關于護理安全目標與管理措施第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

護理安全是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，確保患者不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執業安全。指因護理事故或糾紛而造成醫院及當事護理人員承擔的行政、經濟方面等，以及在醫療護理服務場所的環境污染、放射性危害、化療藥物、各種病原體、針頭刺傷等護理人員造成危害。

護理安全管理是護理管理的重要內容，是保證患者得到良好的護理和優質服務的基礎，是提高患者滿意度的主要指標.第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

【目的】

通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確性，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。

第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日下發的制度：1、患者身份識別制度2、患者轉接時身份識別與交接登記制度3、腕帶標識管理有關規定第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通。

（三）完善關鍵流程的患者識別措施。

（四）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日⑴使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，我院唯一標識的信息是患者的住院號和姓名。⑵“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。⑶護理人員在執行醫囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日⑷為患者實施任何護理操作前，護士應請患者自己說出自己的姓名，不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答需家屬代為回答確認，同時核對床頭卡。⑸在手術病人轉運時使用轉運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日我院腕帶使用中存在的問題1、方向帶反2、腕帶上的字已模糊不清3、腕帶的依從性差，患者未佩帶腕帶，護士在操作時是如何執行查對制度的？第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標二、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

【目的】

醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭臨時醫囑或電話的數據報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫療服務的權利。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

下發的制度：

1、執行醫囑制度H:\執行醫囑\執行醫囑制度.doc

2、醫囑在轉抄和執行中的審核程序

H:\執行醫囑\醫囑在執行和轉抄中的審核程序.doc

3、模糊有疑問的醫囑的澄清制度與流程

H:\執行醫囑\模糊醫囑的澄清制度與流程.doc

4、口頭醫囑執行制度與流程

H:\執行醫囑\口頭醫囑執行制度及流程.doc

第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

“吸痰、吸氧、建立靜脈通路”屬口頭醫囑嗎？

執行醫囑中易出現的護理安全問題：

1．轉抄治療本、輸液卡錯誤

２．執行口頭醫囑

３．重復執行醫囑

４．未及時執行醫囑

5.輸液卡：輸液起始時間無日期，無簽名第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

案例分析：

前幾天，一位資深護士值班，晚上12時，一病人發燒，護士報告醫生說：“**床病人發燒，如何處理？”

那位醫生對護士說：“病人的情況下我剛才查房都了解，沒什么大問題，你先給他一片撲熱息痛口服，體溫不退時再叫我吧。”

護士想，也是，醫生辛苦了半天了，剛躺下，于是給病人服了口服藥，并在臨時醫囑單上寫上用藥的名稱、時間、并簽名。留了醫生簽名那一欄，說明天讓醫生給補上就可以了。

第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標三、提高用藥安全

【目的】

患者用藥安全方面存在的問題，在醫療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節，涉及藥師、醫師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。

第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日下發的制度：1、診療區藥品管理制度

H:\執行醫囑\診療區藥品管理制度.doc2、查對制度H:\執行醫囑\護理查對制度.doc3、用藥不良反應的觀察制度和程序

H:\執行醫囑\用藥不良反應的觀察制度和程序.doc4、藥物不良反應報告

H:\執行醫囑\藥物不良反應報告制度.doc5、患者自帶藥品管理規定

H:\執行醫囑\患者自帶藥品管理規定.doc第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

口服藥發放中常見的護理安全問題：

１．藥物劑量有誤

２．漏發（多為病人不在）

３．重發（多為定點藥物）

４．同病室的人交叉發、錯發

５．藥品失效

６．發藥后未及時服用

７．服藥方法不正確

第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

用藥安全應認真做到“五準確”:

1、藥名準確

2、病人準確

3、劑量準確

4、途徑準確

5、時間準確第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

靜脈輸液易出現的護理安全問題：

１．液體配錯

２．漏輸

３．輸液反應

４．靜脈炎

５．液體外滲

６．液體外滲引起組織壞死

７．輸液速度調節不當

８．輸（換）錯液

９．靜脈空氣栓塞

１０．輸液管堵塞

１１．靜脈選擇不當

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

【目的】

建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其是對危重患者的服務質量。

第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

清華醫院“危急值”報告制度和流程H:\危急值登記報告制度和流程\清華醫院“危急值”報告制度和流程.doc第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日各科室應建立“危急值”登記本，

認真登記，及時報告。

第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

【目的】

安全的手術，拯救生命。嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。

第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

案例：

1999年，日本曾經發生一件震驚全國的醫療事故，有位74歲的男性患者要行心臟瓣膜手術，另一位84歲男性患者要行部分肺葉切除術，因為在運送病人的過程中，誤將兩人的病歷錯放，又未再進行確認，以至于原先應心臟手術的病人誤將肺葉切除，而應做肺部分切除的病人卻做了心臟瓣膜手術。在美國，也有位糖尿病患者，患閉鎖性動脈硬化癥，欲切除左下肢，因手術通知單電腦輸入時，錯將左側輸成右側，醫務人員又未發覺也發生了錯誤截肢的悲劇。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

（一）擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經已經全部完成。

（二）建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。

（三）多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第一步：按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術；

第二步：病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；

第三步：在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。

術前做到“六查”、“十對”、制度。六查：接病人前查、患者入手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、手術開始前查、關閉體腔前后查。十對：對科室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位，所需藥品、物品、藥物過敏情況，滅菌器械，敷料是否合格，用物是否齊全適用。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標六、嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

【目的】

清潔的醫療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價。醫院獲得性感染有時就成為現代醫學帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫療服務的權利。

第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

（一）手部衛生：貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）操作：醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

（四）環境：有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

（五）手術后的廢棄物：應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

醫務人員在以下六種情況下必須洗手或進行手消毒：

1.接觸病人前后

2.摘除手套后

3.進行浸入性操作前

4.接觸病人體液、排泄物、粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后

5.從病人臟的身體部位到干凈的部位

6.直接接觸、接近病人的無生命物體后

第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標七、防范與減少患者跌倒事件發生

【目的】

防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。

第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

跌倒墜床防范H:\防范意外事件發生第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例:

某院某科5月5日晚22時一患者睡覺時不慎墜床（患者女，81歲，以左下肢動脈血栓收住院，有老年癡呆癥狀，病床無床檔），家屬和值班護士及時發現，將患者扶上床，通知值班醫生查體：患者無骨折，鼻尖部皮膚有擦傷，立即給予吉爾碘外涂，并交待各班密切觀察病情變化，加強巡視，將患者床靠墻放置，患者睡覺時將床頭桌堵在床旁，落實陪護制度，向家屬宣傳相關安全知識，加強監護。患者于6月7日病情好轉出院，無不良后果。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日我院案例：老年病科第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標八、防范與減少患者壓瘡發生

H:\防范意外事件發生\壓瘡

【目的】

通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發癥。

【主要措施】

（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

（三）有壓瘡診療與護理規范實施措施第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日附加：管路滑脫的防范管路滑脫防范制度及措施.doc管路滑脫防范制度及措施.doc第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理安全身份識別壓瘡管路滑脫跌倒墜床“危急值”報告用藥安全執行醫囑第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日目標九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

【目的】

積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。

第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。

為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響

。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

不良事件的發生原因分析：

（一）查對制度不嚴

（二）不嚴格執行醫囑

（三）藥品管理混亂

（四）不嚴格執行護理分級制度

（五）不嚴格執行護理技術操作規程

（六）

護士不嚴于職守、責任心不強

（七）護士消極倦怠心理

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理不良事件的防范：

（一）嚴格執行護理三查七對制度

（二）嚴格執行醫囑

（三）護理分級制度的落實

（四）

加強各種藥品管理

（五）

嚴格執行護理操作規程

（六）嚴于職守增強責任心

（七）調動護士工作主動性，提高護理人員的素質

（八）

加強管理、履行管理職能

第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日【主要措施】

（一）積極參加由衛生部醫政司主辦、中國醫院協會承辦的《醫療安全（不良）事件報告系統》自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

（二）醫院要積極支持倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

（三）醫院有建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（四）醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有二個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

不良事件上報制度H:\四護理安全管理第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理不良事件舉例皮膚過敏破損

2月份某科兩位患者術后觀察和換藥時發現膠布周圍及敷貼下皮膚過敏，有水泡形成或水泡以破潰，立即給予更換透氣性能較好的膠布固定，更換膠布粘貼位置，局部皮膚碘伏消毒，保持清潔干燥，無不