2013年醫師考試實踐技能操做必考題（考官手持本）一、體格檢查（1）

共50題1號題：患者男性36歲，因頭脹痛10天，加重2天來院門診。2個月前患“鼻竇炎”，有高血壓病家族史。（18分）考試與評分標準：（1）考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、耳及神經系統檢查均無陽性體征發現后，你覺得還應做什么檢查（2分）考生答：測血壓。（2）考官問：動脈血壓測量方法有幾種（2分）考生答：直接測壓法（1分）和間接測壓法（1分）。*查血壓計，安置被檢者肘部位置正確（1分）；先檢查水銀柱是否在“0”點。

被檢者肘部置于心臟同一水平。*血壓計袖帶綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；袖帶緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約2～3cm。*聽診器胸件（或稱體件）放置部位正確（2分）；胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在袖帶下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣1分）。*測量過程流暢（3分）；向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。C、查體結束，愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作D、考官復測血壓，讀數基本正確。（3分）考生向考官報告剛才測得實際血壓讀數（先報收縮壓再報舒張壓），考官復測一次，驗證考生測定血壓讀數是否正確，（如讀數與考官測得讀數差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分）（4）提問：何謂高血壓（2分）考生答：年齡在18歲以上成人（0.5分），采用標準測量方法，至少3次非同日（0.5分）血壓達到或超過140/90mmHg（0.5分），或僅舒張壓達到或超過90mmHg（0.5分），即可認為高血壓，僅收縮壓達到或超過140mmHg稱收縮期高血壓。2號題：患者男性27歲，前額頭痛及眼脹痛，流少量黃色膿涕1周。起病后不發熱，無咳嗽。家族史：其父親因高血壓病，腦溢血2年前病故。（18分）考試與評分標準：（1）考官問：你作為接診醫師，在為病人測過體溫，眼、鼻、耳檢查以及神經系統檢查均無陽性體征發現，你覺得還應做什么檢查（2分）考生答：測血壓。（4）提問：有一病人，多次測得兩上肢血壓（收縮壓）差超過10mmHg問多見于何種疾病（舉兩個疾病）（2分）考生答：多見于多發性大動脈炎（1分）或先天性的動脈畸形（1分）。3號題：患者男性，18歲，訴昨晚在看完電視后覺得眼睛痛，且有“復視”現象，要求做進一步檢查。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在眼檢查方面應檢查那些內容（3分）考生答：視力檢查（0.5分）；瞳孔檢查：瞳孔大小（0.5分），集合反射（0.5分）；瞳孔對光反射（直接與間接）（1分），眼球運動等各項檢查（0.5分）。（2）、考官指定考生為被檢者做眼球運動，間接、直接對光反射檢查（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、眼球運動檢查方法正確（5分）；檢查者執目標物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前30～40cm（1分），告知被檢查者頭不要轉動，眼球隨目標物方向移動（1分），一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行（每個方向0.5分）。C、對光反射（間接、直接）檢查方法正確（5分）；*直接對光反射檢查：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分），雙眼瞳孔都檢查（1分）。*間接對光反射：指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復原來大小（1分）。雙眼瞳孔都檢查（1分）。*間接對光反射檢查時，應以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（1分）。D、檢查結束后應說的話。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）眼球運動檢查的意義是什么雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，多見于何種病人考生答：眼球運動是檢查6條眼外肌的運動功能，若有某一方向運動受限，提示該對配偶肌功能障礙和支配該對配偶肌眼神經麻痹（1.5分），雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人（1.5分）。4號題：患者女性，14歲，自幼體健，視力好，近來覺得看不清黑板上的字，且他人發現患者眼睛有“斜視”的想象，即來院檢查。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在眼功能、瞳孔和眼球方面應檢查那些內容（3分）考生答：要做視力檢查（0.5分），瞳孔大小（0.5分），集合反射檢查（0.5分），瞳孔對光反射（直接與間接）（1分），眼球運動等各項檢查（0.5分）。（2）、指定考生為被檢者者做集合反射，直接、間接對光反射檢查（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、集合反射檢查方法正確（5分）；囑被檢查者注視1m外目標（1分）（通常是檢查者的示指尖，置于雙眼等距離），然后將目標物逐漸（1分）移近眼球（距離眼球越5-10cm）（1分），觀察被檢查者兩眼球是否內聚、瞳孔縮小（2分）。（注：若考生不主動講觀察“雙眼球是否內聚，瞳孔縮小”內容時，考官可插問，觀察什么）C、對光反射（間接、直接）檢查方法正確（5分）；*直接對光反射檢查：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分），檢查雙眼瞳孔（1分）。*間接對光反射：指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復原來大小（1分）。注意檢查雙眼瞳孔（1分）。*間接對光反射檢查時，應以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（1分）。D、檢查結束后應說的話。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）。雙眼瞳孔縮小（針尖瞳），提示什么問題答：提示：A、中毒（有機磷農藥等）（1分）；B、虹膜炎癥（1分）；C、藥物反映（嗎啡、冬眠靈，毛果蕓香堿等）（1分）。答案也可以是包括幅奏反射和調節反射。幅奏反射：告知被檢者頭部不動，雙眼注視1m外的檢查者的示指（0.5分），然后將示指緩慢移近距離眼球越5-10cm（1分），正常反應是雙眼內聚（1分）。調節反射：告知被檢者頭部不動，雙眼注視1m外的檢查者的示指（0.5分），然后將示指快速移近距離眼球越5-10cm（1分），正常反應是瞳孔縮小（1分）。

5號題：患者女性，46歲，已婚，反復發熱2月余，經多家醫院診治，未查明原因，近2天，患者頸部及左腹股溝處摸到“腫塊”來院就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，測過體溫后，行淺表淋巴結觸診時應主要檢查哪些部位的淋巴結群（3分）考生答：表淺淋巴結主要部位有頭頸部淋巴結群（1分）、上肢淋巴結群（1分）和下肢淋巴結群（1分）。（2）、考官指定考生做頸部淋巴結檢查、腋窩淋巴結檢查。（在被檢查者人體上操作演示）（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、頸部淋巴結檢查方法正確（5分）*醫師位置（1分）。一般應站在被檢查者后面，邊檢查邊告知被檢者正確體位、姿勢。*檢查手法正確（2分）檢查者先將自己的雙手揉擦暖和（1分），然后將手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診（1分）。*檢查順序正確（2分）一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上。（如順序不對，無規律的觸摸，不能得分）。C、腋窩淋巴結檢查方法正確（5分）*告知被檢者的體位和姿勢正確（1分）。請被檢者坐下，考生面對被檢查者。*檢查手法正確（4分）檢查者左手握住被檢查者左手腕，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側腋窩的5組淋巴結（2分），另一側腋窩則相反，檢查者以右手握著被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手檢查右側腋窩觸摸5組淋巴結（2分）檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。*（腋窩淋巴結檢查順序：尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群和外側群）D、查體結束愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）、提問：肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉移至何處淺表淋巴結（3分）答：肺癌常見向鎖骨上或腋窩淋巴結群轉移，尤以向右鎖骨上轉移多見（1分）。胃癌多見于向左鎖骨上淋巴結轉移（1分），乳腺癌多見于轉移至腋窩淋巴結（1分）。6號題：男性45歲，進行性進食哽噎感3個月，加重1周伴反流。發病后體重減輕約10公斤。患者有嗜酒和嗜好熱、燙食物的習慣。考試與評分標準：（1）、考官問：根據上述病史，在總體情況視診及測血壓和心肺檢查后，還需檢查哪些部位的淺表淋巴結（3分）考生答：鎖骨上淋巴結檢查（1.5分），腋窩淋巴結檢查（1.5分）。（2）、考官指定考生做鎖骨上淋巴結檢查和腋窩淋巴結檢查。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、鎖骨上淋巴結檢查方法正確（5分）*告知被檢查者正確體位、姿勢（1分）。請被檢查者取坐位（或仰臥位），考生站在被檢查者對面，囑其頭部稍向前屈。*檢查手法正確（4分）檢查者先將自己的雙手揉擦暖和（1分），然后用左手觸摸被檢查者右側鎖骨上淋巴結（1分），右手觸摸被檢查者左側（1分），由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（1分）。（3）、提問：（3分）A、腹股溝淋巴結腫大且有觸動首先考慮什么（1分）答：首先考慮下肢、會陰部炎癥的可能。B、左鎖骨上淋巴結腫大常見于什么病（1分）答：常見于胃癌轉移（1分），胰腺癌轉移（1分）。7號題：患者女性，21歲，反復牙痛2周，近2日患者觸及頸部有數個小“腫塊”來院就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在進行淺表淋巴結觸診時其檢查手法應注意什么（3分）考生答：檢查者將示、中、環三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上（1分），進行滑動觸診，即指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動（1分），滑動的方式應取相互垂直的多個方向或轉動式滑動（1分）。（2）、考官指定考生做頸部淋巴結檢查、鎖骨上淋巴結檢查。（在被檢查者人體上操作演示）（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作C、鎖骨上淋巴結檢查（5分）檢查者先將自己的雙手揉擦暖和，用雙手觸診法，左手觸摸病人右側（1分），右手觸摸病人左側（1分），由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（2分）。（若考生只檢查一側鎖骨上淋巴結則只能得2分）D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：體檢時發現淺表淋巴結腫大時，應注意什么（3分）答：應注意其部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連（2分），局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管（1分）等。8號題：患者女性，32歲，食欲亢進伴心悸、怕熱2個月，體重減少約5公斤，家人發現其頸部粗，即來就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你做為接診醫師，若疑診為“甲狀腺功能亢進”，在為患者測過體溫、血壓，做過心肺檢查后還要重點檢查那些內容（3分）答：眼（是否有突眼征）（0.5分），甲狀腺視診（大小、對稱性）（0.5分），甲狀腺觸診（大小、質地，有無結節和震顫）（1分），甲狀腺聽診（有無血管雜音）（0.5分），手指震顫檢查（0.5分）。（2）、考官指定考生做甲狀腺觸診（峽部觸診；側葉；前面觸診；后面觸診）（1分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、甲狀腺峽部觸診（4分）；檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）（1分），從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚（1分），此時請被檢者作吞咽動作（1分），可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（1分）。C、甲狀腺側葉觸診（6分）：*前面觸診（3分）：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。以判斷甲狀腺大小、有無結節和震顫，用同樣方法檢查另一側甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。*后面觸診（3分）：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。（在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者作吞咽動作的應扣2分）。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：典型甲狀腺功能亢進癥，在檢查甲狀腺時，觸診、聽診有什么發現（3分）答：觸診：甲狀腺腫大，質地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽診：腫大甲狀腺處常可聽到收縮期吹風樣或連續性收縮期增強的血管雜音（1分）。（3）、提問：何謂甲狀腺“冷結節”其臨床意義是什么（3分）考生答“冷結節”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131碘功能的結節（2分），“冷結節”的癌變發生率較高，建議手術治療。（1分）10號題：患者男性，30歲，半小時前被汽車撞傷，覺左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情況下仍呼吸緊迫，病情加重，伴口唇青紫，懷疑“氣胸”，來院急診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你做為接診醫師，在觀察病人一般狀態，神志及測過血壓，做心臟檢查后，還應特別檢查那些部位和項目（3分）答：頸部：氣管位置檢查（1分），胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，（1分）肺部檢查：視、觸、扣、聽

（1分）（2）、考官問：如果本病例為左側張力性氣胸，左側胸廓視診時能見到什么觸診、扣診時有什么發現聽診時又有何發現（6分）答：視診：左胸廓飽滿，左肋間隙增寬（1分），呼吸運動較右胸弱（1分）。觸診：心尖搏動，氣管可移向右側（1分），同時可觸覺到左肋間隙增寬（0.5分），左胸語顫減弱（0.5分）。扣診：左胸呈鼓音（1分）。聽診：左肺呼吸音消失（1分）。（3）、考官指定考生做氣管位置檢查并能表達何謂氣管正中或偏移（6分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、檢查氣管位置方法正確（4分）使被檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態（1分），檢查者將一手示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環指中間（1分），或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。或以中指置于氣管與兩側兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移（2分）。C、檢查結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（4）、提問：導致氣管向右偏移的胸部病變可能有那些（3分）答：左側大量胸腔積液（0.5分），積氣（0.5分），縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大（0.5分），或者右側肺不張（0.5分），肺硬化（0.5分），右胸膜粘連等（0.5分）。11號題：患者女性，47歲，已婚，無生育史，右側乳房觸及“腫塊”2天，來外科門診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你做為接診醫師，在體檢時，乳房視診主要內容有那些（3分）考生答：1、觀察兩側乳房是否對稱（0.5分），乳房有無溢液（0.5分）；2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。3、乳頭：位置、大小、對稱，內陷等。（1分）（2）、考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、觸診手法正確（4分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查（1分）；檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和（1分），然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力（1分），以旋轉或來回滑動進行觸診（1分）。C、觸診順序正確（6分）：*先由健側乳房開始，后檢查患側，結合本病例，應先檢查左側乳房（1分），后檢查右側乳房（1分）（若左、右次序顛倒，則不能得分！）*檢查左側乳房時，由外上象限開始（1分），然后順時針方向進行由淺入深觸診，直至四個象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭（1分）；以同樣方式檢查右側乳房，但沿逆時針方向進行（2分）（左、右或順、逆方向相反則不能得分）D、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問：觸診乳房時應注意那些物理征象（3分）答：硬度和彈性（1分），壓痛（1分），包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）（1分）。13號題：你為學生進行體格檢查，被安排在心肺體檢組，正在為一學生進行胸廓檢查。（18分）考試與評分標準：（1）、考官指示考生口述胸廓形態視診內容（3分）考生答：主要為：正常胸（1分）；不正常胸（2分）：桶狀胸，扁平胸，佝僂病胸，胸廓一側變形，胸廓局部有無隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改變（答對4項，即可到2分）（2）、考官指定考生在被檢查者身體上指出前胸（正面觀），主要人為劃分標志線或自然陷窩，并指定考生做胸部直接扣診。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、考生邊在人體上指點邊說明（4分）考生：（正面觀）：鎖骨上（0.5分）、下窩（0.5分），胸骨上窩（0.5分）及腹上角（0.5分）。人為劃分標志線：前正中線（0.5分），胸骨線（0.5分），胸骨旁線（0.5分），鎖骨中線。（只講出標志線或自然陷窩名稱，而指點位置錯誤，只能得2分）C、直接扣診手法正確（6分）*手法正確：檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對胸壁進行扣擊（2分）*扣診順序正確（4分）

先檢查前胸（1分）其次檢查側胸壁（1分）最后叩診背部（1分）。自上而下，內外、左右對比（1分）。D、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：何謂雞胸雞胸常見于什么病變（3分）答：胸廓的前后徑略大于左右經，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸骨前側壁肋骨凹陷稱為雞胸（2分），常見于佝僂病患兒（1分）。14號題：患者男性，53歲，間斷咳嗽、咳痰18年，加重2天。膿痰增多，并出現胸悶、氣促。來院就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你做為接診醫師，在胸廓視診方面可能有何發現（3分）答：可發現桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運動減弱（1分），心尖搏動不明顯（1分）。（2）、考官指定考生做胸廓（前胸、后背）擴張度檢查并說明其臨床意義（在被檢查者人體上進行操作）。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、胸部（廓）擴張度雙手觸診方法正確（10分）；①前胸廓擴張度的檢查（5分）：檢查者先將自己的雙手對搓使之暖和（1分），然后兩手置于被檢查者胸廓下方的前側部，左右手拇指分別沿兩側肋緣指向劍突（1分），拇指尖在前正中線兩側的對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于兩側前壁（1分），囑被檢查者作深呼吸運動（1分），觀察比較兩手的動度是否一致，以此對比患者呼吸時兩側胸廓進展度。（2分）。②后胸廓擴張度的檢查（5分）：將兩手平置于被檢查者背部，約于第十肋骨水平（1分），拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推（1分），囑被檢查者作深呼吸運動（1分），在吸氣相和呼氣相時，觀察比較兩手的動度是否一致。（2分）。C、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：胸廓擴張度檢查臨床意義（3分）答：正常人的兩側胸廓擴張度應相等，若一側胸廓的擴張受限，可見于大量胸腔積液，氣胸，胸膜增厚和肺不張等。

15號題：患者男性，63歲，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已診斷為“慢支、肺氣腫”，考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在胸廓視診方面可能有何發現（3分）考生答：可發現桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運動減弱（1分），心尖搏動不明顯（1分）。你做為接診醫師，在胸廓視診方面可能有何發現（3分）答：可發現桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運動減弱（1分），心尖搏動不明顯（1分）。（2）、考官指定考生做語音震顫檢查（在被檢查者人體上進行操作）（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、語音震顫觸診方法正確（8分）；①檢查者先將自己的雙手對搓使之暖和（1分），然后將左右手掌的尺側緣或掌面輕放于被檢查者兩側胸壁的對稱部位（1分），告知被檢查者用同等強度重復輕發“yi”長音（2分）。②自上至下（1分），從內到外（1分），兩手交叉（1分）比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱（1分）。（男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強，前胸上部比下部強，右上胸比左上胸強。）C、考生口述其臨床意義（2分）語言震顫減弱或消失（1分）：主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾病（答對三個得1分），語言震顫增強（1分）：主要見于大葉性肺炎實變期，大片肺梗死，空洞型肺結核，肺膿腫等疾病。（答對三個得1分）。D、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：語言震顫檢查的原理是什么答：當被檢查者發出語言時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起的共鳴的振動（1分），可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語顫（1分）。根據其振動的增強或減弱，可判斷胸內病變的性質（1分）。（胸膜摩擦感常于胸廓的下前側部觸及，因該處為呼吸時胸廓動度最大的區域）16號題：患者男性，32歲，因左肩關節酸痛，4小時前曾接受針灸治療，現覺左側胸痛，呼吸困難，即來急診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你做為接診醫師，在為病人做胸廓視診時可能有何發現（3分）答：視診：1、左側胸廓較右側飽滿（1分）；2、左側肋間隙變寬（1分）；3、左側呼吸運動減弱（1分）。（2）、考官指定考生在人體上做胸部間接扣診檢查（注意扣診的順序）。然后指定考生做右肺前界扣診并說出被檢者右肺前界位置（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、間接扣診：手指動作、方法正確。（4分）以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關節（1分）。以右腕關節和掌指關節活動為主，避免肘關節和肩關節參與運動（1分），扣擊動作要靈活、短促，富有彈性。扣擊后右手中指立即抬起，在同一部位叩擊可連續2~3次。（1分）。C、胸部扣診順序正確（4分）：順序正確：從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，扣診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進行叩診（1分）；其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線，腋后線向下叩診至肋緣（1分）。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進行叩診（1分），比較兩側叩診音的變化（1分）。D、左肺前界扣診并說出被檢查者左肺前界的位置。（2分）*左肺前界扣診正確（1分）自左第二肋間開始，由外向內扣診，逐一向下至第5或6肋間。*考生通過扣診，指出被檢查者肺前界的位置。（1分）正常人左肺前界相當于胸骨旁線自第4至第六肋間隙的位置。E、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：那些部位聽到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音（3分）答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩（1分），背部第6、7頸椎（1分）及第1、2胸椎附近（1分）。17號題：患者男性，27歲，發熱、右側胸痛，干咳4天，昨天開始胸痛減輕，但逐漸出現呼吸困難，即來院急診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在為病人做胸（肺）部觸診時，右胸（肺）可能有何發現（3分）答：觸診右側：語言震顫減弱或消失（1分）；心尖搏動移向左側（1分），氣管也左移（1分）。（2）、考官指定考生做右肺下界移動度叩診檢查（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手指動作、方法正確（4分）以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關節（1分），以右腕關節和掌指關節活動為主，避免肘關節和肩關節參與活動（1分），叩擊動作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續2-3下。（1分）C、肺下界移動范圍叩診方法正確（6分）*被檢查者取坐位在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置（2分），*然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續向下叩診，當由清音變為濁音時，即為深吸氣時的肺下界的最低點做標記（2分）。*當被檢查者恢復平靜呼吸時，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變為濁音，即為深呼氣時的肺下界的最高點做標記，由此測量出的最高點與最低點之的距離為肺下界移動度（2分）。（能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度（正常為6~8cm）（1分）。兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。）D、查體結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）肺上界扣診正常人寬度肺上界變窄、變寬的臨床意義答：肺上界扣診為肺尖的寬度，正常人為5-6cm（1分）；肺上界變窄，常見于肺結核所致肺尖侵潤，纖維性變及萎縮（1分）；肺上界變寬，叩診稍呈過清音；常見于肺氣腫的病人。（1分）

18號題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當晚寒戰、發熱；三天來熱度不退；現咳嗽時覺左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，對該病人胸（肺）進行聽診時可能會發現那些體征（3分）考生答：聽診：病變區域，實變期：可聽到支氣管呼吸音，肺泡呼吸音減弱（1.5分）；消散期：支氣管呼吸音減弱或可聽到濕羅音（1.5分）。（2）、考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作B、手持聽診器胸件手勢正確（2分）雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸體件（1分），繁密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應扣一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位的對比（1分）。考生需邊演示邊指出聽診部位。（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側第1、2肋間（1分），肩胛間區第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。E、查體結束愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）

本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時可能有什么發現如何與心包摩擦音區別答：可在胸壁左前下側聽到胸膜摩擦音（1.5分），如果當患者屏住呼吸時，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動有關（1.5分）。19號題：患者男性，29歲，午后低熱，夜間盜汗4月余。半月前覺左側胸痛，于吸氣時加重，刺激性干咳。近5天左側胸痛減輕，但自覺胸悶、心悸、氣促，夜間不能平臥，呈端坐呼吸。即來院就診。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，在氣管觸診和胸廓（肺）視診時，可能有那些發現（3分）考生答：氣管觸診：頸部氣管可能右移（1分）。胸廓視診：左側呼吸運動減弱或受限（1分），左側肋間隙比右側豐滿或增寬（1分）。（2）、考官指示考生做胸部（肺）聽診檢查；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作B、手持聽診器胸件手勢正確（2分）雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件（1分），緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分）C、聽診順序正確（4分）聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位進行對比（1分）。考生須邊演示邊指出聽診部位。（聽診部位名稱不對酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在（4分）（考生應在被檢查者身上指出其部位）除了胸骨兩側第1、2肋間（1分），肩胛間區第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部（1分）之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。（考生應在被檢查者身上指出其部位）E、查體結束愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）、提問：胸腔積液時患側胸部聽診有何變化（3分）答：患側呼吸音減弱或消失（1分），積液區上方有時可聽到支氣管呼吸音（1分），少量積液時可能聽到胸膜摩擦音（1分）。20號題：患者男性，50歲，患慢性支氣管炎30余年，每年冬季咳嗽加劇，咳出白色黏液痰，量多，晨間可咳出半杯泡沫痰，近日來咳嗽加重伴低熱，夜間不能平臥，咳出膿性痰液。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，為患者做胸（肺）部扣診時可能發現那些體征（3分）考生答：扣診：雙肺呈過清音（1分），肺下界下移并移動度減小（1分），心濁音界縮小（1分）。（2）、考官指定考生用間接扣診法，扣出右肺下界移動度范圍（12分）（在被檢查者人體上操作）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、間接叩診：手指動作、方法正確（4分）以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關節（2分），叩診時應以右腕關節和掌指關節活動為主（1分）。避免肘關節和肩關節參與活動，叩擊動作要靈活短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續2-3下。（1分）C、叩肺下界移動范圍方法正確（6分）*被檢查者取坐位在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標記（2分），*然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續向下叩診，當由清音變為濁音時，即為深吸氣時的肺下界的最低點，做標記（2分）。*當被檢查者恢復平靜呼吸時，告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變為濁音，即為深呼氣時的肺下界的最高點，測量出的最高點與最低點之間的距離為肺下界的移動度（2分）。（能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度（正常為6~8cm）（1分）。兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。）D、查體結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）胸部聽診時哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音答：除了喉部、胸骨上窩（1分），背部第6、7頸椎（1分）及第1、2胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。（1分）

21號題：患者男性，45歲，訴心悸15年，活動后加重，且可出現呼吸困難和胸痛，曾診為“主動脈瓣關閉不全”，來院檢查。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，根據病史，除測血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項目可有助于診斷（3分）答：測脈搏（0.5分）、脈律（0.5分）、水沖脈檢查（0.5分）、頸動脈搏動觸診（0.5分）、毛細血管博動征（0.5分）、槍擊音檢查（0.5分）。（2）、考官指定考生做毛細血管博動征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。（考官提示，如果本病例是典型的“主動脈瓣關閉不全”，則此兩項檢查可見何種陽性體征）（12分）答：

A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、毛細血管搏動征檢查方法正確（5分）檢查操作正確（3分）：用手指輕壓被檢查者指甲末端（或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜）。解釋正確（2分）：典型的“主動脈瓣關閉不全”甲床下可見局部發白，發生有規律的紅、白交替改變，即為毛細血管搏動征陽性。C、水沖脈檢查方法正確（5分）檢查操作正確（3分）：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部觸診。解釋正確（2分）：有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。D、查體結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分）嚴重主動脈瓣關閉不全時，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音并描述聽到的雜音。答：在主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區（要求在人體上具體指出部位），在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，（1分），如果讓患者上身以前傾的坐位時則最易聽清雜音（1分），在心尖區可聽到舒張期雜音（Austin-Flint雜音）（1分）。22號題：患者男性，45歲，訴心悸15年，稍活動，便覺胸痛和出現呼吸困難，曾診為“主動脈瓣關閉不全”，今來院就診。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，根據病史在測血壓和心臟視診時可能有那些發現有助于診斷（3分）答：測血壓可發現脈壓加大（1.5分），心臟視診可能發現心尖搏動向左下移位（1.5分）。（2）、考官指定考生做心臟視診和心臟聽診檢查（在被檢查者人體上做檢查演示）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、心臟視診（5分）*被檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（例：仰臥位時，上至頸以下，下至中上腹，兩側至腋中線）。（1分）（暴露不規范扣分）*檢查者站在被檢查者右側（1分），其視線先與胸部同水平開始視診（1分），仔細觀察心前區有無隆起及異常搏動，然后正俯視整個前胸（1分），觀察心尖搏動范圍與位置（1分）。C、心臟聽診（5分）（要求在心臟5個聽診區進行聽診操作演示）從二尖瓣區開始（1分）――肺動脈瓣區（1分）――主動脈瓣區（1分）――主動脈瓣第二聽診區（1分）――三尖瓣區（1分）。（每個聽診區位置正確，且聽診順序正確方能得分，若聽某診區雖位置正確，但聽診順序不對，應扣分。）D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

如果本病例是典型的“主動脈瓣關閉不全”（非重度返流者），在主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區可聽到什么答：可聞及嘆氣樣，遞減型（1分），舒張期（1分），向胸骨左下方及心尖區傳導（1分）。23號題：患者女性，30歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經常咳嗽，常呈現勞力性呼吸困難，近日出現夜間陣發性呼吸困難，坐起后稍好轉。在外院疑診為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，體格檢查過程中在對本病例心臟視診方面應特別注意那些內容（3分）答：心前區有無隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏動位置與范圍是否左移和彌散（1分）。（2）、考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動的范圍（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、被檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（1分）例：仰臥位時，上至頸以下，下至中上腹，兩側至腋中線。（暴露不規范扣分）C、視診法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側（1分），其視線先與胸部同水平開始視診（1分），仔細觀察心前區有無隆起及異常搏動（1分），然后正俯視整個前胸（1分），觀察心尖搏動范圍與位置（1分）。D、要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（被檢查者必須平臥位）（4分）*能夠正確指出被檢查者真實心尖搏動在第幾肋間在鎖骨中線內側還是外側（2分）（正常成人于第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1.0cm。）*能夠正確描述被檢查者心尖搏動范圍及是否正常（2分）正常成人搏動范圍直徑為2.0-2.5cm。E、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

心前區隆起常見于什么疾病答：先天性心臟病（1分），兒童期風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄心臟病（1分），主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張（1分）。24號題：患兒女性，10歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經常咳嗽，在體育課時，常呈現勞力性呼吸困難。近日出現夜間陣發性呼吸困難，坐起后稍好轉。在外院疑診為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，體格檢查過程中在對本病例心臟觸診時可能有那些發現（3分）考生答：心尖區有舒張期震顫（1分），右心室肥大時心尖搏動左移（1分），胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動（1分）。（2）、考官指定考生做心臟叩診檢查（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手法正確（4分）叩診前，考生將雙手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指節為叩診板指，平置于心前區擬叩診的部位，板指與肋間平行（1分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（板指）第二指骨的前端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直（1分），叩診時應以腕關節和指關節的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，每次叩擊2-3次（1分）。C、叩診演示正確（6分）左側：在心尖搏動外2－3cm處開始叩診（1分），由外向內部至濁音出現，逐個肋間向上，直至第二肋間（2分）；右界叩診：先扣出肝上界（1分），然后于其上一肋間由外向內至叩出濁音止，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間（2分）。D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）如果患兒是典型的“心房間隔缺損”，在胸骨左緣第二肋間可聽到何種雜音答：可聽到收縮期（1分），吹風樣雜音（1分），呈噴射型（1分）雜音。25號題：患者男性，16歲，經常出現頭暈、心悸，1年前曾診斷“先天性心臟病，主動脈瓣狹窄”。現頭暈、心悸癥狀加重，且心前區有絞痛感，來院要求重新檢查。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，體格檢查時，結合本病例在心臟觸診方面可能發現的體征（3分）考生答：觸診：心尖搏動有力（1分），呈抬舉樣（1分），胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫（1分）。（2）、考生敘述視診主要內容并能正確敘述被檢查者心尖搏動范圍，以及敘述心前區異常搏動常見部位（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、考生敘述心臟視診主要內容（3分）：心前區隆起與凹陷（1分），心尖搏動位置與范圍（1分），心前區異常搏動（1分）。C、考生正確描述被檢查者心尖搏動范圍（被檢查者必須平臥位）（4分）*能夠正確指出被檢查者真實心尖搏動在第幾肋間（1分）在左鎖骨中線內側還是外側（1分）

正常成人在第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1.0cm。*能夠正確描述被檢查者真實心尖搏動范圍（直徑約多少cm）（1分）及是否正常（1分）

正常成人搏動范圍直徑為2.0-2.5cm。D、心前區常見異常搏動的常見部位（要求考生在人體上指出其部位）（3分）；胸骨左緣第3-4肋間搏動（1分），劍突下搏動（1分），心底部異常搏動（1分）。E、檢查結束愛傷意識。（1分）

態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

何為脈壓脈壓減小有什么臨床意義答：收縮壓與舒張壓之差為脈壓（1分）。當脈壓小于30mmHg時謂脈壓減小（1分）。可見于主動脈瓣狹窄、嚴重心力衰竭、心包積液（答出2個即可得1分）。

26號題：患者男性，20歲，10天前因發熱、咽痛、全身酸痛，在外院診為“病毒性感冒”。服藥后熱度有所下降，咽痛好轉，但覺心悸、乏力。今來院做進一步檢查（18分）。考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在心臟聽診方面應重點注意查那些體征（3分）考生答：聽診：心率（1分）、心律（0.5分）、心音（0.5分）、雜音（0.5分）和額外心音（0.5分）。（2）、為被檢查者做心尖搏動區觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動最強點所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、心尖搏動觸診手法正確（4分）*觸診手法正確（3分）

考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區（1分），然后用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環指指腹并攏同時觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。*指出被檢查者心尖搏動最強點正確（1分）心尖搏動最強點在第幾肋間在鎖骨中線內側或外側。（指點不正確不能得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（6分）*心臟震顫觸診（2分）用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。*心包摩擦感觸診（4分）觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第3－4肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）D、檢查結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

臨床上凡心前區觸到震顫即肯定心臟有器質性病變，對不對為什么答：對（1分）。凡觸及震顫均可認為心臟有器質性病變，因為心臟瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導管未閉，均可引起震顫（2分）。27號題：患者男性，31歲，10年前被確診為心臟病，二尖瓣關閉不全。半月來出現勞力性呼吸困難，且逐漸加重。近2天夜間突發呼吸困難，陣咳，咳出粉紅色泡沫樣痰。（18分）。考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，在對心臟進行視、觸、叩、聽檢查時，可能會發現那些體征（3分）考生答：可能發現的體征：視診：心尖搏動向左下移動（0.5分）；觸診：心尖搏動有力，呈抬舉樣（0.5分）；叩診：心濁音界可向左下擴大（0.5分）；聽診：心率加快（0.5分），心尖區可聞及全收縮期吹風樣雜音（0.5分），心尖區有時可能聞及舒張期奔馬律（0.5分）。（2）、考官指定考生做心界叩診演示（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節為叩診板指（0.5分），平置于心前區擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內扣至由清變濁時作出標記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結果應與正常人濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右界（cm）

肋間左界（cm）2-3

Ⅱ

2-32-3

Ⅲ

3.5-4.53-4

Ⅳ

5-6Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

疑為心包積液時，心臟叩診時應注意什么答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化（1分）：臥位時心底部濁音界增寬（1分）；坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣（1分）。28號題：患者男性，52歲，1年前曾因左心衰竭經搶救后緩解。近3個月病情又逐漸加重，食欲不振，時有嘔吐，上腹飽脹感，肝區隱痛，尿量減少。疑為“慢性右心衰竭”。收治入院（18分）。考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在視診面、頸部及下肢觸診時，可能會發現那些體征有助于慢性右心衰竭的診斷（3分）答：視診：面部口唇紫紺（1分）、頸靜脈怒張（1分）、下肢有凹陷性水腫（下垂性水腫）（1分）。（2）、考官指定考生做心臟叩診操作（要求考生邊操作邊敘述）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節為叩診板指（0.5分），平置于心前區擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內扣至由清變濁時作出標記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結果應與正常人濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右界（cm）

肋間左界（cm）2-3

Ⅱ

2-32-3

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3.5-4.53-4

Ⅳ

5-6Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距前正中線為8-10cm）D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

何謂梨形心提示什么病變答：叩診時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰豐滿或膨出，心濁音界似梨形（1分）。提示二尖瓣狹窄心臟病。（2分）29號題：患者男性，60歲，間斷心悸、胸悶1周。自測脈搏有“停搏”現象。來院就診（18分）。考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，結合本病例在心臟聽診方面應重點注意那些內容（3分）答：心臟聽診時應重點注意：心率（可與脈率相比較）（1分）、心律（是否齊整、有無早搏）（1分）、心音（注意強弱）有無雜音（1分）。（2）、考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個聽診區的名稱和位置（13分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區的名稱和位置（8分）講出聽診區名稱指出具體位置二尖瓣區（又稱心尖區）（1分）位于心尖搏動最強點，正常位于左鎖骨中線內側第5肋間處（1分）肺動脈瓣區（0.5分）在胸骨左緣第二肋間（1分）主動脈瓣區（0.5分）在胸骨右緣第二肋間（1分）主動脈瓣第二聽診區（0.5分）在胸骨左緣第三肋間（1分）三尖瓣區（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間（1分）C、聽診演示順序正確（3分）從二尖瓣區開始（0.5分）――肺動脈瓣區（0.5分）――主動脈瓣區（0.5分）――主動脈第二聽診區（0.5分）――三尖瓣瓣區（0.5分）。逆時針方向（0.5分）。聽診過程中漏一項扣0.5分。D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

如果心尖部聽到舒張期雜音時，聽診時應注意什么答：要注意雜音的特點，粗糙還是柔和，雜音是遞增還是遞減（1分），雜音出現于舒張期的中晚期還是早期（1分），體位與雜音的關系，雜音是否傳導（1分）。30號題：患兒13歲，自幼發現“先天性心臟病――心房間隔缺損”，現來院進一步診治（18分）。考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在心臟觸診和扣診檢查時，應重點注意那些內容（3分）考生答：心臟觸診：應注意心前區胸骨左緣有無抬舉樣搏動（1分），有無震顫（1分）；心臟叩診：應注意心界是否增大（1分）。（2）、考官令考生敘述心臟聽診主要內容，正確描述并指出被檢查者心臟5個瓣膜聽診區的位置、名稱，并做心臟聽診順序演示（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、考生敘述心臟聽診主要內容（5分）心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、雜音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和額外心音（0.5分）。C、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區的名稱及規范聽診順序演示（5分）從二尖瓣區開始（0.5分），位于心尖搏動最強點，（又稱心尖區）（0.5分）――肺動脈區（0.5分），在胸骨左緣第二肋間（0.5分）――主動脈瓣區（0.5分），位于胸骨右緣第二肋間（0.5分）――主動脈瓣第二聽診區（0.5分），在胸骨左緣第三肋間（0.5分）――三尖瓣區（0.5分），在胸骨左緣第4-5肋間（0.5分）。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）心尖區收縮期雜音記錄為“3/6”級是什么意思

能否判斷有器質性心臟病答：“3/6”分子“3”表示雜音響度為3級（1分），分母“6”級為雜音強度采用Levine6級分級法（1分）。“3/6”級雜音多為心臟有器質性病變（1分）。31號題：患者男性，35歲，15年前患過“感染性心內膜炎”。近來，心悸頻發并出現胸痛，頭部、頸部覺血管跳動。曾診斷為“主動脈瓣關閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現來院急診（18分）。考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在為患者做周圍血管體征檢查時，可能有那些體征發現（3分）考生答：周圍血管體征：可能有頸動脈搏動明顯（0.5分）、有水沖脈（0.5分）及毛細血管搏動周圍血管征（1分）；股動脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音（1分）。（2）、考官指定考生做心濁音界叩診（在被檢查者人體上操作）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節為叩診板指（0.5分），平置于心前區擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內扣至由清變濁時作出標記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結果應與正常人心濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右界（cm）

肋間左界（cm）2-3

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Ⅲ

3.5-4.53-4

Ⅳ

5-6Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距前正中線為8-10cm）D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

心臟叩診疑為心包積液，則叩診時被檢查者體位應注意什么答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化（1分）：臥位時心底部濁音界增寬（1分）；坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣（1分）。32號題：患者男性，46歲，22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3－4兩。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現浮腫，近日又出現惡心、腹脹、尿少。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應重點注意查那些內容（3分）考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆（0.5分）；腹式呼吸運動（0.5分）；腹壁靜脈有無充盈或曲張（0.5分）；胃腸型和蠕動波（0.5分）；腹壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分）（2）、考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區法（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側面沿切線方向觀察（1分）。C、在人體上指點體表標志及口述幾種分區法（5分）*體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對1個得0.5分，答對6個或以上滿分）（3分）；*分區法：4區法、9區法、7區法（2分）；D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

病理性全腹部膨隆可見于什么情況答：腹腔大量積液、腹內積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內巨大包塊（1分）等疾病。33號題：患者男性，48歲，32歲時曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月，面色灰暗，少光澤，腹部腹脹、尿少，下肢出現浮腫，有醫師診斷為“肝硬化腹水”。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應重點注意查那些內容（3分）考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆（0.5分）；腹式呼吸運動（0.5分）；腹壁靜脈有無充盈或曲張（0.5分）；胃腸型和蠕動波（0.5分）；腹壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分）（2）、考生做腹部視診檢查（在被檢查者人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向（邊操作演示邊口述）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側面沿切線方向觀察（1分）。C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分）考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離（約3-4cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

門脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張并可常在此聽到什么聲音答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”（2分）。常在此可聽到靜脈血管雜音（1分）。34號題：患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診該病人的醫師，在腹部觸診方面應重點檢查那些內容（3分）考生答：腹部觸診時應重點注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無壓痛、反跳痛（1分），有無腹部包塊（1分）。（2）、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診（觸診注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、腹部觸診（淺部觸診）（6分）*檢查手法正確（5分）；檢查者立于被檢查者的右側（1分），檢查者應將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域（1分）。*腹部觸診檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查疼痛部位C、腹部包塊觸診（4分）*深部滑行觸診法（2分）檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸*雙手觸診法（2分）將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區別答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動（1分）；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重（1分）；與肝、脾、腎臟有關者可隨呼吸移動（1分）。35號題：患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診該病人的醫師，在腹部觸診方面應重點檢查那些內容（3分）考生答：腹部觸診時應重點注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無壓痛、反跳痛（1分），有無腹部包塊（1分）。（2）、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診檢查，并指定考生做臥位右腎觸診（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、腹部觸診（淺部觸診）（5分）*檢查者手法正確（4分）；檢查者立于被檢查者的右側（1分），檢查者應將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域（1分）。*檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查疼痛部位C、右腎觸診（在被檢查者腹部操作）（4分）*醫師站位正確（1分）被檢查仰臥，兩腿屈曲，醫師立于被檢查者右側，囑被檢查者做較深呼吸*操作正確（3分）醫師以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于被檢查者吸氣時雙手夾觸診，若可觸到光滑鈍圓包塊――腎臟。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

腹部觸診時，左下腹發現較粗索條狀腫塊，輕壓痛，應采取什么簡便方法鑒別乙狀結腸糞塊答：應在腫塊部位皮膚上做標記，再采取措施促其排便（洗腸等）后，再進行腹部觸診檢查，即可鑒別是糞塊還是腫塊。36號題：患者男性，33歲，中上腹隱痛一天，未予注意。傍晚，腹痛轉移至右下腹，為持續性，陣發性加劇且伴惡心，即來診治。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，在腹部觸診時應檢查那些內容（3分）考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度（1分），尤其右下腹闌尾點（McBurney點）有無顯著而固定的壓痛和反跳痛（1分），有無包塊（0.5分），還可做腹大肌征檢查，鑒別是否盲腸后位闌尾炎（0.5分）。（2）、考官指定考生做腹淺部觸診演示和液波震顫觸診檢查（12分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、腹部觸診（淺部觸診）（6分）*檢查手法正確（5分）；檢查者立于被檢查者的右側（1分），檢查者應將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域（1分）。*檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查疼痛部位C、考生做液波震顫觸診演示（4分）考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁（1分），另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁（2分）。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可請另一人的手掌尺側緣壓于腹中線上協助檢查。（1分）。D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

正常人腹部能觸到那些臟器答：肝臟（1分）、腎臟（1分）、充盈的膀胱（0.5分）及乙狀結腸（0.5分）。37號題：患者女性，47歲，3天來中上腹陣發性疼痛，發作頻繁，今下午疼痛轉移至右下腹，患者翻閱醫學書后認為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來院要求治療。（18分）考試與評分要點：（1）、考官問：你作為接診醫師，在為該病人做腹部觸診和聽診時，重點應注意那些內容（3分）考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度，有無壓痛（1分），特別右下腹（或麥氏點）有無壓痛和反跳痛（1分），有無異常腹部包塊（0.5分）。腹部聽診：腸鳴音情況（有、無或亢進）（0.5分）。（2）、考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作（12分）（要求別操作邊說明，如有病變時觸到的感覺）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、腹壁緊張度觸診（6分）*檢查者手法正確（3分）檢查者立于被檢查者的右側，檢查者應手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域。*考生口述腹部緊張度增加時觸診感覺（2分）腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張（強直呈木板狀），使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛。*考生口述腹部緊張度減低時觸診感覺（1分）手指按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。C、考生做壓痛和反跳痛體檢操作（4分）考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛（1分）。D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）

體檢腹部出現肌緊張與反跳痛，其臨床意義是什么答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。38號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差、乏力、消瘦，至今體重減少6公斤，時有肝區疼痛且向右肩放射。（18分）考試與評分標準：（1）、考官問：你作為接診醫師，在觸診肝臟時重點注意那些體征（3分）考生答：肝臟是否腫大（1分），注意肝質地（1分），有無結節或腫塊（1分）。（2）、考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、肝臟觸診（6分）*單手觸診手法正確（4分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側（1分），然后將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。