缺血性腦卒中的診治指南解讀

（急性期和二級預防）缺血性腦卒中的診治指南解讀

（急性期和二級預防）世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國慢病流行世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中國的中風死亡率是日本、美國

和法國的4-6倍

中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較橫向對比：中國慢病防控需要奮起直追/resea(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%在中國慢病防控中，卒中防治至關重要(Circulation.2011;124:314-323)急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內（多數）輕型可為1周內重型可為1個月內

（個體化掌握，適時啟動二級預防）

急性期的定義急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內（多數）急性期的定3小時或3-4.5小時（美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林抗血小板治療48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術急性缺血性卒中診斷與治療急性期治療的4個I級推薦，A級證據3小時或3-4.5小時（美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓急性缺吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷與治療吸氧與呼吸支持評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中，24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷12345急性起病局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數小時以中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情嚴重程度評估中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表斯平掃腦CT或MRI血糖、血脂、肝腎功能電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而

CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中實驗室及影像檢查選擇平掃腦CT或MRI毒理學篩查所有患者都應做的檢查部分患者必對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)用神經功能缺損量表評估情程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現6h內不過分強調此類檢查根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152實驗室及影像檢查推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中?腦卒中嚴重程度?能缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動脈粥樣硬化性卒中低灌注動脈源性栓塞穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆款潉影昴げ⌒氖已ㄆ渌[匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性2023/1/415分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中2022/12/2915分水嶺梗死皮層或多發(fā)梗死灶穿支動脈孤16腦動脈夾層：頸、椎動脈夾層；腦靜脈竇血栓形成；中樞神經系統(tǒng)血管炎：腫瘤、神經梅毒、自身免疫性疾病等；煙霧病(Moyamoya)；腦動脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）；腦動脈盜血綜合癥：鎖骨下動脈盜血、前循環(huán)盜血綜合癥等；血液病：真性紅細胞增多癥、血小板增多癥；CADASIL病等。其他(少見)原因引起的卒中16腦動脈夾層：頸、椎動脈夾層；其他(少見)原因引起的卒中中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139動脈夾層中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層頭頸動脈夾層的分類

頸部動脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的2.5%。根據動脈夾層發(fā)生的部位不同，CAD可分為頸動脈夾層（ICAD)和椎動脈夾層（VAD)。ICAD較VAD發(fā)病率高。中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139頭頸動脈夾層頭頸動脈夾層的分類頸部動脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的頸動脈夾層的模式圖頭頸動脈夾層頸動脈夾層的模式圖頭頸動脈夾層美國及法國以社區(qū)為基礎進行的研究發(fā)現，自發(fā)性頸動脈夾層（ICAD)

的年發(fā)病率約為2.5-3/100000；自發(fā)性椎動脈夾層（VAD)的年發(fā)病率1-1.5/100000。盡管自發(fā)性頸動脈及椎動脈夾層僅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但卻是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，約占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括兒童在內的各年齡組患者均可發(fā)生自發(fā)性頸動脈及椎動脈夾層，但發(fā)病年齡的高峰位于50歲-60歲。頭頸動脈夾層流行病學特點N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層美國及法國以社區(qū)為基礎進行的研究發(fā)現，自發(fā)性頸動脈夾層（IC頸動脈夾層（ICAD）典型臨床表現：頭頸部疼痛（一側頭、面、頸部疼痛）；Horner綜合征（不完全性Horner綜合征，眼交感神經麻痹）；腦缺血（數小時或數天后出現腦缺血或視網膜缺血）；至少1/3的頸動脈夾層患者會出現上述經典的三聯癥；但當只出現上述三聯癥中的任何兩個癥狀時，高度提示頸動脈夾層的診斷。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層頸動脈夾層（ICAD）典型臨床表現：N.Engl.J.影像學表現

動脈不規(guī)則狹窄是最常見的動脈造影表現，嚴重時呈“線樣征”，起始于頸動脈竇遠端的漸進性阻塞是特異性較差的表現，但可見于20％的病例。MRI:偏心性狹窄的管腔，及其相鄰的半月狀高信號（新月征）,MRI診斷動脈夾層的敏感性為84％，特異性為99％，而MRA的敏感性為95％。特異性為99％。CT：檢測頸內動脈夾層方面具有較高靈敏性和特異性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動脈夾層（ICAD）頭頸動脈夾層影像學表現N.Engl.J.Med.,Mar20頸內動脈顱內段與大腦中動脈夾層不常見于報道，由于這些動脈夾層缺乏特異性血管造影和非侵襲性影像的表現，對病理診斷的依賴導致其未被認識，尤其在一些非致死性病例。發(fā)病年齡較頸部頸動脈夾層低，半數的病人在16歲以下。幾乎所有的病例均有同側頭痛，通常很嚴重，隨即或同時發(fā)生神經功能缺失，在數日內進展，多發(fā)生嚴重的卒中。癇性發(fā)作或暈厥可以是首發(fā)癥狀，半數病人有早期意識改變，1/5病人發(fā)生蛛網膜下腔出血。1/4的病例其顱內動脈夾層與發(fā)病前的劇烈體力活動或輕微外傷有關。頸內動脈顱內段或大腦中動脈主干是好發(fā)部位，約占3/4病例。由于此部位在頭部加速-減速運動時容易受到切力的損傷。頸動脈夾層（顱內段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層頸內動脈顱內段與大腦中動脈夾層不常見于報道，由于這些動脈夾層動脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄、串珠樣或繼發(fā)于不規(guī)則漸進性的阻塞，有時也提示動脈夾層。雙腔現象不常見，但對動脈夾層的診斷具有特異性。蛛網膜下腔出血、顱內動脈狹窄和起源于非分叉部位動脈瘤同時出現高度提示顱內頸動脈夾層。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

頸動脈夾層（顱內段）頭頸動脈夾層動脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄椎動脈夾層（VAD)典型表現：頸后部疼痛、或頭后部疼痛，隨后出現后循環(huán)缺血（腦干缺血或梗死）；但與頸動脈夾層相比，椎動脈夾層患者的首發(fā)癥狀常不明顯、且常被誤認為是頸部骨骼肌的自發(fā)性疼痛。（VAD有較高的死亡率和致殘率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層椎動脈夾層（VAD)典型表現：N.Engl.J.Med椎動脈（頸段）夾層：特點是突然發(fā)病的疼痛，常較嚴重，位于頸部或頭部，通常為枕部；繼而發(fā)生即刻的、延遲的或進行性的缺血癥狀，幾乎所有病例均存在腦缺血。近4/5病程早期有延遲性或進展性梗死，最常見的表現是部分性或完全性延髓外側綜合癥。見于1/3的病例。小腦卒中是另一個最常見的癥狀，伴有枕葉、橋腦和中腦梗死。血管造影：典型表現不規(guī)則漸進性血管狹窄或閉塞和相伴的夾層動脈瘤。雙腔或內膜瓣不常見。MRI和超聲檢測椎動脈夾層不如頸內動脈夾層敏感，特征性表現為血管壁內新月狀高信號。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動脈夾層（VAD)頭頸動脈夾層椎動脈（頸段）夾層：N.Engl.J.Med.,Ma椎動脈（顱內段）夾層：原發(fā)性基底動脈夾層少見；基底動脈夾層首發(fā)癥狀常為腦干缺血，1/3病人表現為腦干或小腦梗死，頭痛也是突出癥狀；頻繁發(fā)生的蛛網膜下腔出血，1/10病人既有蛛網膜下腔出血又有腦梗死；動脈夾層最常見部位在小腦后下動脈起源處或附近。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動脈夾層（VAD)頭頸動脈夾層椎動脈（顱內段）夾層：N.Engl.J.Med.,M30掌握以“TOAST”分型為基礎的病因診斷；重點尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據；注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機制（穿支閉塞、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重視對引起腦卒中少見病因的認識。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。加強對卒中危險因素的篩查。急性缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求30掌握以“TOAST”分型為基礎的病因診斷；急性缺血性卒中特異性治療改善腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療特異性治療改善腦神經保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經科雜志，20溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療溶栓抗血小板改善腦擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志，201靜脈溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4.5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈注射其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療靜脈溶栓治療推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病rtPA0.9m發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152靜脈溶栓治療推薦意見

缺血性卒中的急性期治療發(fā)病6h內的缺血性尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據)發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據)動脈溶栓缺血性卒中的急性期治療發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時內缺血性卒中患者，靜脈應用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據，A級推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點滴(I級推薦,A級證據)，盡管3~4.5小時的使用超出目前歐洲適應癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時內用rt-PA溶栓治療應該在合適的病人中實施。（I類建議，B級證據）2010中國指南對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3～4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。發(fā)病3小時和3～4.5小時內靜脈溶栓的指南推薦缺血性卒中的急性期治療迄今為止，國內外指南一致推薦，靜脈溶栓仍然是發(fā)病4.5小時內首選的治療方法，具有堅實可靠循癥醫(yī)學證據。推薦級別高于動脈溶栓。在中國，發(fā)病6小時內，也并非首選動脈溶栓，而是尿激酶靜脈溶栓。指南推薦2007ASA/AHA發(fā)病3小時內缺血性卒中患者，靜2023/1/437幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導致MCA主干閉塞、容易出血轉換、可能在溶栓時神經功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標準)關于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例房顫患者，結果顯示卒中后3個月溶栓組神經功能康復優(yōu)于安慰劑組A.以房顫為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2937幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其2023/1/438經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和將來關注的問題：隨著現代影像學發(fā)展，如斯坦福大學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊B.CISS中的小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內，符合溶栓指征者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2938經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外2023/1/439動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？C.CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1)

在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考慮

其病因或發(fā)病機制分型。2)非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管

內成形/支架術的應用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2939動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg／d(1級推薦，A級證據)急性期后可改為預防劑量(50~150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容擴血管對不適合溶栓神經保護

其他療法

神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全。胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，Meta分析提示：腦卒中24h內口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。缺血性卒中的急性期治療神經保護其他療法神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫中華神經科雜志，2010，43（2）146-1521．丁基苯酞：幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。缺血性卒中的急性期治療其他療法丁基苯酞中華神經科雜志，2010，43（2）1462023/1/4血壓調控（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。缺血性卒中的急性期治療2022/12/29血壓調控（1）準備溶栓者，應使收縮壓<1推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療;（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。血糖控制缺血性卒中的急性期治療推薦意見：血糖控制缺血性卒中的急性期治療《2010ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南》Stroke.2011;42:00-00對于高血脂癥患者，指南提出的新建議:有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或將目標LDL-C水平設定為＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。新建議將以往強化降脂目標值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標LDL-C水平增加至70mg/dl，進一步強調了降脂幅度對二級預防的重要意義。新建議是基于SPARCL研究評估了降低LDL-C值與達到指南推薦的目標值之間的獲益和風險提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風險，LDL-C＜70mg/dl使卒中風險下降28%，而出血性卒中的風險沒有增加。綜合對高血脂癥的推薦意見，可以看出對于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應該對高血脂癥進行強化降脂治療，并對降脂幅度進行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。缺血性卒治的急性期療血脂控制《2010ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南》Stro47腦水腫與顱內壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理Ⅲ級推薦C級證據對于發(fā)病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療腦水腫與顱內壓增高可使用甘露醇靜脈滴注臥床，避免和處理引起出血轉化

癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩(wěn)定后7~10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物和維生素K來消除華法林的作用是合理的（Ⅱa類；B級證據）。應使用硫酸魚精蛋白來對抗肝素相關腦出血，使用劑量取決于停用肝素的時間（Ⅰ類；B級證據）。（新建議）出血轉化中華神經科雜志，2010，43（2）146-152癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據

1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中治療癲癇孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據)

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療吞咽困難中華神經科雜志，2010，43（2）146-152肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，C級證據)疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據)

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療肺炎中華神經科雜志，2010，43（2）146-152排尿障礙與尿路感染

尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次I級推薦C級證據

建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記Ⅱ級推薦B級證據

1234有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素I級推薦尿潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿Ⅳ級推薦D級證據

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療排尿障礙與尿路感染尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便深靜脈血栓形成和肺栓塞對于發(fā)生DVT及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級推薦A級證據

鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液I級推薦

1234對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級推薦D級證據可聯合加壓治療和藥物預防DVT不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞1級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療深靜脈血栓形成和肺栓塞對于發(fā)生DVT及肺拴塞高風臉且無禁忌者Step1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有條件的做血管學檢查尋找動粥證據：強化治療策略有能力進行卒中分型者：個性化治療策略Step2Step3“三步走”策略缺血性卒中的二級預防Step1所有非心源性缺血性卒中：有條件的做血管學檢查尋找他汀和抗血小板、降壓藥物一起成為卒中二級預防的基石Antiplatelet抗血小板藥Statins

他汀Antihypertensive降壓藥ASA策略：揭開了卒中二級預防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112缺血性卒中的二級預防他汀和抗血小板、降壓藥物一起成為卒中二級預防的基石Antip

?2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.

對非心源性缺血性卒中/TIA的抗血小板治療推薦Class/LevelofEvidence對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復發(fā)和其它心血管事件的風險。ClassI;LOEA氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林單藥(50－325mg/d)和阿司匹林25mg聯合緩釋雙嘧達莫200mg(一日兩次)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風險，不推薦作為缺血性卒中/TIA二級預防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯合治療的研究。ClassIIb;LOEC2011缺血性卒中的二級預防?2010AmericanHeartAssociat對于合并陣發(fā)性（間歇性）或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，建議使用維生素K拮抗劑進行抗凝治療（INR的目標值為2.5；范圍2.0-3.0）（Ⅰ類；A級證據）。

對于不能服用口服抗凝藥的患者，建議單用阿司匹林（Ⅰ類；A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林的出血風險與華法林相似，因此不推薦該聯合方案用于有華法林出血禁忌證的患者（Ⅲ類；B級證據）。（新建議）對于卒中發(fā)生風險高（3個月內發(fā)生卒中或TIA，CHADS2評分為5-6分，使用機械瓣膜或有風濕性瓣膜?。?，需要暫時中斷口服抗凝藥物的房顫患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作為過渡治療是合理的（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）心源性(房顫)栓塞性缺血性卒中或TIA患者的二級預防(2010年AHA/ASA腦卒中二級預防指南)缺血性卒中的二級預防對于合并陣發(fā)性（間歇性）或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者ThankYou!ThankYou!缺血性腦卒中的診治指南解讀

（急性期和二級預防）缺血性腦卒中的診治指南解讀

（急性期和二級預防）世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國慢病流行世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中國的中風死亡率是日本、美國

和法國的4-6倍

中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較橫向對比：中國慢病防控需要奮起直追/resea(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%在中國慢病防控中，卒中防治至關重要(Circulation.2011;124:314-323)急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內（多數）輕型可為1周內重型可為1個月內

（個體化掌握，適時啟動二級預防）

急性期的定義急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內（多數）急性期的定3小時或3-4.5小時（美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林抗血小板治療48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術急性缺血性卒中診斷與治療急性期治療的4個I級推薦，A級證據3小時或3-4.5小時（美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓急性缺吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷與治療吸氧與呼吸支持評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中，24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷12345急性起病局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數小時以中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情嚴重程度評估中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表斯平掃腦CT或MRI血糖、血脂、肝腎功能電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而

CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中實驗室及影像檢查選擇平掃腦CT或MRI毒理學篩查所有患者都應做的檢查部分患者必對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)用神經功能缺損量表評估情程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現6h內不過分強調此類檢查根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152實驗室及影像檢查推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中?腦卒中嚴重程度?能缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動脈粥樣硬化性卒中低灌注動脈源性栓塞穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房顫動瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中分型中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性2023/1/474分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中2022/12/2915分水嶺梗死皮層或多發(fā)梗死灶穿支動脈孤75腦動脈夾層：頸、椎動脈夾層；腦靜脈竇血栓形成；中樞神經系統(tǒng)血管炎：腫瘤、神經梅毒、自身免疫性疾病等；煙霧病(Moyamoya)；腦動脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）；腦動脈盜血綜合癥：鎖骨下動脈盜血、前循環(huán)盜血綜合癥等；血液病：真性紅細胞增多癥、血小板增多癥；CADASIL病等。其他(少見)原因引起的卒中16腦動脈夾層：頸、椎動脈夾層；其他(少見)原因引起的卒中中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139動脈夾層中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層動脈夾層的模式圖動脈夾層頭頸動脈夾層的分類

頸部動脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的2.5%。根據動脈夾層發(fā)生的部位不同，CAD可分為頸動脈夾層（ICAD)和椎動脈夾層（VAD)。ICAD較VAD發(fā)病率高。中華醫(yī)學會編著,臨床診療指南,心血管外科分冊。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139頭頸動脈夾層頭頸動脈夾層的分類頸部動脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的頸動脈夾層的模式圖頭頸動脈夾層頸動脈夾層的模式圖頭頸動脈夾層美國及法國以社區(qū)為基礎進行的研究發(fā)現，自發(fā)性頸動脈夾層（ICAD)

的年發(fā)病率約為2.5-3/100000；自發(fā)性椎動脈夾層（VAD)的年發(fā)病率1-1.5/100000。盡管自發(fā)性頸動脈及椎動脈夾層僅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但卻是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，約占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括兒童在內的各年齡組患者均可發(fā)生自發(fā)性頸動脈及椎動脈夾層，但發(fā)病年齡的高峰位于50歲-60歲。頭頸動脈夾層流行病學特點N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層美國及法國以社區(qū)為基礎進行的研究發(fā)現，自發(fā)性頸動脈夾層（IC頸動脈夾層（ICAD）典型臨床表現：頭頸部疼痛（一側頭、面、頸部疼痛）；Horner綜合征（不完全性Horner綜合征，眼交感神經麻痹）；腦缺血（數小時或數天后出現腦缺血或視網膜缺血）；至少1/3的頸動脈夾層患者會出現上述經典的三聯癥；但當只出現上述三聯癥中的任何兩個癥狀時，高度提示頸動脈夾層的診斷。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層頸動脈夾層（ICAD）典型臨床表現：N.Engl.J.影像學表現

動脈不規(guī)則狹窄是最常見的動脈造影表現，嚴重時呈“線樣征”，起始于頸動脈竇遠端的漸進性阻塞是特異性較差的表現，但可見于20％的病例。MRI:偏心性狹窄的管腔，及其相鄰的半月狀高信號（新月征）,MRI診斷動脈夾層的敏感性為84％，特異性為99％，而MRA的敏感性為95％。特異性為99％。CT：檢測頸內動脈夾層方面具有較高靈敏性和特異性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動脈夾層（ICAD）頭頸動脈夾層影像學表現N.Engl.J.Med.,Mar20頸內動脈顱內段與大腦中動脈夾層不常見于報道，由于這些動脈夾層缺乏特異性血管造影和非侵襲性影像的表現，對病理診斷的依賴導致其未被認識，尤其在一些非致死性病例。發(fā)病年齡較頸部頸動脈夾層低，半數的病人在16歲以下。幾乎所有的病例均有同側頭痛，通常很嚴重，隨即或同時發(fā)生神經功能缺失，在數日內進展，多發(fā)生嚴重的卒中。癇性發(fā)作或暈厥可以是首發(fā)癥狀，半數病人有早期意識改變，1/5病人發(fā)生蛛網膜下腔出血。1/4的病例其顱內動脈夾層與發(fā)病前的劇烈體力活動或輕微外傷有關。頸內動脈顱內段或大腦中動脈主干是好發(fā)部位，約占3/4病例。由于此部位在頭部加速-減速運動時容易受到切力的損傷。頸動脈夾層（顱內段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層頸內動脈顱內段與大腦中動脈夾層不常見于報道，由于這些動脈夾層動脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄、串珠樣或繼發(fā)于不規(guī)則漸進性的阻塞，有時也提示動脈夾層。雙腔現象不常見，但對動脈夾層的診斷具有特異性。蛛網膜下腔出血、顱內動脈狹窄和起源于非分叉部位動脈瘤同時出現高度提示顱內頸動脈夾層。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

頸動脈夾層（顱內段）頭頸動脈夾層動脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄椎動脈夾層（VAD)典型表現：頸后部疼痛、或頭后部疼痛，隨后出現后循環(huán)缺血（腦干缺血或梗死）；但與頸動脈夾層相比，椎動脈夾層患者的首發(fā)癥狀常不明顯、且常被誤認為是頸部骨骼肌的自發(fā)性疼痛。（VAD有較高的死亡率和致殘率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動脈夾層椎動脈夾層（VAD)典型表現：N.Engl.J.Med椎動脈（頸段）夾層：特點是突然發(fā)病的疼痛，常較嚴重，位于頸部或頭部，通常為枕部；繼而發(fā)生即刻的、延遲的或進行性的缺血癥狀，幾乎所有病例均存在腦缺血。近4/5病程早期有延遲性或進展性梗死，最常見的表現是部分性或完全性延髓外側綜合癥。見于1/3的病例。小腦卒中是另一個最常見的癥狀，伴有枕葉、橋腦和中腦梗死。血管造影：典型表現不規(guī)則漸進性血管狹窄或閉塞和相伴的夾層動脈瘤。雙腔或內膜瓣不常見。MRI和超聲檢測椎動脈夾層不如頸內動脈夾層敏感，特征性表現為血管壁內新月狀高信號。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動脈夾層（VAD)頭頸動脈夾層椎動脈（頸段）夾層：N.Engl.J.Med.,Ma椎動脈（顱內段）夾層：原發(fā)性基底動脈夾層少見；基底動脈夾層首發(fā)癥狀常為腦干缺血，1/3病人表現為腦干或小腦梗死，頭痛也是突出癥狀；頻繁發(fā)生的蛛網膜下腔出血，1/10病人既有蛛網膜下腔出血又有腦梗死；動脈夾層最常見部位在小腦后下動脈起源處或附近。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動脈夾層（VAD)頭頸動脈夾層椎動脈（顱內段）夾層：N.Engl.J.Med.,M89掌握以“TOAST”分型為基礎的病因診斷；重點尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據；注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機制（穿支閉塞、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重視對引起腦卒中少見病因的認識。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。加強對卒中危險因素的篩查。急性缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求30掌握以“TOAST”分型為基礎的病因診斷；急性缺血性卒中特異性治療改善腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療特異性治療改善腦神經保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經科雜志，20溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療溶栓抗血小板改善腦擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志，201靜脈溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4.5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈注射其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療靜脈溶栓治療推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病rtPA0.9m發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152靜脈溶栓治療推薦意見

缺血性卒中的急性期治療發(fā)病6h內的缺血性尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據)發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據)動脈溶栓缺血性卒中的急性期治療發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時內缺血性卒中患者，靜脈應用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據，A級推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點滴(I級推薦,A級證據)，盡管3~4.5小時的使用超出目前歐洲適應癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時內用rt-PA溶栓治療應該在合適的病人中實施。（I類建議，B級證據）2010中國指南對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3～4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。發(fā)病3小時和3～4.5小時內靜脈溶栓的指南推薦缺血性卒中的急性期治療迄今為止，國內外指南一致推薦，靜脈溶栓仍然是發(fā)病4.5小時內首選的治療方法，具有堅實可靠循癥醫(yī)學證據。推薦級別高于動脈溶栓。在中國，發(fā)病6小時內，也并非首選動脈溶栓，而是尿激酶靜脈溶栓。指南推薦2007ASA/AHA發(fā)病3小時內缺血性卒中患者，靜2023/1/496幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導致MCA主干閉塞、容易出血轉換、可能在溶栓時神經功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標準)關于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例房顫患者，結果顯示卒中后3個月溶栓組神經功能康復優(yōu)于安慰劑組A.以房顫為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2937幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其2023/1/497經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和將來關注的問題：隨著現代影像學發(fā)展，如斯坦福大學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊B.CISS中的小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內，符合溶栓指征者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2938經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外2023/1/498動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？C.CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1)

在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考慮

其病因或發(fā)病機制分型。2)非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管

內成形/支架術的應用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題2022/12/2939動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg／d(1級推薦，A級證據)急性期后可改為預防劑量(50~150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容擴血管對不適合溶栓神經保護

其他療法

神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全。胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，Meta分析提示：腦卒中24h內口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。缺血性卒中的急性期治療神經保護其他療法神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫中華神經科雜志，2010，43（2）146-1521．丁基苯酞：幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。缺血性卒中的急性期治療其他療法丁基苯酞中華神經科雜志，2010，43（2）1462023/1/4血壓調控（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。缺血性卒中的急性期治療2022/12/29血壓調控（1）準備溶栓者，應使收縮壓<1推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療;（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。血糖控制缺血性卒中的急性期治療推薦意見：血糖控制缺血性卒中的急性期治療《2010ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南》Stroke.2011;42:00-00對于高血脂癥患者，指南提出的新建議:有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或將目標LDL-C水平設定為＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。新建議將以往強化降脂目標值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標LDL-C水平增加至70mg/dl，進一步強調了降脂幅度對二級預防的重要意義。新建議是基于SPARCL研究評估了降低LDL-C值與達到指南推薦的目標值之間的獲益和風險提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風險，LDL-C＜70mg/dl使卒中風險下降28%，而出血性卒中的風險沒有增加。綜合對高血脂癥的推薦意見，可以看出對于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應該對高血脂癥進行強化降脂治療，并對降脂幅度進行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。缺血性卒治的急性期療血脂控制《2010ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南》Stro106腦水腫與顱內壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理Ⅲ級推薦C級證據對于發(fā)病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療腦水腫與顱內壓增高可使用甘露醇靜脈滴注臥床，避免和處理引起出血轉化

癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩(wěn)定后7~10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物和維生素K來消除