第四章生物化學檢驗的質量控制1

質量控制（qualitycontrol，QC）是利用現代科學管理的方法和技術監測分析過程中的誤差，控制與分析有關的各個環節，確保實驗結果的準確可靠。也稱為實驗室質量保證。定義：2

1947年Sundeman首先調查發現不同實驗室對同一份標本的實驗結果有驚人的誤差。1950年Levey和Jennings就將工業質控圖移植臨床生化實驗室，此后，質控圖和數理統計一直成為臨床生化檢驗質量控制（QC）的重要手段。

1953年世界上出現了商品性的控制血清。

1954年發展到國與國之間的質量調查。

1960年代初已發展為全面質量控制。

1974年在日本召開了第一次臨床生化檢驗質量控制國際專題討論會。

隨后WHO和國際臨床生化學會都設有質控領導機構，向各國提供標準品和控制物，領導和管理國際性的質量控制工作。專業化發展3本章主要內容

第一節全過程質量控制第二節室內質量控制第三節室間質量評價第四節實驗室認可

4教學目標和要求1、掌握臨床生化檢驗全過程質量控制的主要內容及室內質量控制的主要方法；室間質量評價的概念和方法，VIS評分法和PT方案的操作和判斷指標。2、熟悉室內質量控制的任務及失控后的處理和原因分析；3、了解多規則質控技術；實驗室認可的定義和組成。5

第一節全過程質量控制

全過程質量控制的主要工作

全面質量控制的內容

▼分析前質量控制▼分析中質量控▼分析后質量控制6有專人負責全面質控工作。對工作人員進行醫德醫風教育和業務培訓，普及質控知識。科學的管理和嚴格的規章制度是質控方案得以實施的保證。有標準化的操作規程。儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用。實驗用水、試劑、質控品及校準品的質量符合要求。所采用的各種測定方法的準確度、精密度等技術性能良好。有分析前和分析后的質量控制程序。選擇合適的室內質量控制方法，常規開展室內質控，對失控結果及時采取相應的處理措施。10.參加實驗室間的質量評價活動或能力比對檢驗，認真分析回報結果，對11.失控的項目要及時檢查原因，并采取相應的改正措施。一、全過程質量控制的主要工作7全面質量控制的內容主要包括標本分析前的質量保證、分析中的質量控制和分析后的質量評估三個主要過程的質控。二、全面質量控制的內容8

內容主要為：

①人員的素質和穩定性②實驗室的設置和工作環境③實驗儀器的質量保證④檢測方法的選擇和評價⑤試劑盒的選擇與評價⑥病人準備⑦標本的采集、處理和儲存⑧實驗室用水等（一）分析前質量控制9

內容主要包括：

①標本的正確處理和應用②項目操作規程的建立③室內質控和結果分析④登記和填報告等（二）分析中的質量控制10內容主主要有有：①運運送實實驗報報告②室室內質質控的的數據據管理理③參參加室室間質質評④病病人投投訴調調查⑤臨臨床信信息反反饋等等（三））分析析后的的質量量評估估11圖4-1全全面質質量控控制實實驗保保證體體系分析后后質量量評估估分析中中質量量控制制病人準準備檢查病病人申申請檢檢驗標本采采集標本運運送標本處處理人員素素質工作環環境實驗用用水實驗室室管理理儀器質質量保保證方法選選擇與與評價價試劑選選擇與與評價價建立操操作規規程室內質質控及及分析析標本分分析測測定臨床醫醫師反饋信信息室內復復查保留標標本隨隨時復復查運送報報告病病人投投訴室室間質質評登記填發報報告分析前前質量量保證證分析中中質量量控制制12第二節節室內質質量控控制臨床生生化實實驗室室常規規開展展的室室內質質控（（Internalqualitycontrol，IQC），，旨在檢檢測和和控制制常規規工作作的精精密度度和準準確度度，提提高常常規工工作中中天內內和天天間標標本檢檢測的的一致致性。。能及及時地地、準準確地地報告告檢驗驗結果果。13人員培培訓建立標標準化化操作作規程程儀器的的檢定定與校校準質控品品一、室室內質質量控控制的的任務務14實驗室室每個個工作作人員員都應應對開開展質質量控控制工工作的的重要要性、、基礎礎知識識、一一般方方法有有充分分的了了解，，并在在實踐踐過程程中不不斷學學習、、提高高。每每個實實驗室室都應應培養養一批批開展展質控控工作作的技技術骨骨干。。1．人人員員培培訓訓15標準化化操作作規程程（standardoperationalprocedure，SOP）包包括:儀器使用及及維護護的操操作規規程;試劑、、質控控品、、標準準品等使用用的操操作規規程;每個檢驗項項目的操作作規程程等。。2．建建立標標準化化操作作規程程16對本實實驗室室的相相關儀儀器如如分光光光度度計、、量具具、自自動生生化分分析儀儀以及及其它它測定定儀器器等要要定期期按要要求進進行檢檢定和和校準準,如如對自自動化化分析析儀、、分光光光度度計的的摩爾爾吸收收系數數ε的的定期期校準準。所所有校校準和和檢定定都應應有時時間、、結果果、變變更和和頻度度的記記錄和和說明明。3．儀儀器的的檢定定與校校準1718為質控控目的的而制制備的的標本本稱為為質控品品。質控控品含含有與與測定定標本本同樣樣的基基礎物物質（（通常常為小小牛血血清））其分分析物物應具具有參考值、病病理值和醫醫學決定水水平三種水平濃濃度。4．質控品品定義19根據質控品品的物理性性狀不同分分為凍干質控品品、液體質質控品和混混合血清等．根據有無測測定值可分分為定值（藍色色標簽）質質控品和非定值（紅紅色標簽））質控品。。各實驗室可可根據各自自的情況選選用以上一一種質控品品作為室內內質控品．．質控品的種種類20①人血清基基質，分布布均勻。②無傳染性性。③添加劑和和調制物的的數量少。。④瓶間CV%酶類應應小于2%，其它應應小于1%。⑤凍干品復復溶后穩定定，2～8℃時不少少于24小小時，－20℃時不不少于20天；某些些不穩定成成分（如BIL，ALP等））在復溶后后4小時的的變異應小小于2%⑥在實驗室室的有效期期應在一年年以上。⑦合理的成成本。質控品應具具有的特征征是：21①嚴格按質質控品說明明書操作。。②凍干質控控品的復溶溶要確保溶溶劑的質量量。③凍干質控控品復溶的的加量要準準確一致。。④凍干質控控品復溶應應輕輕搖勻勻切忌劇烈烈震搖。⑤質控品應應按規定方方法保存不不用超期品品。⑥質控品要要與標本同同樣測定條條件下測定定。質控品的正正確使用和和保存22二、室內質質量控制的的主要方法法(重點)確定質量目目標設定靶值和和控制限Levey-Jennings質控圖圖多規則質控控技術23質量目標是實驗室選選用的質控控方法所需需達到的目目標，質量量目標可用用總允許誤差差的形式表示．目前中國尚尚未確立各各項目的總總允許誤差差，可參考考美國（表表４-１））和歐洲（（表４-２２）．1.確定質質量目標2425最佳變異(optimalconditionsvarianceOCV)表示實驗室室在最佳條條件下測定定項目所能能達到的最最好精密度度水平。常規變異(routineconditionsvarianceRCV)表示實驗室室在常規條條件下測定定項目所能能達到的精精密度水平平。RCV<20CV或或RCV接接近OCV時，可接接受；RCV>20CV時，，不可接受受．二者者是是反反映映實實驗驗室室工工作作水水平平的的基基礎礎指指標標，，也也是是開開展展室室內內質質控控工工作作的的基基礎礎工工作作。。最佳佳變變異異和和常常規規變變異異的的設設定定（（熟熟悉悉））26穩定定性性較較長長的的質質控控品品：：①暫暫定定靶靶值值的的設設定定：：對新新批批號號的的質質控控品品進進行行測測定定，，根根據據至至少少20次次質質控控測測定定的的結結果果，，計計算算出出平平均均值值和和標標準準差差，，作作為為暫暫定定靶靶值值和和暫暫定定標標準準差差。。②常常用用靶靶值值的的設設立立：：以最最初初20個個數數據據和和三三至至五五個個月月在在控控數數據據匯匯集集的的所所有有數數據據的的累累積積平平均均數數作作為為質質控控品品有有效效期期內內的的常常用用靶靶值值和和常常用用標標準準差差。。穩定定性性較較短短的的質質控控品品：：在34天天內內，，每每天天分分析析每每個個水水平平的的質質控控品品34瓶瓶，，每每瓶瓶進進行行23次次重重復復測測定定，，收收集集數數據據，，計計算算平平均均數數和和標標準準差差。。特殊殊情情況況的的處處理理：：采用用Crubbs氏氏法法2.設設定定靶靶值值和和控控制制限限27對新新批批號號的的質質控控品品應應確確定定控控制制限限，，控控制制限限通通常常是是以多多個個標標準準差差表表示示，，即即以以標標準準差差的的倍倍數數表表示示。。不同同項項目目（（定定量量測測定定））的的控控制制限限要要根根據據其其采采用用的的質質控控規規則則來來決決定定。。設定定控控制制限限28是臨臨床床最最常常用用的的質質控控圖圖，，以以監監測測分分析析的的精精密密度度和和準準確確度度。。3.Ｌevey-Ｊennings質控圖根據前面確定定的靶值（））和標標準差繪制-s質控圖，得得到均值線（））、警告線線（±2s）和失控線線（±3s）。與質控圖制制作相同批號號的控制血清清，每天隨病病人標本分析析，結果點在在圖上，直線線連接。（1）方法:29d均數+2S-2S+3S-3S正常分布30正常分布規律律：①95%數數據落在±±2s內內②不能有連連續5次結果果在同一側③不能有5次結果漸升升或漸降④不能連續續2個點落在在±2s以外⑤不應該有有落在±±3s以外外的點（2）結果分分析：31d均數+2S-2S+3S-3S正常分布32趨勢性變化漂移精度變化-S質控圖的常見的幾種種常見的失控控表現-3S+3S+2S-2Sd均數33①漂移，連連續五次結果果在均數線的的同一側，提提示存在系統統誤差；②趨勢性變變化，連續五五次結果漸增增或漸減，說說明試劑或儀儀器的性能已已發生變化；；③精度變化化，常規測定定中出現日間間變異較大的的情況提示測測定的偶然誤誤差較大。異常表現:34（1)方法法：要求在常規條條件下，同時時測定2份定定值質控血清清，并要求質質控血清所含含測定物濃度度最好分別為為醫學決定水水平的上限（（高值）或下下限（低值）），或者是分分析方法測定定范圍的上限限和下限。將將測定結果分分別繪成2份份不同濃度的的－s質控圖，，當有一一份質質控血血清測測定值值處于于質控控圖上上2s～3s界界限內內，發發出““警報報”信信號時時，即即應采采用其其余各各條規規則對對質控控圖進進行全全面檢檢查，，若符符合其其中一一條，，就提提示存存在誤誤差或或者應應把該該批分分析測測定的的結果果判為為“失失控””。4.Westgard多多規則則質控控法35①12S警告規規則：：當同一一批兩兩個水水平的的質控控血清清中的的任意意1份份測定定值超超出±±2S范圍圍，為“警警報””信號號。②13S失控規規則：：當同一一批兩兩個水水平的的質控控血清清中的的任意意1份份測定定值超超過±±3S界限限，為為“失失控””。提示存存在隨隨機誤誤差。。③22S失控規規則：：同一批批兩個個水平平的質質控品品結果果同方方向超超出±±2S限值值，或同一一質控控品連連續兩兩次質質控結結果超超出±±2S限值值為“失失控””，多由系系統誤誤差造造成。④R4S失控規規則：：同一批批中兩兩個水水平的的質控控結果果之差差超出出4S范圍圍，其其中一一個超超出＋＋2S限值值，另另一個個超出出－2S限限值，，為““失控控”，，屬隨機機誤差差過大大。⑤41S規則：：當1份份質控控血清清的測測定結結果連連續4次同同方向向超過過＋1S或或－1S界界限，，或同一一批兩兩個水水平的的質控控血清清的測測定結結果同同時連連續2次同同方向向超過過＋1S或或－1S界界限時時，為“失失控””，一般由由系統統誤差差所至至。⑥10規規則則：當1份份質控控血清清測定定結果果連續續10次偏偏于均均值一一側時時，或同一一批兩兩個水水平的的質控控血清清的測測定結結果同同時連連續5次偏偏于一一側時時，為““失控控”，，是系統統誤差差所至至。363738操作者者在測測定質質控時時，如如發現現質控控數據據違背背了質質控規規則，，應先先填寫寫失控控報告告單；；然后對失失控結果果要進行行回顧、、檢查、、重復測測定，或或另取質質控品分分析，或或檢查儀儀器、試試劑和操操作等，，找出失失控的原原因；糾正失控控，重新新檢測部部分病人人標本與與先前結結果比較較判斷是是真失控控還是假假失控；；若是真失失控則重重新進行行質控分分析，在在控后重重新測定定病人標標本。5.失控控后處理理396.室內內質控數數據的管管理1．每每月室內內質控數數據統計計處理2．每每月室內內質控數數據的保保存3．每月月上報的的質控數數據圖表表4．室室內質控控數據的的周期性性評價40第三節室室間間質量評評價室間質量量評價（externalqualityassessment，EQA）是指多家實實驗室分分析同一一標本，，由外部部獨立機機構收集集、分析析和反饋饋實驗室室檢測結結果，評定實驗室常常規工作作的質量量，觀察實驗驗的準確確性，建立起各各實驗室室分析結結果之間間的可比比性。41①鑒定實實驗室的的工作缺缺陷②為實驗驗室執照照評定或或認可提提供客觀觀依據③評價實實驗室工工作人員員的能力力④建立方方法的可可接受限限⑤鑒定方方法的可可信性⑥評價實實驗室結結果的可可比性總的目標標是通過過實驗室室間的比比對，觀觀察各實實驗室結結果的準確性、、一致性性，并采取取一定措措施，使使各實驗驗室結果果漸趨一一致。（一）室室間質評評的目的的42（二）室室間質評評應具備備的條件件①要有有一支素素質較高高的質控控技術隊隊伍②室間間質評要要有室內內質控的的基礎③要有有良好質質控血清清作為調調查樣本本④樣本本定值方方法可靠靠，有參參考實驗驗室作后后盾⑤統一一測定方方法及校校準品431．方法法組織若干干實驗室室，共同同在規定定時間內內測定同同一批樣樣品、收收集測定定結果，，作統計分分析并按按規定評評分。（二）室室間質評評的方法法44能力比對對分析（（proficiencytesting,PT）是是室間質質量評價價技術方方案之一一，現已已成為全全球性室室間質量量保證系系統的主主要內容容，以保保護病人人的利益益和公眾眾的福利利。PT方案案是通過過實驗室室之間的的比對判判斷實驗驗室的檢檢測能力力的活動動。美國國會會1988年臨臨床實驗驗室修正正案（Clinicallaboratoryimprovementamendment,CLLA′88）強制制性地將將PT作作為實驗驗室認可可的主要要內容之之一。能力比對對分析45表4-3美美國CLIA’’88能能力比對對檢驗對對臨床化化學的分分析質量量要求項目可接受范圍丙氨酸氨基轉移酶靶值±20%清蛋白靶值±10%總蛋白靶值±10%堿性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%天冬氨酸氨基轉移酶靶值±20%膽紅素靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）總鈣靶值±0.25mmol/L氯靶值±5%膽固醇靶值±10%高密度脂蛋白膽固醇靶值±30%46肌酸激酶靶值±30%肌酐靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值±0.71或±9%(取大者)尿酸靶值±17%鐵靶值±20%乳酸脫氫酶靶值±20%鎂靶值±25%鉀靶值±0.5mmol/L鈉靶值±4mmol/L血氣PCO2靶值±5mmHg或8%(取大者)血氣PO2靶值±3S血氣pH靶值±0.0447國際CLIA′88的PT方案規定定，將未知標標本分發給各各實驗室，對對回報結果進進行分析。臨臨床生物化學學項目每年至少進行行3次PT調調查，每次調調查至少包括5個不同同的質控樣本本，在一年內，，對于任一項項至少可得15個測定結結果。通過各各實驗室間持持續的比較，，作出結果判判斷。（一）方法48對于每一次PT調查，針針對某一項目目的得分：S1=對調查的全部部項目的得分分：S2=（二）計算算49對某個特定定分析結果果如落于規規定限內，，則判為接接受結果；；否則為不不可接受結結果。對某某一個接受受結果，不不再進行優優劣分級國際CLIA′88技術細則則規定，S1、S2均應大于80，否則則判為不滿滿意。如果S1或S2連續兩次或或兩次以上上不滿意，，即為失敗敗。（三）判斷斷50PT是對實實驗室常規規工作進行行評價的活活動，目的是為了了全面提高高檢驗的質質量。（四）用用途及意義義（了解））1．目的通過能力比比對分析可可獲得本實實驗室與使使用同一方方法的其他他實驗室結結果的差異異，以及與與做同一試試驗但使用用不同方法法的實驗室室結果比較較的情況。。能力比對分分析還可評評價實驗室室的分析能能力，監控控實驗室可可能出現的的技術問題題，可作為為實驗室質質量保證的的外部監督督工具。2．意義51變異指數得得分法1985年年全國臨床床檢驗質量量控制會議議上通過的的提案，建建議變異指指數得分計計算公式如如下：V=VI=其中，Ｘ為為各實驗室室某項目的的測定值，，T為靶值，，V為變異百百分數，VI為變異異指數，CCV為已已選定的變變異系數。。52CCV（%）測定項目CCV（%）測定項目表4-5WHO推薦的的CCV值值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPAlbTBI53判斷標標準準（一）在計算時，，VIS只只計整數位位，不帶正正負符號。。當VI≤≤400時,VIS=VI;當當VI＞＞400時，VIS=400。WHO的標標準為：VIS＜50為優秀秀；VIS＜100為良良好；VIS＜150為及及格。54（二二））我我國國的的標標準準為為：：VIS≤≤80為為優優良良；；80＜VIS≤150為為及及格格。。VIS＞＞200，，表明明結結果果中中有有臨臨床床上上不不允允許許的的誤誤差差。VIS=400的測測定定結結果果會會造造成成臨臨床床的的嚴嚴重重失失誤誤，，是是絕絕對對不不許許可可的的。。55VIS方方案