病歷書寫規范考試試醫師姓名：科室：總分：一、填空（每空 1分，共30分）：病歷書寫應遵循（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（）。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（ ）完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。手術安全核查記錄需有（）、（ ）、（）三方核對，并簽字。急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，醫療活動中，患者年滿 18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。上級醫師日常查房記錄，一般情況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。藥物醫囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。長期醫囑有效時間（）以上，醫師注明（）時間后即失效。臨時醫囑有效時間（）以內。臨時醫囑只限執行（）次。二、是非（每 1分，共10分）：TOC\o"1-5"\h\z病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（ ）死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（ ）戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（ ）首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。 （ ）主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。 （ ）凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。 （ ）診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。 （ ）如患者入院 24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（ ）搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。 （ ）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。 （ ）三、單選題（每題1分，共20分）：患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（ ）A.醫囑離院B.醫囑轉院 C.醫囑轉社區D.非醫囑離院E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生、發展及預后 E..文字精練、術語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.每天均應記錄一次D.各級醫師查房及會診意見 E.臨床操作及治療措施4、有關病歷書寫不正確的是（ ）A.首次病程由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名6、問診正確的是（ ）A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C. 解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適 E. 腰痛反射到大腿內側痛嗎7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）A.科主任B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師8、首次病程記錄的時間要精確到（ ）A.小時 B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ ）A.7天B.9天C.14天D.3天 E.24小時10-14題共用答案：A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史E.家族史TOC\o"1-5"\h\z10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）14、患者子女健康情況應記錄于（ ）15-20題共用答案：A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內E.72小時內15、首次病程記錄完成時限（ ）16、轉入記錄完成時限（ ）17、搶救記錄完成時限（ ）18、有創診療操作記錄完成時限（ ）19、普通科間會診完成時限（ ）20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（ ）四、多選題（每題2分，共20分）：1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。新入院患者應有連續 3天的病程記錄。對于手術患者，術前 1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。3、告知范圍： （ ）A.病危病重的告知B. 各種手術、有創操作的告知麻醉方式、風險等內容的告知D.特殊治療、特殊檢查的告知E.貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人當天術后的病人 E.醫院內感染的病人5、下列哪些內容應另立專頁書寫（ ）A.會診記錄 B.麻醉記錄C.有創診療操作記錄 D.術前討論記錄 E.出院記錄6、現病史內容包括（）A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄 B.死亡病例討論記錄 C.24小時內入出院記錄D.24小時內入院死亡記錄 E.再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.死亡時間B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的診斷 E.死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后產科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄內容包括什么？2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

填空題試題答案客觀真實準確及時完整規范手術操作24即刻手術者第一助手 術者手術醫師 麻醉醫師近親屬9.口服 肌肉注射巡回護士 5.10分鐘口頭書面8.靜脈輸注10.24即刻2 1小時停止24小時是非題：1.X.V3.X4.X5.，6.X7.x8.x9.，填空題試題答案客觀真實準確及時完整規范手術操作24即刻手術者第一助手 術者手術醫師 麻醉醫師近親屬9.口服 肌肉注射巡回護士 5.10分鐘口頭書面8.靜脈輸注10.24即刻2 1小時停止24小時是非題：1.X.V3.X4.X5.，6.X7.x8.x9.，10.V單選：1.D2.D3.C4.A5.B6.D7.A8.B9.A10.B11.D12.C13.D14.E15.C16.D17.B18.A19.D20.D多選：1.ABCE2.ABCD.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCD7.ACDE8.BCDE9.ABCDE10.ABCD簡答題：1、入院日期、