腦出血微創血腫清適應癥1、高血壓腦出血

①腦葉出血≥3０ｍｌ；

②基底節出血≥３０ｍｌ；

③丘腦出血≥１5ｍｌ；

④小腦出血≥１０ｍｌ；

⑤腦室內出血引起梗阻性腦積水，鑄形性腦室積血者；

⑥顱內出血量未達到手術指征，但出現嚴重神經性功能障礙者。

2、外傷性顱內血腫

①急性硬腦膜外、硬腦膜下血腫、幕上血腫≥３０ｍｌ，幕下血腫≥１０ｍｌ病情較穩定，短期內不至于發生腦疝者；

②亞急性、慢性硬腦膜下血腫；

③顱內血腫參照高血壓腦出血手術指征處理的；

④顱腦損傷并發有腦室出血和梗阻性腦積水者。

3.對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝，這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得時機。

4.其他類型的顱內血腫，如新生兒自發性顱內血腫，抗凝治療后腦內出血（嚴重凝血障礙除外）、Moyamoya病、不明原因的腦內血腫。禁忌癥1.腦干功能衰竭。2.凝血機制障礙，有嚴重出血傾向，如血友病。3.明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。手術時機高血壓腦出血手術時期超早期（發病6小時內）早期（發病48小時內）延期手術（發病48小時以后）關于手術時機選擇，國外學者也未統一。目前許多學者認為進行超早期手術對降低患者病死率、提高生存質量更有幫助，但鑒于發病6小時內，患者繼續出血、再出血幾率較高，自2002年腦出血微創清除技術研討會后，對手術時機做了說明。自發性腦出血1.如果病情進展迅速，復查CT血腫明顯增多，有發展成為腦疝趨勢或已有腦疝者，應立即手術。2.如果病情穩定，建議手術在發病6小時左右進行。條件允許或病情進展，可進行超早期手術。3.部分患者經內科治療，生命體征穩定，但仍持續昏迷，或嗜睡狀態，復查CT提示血腫仍有占位效應，中線結構移位，仍應手術治療。外傷性顱內血腫暫不做介紹。微創傷全程治療原則1.注意保持顱內壓平穩過度，忌顱內壓忽高忽低。2.調控血壓應緩和適度，使血壓平穩過度。3.維持體內環境恒定，水電解質平衡。4.嚴格無菌原則。手術方案選擇根據不同的出血形狀、部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。準確定位，可采用頭表放置標志物，CT引導定位法或CT片定位法進行定位。穿刺點的選擇要遵循以下四條原則：(1)避開顳淺動脈主干，矢狀竇，枕竇，側裂血管主干。(2)穿刺點盡量選擇血腫外側緣離顱骨內板最近處。(3)位于額顳葉腦內血腫，要注意避開運動區，側裂池及腦島處，如血腫離前額相對較近，穿刺點優先考慮前額部(4)慢性硬膜下血腫穿刺點選在血腫內緣離顱骨內板最厚處。(5)穿刺靶點的選擇：球形血腫，靶點在血腫中心；腎形血腫靶點選在血腫的中心偏下，長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；血腫破入腦室，并有腦脊液循環梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側腦室；破入腦室內血腫量不多，無腦脊液循環梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫小于15ml以下，并腦脊液循環受阻，可穿刺側腦室作外引流后，再酌情穿刺小腦血腫；如小腦血腫量超過15-20ml，應先穿刺小腦血腫，再作腦室外引流。定位方法顱內血腫穿刺定位是微創術治療的關鍵步驟，準確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，臨床上較常用CT片上簡易三維立體定位法。血腫計算腦血腫容積=（長徑×寬徑×層面數）÷2頭表拜訪標志物確定血腫穿刺層面確定血腫頭表穿刺點（G）①首先根據CT片提示的病灶側眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定掃描層面面種類，在患側頭皮上將基底層面線標記出來②常規橫斷掃描采用的基底層面線有以下幾種：a、眶耳線（OM線）:外眥至外耳孔的連線。b、瑞氏基底線（RB線）:眶下緣與外耳孔上緣的連線。c、眉聽線（EM線）:眉毛上緣中點與外耳孔的連線。

③在血腫最大層面的CT片上，利用CT片上的標尺測量出三段距離：第一段距離（a）：由顱中線(正中矢狀線)測量到最外側矢狀線的距離，做為固定直角尺的依據。第二段距離（b）：垂直于前冠狀線，測量到靶點的距離，即為穿刺點。第三段距離（c）：垂直于顱中線，測量靶點到頭皮的距離，作為選擇穿刺長度的依據，同時測出頭皮到血腫外緣的距離，作為在血腫內操作的依據，但要考慮到穿刺針側孔的位置（側孔距針尖0.5cm），④在患者頭部標出三條線：第一條線：為正中矢狀線，做為參照線和參照平面。第二條線：為實際CT片的基線。第三條線：是血腫最大層面線，標出平行于基線的一條線。⑤根據CT片上測定的距離，在血腫最大層面線上標出穿刺點。⑥穿刺方向垂直于矢狀面達到靶點。⑦注意CT片的主要骨性結構是否對稱，如果由于掃描時頭位不正，造成CT層面左右不對稱，穿刺時的方向，不應過分強調垂直矢狀面，而應根據傾斜的情況來具體決定。

術前準備

1.密切觀察生命體征的變化高血壓腦出血術前應將血壓降至160/90mmHg，以防血腫清除后繼續出血，影響手術效果。如有呼吸不暢時，要保持呼吸道通暢，及時吸痰。2.根據患者的情況做好患者及家屬的心理護理3.及時完成各項檢查血常規、出凝血時間、血型、血小板、血生化檢查、尿常規、糞常規、心電圖及胸片等。及術前準備。備皮，導尿等，二穿刺前物品準備1.術前消毒：2%碘酒、75%酒精。2.麻醉藥品：2%普魯卡因或利多卡因。3.顱內血腫沖洗藥物：冰鹽水、尿激酶、肝素、透明質酸酶。4.穿刺物品：穿刺針、電鉆、鉆頭、無菌手套、治療巾、敷料、無菌剪刀、引流袋及引流接頭，以上物品均要求嚴格無菌。5.穿刺室準備：物表每天用“84”液擦洗2遍，紫外線照射2次。

穿刺成功后，首次抽吸液態血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內血腫的液態部分，可采用生理鹽水等量交換，循環沖洗的方法，再將剩余的液態和半固態血腫稀釋后，盡量清除出來，讓顱內壓平穩過渡，不致于形成負壓，引起顱內積氣。

拔針的指征（1）血腫基本清除。（2）流出的腦脊液已清。（3）復查CT，無明顯中線結構移位及腦受壓表現。（4）引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，無顱內壓升高者。（5）臨床上殘留血腫＜10ml，幕下殘留血腫＜5ml者，無顱壓增高癥狀。拔針方法

（1）嚴格消毒，無菌下操作。（2）敞開冒蓋；分段拔針。即每拔出0.5cm時，停1分鐘，無出血時，再拔0.5cm直至拔出。（3）當發現有新鮮出血時，應立即插入針型粉碎器，按再出血處理。（4）若引流液為大量腦脊液，穿刺針口應縫合。（5）傷口包扎。三、術后護理1.密切觀察意識、瞳孔，生命體征的變化及肢體活動情況。保持呼吸道通暢，發現病人有瞳孔變化意識加深，提示有再出血的可能。2.維持顱內壓的相對穩定，絕對臥床休息，抬高床頭15-30度，按醫囑使用降壓和脫水藥。3.頭部引流管的護理，穿刺部位每日更換敷料，根據醫囑調整引流管的高度并妥善固定。單純血腫低位引流，血腫破入腦室，引流管的最高點應高于穿刺點5-15cm，準確記錄引流液顏色，性質，及量。4.飲食護理無吞咽困難者進低鹽低脂飲食，鼻飼者按鼻飼護理常規。5.留置導尿