壓瘡知識的新進展2010年4月學習內容：12345壓瘡的最新定義壓瘡發生的原因及好發部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預防資料收集的注意事項theEuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel(EPUAP)NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(NPUAP)是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在身體的骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發生的主要原因壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續2~4h,即可引起壓瘡。剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。促發因素1、理化因素刺激性

如皮膚經常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養不良

常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡壓瘡的好發部位

壓瘡的最新分期（2007年）

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。Daniel經組織學檢查發現肌肉在500mmHg壓力、4h后出現壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發生壞死可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡危險的常用評估量表

Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險<14分，則有發生壓瘡的危險Norton量表Waterlow量表新加坡壓瘡危險因素評估表

（15―16分，輕度危險；12―14分，中度危險；低于12分，重度危險）感官知覺度：對與壓力相關的不適有反應能力1.完全受限：對疼痛刺激無反應2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動反應3.輕微受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令有反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷（評分）潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當病人更換體位或翻身時均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經常性保持干燥，只需常規更換床單位

活動度：體力活動的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨立站立，必須在協助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時間臥床或坐在椅子上4.經常走動：每天至少在房外活動2次，日間每2小時在房間至少活動一次

可動性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動2.非常受限：身體或遠端肢體能偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作3.輕微受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的頻繁的移動4.無限制：無需幫助即可進行大而頻繁的移動動作

營養：進食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進食超過三分之一份飯。喝水很少，未進流質飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進食半份以上的食物。或以鼻飼或全胃腸營養以維持營養需求4.很好：能進食幾乎整份飯菜。從不拒絕進食

摩擦和剪切力1.問題：活動時需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個部分。經常滑下床和椅。痙攣/攣縮和振動導致持續的摩擦2.潛在問題：自主移動微弱或需要幫助。在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨立移動，在移動時肌肉有足夠的力量支持。所有的時間都能保持良好的體位

皮膚類型：0分—傷口完全被上皮細胞覆蓋。1分—表淺的潰瘍，新的粉紅色或有光澤的皮膚從傷口邊緣或傷口表面呈島狀長出。2分—肉芽組織長出。3分—傷口呈黃色或白色。4分—壞死組織出現（黑色、褐色、黃褐色焦痂出現）。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數。4.增加護理難度。5.嚴重并發癥：感染、敗血癥等。發生壓瘡的后果：壓瘡發生前的預防措施比發生之后外用治療更為重要一、皮膚的護理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3、用手的背面來感覺柔軟或發熱的區域。發紅區域不要按摩。4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗。5、沐浴時使用溫水和中性肥皂。6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護產品。

按摩的誤區

在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現象二、經常改變體位1、經常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。三、使用設備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。四、加強營養1、健康飲食以保持皮膚的健康。