第十三章免疫缺陷病和結締組織病第一節小兒免疫特征免疫是機體的生理性保護機制，其本質是識別敵我，排除異己，其功能包括預防感染，去除衰老、損傷或死亡的細胞，識別和去除突變的細胞。人類免疫系統的發生、發育始于胚胎的早期，到出生時漸趨成熟，但由于未接觸抗原，尚未建立免疫記憶，使小兒特別是嬰幼兒，處于生理性免疫低下狀態。第一頁，共135頁。一、非特異性免疫特征〔一〕皮膚與粘膜它們起著使機體與外界隔離的保護作用。但在新生兒期皮膚角質層薄，只有２～３層，細嫩松軟，基底層發育不良，極易受損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物易進入血液。第二頁，共135頁?！捕惩淌上到y新生兒特別未成熟兒吞噬功能較弱，中性粒細胞的胞膜彈性差，呈僵硬狀態，不易變形或形成偽足，故趨化作用差，進展細胞吞噬的力量弱，因此破壞異物消化作用減低。同時，新生兒中性粒細胞代謝率高，耗氧量大，也是吞噬功能減弱的原因之一。第三頁，共135頁?！踩逞a體程度低補體是正常血清中一組具有酶活性的蛋白質，共有血清蛋白Ｃ１～９０補體通過趨化作用、調理作用和免疫粘連作用，擴大細胞吞噬功能。在抗體的參與下，補體還能表現出多種抗感染作用。補體缺損易發生細菌感染。第四頁，共135頁。二、特異性免疫特征

特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經后天感染〔病愈或無病癥的感染〕或人工預防接種〔菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等〕而使機體獲得抵抗感染才能。一般是在微生物等抗原物質刺激后才形成的〔免疫球蛋白、免疫淋巴細胞〕，并能與該抗原起特異性反應。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種微生物的重復感染，不能遺傳。第五頁，共135頁。種類細胞免疫

T細胞是參與細胞免疫的淋巴細胞，受到抗原刺激后，轉化為致敏淋巴細胞，并表現出特異性免疫應答，免疫應答只能通過致敏淋巴細胞傳遞，故稱細胞免疫。第六頁，共135頁。免疫過程通過感應、反響、效應三個階段，在反響階段致敏淋巴細胞再次與抗原接觸時，便釋放出多種淋巴因子〔轉移因子、挪動抑制因子，激活因子，皮膚反響因子，淋巴毒，干擾素〕，與巨噬細胞，殺傷性T細胞協同發揮免疫功能。細胞免疫主要通過抗感染；免疫監視；移植排斥；參與遲發型變態反響起作用。其次輔助性T細胞與抑制性T細胞還參與體液免疫的調節。第七頁，共135頁。體液免疫

B細胞是參與體液免疫的致敏B細胞。在抗原刺激下轉化為漿細胞，合成免疫球蛋白，能與靶抗原結合的免疫球蛋白即為抗體。免疫球蛋白分為五類。①IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通過胎盤的抗體，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，對毒性產物起中和、沉淀、補體結合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為IgG。第八頁，共135頁。②IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個體發育中最先合成的抗體，因為它是一種巨球蛋白，故不能通過胎盤。血清中檢出特異性IgM，作為傳染病早期診斷的標志，揭示新近感染或持續感染，具有調理、殺菌、凝集作用。第九頁，共135頁。③IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜外表，阻止擴散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。④IgE是出現最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細胞及嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血清IgE含量增高。第十頁，共135頁。⑤IgD其免疫功能不清。還有一類無T與B淋巴細胞標志的胞，具有抗體依賴細胞介導的細胞毒作用能殺傷特異性抗體結合的靶細胞，又稱殺傷細胞，簡稱K細胞，參與ADCC效應，在抗病毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具有自然殺傷作用的細胞，稱為自然殺傷細胞即NK細胞。在殺傷靶細胞時，不需要抗體與補體參與。第十一頁，共135頁。第二節免疫缺陷病

第十二頁，共135頁。--原發性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiencydisease，PID〕免疫細胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本質是基因突變導致--繼發性免疫缺陷病〔secondaryimmunodeficiency，SID)或免疫功能低下〔immunocompromise〕與環境因素相關

--獲得性免疫缺陷綜合征〔acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)免疫缺陷病的病因與分類第十三頁，共135頁。一、原發性免疫缺陷病

第十四頁，共135頁。原發性免疫缺陷病分類

1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷2.結合免疫缺陷病3.吞噬細胞數量和/或功能缺陷4.補體缺陷第十五頁，共135頁。原發性免疫缺陷病的相對發病率T細胞/B細胞結合缺陷

補體缺陷吞噬細胞缺陷T細胞缺陷2%50%20%10%18%抗體缺陷第十六頁，共135頁。PID的共同臨床表現共同臨床表現反復感染自身免疫性疾病惡性腫瘤其他：陽性家族史，生長發育緩慢第十七頁，共135頁。1.反復感染〔1〕特點反復性，遷延性多重性：呼吸道最常見難治性時機感染多〔2〕年齡

第十八頁，共135頁?！?〕病原抗體缺陷——G+菌化膿性感染T細胞缺陷——病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌補體成分缺陷——奈瑟菌屬中性粒細胞功能缺陷——金葡球菌、肉芽腫第十九頁，共135頁。2.自身免疫性疾病3.腫瘤淋巴系統腫瘤常見，如B系淋巴瘤4.其它家族史,生長發育緩慢,肝脾淋巴結腫大或扁桃體/淋巴結缺如第二十頁，共135頁。PID的診斷和實驗篩查診斷思路

-

是否存在免疫缺陷

-

原發(PID)或繼發(SID)

-

缺陷的類型和程度第二十一頁，共135頁。診斷根據〔1〕病史感染史預防接種史家族史發病年齡〔2〕體檢：胸腺、淋巴結、扁桃體等〔3〕X線檢查第二十二頁，共135頁。慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷〔PFC〕濕疹血小板減少綜合征(WASP)嚴重結合免疫缺陷病〔IL-2RG〕X-連鎖無丙種球蛋白血癥〔XLA〕X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP〕X-連鎖高IgM血癥〔CD40L〕22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因診斷第二十三頁，共135頁。常見PID舉例連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linkedagammaglobulinemia，XLA〕－－以抗體缺陷為主的免疫缺陷又稱Bruton病最早發現的PID，見于男孩～22Btk：Bruton酪氨酸激酶第二十四頁，共135頁。發病機制第二十五頁，共135頁。

XLA病例，19歲，消瘦，生長發育緩慢，關節病變及感染后遺留的皮膚疤痕第二十六頁，共135頁。

XLA病例，19歲，關節炎X線表現第二十七頁，共135頁。

XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫第二十八頁，共135頁。2.嚴重結合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency，SCID)－－結合免疫缺陷X連鎖常染色體隱性遺傳PID中最嚴重的類型之一以T細胞的分化嚴重障礙為特征

第二十九頁，共135頁。3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷－－伴有其他典型表現的免疫缺陷病

又稱Wiskott-Aldrich綜合征〔WAS)免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯征X-連鎖隱性遺傳〔Xp11.22)發病率：1/10萬~1/20萬第三十頁，共135頁。第三十一頁，共135頁。4.慢性肉芽腫病〔chronicgranulomatous,CGD)－－吞噬細胞缺陷

X連鎖常染色體隱性遺傳吞噬細胞復原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷

第三十二頁，共135頁。原發性免疫缺陷病的治療1.一般治療預防和治療感染保護性隔離用殺菌劑，療程長，劑量大細胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品第三十三頁，共135頁。2.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)高效價免疫血清球蛋白(SIG)用于嚴重感染及預防血漿細胞因子酶第三十四頁，共135頁。3.免疫重建胸腺組織移植胚胎胸腺胸腺上皮細胞造血干細胞移植(HSCT)骨髓干細胞移植臍血干細胞移植外周血干細胞移植胎肝基因治療〔腺苷脫氧酶－－ADA〕第三十五頁，共135頁。預防做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者，并給予遺傳學指導對生育過性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者，再次懷孕，應做產前檢查第三十六頁，共135頁。二、繼發性免疫缺陷病

第三十七頁，共135頁。早產兒和未成熟兒遺傳代謝性疾病

染色體異常(21-三體綜合征〕、尿毒癥、糖尿病、蛋白質喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細胞貧血

導致SID的常見因素第三十八頁，共135頁。營養不良

--維生素和微量元素缺乏

--蛋白質-熱能營養不良導致SID的常見因素第三十九頁，共135頁。

營養紊亂

免疫功能低下反復感染

腫瘤自身免疫性疾病營養紊亂與免疫功能的關系第四十頁，共135頁。免疫抑制劑

放射線、免疫抑制藥物、糖皮質激素、抗淋巴細胞抗體、抗T細胞單抗導致SID的常見因素第四十一頁，共135頁。感染

先天性風疹，出疹性病毒感染〔麻疹、水痘〕，HIV感染，巨細胞病毒感染，傳染性單核細胞增多癥，細菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染導致SID的常見因素第四十二頁，共135頁。腫瘤

組織細胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發生的淋巴瘤

導致SID的常見因素第四十三頁，共135頁。外科及損傷燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷其它

紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化

導致SID的常見因素第四十四頁，共135頁。第三節風濕熱

RheumaticFever

第四十五頁，共135頁。風濕熱〔rheumaticfever)是常見的風濕性疾病〔rheumatoiddiseases)。主要表現為心臟炎、游走性關節炎、舞蹈病、環形紅斑和皮下小結。臨床表現的變遷--發病率下降--病情變輕，不典型--可主要表現為單純性心肌炎--仍然是主要的后天性心臟病第四十六頁，共135頁。

病因A組β溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發癥約0.3%～3%病例于2～5周后發生風濕熱，取決于：

*鏈球菌在咽部存在的時間*致病菌株*遺傳體質第四十七頁，共135頁。鏈球菌感染誘導的異常免疫反響

◆自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體

◆心肌、心內膜IgM、IgG、IgA沉積，關節

/滑膜液免疫復合物↑，補體成分↓，循環免疫復合物↑

◆T細胞異常：CD4/CD8↑，Th2↑，IL-1↑，

IL-6↑，粘附分子ICAM-1↑〔尤見于心

肌損害者〕

發病機制第四十八頁，共135頁。

莢膜：透明質酸酶

關節細胞膜：M蛋白、M相關蛋白心肌

糖蛋白心內膜

原生質膜：蛋白、脂質、糖心肌下丘腦/尾核A組β溶血性鏈球菌第四十九頁，共135頁。

發病機制

鏈球菌發生相鏈球菌與宿主免疫耐應靶器咽峽炎組織的受被破官的免風濕熱穿插反壞疫性損應傷刺激防去除鏈免疫反御性免球菌應自行疫反響消退

無病第五十頁，共135頁。病理

○變性滲出期〔1月左右〕*部位：心肌、心包膜、心內膜、關節、皮膚*病理：水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤，漿性/纖維素性滲出○增殖期〔3～4月〕*部位：心肌、心內膜、〔皮膚〕*病理：風濕小體〔Aschoffbody)○硬化期*部位：二尖瓣﹥主動脈瓣﹥三尖瓣﹥肺動脈瓣*病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成

神經系統：非特異性細胞變性和小血管壁透明變性

第五十一頁，共135頁?！饕话惚憩F△心臟炎〔40%～50%〕△關節炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

臨床表現第五十二頁，共135頁。

--發熱急性起病……38℃～40℃，

2周后低熱

隱匿起病…

…

低熱或無熱

--關節痛、貧血、鼻衄、腹痛

--不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等

第五十三頁，共135頁。△一般表現△心臟炎〔40%～50%〕△關節炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十四頁，共135頁。--心肌炎心動過速、心音減弱、心界擴大，心肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期延長，ST-T改變，QT延長--心內膜炎心尖部收縮期II～III級和舒張中期隆隆樣雜音，主動膜瓣區DM吹風樣雜音。早期雜音可消失，反復發作后永久存在〔開展為風濕性心臟瓣膜病〕--心包炎積液不多，不易發現，可有一過性心底部摩擦音，常提示嚴重心臟炎和發生心力衰竭--心臟炎/全心炎＝心肌炎﹢心內膜炎﹢心包炎第五十五頁，共135頁。△一般表現△心臟炎〔40%～50%〕△關節炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十六頁，共135頁。關節炎

◆大關節紅、腫、熱、痛

◆

游走性，不留后遺癥

◆

持續數日～4周

第五十七頁，共135頁?！饕话惚憩F△心臟炎〔40%～50%〕△關節炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十八頁，共135頁。舞蹈病◆好發年齡8～12歲，女多于男◆鏈球菌咽炎后1～6月發病◆不自主運動：面肌搐動〔伸舌、歪嘴、皺眉、眨眼〕。書寫困難，聳肩縮頸，語言障礙，細微動作不協調◆早期表現為情緒和性格改變◆持續1～3月，可長達1～2年◆常合并心臟炎第五十九頁，共135頁?！饕话惚憩F△心臟炎〔40%～50%〕△關節炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第六十頁，共135頁。皮膚病癥

□皮下小結

4%～7%，發于大關節伸面及枕、額、脊突處。0.1～1cm,質硬，2～4周消失。常伴心臟炎

□環形紅斑已少見，環形或半環形紅斑時隱時現，可持續數周

□其它皮疹蕁麻疹、結節性紅斑、多形紅斑第六十一頁，共135頁。輔助檢查■鏈球菌感染的證據ASO↑抗脫氧核糖核酸酶〔anti-DNaseB)抗鏈球菌激酶〔ASK〕抗透明質酸酶〔AH〕■風濕熱活動性指標白細胞計數↑，中性粒細胞↑，血沉↑，C-反響性蛋白↑，2-球蛋白↑，粘蛋白↑。均無特異性陽性率80%陽性率95%第六十二頁，共135頁。診斷標準〔1992年Jone標準〕

主要表現次要表現

鏈球菌感染證據

心臟炎發熱咽拭培養陽性或多關節炎關節痛快速抗原試驗陽性舞蹈病血沉增快抗鏈球菌抗體滴度↑環形紅斑CRP陽性皮下小結P-R間期延長★

2項主要表現，或1項主要指標伴2項次要表現者，可診斷為風濕熱★主要表現為關節炎者，關節痛不再作為次要表現★

主要表現為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現第六十三頁，共135頁。

診斷內容

是否風濕熱？〔Jone標準〕

何種類型？〔心臟炎、關節炎、舞蹈病、皮下小結、環形紅斑〕

初發或復發

有無心臟瓣膜病〔部位，心臟是否擴大)是否風濕活動

有無心功能不全第六十四頁，共135頁。

鑒別診斷▲關節病癥……類風濕性關節炎化膿性關節炎感染后過敏性關節白血病生長痛▲心臟表現……生理性雜音病毒性心肌炎感染性心內膜炎第六十五頁，共135頁。治療和預防--休息急性期無心臟炎患兒臥床休息2周，隨后逐漸恢復活動，于2周后達正?；顒映潭?；心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4周，隨后于4周內逐漸恢復活動；心臟炎伴充血性心力衰竭患兒那么需臥床休息至少8周，在以后2～3個月內逐漸增加活動量。

--控制鏈球菌咽峽炎青霉素

第六十六頁，共135頁。

治療和預防

--抗風濕熱治療

◆

阿司匹林每天100mg/kg×2周，以后漸減量，療程4~8周

◆糖皮質激素

強的松

每天2mg/kg×2～4周，以后逐漸減量，總療程8～12周

第六十七頁，共135頁。治療和預防

--抗風濕熱治療

◆大劑量糖皮質激素沖擊療法

-

氫化可的松

每天15～40mg/kgIV.

-地塞米松

每天0.5～

2～3天

-甲基強的松龍

每天10～30mg/kgIV.

用于嚴重心臟炎，伴有心力衰竭者第六十八頁，共135頁。

治療和預防

--充血性心力衰竭的治療◆強調使用糖皮質激素抗風濕熱◆血管擴張劑和血管活性藥物◆慎重使用洋地黃類藥物〔快速制劑/不必飽和/不必長期維持〕

--舞蹈病的治療◆心理支持◆鎮靜劑◆其他：氟哌啶醇，強的松

第六十九頁，共135頁。治療和預防

--預防◆長效青霉素

120萬U，肌注，每月1次

◆青霉素V

◆紅霉素

◆鏈球菌疫苗

無心臟損害：5年心臟損害：10年心臟瓣膜病：終身

第七十頁，共135頁。預后

--1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病

--1/3的病例遺留風濕性心臟瓣膜病

--1/3的病例痊愈，無后遺癥第七十一頁，共135頁。預后影響因素：……是否復發及復發的頻率……是否進展長期正規青霉素預防……首次風濕熱發作時是否有心臟受累

第七十二頁，共135頁。

第四節幼年類風濕性關節炎

JuvenileRheumatoidArthritis

第七十三頁，共135頁。兒童時期關節炎的分類過去國際上無統一分類標準美國稱為幼年類風濕性關節炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關節炎(juvenilechronicarthritis,JCA)第七十四頁，共135頁。幼年類風濕性關節炎(JRA)分類及診斷標準

〔美國，1989〕發病年齡在16歲以下1個或幾個關節炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、部分溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現確定類型：1〕多關節型：受累關節≥5個2〕少關節型：受累關節≤4個3〕全身型：間歇發熱、類風濕皮疹、關節炎、臟器受累〔肝臟腫大、淋巴結腫大〕除外其他幼年型關節炎第七十五頁，共135頁。幼年型特發性關節炎〔JIA〕

〔ILAR，2001〕全身型多關節炎型〔RF陰性〕多關節炎型〔RF陽性〕少關節炎型〔持續型/擴展型〕銀屑病性關節炎與附著點炎癥相關的關節炎其他關節炎第七十六頁，共135頁。幾種兒童關節炎分類的比較

美國（ACR）

歐洲（EULAR）國際風濕病聯盟(ILAR）

幼年類風濕關節炎（JRA）

幼年慢性關節炎（JCA）

幼年特發性關節炎（JIA）

全身型

全身型

全身型

多關節炎型

多關節炎型

多關節炎型(RF－)

幼年類風濕關節炎

多關節炎型(RF+)

少關節炎型

少關節炎型

少關節炎型

(持續型/擴展型)

銀屑病性關節炎

銀屑病性關節炎

幼年強直性脊柱炎

與附著點炎癥相關關節炎

其他關節炎第七十七頁，共135頁。病因與發病機制感染因素支原體、病毒免疫因素〔1〕血清中存在抗核抗體、類風濕因子和隱匿型類風濕因子、抗T淋巴細胞抗體〔2〕三個亞型均有循環CD8+減少，CD4+/CD8+值增高〔3〕血清及滑膜液中出現TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8其他關節外傷、環境影響和心理刺激第七十八頁，共135頁。病理關節呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風濕結節〔rheumatoidnodules)多發性非特異性纖維素性漿膜炎類風濕皮疹〔rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤第七十九頁，共135頁。

臨床表現第八十頁，共135頁。

全身發病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA發熱弛張熱類風濕皮疹隨體溫升降而出現或消退關節病癥肝脾及淋巴結腫大胸膜炎及心包炎神經系統病癥腦部血管炎第八十一頁，共135頁。

病癥%弛張熱100類風濕皮疹95肝脾淋巴結腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細胞明顯增多85嚴重貧血40類風濕因子0抗核抗體0發熱期間關節炎/關節痛/肌痛100遲發性關節炎90色素膜炎

0

全身發病型JRA第八十二頁，共135頁。多關節型JRA

受累關節5個以上，女孩多見

類風濕因子陽性型類風濕因子陰性型第八十三頁，共135頁。少關節型JRA受累關節4個以下，女孩多見關節炎持續型擴展型病程6個月后發展為多關節炎〔20%〕虹膜睫狀體炎第八十四頁，共135頁。JRA前四種亞型臨床表現的比較

項目分型性別發病年齡

侵犯關節

實驗室檢查

關節外表現

預后全身發病型男性60%2~8歲

任何關節RF(-)ANA(-)

發熱、皮疹25%嚴重關節炎多關節型RF(-)女性

90%2~8歲

任何關節RF(-)ANA(+)25%

少10%~15%嚴重關節炎多關節型RF(+)女性80%>8歲任何關節RF(+)100%ANA(+)75%類風濕結節、血管炎50%嚴重關節炎，致殘率高少關節型女性80%<5歲少數大關節，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙第八十五頁，共135頁。診斷1.<16歲2.一個或幾個關節痛或關節炎3.病程>6周4.病初6月的臨床表現確定分型1〕多關節炎型：≥5個2〕少關節炎型：≤4個3〕全身型：發熱、皮疹、關節炎、器官受累〔肝脾淋巴結腫大、漿膜炎等〕5.除外其他風濕性疾病第八十六頁，共135頁。鑒別診斷以高熱、皮疹等全身病癥為主者：全身感染：敗血癥、結核、病毒感染惡性?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病、其他惡性腫瘤以關節受累為主者：風濕熱、化膿性關節炎、關節結核、創傷性關節炎與其他風濕性疾病合并關節炎相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征〔過敏性紫癜、川崎病〕第八十七頁，共135頁。治療治療目的消除病癥，控制炎癥，保護關節功能控制病變的活動度，減輕或消除關節疼痛和腫脹預防感染和關節炎癥的加重預防關節功能不全和殘廢恢復關節功能及生活與勞動才能第八十八頁，共135頁。治療治療原那么早期，結合，長療程，個體化注意平衡療效與藥物副作用第八十九頁，共135頁。治療〔一〕一般療法

應盡早采取綜合療法。?急性期應臥床休息，必要時加用夾板固定關節，以減少肌肉攣縮，防止畸形。第九十頁，共135頁。治療〔一〕一般療法1.體育療法和物理療法非常重要，特別對活動期，因關節疼痛而被迫臥床的患兒。?在急性期，要進展理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導入光療紫外線、紅外線和日光療法?加強鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W，以增強他們的自信心。

第九十一頁，共135頁。治療(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑

(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成

第九十二頁，共135頁。治療(1)腸溶阿司匹林劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，約1～4周內見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達數月副作用：?胃腸道反響、胃出血?肝功能損害及腎功能損害?過敏反響：血管神經性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴重哮喘、紫紺、發熱等

第九十三頁，共135頁。治療(2)布洛芬劑量:30~40mg/(kg·d)副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反響(3)萘普生劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服副作用:消化道病癥，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等

第九十四頁，共135頁。治療

2.二線藥物應用這類藥物至出現臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風濕藥或改變病情抗風濕藥。這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發生骨侵蝕或關節破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應及早使用這類藥物。第九十五頁，共135頁。治療

緩解病情抗風濕藥(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs)

抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxicdrugs)

如甲氨蝶呤、環磷酰胺、環孢霉素A、硫唑嘌呤等第九十六頁，共135頁。治療主要二線藥物〔1〕甲氨蝶呤劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3~12周即可起效副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸病癥、脫發、肺炎、轉氨酶升高及血液學異常等。其中大多數副作用都較短暫，不需要改變或中斷治療第九十七頁，共135頁。治療〔2〕青霉胺劑量：10mg/(kg·d)。起效慢〔1~2個月〕副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白細胞或血小板減少。偶爾還會出現肺出血腎炎綜合征及肌無力。一旦發現應立即停藥第九十八頁，共135頁。治療

3.糖皮質激素適應癥

?

嚴重血管炎

?多臟器損害

?持續高熱

?

嚴重貧血

?

眼及中樞神經系統并發癥第九十九頁，共135頁。治療4.生物制劑〔biologicalagents〕如腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑

第一百頁，共135頁。第五節過敏性紫癜

AanaphylactoidPurpura第一百零一頁，共135頁。概述臨床病癥主要表現為：皮膚紫癜消化道病癥關節腫痛腎臟受累病理根底是全身廣泛的小血管炎癥概念：過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura〕也稱亨-舒綜合征〔Henoch-Schonleinsyndrome，Henoch-Schonleinpurpura，HSP〕是多種原因引起的、免疫異常介導的毛細血管變態反響性疾病第一百零二頁，共135頁。發病年齡：性別：季節：兒童和青年，3歲以上學齡兒童多見

男︰女=2︰1

四季均可，春秋季多見第一百零三頁，共135頁。病因及發病機制

1.病因不明1〕感染：細菌、病毒、支原體、寄生蟲2〕免疫異常3〕藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類4〕食物：蝦、蟹等5〕其他：疫苗接種、蟲咬等第一百零四頁，共135頁。2〕細胞免疫：T細胞功能失衡2.發病機制不明，與免疫異常有關1〕體液免疫：速發型變態反響、抗原抗體復合物介導的變態反響第一百零五頁，共135頁。病理根底病理改變：全身廣泛的急性毛細血管、小動脈無菌性炎癥第一百零六頁，共135頁。臨床表現

5.其它心臟、肺、神經系統

1.皮膚紫癜2.消化道病癥3.關節病癥4.腎臟病癥第一百零七頁，共135頁。皮膚損害：紫癜、紅斑、血管神經性水腫皮疹特點：1〕部位：四肢、臀部、面部，對稱分布2〕形態：大小不一，出血性，可觸性3〕常伴有皮膚過敏現象：血管神經性水腫4〕分批出現，不留痕跡皮膚紫癜

第一百零八頁，共135頁。

第一百零九頁，共135頁。惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的病癥消化道病癥一般在皮疹出現后發作可以出現外科并發癥：腸套疊、腸梗阻等第一百一十頁，共135頁。多關節受累，下肢為主：踝>膝>腕>肘、指關節病癥關節病癥腫脹、疼痛，不伴有發紅及皮溫升高,不留任何痕跡第一百一十一頁，共135頁。腎臟病癥1.臨床輕重不一，是決定HSP預后的關鍵2.起病1~8周最常見第一百一十二頁，共135頁。紫癜性腎炎的臨床表現1〕單純腎小球性血尿或蛋白尿2〕急性腎小球腎炎

3〕腎病綜合征

4〕急進性腎炎5〕慢性腎炎第一百一十三頁，共135頁。其它心臟：心肌酶譜、心電圖異常神經系統：精神病癥、顱內出血肺：間質改變第一百一十四頁，共135頁。實驗室檢查1.血常規WBC、PLT可增高2.尿常規出現相應改變3.大便常規OB〔+〕4.血小板計數、出凝血時間正常5.血沉輕度增快6.胸片、心電圖、腦電圖超、腹部平片第一百一十五頁，共135頁。診斷及鑒別診斷1.診斷1〕診斷：根據典型皮疹2〕分型：單純皮膚型、腹型、關節型、腎型、混合型2.鑒別診斷1〕ITP〔特發性血小板減少性紫癜〕2〕其他原因所致關節炎〔化膿性、風濕性〕3〕外科急腹癥等第一百一十六頁，共135頁。1.一般治療休息、飲食指導、去除過敏源

2.抗感染抗病毒、細菌等

3.抗過敏藥非乃根、息斯敏等

4.抗氧自由基、抗凝

VitE、Vitc；丹參、肝素鈣等

治療第一百一十七頁，共135頁。6.對癥處理關節炎的處理腹痛的處理7.糖皮質激素使用的指征急性期：1〕嚴重腹痛合并消化道出血2〕嚴重血管神經性水腫長期使用：嚴重腎臟病變8.免疫調節9.外科并發癥的治療治療第一百一十八頁，共135頁?？偨Y是多種原因引起的、免疫異常介導的全身變態反響性疾病2.臨床表現—重點3.診斷—典型的皮疹4.檢查和治療—無特殊第一百一十九頁，共135頁。第六節川崎病

KawasakiDisease第一百二十頁，共135頁。概述為全身性血管炎，主要影響中動脈

--1967年以前稱為嬰兒結節性多動脈炎

--1967年川崎〔TomisakuKawasaki)在

日本對本病作了詳細報導

--按臨床表現又稱為皮膚黏膜淋巴結綜

合征

--全世界均有發病，以亞洲為主，美國

每年3000例,日本已有15萬病兒第一百二十一頁，共135頁。概述1976年我國首例川崎病報導，發病

率逐年增多，呈散發或小流行

--80%為5歲以下，平均發病年齡1.5

歲，男︰女︰1

--20%的病例發生冠狀動脈損害，在

日本和美國是兒童后天性心臟病的首位病因第一百二十二頁，共135頁。

病因和發病機制--病因：流行病學、臨床表現支持感染

〔立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉錄病毒〕，但均未能證實

--發病機制：微生物超抗原激活具有遺傳易

感性患兒的T細胞，引發異常免疫反響，導

致免疫性損傷

超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等第一百二十三頁，共135頁。超抗原

↓

T淋巴細胞↑〔凋亡↓〕

↓