蔡小蓀對體外受精—胚胎移植術前術后的中醫調理,中醫婦科論文蔡小蓀(1923－)，男，上海市第一人民醫院主任醫師，全國第四批老中醫藥專家學術經歷體驗繼承工作指導教師。其學術上強調婦人以氣血為本，肝腎為綱;推崇辨病辨證相結合;倡導審時度勢論治方式方法;注重補肝腎、健脾胃、調沖任、理氣活血化痰諸法;擅于治療不孕癥、崩漏、子宮內膜異位癥、前兆流產、癥瘕、盆腔炎及婦科腫瘤等證。體外受精胚胎移植術(IVF-ET)在不孕癥領域越來越被廣泛應用，固然超排卵方案的改良、實驗室培養系統的發展和分子生物學技術的進步使IVF-ET的妊娠率有所提高，但其當前臨床妊娠成功率僅在30%～40%左右，且易產生程度不同的并發異常感覺和狀態。隨著此類患者就診人數的增加，根據IVF-ET技術施行期間患者所處不同生理時期的體質特點和各環節中所應用藥物對患者體質的影響，蔡小蓀教授在辨證論治基礎上，用辨證與辨病相結合的方式方法，總結出種植前育腎調周圍種植期健腎柔肝種植后固腎安胎的治療原則，臨床觀察對提高IVF-ET的成功率有明顯療效。1、種植前育腎調周行IVF-ET的患者往往病因復雜多樣，但無論因月經失調、排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮卵巢器質性病變以及免疫因素等，蔡教師均以為，腎氣缺乏、沖任虧損是其主要病機。只要腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得如期來潮;胞脈系于腎，腎虛會引起絡道受阻，反之胞脈阻滯可以久病及腎，引起月經失調和排卵障礙。所以蔡教師在治療不孕癥經過中，將周期療法和育腎這一治療不孕癥的根本大法有機結合，制定出育腎通絡育腎培元育腎調經的治療思路，并創立了一系列自擬方劑。經后期和經間期擬育腎通絡方，以育腎填精，助陽通絡;經前期擬育腎培元方，填補腎精，溫煦腎陽;月經期則擬四物調沖湯理氣養血，調理沖任。在不同階段再結合不同病因，隨癥加減。育腎通絡方(孕Ⅰ方):育腎填精，助陽通絡。組成:茯苓12g，生地黃10g，路路通10g，丁香3g，淫羊藿12g，制黃精12g，麥冬10g，石楠葉10g，牛膝10g。育腎培元方(孕Ⅱ方):育腎培元，溫煦助孕。組成:茯苓12g，生地黃、熟地黃各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，鹿角霜10g，紫石英12g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g。育腎調經方(四物調沖湯):理氣養血，調理沖任。組成:酒當歸10g，生地黃10g，川芎6g，白芍10g，醋香附10g，牛膝10g，柴胡6g。2、圍種植期健腎柔肝接受IVF-ET的患者在取卵前需要使用大量激素類藥物促排卵，從取卵、體外受精、培養到胚胎移植的經過大概需要5～7天時間，移植后2周根據血-人絨毛膜促性腺激素(-HCG)斷定能否為生化妊娠。故在這里3周時間內，患者體質在藥物和生理經過改變的雙重作用下，較平素也發生了很大變化。這個時期的患者臨床異常感覺和狀態多表現為腹脹、惡心、納差、煩熱，辨證多屬腎虛肝旺，木旺乘土，故蔡教師擬健腎柔肝、兼以和中為主要治法，以增加子宮內膜對胚胎的容受性。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術10g，黃芩6g，苧麻根10g，白芍10g，續斷10g，杜仲10g，桑寄生10g。3、種植后固腎安胎IVF-ET一般至移植后5周根據B超檢測斷定能否為臨床妊娠。所以在移植后2～5周這段時間，無法直觀地觀察胚胎發育情況。患者往往情緒焦慮不安，(黃帝內經〕云:恐傷腎、恐則氣下，故蔡教師擬固腎安胎法，調節患者的身心體質，為胚胎發育提供一個良好的內環境。方藥:黃芩片6g，麩炒白術10g，參10g，苧麻根10g，續斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，紫蘇梗10g。4、典型病例患者，女，34歲，2020年2月27日初診。主訴:結婚4年未避孕未孕。2005年8月行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術、子宮內膜異位癥電灼術，雙側輸卵管通液顯示通而欠暢。2020年8月行IVF-ET未成功。之后常感疲憊少力，腰酸腿軟，平素夜寐不安，大便間日1行，脈略數，舌苔薄、質紅。擬2020年5月再行IVF-ET。末次月經(Lmp):2月23日，未凈。基礎體溫(BBT)單相;月經史:4～5天/1～6個月，周期常延后，量中，有血塊，無痛經。性激素六項示:卵泡刺激素(FSH):5.23mIU/ml，催乳素(PRL):384.81mIU/L，雌二醇(E2):313mol/L，孕酮(P):0.76nmol/L，睪酮(T):2.55nmol/L，黃體生成激素(LH):10.8mIU/ml。2020年3月1日B超示:子宮33mm26mm37mm，雙卵巢內見多個無回聲區。男方精液檢查均正常范圍。證屬腎氣缺乏，絡道受阻，治擬育腎通絡，方藥:茯苓12g，生地黃10g，酒牛膝10g，路路通10g，王不留行10g，麥冬12g，丁香2.5g，續斷10g，淫羊藿12g，肉蓯蓉10g，瓜蔞皮10g，5劑，水煎服，每日2次。2020年3月13日二診:時愈中期，BBT未升，大便間日，余無所苦，脈略數，舌苔薄、邊尖偏紅，擬育腎培元。方藥:茯苓10g，生地黃、熟地黃各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，醋龜甲10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，瓜蔞皮10g。14劑，水煎服，每日2次。另服河車大造丸。2020年3月27日三診:月經逾期未行，BBT單相，疲憊少力，腰酸，脈略數，苔白膩、邊尖紅，再擬育腎調理。方藥:酒當歸10g，生地黃、熟地黃各10g，砂仁(后下)3g，茯苓12g，川芎6g，白芍10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，鹿角霜10g，7劑，水煎服，每日2次。2020年4月4日四診:BBT上升2天，欠高，余無所苦，脈略數，舌苔薄、邊尖紅，再擬育腎調理。方藥:酒當歸10g，生地黃、熟地黃各10g，茯苓12g，醋龜甲10g，鹿角霜10g，仙茅10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，紫石英12g，女貞子10g，7劑，水煎服，每日2次。另服河車大造丸。2020年5月8日五診:擬于本月15日再行IVF-ET。Lmp:4月16日，行經5天，時逾中期，BBT未升，乳房脹痛，夜寐欠安，脈略細，舌苔略厚膩、質偏紅，擬健腎柔肝和中。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術10g，黃芩片6g，苧麻根10g，白芍10g，續斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，遠志4.5g，煅磁石(先煎)，7劑，水煎服，每日2次。如無不適，可再服2周。2020年5月19日六診:本月15日行IVF-ET。自覺內熱，手足心熱，脈細，舌苔薄、質嫩紅，擬健腎柔肝。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術10g，黃芩片6g，苧麻根10g，白芍10g，續斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，石斛10g，姜黃連2.5g，紫蘇梗10g，蘆根10g，甘草3g，7劑，水煎服，每日2次。2020年6月21日七診:B超示:宮內妊娠，見卵黃囊、胚芽及心管搏動，大便欠實，脈略弦滑，舌苔薄、質紅，擬固腎安胎。方藥:參10g，麩炒白術10g，茯苓12g，鹽杜仲10g，續斷10g，桑寄生12g，酒黃芩6g，紫蘇梗、藿香梗各10g，陳皮4.5g，煨木香3g，苧麻根12g，繼服14劑，以資穩固。5、臨證體會腎藏精而主生殖，故不孕之因雖繁而首當責之于腎，然腎多虛證，補腎便為治療不孕的根本大法。本病例患者月事從來常延甚閉，當有先天腎氣缺乏，久之精血虧損，而致絡道欠暢，故經后期宜育腎通絡，華而不實茯苓甘淡，健脾滲濕，入腎利水，為防治脾胃虛弱之要藥，茯苓配丁香為蔡教師改善排卵功能之經歷體驗藥對;生地黃、淫羊藿、肉蓯蓉補腎益陽，填精補血;牛膝下行補腎益精。續斷補腎壯腰;路路通能通十二經，利水通絡，配王不留行通利絡道;麥冬配生地黃以強陰益精;經前期宜育腎培元，溫煦助孕，華而不實茯苓健脾，防藥物損傷脾胃;生地黃、熟地黃滋陰養血育腎;淫羊藿、仙茅補肝腎，助陽益精;鹿角霜、紫河車血肉有情之品補腎填精;巴戟天、肉蓯蓉溫腎助陽。如此周期往復，腎之陰陽氣血漸復，絡道漸通，為成功移植打下基礎。移植前患者乳房脹痛，夜寐欠安，為腎虛肝旺之候，苔略厚膩為木旺乘土之相，故蔡教師予參、麩炒白術、茯苓健脾益氣;黃芩、白芍、苧麻根清肝柔肝，抑木扶土;續斷、杜仲、桑寄生為壽胎丸組成健腎安胎。有研究表示清楚，續斷、杜仲、桑寄生有促進黃體功能、增加子宮容受性的作用。患者IVF-ET后煩熱，手足心熱，大便欠實，脈略弦滑，仍有腎虛肝旺脾虛跡象，胎元欠固，故擬固腎安胎。仍以參、麩炒白術、茯苓健脾益氣;黃芩清肝抑木扶土，配苧麻根涼血安胎;續斷、杜仲、桑寄生固腎安胎;蘆根清熱生津除煩;紫蘇梗理氣寬中安胎;陳皮、煨木香理氣健脾。綜上可見，蔡教師對IVF-ET的中藥輔助治療，辨證與辨病相結合，治療大法擇機而變，步步皆考慮患者本身體質的證型和當代醫學技術施行對人體體質的影響，通過中藥調節體質的優勢為IVF-ET每一步的成功創造條件，進而提高IVF-ET的成功率。以下為參考文獻：［1］陳子江.人類生殖與輔助生殖［M］.北京:人民衛生出版社，2005:689.［2］王春艷，畢麗娟，王海麗，等.蔡小蓀教授