婦科專科病歷姓名：性別：科別：床號：病歷號:入院記錄年齡：職業(yè)：婚姻：聯(lián)系地址：出生地：聯(lián)系電話：民族：其他：病史陳述者：與患者關系：入院時間：出院時間：主訴：入院情況：診療經(jīng)過：醫(yī)生簽名:簽名時間:建德怡生堂橋南醫(yī)院人工流產(chǎn).清宮術知情同意書姓名：性別：科別：床號：病歷號：這是一份關于人工流產(chǎn)/清宮術的知情同意書，此診療操作是醫(yī)師根據(jù)患者病情、現(xiàn)有醫(yī)療技術及實際情況選擇的醫(yī)師認為最適合患者的治療方案，醫(yī)師會用通俗易懂的方式告知該操作的相關事宜。請您仔細閱讀，提出與操作有關的任何疑問，決定是否同意進行操作。一、患者病情：二、擬施行的操作方案：三、操作醫(yī)師：四、預期效果：明確病因，完善診斷確定治療方案，判定預后對癥治療，緩解病情其他：五、可替代的方案：六、主要意外、風險及并發(fā)癥：1.普通人工流產(chǎn)/清宮術可能出現(xiàn)下列情況：（1）麻醉意外；（2）人流綜合癥；（3）術中子宮穿孔、羊水栓塞；（4）宮頸裂傷；術中術后出血多、疼痛；（5）部全流產(chǎn)再次手術；漏吸、空吸；（6）術后感染、繼發(fā)宮腔宮頸粘連及不孕；2.無痛人流/清宮術除可出現(xiàn)上述情況外，還可出現(xiàn)：無痛人流/清宮術因彩通靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，病人無知覺，故較普通人流更易發(fā)生術中及術后出血，宮縮乏力，子宮穿孔，繼發(fā)周圍臟器損傷，羊水栓塞等并發(fā)癥；3.其他難以預料的并發(fā)癥和風險；4.特殊風險或主要高危因素；七、不進行治療可能產(chǎn)生的結果：疾病診斷不明確疾病進展未控制癥狀未緩解其他：八、成功的可能性：大中小醫(yī)學是一門經(jīng)驗科學，還有許多未被認識的領域，而且患者的個體差異很大，因此任何診療操作都有可能達不到百分之百的預期結果，出現(xiàn)并發(fā)癥、損傷甚至病情惡化。但我們會嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進行的操作方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他操作方法等相關事項，并且解答了患者關于此次操作的相關問題。醫(yī)師簽名：簽名日期年月日時分患者知情同意：1我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險等相關事項，我經(jīng)過慎重考慮，已充分理解本知情同意書的內容。2我同意在操作中醫(yī)師可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。3我理解我的操作過程需要多位醫(yī)師共同參與。4我并未得到操作過程百分之百成功的許諾。患者簽名：簽名日期年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其代理人在此簽名：患者代理人簽名：與患者關系：簽名日期年月日時分建德怡生堂橋南醫(yī)院患者授權書姓名：性別：科別：床號：病歷號：告知書尊敬的患者及家屬：依照國務院令第351號的規(guī)定：”在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果”衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：”對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字”。為切實履行患者的知情同意權和實施保護性醫(yī)療措施，敬請你們根據(jù)自己的實際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等的被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。授權書上述告知書內容本人已充分了解，經(jīng)慎重考慮，我做出以下選擇：[]我選擇本人作為在該院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等的被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。患者簽名：年月日時分（患者無法寫字時按手印手印說明年月日時分）[]我授權行使本人在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權，并履行相應的簽字手續(xù)，被授權人之行為視同本人知悉與同意。患者簽名：年月日時分（患者無法寫字時按手印手印說明年月日時分）本人接受患者的授權，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。被授權人簽名：與患者關系：電話：身份證號碼：年月日時分以下特殊情況，代理人簽字未成年人（小于18周歲）、無完全民事行為能力的成年患者（如昏迷、精神異常等），由其所有法定代理人共同協(xié)商指定其中一位代理人代為行使上訴權利。被授權人簽名：與患者關系：電話：身份證號碼：年月日時分24小時談話記錄姓名：性別：科別：床號：病歷號:入院后主要病情輔助檢查結果入院初步診斷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險診療計劃（含可測量目標）出院計劃.醫(yī)療需求評估：連續(xù)治療需求：無有（吸痰術鼻管灌食術導尿管照顧胰島素注射其他：）心理支持需求：無有（自我調節(jié)親友安慰醫(yī)師神職人員其他：）交通需求：120；忍、救車私家*公交車步行其他特殊器械需求：無輪椅拐杖氣墊床吸氧裝置其他.家庭支持系統(tǒng)評估：家庭照護者：有無主要照護者，但能自我照護無主要照護者，且無法照護其他照護需求：無有（沐浴更衣進食活動上下樓梯翻身大小便其他：）.資源需求評估：經(jīng)濟狀況：足夠有經(jīng)濟困難，但可尋求資源有經(jīng)濟困難，需要社會支持出院安置：無需臨終招護需社會福利單位協(xié)助安置其他：.特殊教育需求評估：無有（）護理人員簽字：年月日時分主管醫(yī)生簽字：年月日時分說明：1、目前診斷、費用及診療計劃是根據(jù)您現(xiàn)在的情況暫定的，可能會隨著診療的深入而變化。2、在計劃實施前醫(yī)護人員還會向您說明，必要時需要您簽署知情同意書。患者或代理人：年月日時分

婦科專科病歷姓名：性別：科別：床號：病歷號:手術及術后首次病程記錄手術開始時間：術前診斷：手術名稱：麻醉方式：手術開始時間：術前診斷：手術名稱：麻醉方式：手術切除標本：術中送檢術后送檢無有術中并發(fā)癥：無有手術結束時間:術后診斷：手術人員：麻醉醫(yī)師:無有，冰凍切片結果:術中失血量：約ml術中輸血量：約ml手術簡要經(jīng)過（包括“術中所見”）:術后情況:術后診療計劃:術后注意事項:醫(yī)師簽名：患者或代理人簽名:簽名日期：年月日時分手術簡要經(jīng)過（包括“術中所見”）:術后情況:術后診療計劃:術后注意事項:醫(yī)師簽名：患者或代理人簽名:簽名日期：年月日時分簽名日期：年月日時分病歷紙姓名：性別：科別床號：病歷號:

建德怡生堂橋南醫(yī)院預防患者跌倒告知書姓名：性別：科別：床號：病歷號:尊敬的患者（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等。我們依據(jù)《住院患者風險評估表》進行了評估，患者屬于墜床/跌倒高風險人群，特給予告知。我們也將采取相關的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力、盡量防止墜床/跌倒事件發(fā)生。希望患者注意：1、患者應穿合適的病員服，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動。地面潮濕時應告知醫(yī)護人員，以免不慎跌倒。3、請您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢；盡量保持病室的明亮。4、學會床邊呼叫器的使用，請您將信號燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處。5、上廁所時需有人陪同，不要鎖門，如在衛(wèi)生間內出現(xiàn)頭暈乏力等異常情況及時呼叫護士。6、睡覺時請將床欄拉起，若需下床首先將床欄放下，切勿翻越，離床活動時應有人陪護或呼叫護士。7陪護人員如離開要做好相互交接，當患者有需求而無陪護時，及時呼叫醫(yī)護人員8、如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，請臥床休息，如需下床，先坐于床緣，再由照顧者扶下床。9、如您行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。10、改變體位應遵守“三部曲”,即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。護士簽名：年月日時分病人（或家屬）簽名與患者關系年月日時分婦科專科病歷姓名：性別：科別：床號：病歷號：生院記錄入院日期：出院日期：入院診斷：出院診斷：住院天數(shù)：入院時情況：住院診治經(jīng)過：出院時情況:出院去向：回家其他：出院醫(yī)囑：注意事項：禁性生活一個月，注意避孕。出院帶藥：無有：隨訪計劃：1.陰道流血量多，或者術后7-10天陰道出血未凈門診復查B超。2.保持會陰衛(wèi)生醫(yī)生簽名：簽名時間:婦科專科病歷姓名：性別：科別：床號：病歷號:職業(yè)：聯(lián)系地址：