正常心電圖及常見心律失常心電圖表現2.心臟的電激動傳導竇房結結間束房室結希氏束右束支左束支Purkinje纖維網心室肌細胞3.心電圖的導聯與導聯軸導聯與導聯軸的概念常用的心電圖導聯肢體導聯胸導聯標準十二導聯系統肢體導聯系統—反映心臟矢狀面情況

雙極肢體導聯：ⅠⅡⅢ

加壓單極肢體導聯：avRavLavF胸前導聯系統—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6胸前導聯

導聯位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點對疑有右束支傳導阻滯、右室肥大或右室心梗應加做V3R-V5R對疑有正后壁心梗者應加做v7-v9導聯胸前導聯precordialleadsV2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯

第二節正常心電圖

一、心電圖的測量及操作二、心電圖各波段的形成與命名

三、正常心電圖波形特點與正常值四、心電軸的測量

縱向距離：代表電壓若1mV定準電壓＝1cm，則小格橫向距離：代表時間若走紙速度=25mm/s，則小格，大格

1.心電圖記錄紙2.各波振幅的測量

正向波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點負向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端測量P波振幅：參考P波起始前的水平線測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：參考QRS起始部的水平以QRS起始部作為參考水平線，取J點后、或處為測量點。（J點是在心電圖上QRS波群與ST段交界處一個突發性的轉折點或稱結合點，它標志著心室除極的結束，復極的開始。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多在等電位線上。）

3.ST段移位的測量

（1）心律齊時的心率測量（2）心律不齊時的心率測量4.心率測量用公式算：

心率=60/(P-P或R-R間期)或300/(P-P或R-R大格數)

4.1心律齊時的心率測量測量5個以上連續的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率。若求心房率，需測PP間距。數30大格（共6s）內的QRS波群或P波的個數，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率。4.2心律不齊時的心率測量房顫

心電圖特征右上肢——紅色導聯線左上肢——黃色導聯線左下肢——綠色右下肢——黑色（零線）

肢體導聯電極顏色胸前導聯電極顏色

導聯顏色V1紅色V2黃色V3綠色V4棕色V5黑色V6紫色二、心電圖各波段的形成與命名-P波-PR段、PR間期-QRS波群-ST段、T波-QT間期-U波波(Pwave

)P波是反映心房除極過程的電位變化。起始部代表右房除極，中間部代表右、左房除極，終末部代表左房除極。測量P波和QRS波群時間，應分別從12導聯同步記錄中最早的P波起點測量至最晚的P波終點，以及從最早QRS波群起點測量至最晚的QRS波終點，P-R間期應從12導聯同步心電圖中最早的P波起點測量至最早QRS波群起點，Q-T間期應從12導聯同步心電圖中最早的QRS波群起點測量至最晚的T波終點段(PRsegment

)PR段是從P波終點至QRS波起點之間的線段。反映心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動。3.PR間期(PRinterval)PR間期包括P波和PR段。反映從心房開始除極至心室開始除極的時間。3.QRS波(QRSwave)反映心室肌除極的電位變化4.ST段(STsegment)反映心室緩慢復極的過程5.T波(Twave)反映心室快速復極的過程6.Q-T間期(Q-Tinterval

)反映心室肌除極和復極的全過程

U波（Uwave）由心室復極化形成，T波后～出現，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低心電圖總的閱讀1.弄清心電圖的記錄情況如定準電壓、走紙速度等標記2.根據心電圖波形檢查心電圖電極連接有無錯誤3.心電圖記錄質量是否良好，有無交流電干擾、肌電干擾、基線的漂移及其他偽差心電圖的分析程序㈠確立心律1.首先尋找p波，觀察其形態，測量其頻率及是否規律出現，判斷是否為竇性p波，如果p-p間距不規則，判斷竇性心律不齊或其他心律失常2.分析心房激動波與心室激動波之間的關系㈡測量數據

1.測量心房率和心室率2.測量P-R間期時間

3.測量Q-T間期時間4.測量平均心電軸心電圖的分析程序㈢檢查分析各導聯心電圖中各波、段是否正常波.QRS波群及T波的形態是否正常、時限有無延長、電壓有無異常

2.ST段有無偏移，偏移是否超出正常范圍㈣做出心電圖診斷三.正常心電圖波形特點與正常值正常竇性心律心電圖特點波規律出現。PP間距基本勻齊，在短時間內（5-10秒）P-P相差小于秒2.P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR導聯倒置3.P波后繼以下傳的QRS波群，P-R間期秒且保持恒定4.頻率：60-100次／分1.P波形態：多呈圓鈍形，可有切跡，峰間距＜。方向：I、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。時間：小于，一般在秒，若p波時間≥，提示左房肥大或房內傳導阻滯。振幅：肢導聯＜。心前區導聯＜。P波較小一般在臨床上沒有意義。心電圖示例

正常成人P-R間期為～。幼兒及心動過速者可縮短（如在1周歲時可為秒），在6-7歲后到成年P-R間期短于視為異常；老人及心動過緩者可略延長，但不超過，P-R間期延長大于秒，提示房室傳導延緩，多見于一度房室傳導阻滯；P-R間期縮短小于秒，表示房室傳導加速，多見于預激綜合癥。2.PR間期（1）時間（2）肢導聯QRS波的形態與電壓（3）心前區導聯QRS波的形態與電壓（4）Q波3.QRS波群1）總時間：多為～

最寬不超過。（1）時間

1）形態：多數肢體導聯QRS波群主波向上，aVR主波向下

2）電壓：任何肢導聯正向波和負向波絕對值相加≥，否則稱為電壓過低。（2）肢導聯QRS波的形態與電壓心電圖示例1）形態：

v1、v2導聯QRS波主波向下，多呈rS型，v5、v6QRS波主波向上，多呈Rs型心前區導聯R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，但這僅是一個總體變化趨勢，在彼此相鄰的兩導聯之間不一定完全吻合Vl、V2導聯：R/S＜1V3、V4導聯：R/S≈1V5、V6導聯：R/S＞12）電壓：任何胸導聯正向波和負向波絕對值相加≥。

（3）心前區導聯QRS波的形態與電壓心電圖示例QRS波群的振幅1.在胸導聯：v1導聯R波不超過，v5、v6導聯R波不超過。Rv1+Sv5代表右室綜合電壓，正常不超過；Rv5+Sv1代表左室綜合電壓，正常不超過（女性不超過）2.在肢體導聯：RⅠ+SⅢ不超過２.５mv，RⅡ+RⅢ不超過４.０ｍｖQRS波群的振幅超過上述范圍多見于左右心室肥大及青年人的正常變異高心病：RⅠ+SⅢ超過２.５mv，R

v5大于，Ｓ－Ｔ改變右胸導聯高電壓Rv1導聯超過或Rv1+Sv5大于與右室肥大鑒別要點是：１.心電圖右胸導聯無Ｓ－Ｔ改變及其他系列改變２.臨床無導致右胸肥大的病因及相關癥狀左胸導聯高電壓v5、v6導聯出現R波電壓增高，R

v5、v6大于，或Rv5+Sv1大于4.0mv（女性超過）其與左心室肥大的鑒別要點是：１.心電圖無Ｓ－Ｔ改變及電軸左偏等２.臨床無導致左室肥大的病因，其他檢查不支持左心室肥大的診斷（4）Q波正常人V1～V2導聯中不應有q波或Q波（但可呈QS型），avR導聯可出現q或Q波且無論多大均為正常為正常，其他導聯可以有Q波，但其幅度小于同導聯 R波的1／4，時間應小于秒，Q波超出上述范圍，稱為異常Q波多為一等電位線，可有輕微偏移。下移幅度：不超過（aVR導聯不超過0.１ｍｖ）。上移幅度：肢導聯和V4～V6導聯不超過，

V1～V2導聯不超過，V3導聯不超過。正常時限秒，以往認為ST段的時限延長無臨床意義，但近年認為與冠狀動脈早期缺血有關4.ST段心電圖示例形態：圓鈍，升支緩慢較長，降支陡而短。方向：正常的T波在I、Ⅱ、V4～V6直立，aVR導聯倒置，對于正常人來說V1～V6導聯多表現為直立電壓：正常的T波在I、Ⅱ、V4～V6導聯不僅應直立，其振幅也應不低于同導聯R波的1/10。波

QT間期與心率有關，心率越慢則越長。心率為60～100次/min時，QT間期的正常范圍為～。間期波

一般在T波開始后秒左右出現，在心前區導聯易見，尤其V2-V4導聯。方向與T波基本一致，振幅一般不超過T波的一半。正常竇性心律判斷標準1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯直立，aVR導聯倒置時限：＜形態：呈錐形,頂端鈍圓,光滑,可有小切跡,但峰距＜電壓：＜2．P-R間期

3．P-P間距

勻齊，同導聯P-P間距差值＜4．頻率：60100次/min正常竇性心律示例四、心電軸（cardicelectricaxis）

（1）正常心電軸與偏移的判斷標準（2）測量方法（3）臨床意義測量方法

1）目測法根據Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向，估測心電軸大致方位。

心電軸正常心電軸右偏心電軸左偏Ⅰ導聯Ⅲ導聯電軸左偏常見于左心室肥厚、左束支傳導阻滯及左前分支傳導阻滯等電軸右偏常見于右心室肥厚、右束支傳導阻滯及左后分支傳導阻滯、肺心病及先天性心臟病等、臨床意義一、疾病概要正常心律起源于竇房結，并沿正常房室傳導系統順序激動心房和心室，頻率每分鐘60～100次（成人）節律基本規則。心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常。按發生機制按心率快慢沖動形成異常

沖動傳導異常快速型緩慢性竇房結心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導阻滯預激綜合征被動性逸搏逸搏心律主動性期前收縮撲動、顫動陣發性心動過速竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導阻滯等心律失常的分類

【竇性心律失常】竇性心律：心臟正常起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律叫竇性心律。頻率60~100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6

、aVF導聯直立，aVR導聯倒置P-RsP-P（或R-R）間期之差s竇性心律失常當心律仍由竇房結所發出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規則分別稱之:竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病態竇房結綜合征（一）竇速—指竇性心律的頻率超過100次/分。病因：交感神經興奮性增高或迷走神經張力降低生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現：十分常見，多屬生理現象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規則。治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率竇速心電圖表現

ECG特性：1、竇性心律，速率>100次/分（P-P間隔）2、每個竇性P波

后都有一個QRS波群（二）竇緩—指成人竇性心律的頻率低于60次/分病因：多見于迷走神經張力增高所致：生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態等病理：顱內高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病冠心、病竇、急性下壁心梗等藥物：洋地黃及抗心律失常藥物胺碘酮等

臨床表現：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至暈厥,聽診慢而規則治療：HR不<50次/分無癥狀的（生理性）無需治療

HR<40次/分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等

（三）竇性停搏—指竇房結在一個不同長短的時間內不能產生沖動，又稱竇性靜止。病因：1、功能性：迷走神經張力過高（氣管插管、咽部受刺激、按壓頸動脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因：竇房結缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮過量治療：無癥狀者不需治療，有暈厥癥狀者安裝人工起搏器。臨床表現：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識障礙；嚴重可發生阿-斯綜合征，甚至死亡竇性停搏

ECG特征：

1、很長一段時間內無P波發生，或P波與QRS波群均不出現

2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系

3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發出單個逸搏或逸搏性心律。【房性心律失常】房性期前收縮房性心動過速心房撲動和心房震顫（一）房性期前收縮

（房早）

病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現2、病理性：各種心臟病，如冠心、風心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質紊亂、心臟手術、心導管檢查等房性期前收縮是指起源于竇房結以外心房的任何部位的過早異位搏動。正常人房性期前收縮發生率60％以上。房早臨床表現偶發可無癥狀，頻發房早可感頭暈、心悸、胸悶。房性期前收縮心電圖表現P′ECG特點：1、提前出現的P’波，形態與竇性P波不同2、P’后代償間歇多不完全3、P’波后多數繼以形態時限正常的的QRS波群，少數繼以寬大畸形的QRS波群；另有少數P’波后無QRS波群房性早搏（二）心房撲動和心房顫動心房撲動（簡稱房撲）和心房顫動（房顫）在病因和發病機制上密切相關，有時可互相轉化。兩者即可持續存在也可短暫發生。房顫是最常見的心律失常之一，遠較房撲多見。1、病因和發病機制絕大多數為器質性，風心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心以及心包炎、心肌病等。正常人情緒激動、運動、急性酒精中毒時亦可發生。2、臨床表現：房撲具有不穩定性，可恢復竇性心律或進展為心房顫動房顫。有無癥狀取決于有無心臟病、基礎心功能及心室率的快慢。如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等，心室率超過150次/分可誘發心絞痛或心衰。房顫時心房有效收縮消失，心排血量減少25～30％，導致冠脈循環和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫易心房內附壁血栓形成，脫落可引起體循環動脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強弱不等；心律絕對不齊；脈搏短絀。房顫

心電圖特征ECG特點：

1.竇性P波消失，代之以一系列大小不同、形態各異、間隔不一的f波

2.頻率350～600次/分；

3.f波多在v1導聯最明顯間隔絕對不規則，心室率約100-160次/分5.QRS波群形態一般正常,當發生室內差異性傳導或原有束支傳導阻滯者，QRS可寬大畸形。快速率房顫慢速率房顫100～160次/分<100次/分4、治療要點積極尋找和治療基礎心臟病。控制心室率治療：選用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、洋地黃等。控制目標為靜息時60-80次/分，輕微活動后100次/分。轉復和維持竇性心律治療：包括藥物復律和同步直流電復律。抗凝治療：華法林是一線用藥，INR維持在2-3之間。房顫的分型

1.根據心電圖f波粗細分型粗波型心房顫動系指f波振幅﹥的心房顫動。細波型心房顫動系指f波振幅＜的心房顫動撲動性心房顫動又稱為不純型心房撲動，f波振幅較大近似房撲的F波，但形態、大小不同，頻率在房撲與房顫的臨界附近房顫的分型

2.根據發作持續時間分型陣發性心房顫動指能夠自行終止的房顫持續性心房顫動指不能自行終止但經藥物或電轉復可恢復為竇性心律的房顫永久性房顫指用各種治療手段均不能終止的房顫房顫的分型

根據心室率快慢分型慢率型房顫心室率≤100次／分的房顫快率型房顫心室率在100～180次／分的房顫極速型房顫心室率﹥180次／分的房顫【室性心律失常】室性期前收縮室性心動過速心室撲動和心室顫動（一）室性期前收縮室性期前收縮（室早）是指起源于心室的過早異位搏動，是最常見的心律失常。室早可以起源于一個異位起搏點（單源性室早），也可以于多個異位起搏點（多源性室早）；可成對、可單發、也可頻發；出現在兩個竇性搏動之間的期前收縮，稱間位性或插入性期前收縮；每隔1、2、3個竇性搏動出現一次期前收縮，分別稱為二聯律、三聯律、四聯律。3、室性期前收縮心電圖表現P′房性早搏ECG特點1、提前出現的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥2、ST段與T波方向與QRS波主波方向相反3、QRS波群其前無相關P波4、大多有完全性代償間歇，插入性室性早搏無代償間歇對室性早搏而言，心電圖最主要特點是提前出現寬大畸形的QRS波群，心電圖較易辨認。但也應注意觀察一下其前有無相關的異位P’波，以防被房早伴室內差異性傳導所混淆RonT型室性早搏所謂RonT就是提早出現的室性早搏的R波落在了前面一個心跳的T波上，由于T波頂峰前附近為心室易顫期，故出現這種現象被認為是一種危險信號，特別是在急性心肌梗死后這所謂是心臟電活動的不穩定期，也叫做易誘發室速或室顫（二）室性性心動過速室性心動過速又稱簡稱室速。1、病因和發病機制：多見于心肌病變廣泛而嚴重的病人，最常見為冠心病尤其急性心梗。2、臨床表現：癥狀輕重取決于室速發作的頻率和持續時間。非持續室速（＜30秒）有心悸或無癥狀；持續室速引起血流動力學障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫等癥狀。（1）3個或3個以上連續而迅速出現的室早。（2）QRS波寬大畸形，時限≥。（3）ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般為100～250次/分，心律規則或稍不規則。（5）P波與QRS波無固定關系，形成房室分離，可有心室激動逆傳奪獲心房，出現逆行P波。（6）心室奪獲與室性融合波，是確診室速最重要依據。3、室性心動過速心電圖特征室性融合波（三）心室撲動和心室顫動心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）是最嚴重的致命性心律失常。前者為心室快而微軟的無效收縮；后者為個部心室肌無效而不協調的亂顫。室撲多為室顫前奏，室顫是導致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現。1、病因和發病機制：常見于冠心病、急性心梗、心肌病等。藥物毒性作用：洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等。電擊、雷擊、溺水等。創傷性心臟檢查和心臟手術。2、臨床表現：室撲、室顫對血流動力學的影響等于心室停搏！其特征為：病人意識喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。體格檢查：心音消失，脈搏觸不到，BP測不到，瞳孔散大。3、心電圖特征心室撲動：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而較規則的正弦波圖形，頻率150～300次/分。心室顫動：P-QRS-T波群消失，代之以形態、振幅與間隔絕對