血栓組成與形成機制

ACS法安明的特點

1第一頁，共三十六頁。

血栓組成與形成機制2第二頁，共三十六頁。血栓形成的條件內(nèi)皮細胞或者血管壁損傷血液流變學因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)接觸激活、組織因子釋放3第三頁，共三十六頁。

血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets4第四頁，共三十六頁。不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死TIA心肌梗死UA外周動脈疾病血管事件破裂血栓形成5第五頁，共三十六頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）凝血系統(tǒng)XIIa6第六頁，共三十六頁。Xa啟動階段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa損傷部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9TFPIorAT成纖維細胞vWF血小板活化7第七頁，共三十六頁。XIa少量凝血酶IIaVVIIIvWFvWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板爆破階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-98第八頁，共三十六頁。IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-99第九頁，共三十六頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）ACT與aPTTXIIaACT：白陶土+全血aPTT：白陶土+血漿10第十頁，共三十六頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）抗凝系統(tǒng)XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S組織因子途徑抑制物11第十一頁，共三十六頁。12第十二頁，共三十六頁。肝素類藥物作用機制13第十三頁，共三十六頁。目前臨床常用靜脈抗凝藥物分類普通肝素：低分子肝素：法安明克塞速碧林戊糖：磺達肝素鈉水蛭素類：比伐盧丁

14第十四頁，共三十六頁。常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁阿加曲班只有抗IIa活性15第十五頁，共三十六頁。ACS的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而破裂形成急性血栓，引起冠脈完全或不完全閉塞，導致冠脈內(nèi)血流減少，而引起的一系列病理生理過程的臨床綜合征。16第十六頁，共三十六頁。mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纖維帽形成巨嗜細胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動脈斑塊動脈粥樣硬化的病理

不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊17第十七頁，共三十六頁。adventitialipidcorelipidcorethrombus不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部18第十八頁，共三十六頁。ACS的病理生理基礎(chǔ)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46破裂較大破裂較小附壁血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心梗)阻塞性栓塞

(ST段抬高性心梗)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂栓塞動脈粥樣斑塊進展19第十九頁，共三十六頁。急性冠脈綜合征20第二十頁，共三十六頁。ACS治療策略專題21第二十一頁，共三十六頁。ACS治療策略專題22第二十二頁，共三十六頁。不同LMWH的藥代學特性1,2LMWHs亭扎肝素達肝素Enoxaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時間3－4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時1.

PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.2.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch200523第二十三頁，共三十六頁。低分子肝素的產(chǎn)生是肝素類藥物的進步

肝素是使用最廣泛的抗血栓藥物低分子肝素在治療學上具有方便使用的進步，及其療效的提高和較少的副作用，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用

化學或酶學的解聚作用生產(chǎn)普通肝素分子量分布為5000-35000D低分子肝素分子量分布為2000-8000D法安明額外的UltimolTM提純步驟Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyRef.01:2-3頁24第二十四頁，共三十六頁。獨特工藝，精確提純法安明分子量分布相對更為集中高效凝膠滲透色譜法測定不同低分子肝素的分子量分布曲線分子量分布在3000-8000D之間法安明:71.5%依諾肝素:50.2%那屈肝素:62.8%HiroakiKOMATSU,etal.Biol.Pharm.Bull.1993;16(12):1189-119325第二十五頁，共三十六頁。理想的分子量分布

法安明具有較低的低分子片段低分子量片段(＜2500D)

抗Xa和IIa活性很弱法安明僅含4%的低分子量片段RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S6626第二十六頁，共三十六頁。理想的分子量分布

法安明具有較低的高分子片段高分子量片段(＞7500D)影響抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血傾向和肝素誘導的血小板減少癥(HIT)的發(fā)生RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S6627第二十七頁，共三十六頁。卓越的抗凝活性

法安明具有較高的抗Xa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5128第二十八頁，共三十六頁。卓越的抗凝活性

法安明具有較高的抗IIa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5129第二十九頁，共三十六頁。法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學歷程199619971999FRISC:開創(chuàng)低分子肝素治療UCAD的先河LANCETFRIC:在不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心梗的急性治療中，低分子肝素法安明一天兩次皮下注射，可以替代普通肝素進行抗凝治療CIRCULATIONFRISCII:在UCAD延長期(7-45天)抗凝治療中，法安明是唯一確定了最佳治療劑量和療程的低分子肝素，法安明延長抗凝有效且安全LANCET/EurHeartJFRISCstudygroup.Lancet.1996;347:561-568

KleinW,etal.Circulation.1997;96:61-68FRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-715

HustedS.E,etal.EurHeartJ.2002;23:1213-121830第三十頁，共三十六頁。20012003法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學歷程GUSTOIVACS:對未接受早期血運重建治療的急性冠脈綜合征(ACS)高危患者，法安明聯(lián)合阿昔單抗可減少死亡和心梗復合終點LANCET法安明較普通肝素可顯著減少血運重建血管和支架的再狹窄，同時不增加出血并發(fā)癥KJIMTheGUSTOIV-ACSInvestigatorsLancet2001;357:1915-1924YoungJoonHong,etal.TheKoreanJournalofInternalMedicine.2003;18:167-17331第三十一頁，共三十六頁。2007ESC特別提出應(yīng)關(guān)注抗凝出血問題評估出血風險是制定治療方案非常重要的一步。(I-B)出血風險與以下因素相關(guān)：(I-B)過度或過量抗栓幾種抗栓藥物的聯(lián)合使用不同抗凝藥物的轉(zhuǎn)換老年抗栓藥物的使用療程體重過輕腎功能不全女性介入治療情況血紅蛋白基線EuropeanHeartJournal2007;28:1598-1660Ref.20：第34頁32第三十二頁，共三十六頁。法安明具有值得信賴的安全性較低的HIT發(fā)生率HIT：肝素誘導的血小板減少癥RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-5133第三十三頁，共三十六頁。FDA批準法安明可用于老年患者法安明具有值得信賴的安全性法安明的臨床研究顯示，≥65歲老年患者(n=5516)或≥75歲老年患者(n=2237)使用法安明與年輕人使用法安明，療效總體上沒有差異。法安明上市后的調(diào)查和文獻報道未顯示在老年人和年輕人中應(yīng)用法安明具有安全性的差異法安明美國2007版說明書34第三十四頁，共三十六頁。法安明具有值得信賴的安全性

薈萃分析顯示：與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，法安明與安慰劑相比不會增加出血風險CarinLarsson-Backstrom,ChristinaSandstromandCarinFelleniusDepartmentofCardiovascularDiseaseandGrowthHormoneandDepartmentofBiostatistics,ClinicalResea