產后出血第一頁，共六十三頁。產后出血：胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500ml；胎兒娩出后24h內，剖宮產分娩者出血量≥1000ml。嚴重產后出血：胎兒娩出后24h內出血量≥1000ml。難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。娩出24小時后至6周出血稱晚期產后出血定義第二頁，共六十三頁。

產后出血的四大原因是：子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生。值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、

妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。第三頁，共六十三頁。子宮收縮乏力最常見(70%)全身因素：產婦精神過度緊張；臨產后使用鎮靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質弱或合并全身慢性疾病；產科因素：產程延長、體力消耗大；產科并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發育不良或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產史、肌瘤挖出術史、產次過多、過頻造成肌纖維損傷）第四頁，共六十三頁。胎盤因素（10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入4.胎盤部分殘留第五頁，共六十三頁。1.宮頸裂傷：急產、巨大胎兒、手術助產2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產時會陰保護不當或沒有接產分娩軟產道裂傷(20%)第六頁，共六十三頁。凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統疾病，如原發性血小板減少、再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.第七頁，共六十三頁。

診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量（kg）x7%×（1+40%），或非孕期體質量（kg）x10%第八頁，共六十三頁。（1）稱重法或容積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態；（3）休克指數法，休克指數=心率／收縮壓（mmHg）；（4）血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產后出血情況包括：出血速度>150ml/min;3h內出血量超過總血容量的50%：24h內出血量超過全身總血容量。估計出血量的方法點我跳轉點我跳轉點我跳轉點我跳轉第九頁，共六十三頁。1、稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量。2、容積法：接血，實量用醫用聚血盆或腎形彎盆緊貼產婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準確的失血量。3、面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml

簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確。失血量的測定和估計（1）點我返回第十頁，共六十三頁。失血量的測定和估計（2）監測生命體征，尿量和精神狀態：失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓<20正常14-20正常20-30>100>20-≤30稍下降31-40>120>30-≤40下降>40>140>40顯著下降第十一頁，共六十三頁。失血量的測定和估計監測生命體征，尿量和精神狀態：失血量占血容量比例（%）脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml）中樞神經系統癥狀<20正常正常>30正常20-30偏低延遲20-30不安31-40低延遲<20煩躁>40低缺少0嗜睡或昏迷點我返回第十二頁，共六十三頁。休克指數＝脈率/收縮壓（轉診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數，該法估計出血量簡單易行，可常規使用）失血量的測定和估計（3）第十三頁，共六十三頁。點我返回第十四頁，共六十三頁。血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml紅細胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml）HCT：下降3%約失血500ml重癥標志：失血速度>150ml/min3小時內出血量超過血容量的50%24小時內出血量超過全身血容量失血量的測定和估計（4）點我返回第十五頁，共六十三頁。1.血常規：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指標：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D－二聚體↑3.超聲檢查：了解宮腔內積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況輔助檢查第十六頁，共六十三頁。1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠期并發癥：席漢氏綜合癥（Sheehansyndrome)休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發嚴重的垂體功能減退。并發癥第十七頁，共六十三頁。（一）加強產前保健產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。（二）積極處理第三產程積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度，為常規推薦（I級證據）。產后出血的預防第十八頁，共六十三頁。1.預防性使用宮縮劑：是預防產后出血最重要的常規推薦措施，首選縮宮素。應用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮官素10U肌內注射。預防剖宮產產后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長（40~50min），起效快（2min），給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應用，其安全性與縮官素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。

。處理第三產程第十九頁，共六十三頁。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據）。控制性牽拉臍帶以協助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據）。處理第三產程第二十頁，共六十三頁。3.預防性子宮按摩：預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（I級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。處理第三產程第二十一頁，共六十三頁。

產后2h，有高危因素者產后4h是發生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。第二十二頁，共六十三頁。1、針對出血原因，迅速止血；2、補充血容量，糾正失血性休克；3、預防感染，糾正貧血。產后出血處理原則第二十三頁，共六十三頁。子宮收縮乏力性出血：子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊；胎盤因素：間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力；產道損傷：胎兒娩出后，陰道出血呈持續性，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，與裂傷程度有關；I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整；IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。凝血功能障礙：出血呈持續性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克。失血原因預測第二十四頁，共六十三頁。

當產后2h出血量達到400ml且出血尚未控制者為預警線一級急救處理，需呼救，建立通道、合血等并積極針對病因進行處理。

二級急救處理針對病因治療，子宮收縮乏力時按摩及雙合診按壓子宮，并積極應用強效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞宮腔，子宮壓迫縫合術，子宮血管結扎術等。因為胎盤因素引起的出血應人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入者可采用保守性手術治療，必要時子宮切除。

三級急救處理強調多學科團隊協助搶救（切記），繼續抗休克和病因治療，早期輸血及止血復蘇，呼吸管理、容量管理，DIC的治療。對于轉診病人強調是有條件者，即孕產婦生命體征穩定者，否則應就地搶救。產后出血處理流程第二十五頁，共六十三頁。第二十六頁，共六十三頁。第二十七頁，共六十三頁。第二十八頁，共六十三頁。子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：(1)按摩子宮(2)應用宮縮劑(3)止血藥物(4)手術治療:宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術（TAE），子宮切除術第二十九頁，共六十三頁。雙手壓迫和按摩子宮雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法第三十頁，共六十三頁。①縮宮素②卡貝縮宮素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麥角新堿宮縮劑第三十一頁，共六十三頁。藥物

劑量用法注意事項縮宮素(Oxytocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發熱、心動過速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點滴每2h低血壓禁用；常見發熱等反應，需冷藏，用時解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug宮縮乏力的產后出血一線治療藥物ACOG公報2006

第三十二頁，共六十三頁。止血藥物

推薦使用氨甲環酸，1次1.00g靜滴或靜注，1日用量為。第三十三頁，共六十三頁。宮腔填紗第三十四頁，共六十三頁。宮腔水囊填塞第三十五頁，共六十三頁。髂內動脈結扎術第三十六頁，共六十三頁。子宮動脈結扎術第三十七頁，共六十三頁。動脈栓塞第三十八頁，共六十三頁。子宮切除術子宮次全切子宮全切第三十九頁，共六十三頁。

等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協助胎盤娩出確認胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤胎盤因素第四十頁，共六十三頁。有控地牽拉胎盤第四十一頁，共六十三頁。徒手剝離胎盤第四十二頁，共六十三頁。人工剝離胎盤第四十三頁，共六十三頁。異常的子宮內胎盤植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜第四十四頁，共六十三頁。考慮行子宮切術;若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.胎盤植入的處理第四十五頁，共六十三頁。應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

軟產道裂傷出血的處理

第四十六頁，共六十三頁。軟產道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血

宮頸裂傷縫合第四十七頁，共六十三頁。外陰血腫第四十八頁，共六十三頁。會陰血腫第四十九頁，共六十三頁。陰道壁血腫第五十頁，共六十三頁。后腹膜血腫第五十一頁，共六十三頁。一旦確診應迅速補充相應的凝血因子1.血小板：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于（50-75）×109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時使用,治療目標是維持血小板計數在50×109/L以上；2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量；4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。凝血功能障礙的處理第五十二頁，共六十三頁。1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染出血性休克處理第五十三頁，共六十三頁。1、收縮壓>100mmHg2、脈搏<100bpm3、脈壓差>30mmHg4、尿量>30ml/h休克糾正的指標第五十四頁，共六十三頁。成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。產后出血的輸血治療第五十五頁，共六十三頁。

病程早期Hb和HCT不能反應失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常無癥狀；失血量>30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量>40%,重度休克，明顯癥狀；產后出血因代償能力強常被忽略，同時大量的科研結論均提示臨床醫生對出血量估計比實際出血量少估計30～50%，故建議超估。大量輸血指成人患者在<24h輸注紅細胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細胞懸液≥0.3U/kg如何正確評估出血量第五十六頁，共六十三頁。1、懸浮紅細胞HGB>100g/L→不考慮輸注紅細胞HGB<60g/L→輸注紅細胞HGB<70g/L→應輸注紅細胞

2U紅細胞→HGB↑10g/L產后出血的輸血治療第五十七頁，共六十三頁。2、凝血因子

在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法