腦堵塞護理查房神內2

實習生：梁柯柯1a一、病情介紹患者王來明，男，70歲。主訴：語言欠利伴左側肢體麻木、無力3天。現病史：近期有勞累病史?；颊哂?1月6日下午2時左右，在活動狀態下，突發左側肢體無力，伴頭暈、惡心、嘔吐，無口角流涎、吞咽困難、飲水嗆咳等病癥，于下午4時左右就診于清徐縣人民醫院，行頭顱CT檢查，未見明確病變，給予藥物口服〔具體不詳〕后，再次嘔吐。7日晨起后自覺左側肢體無力、麻木較前加重，伴語言欠利，于上午9時就診于我院急診，行頭顱CT示：左側丘腦低密度影，考慮腔隙性腦堵塞，右側小腦低密度影。為求進一步診治，入住我科。2a輔助檢查：

頭部CT示：左側丘腦可見點狀低密度影，邊界欠清；雙側大腦半球對稱，腦灰白質分界清，腦室系統未見明顯擴大，腦中線居中，腦溝、裂略增寬。頭部MRI示：1、腦橋、右側橋臂、右側中腦大腦腳、右側小腦半球腦堵塞〔急性期〕。左側丘腦、右側基底節區、雙側腦室旁腔隙腦堵塞。雙側上頜竇炎2、顱內動脈粥樣硬化改變?；讋用}顯影纖細并局部狹窄，右側椎動脈間斷顯影。雙側胚胎型大腦后動脈局部狹窄。2021-08-153a二、相關疾病知識4a概念：腦堵塞〔死〕：是指因腦部動脈血管病變導致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。5a

腦血栓形成

腦栓塞腔隙性堵塞

臨床常見類型6a高脂血癥高血壓病冠心病

糖尿病體重超重

許多病人有家族史

（45—70歲多見）腦梗塞的主要因素7a臨床表現：1靜息狀態下或睡眠中發病，有的一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。2部分病人發病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等8a溶栓治療適應證：

①年齡＜75歲

②無意識障礙

③發病在6小時內進展性卒中可延長至12小時

收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；

⑦無出血性疾病及出血素質⑤CT排除顱內出血⑥排除短暫性腦缺血發作〔TIA〕

④治療前9a溶栓治療禁忌證：

①既往有顱內出血（蛛血）

②近3個月有顱腦外傷

③近3周有胃腸或泌尿系出血④近2周進行過大手術⑤近1周內有不易壓迫止血的動脈穿刺

⑨血小板﹤100×109/L，血糖﹤2.7mmol/L

⑩收縮壓﹥180mmHg或舒張壓﹥100mmHg

⑥近3個月有腦堵塞或心肌梗死史⑦嚴重心腎功能不全或糖尿?、嘤谢顒有猿鲅蛲鈧?0a溶栓后的觀察及護理1、生命體征的監測1〕、密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言。2〕、發病12h內每15~30min測1次，24h內每1h測1次，48h內每2h測1次，48h后病情穩定者每4h測1次。3〕、每4h測量體溫一次。2、病情變化監測1〕、詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化。2〕、仔細聆聽病人主訴。11a溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜消化道系統泌尿系統顱內出血4、防止損傷及出血1〕、防止不必要的觸及病人。2〕、盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，注意注射部位有無發紅、疼痛。12a溶栓后的觀察及護理5、良好溝通：對清醒者將溶栓后未能到達的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。13a三、主要護理診斷：1、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關2、潛在并發癥——肺部感染：與患者意識障礙、長期臥床有關3、潛在并發癥——腦出血：與應用溶栓藥有關4、有深靜脈血栓形成的危險：與意識障礙長期臥床不能自主運動、腦血管栓塞后栓子游走有關5、皮膚完整性受損的危險：與營養失調、長期臥床有關14a四、預期目標及護理措施15a一、軀體移動障礙預期目標：病人軀體活動能力增強護理措施:舒適體位，患肢保持功能位1

肢體被動鍛煉23

密切觀察肢體肌力變化4

針灸理療16a二、潛在并發癥----感染預期目標：肺部感染好轉或控制護理措施抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護理加強營養抗生素17a三、潛在并發癥——腦出血預期目標：患者無出血傾向護理措施1.密切觀察患者全身皮膚、口腔黏膜、大小便情況。2.觀察有無腦出血病癥，同時注意瞳孔變化，異常及時通知醫生。18a四、有深靜脈血栓形成的危險觀察皮膚足背動脈搏動抬高受限肢體觀察病情遵醫囑用藥預期目標：未發生深靜脈血栓