膝關(guān)節(jié)針刀整體治療新思路

世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)針刀專委理事河南中醫(yī)藥學(xué)會(huì)門診部疼痛科主任膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的軟組織膝關(guān)節(jié)前側(cè)：股四頭肌quadricepsfemoris強(qiáng)大，有四個(gè)頭，分別為股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌。股直肌起自髂前下棘及髖臼上緣；股中間肌位于股直肌深面，起自股骨體前面；股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌分別起自股骨嵴（粗線）的內(nèi)、外側(cè)唇，由后向前分別包于股骨的內(nèi)、外側(cè)，形成股部?jī)?nèi)、外側(cè)的肌性膨隆。四肌向下集成一強(qiáng)大肌腱，包繞髕骨，并由髕骨向下止于脛骨粗隆，叫做髕韌帶。股四頭肌的作用為伸小腿，股直肌還有屈大腿的作用；股四頭肌在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中具有什分重要的地位，其由股神經(jīng)支配。髕下脂肪墊：髕下脂肪墊充填于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間,位于髕韌帶深面和髕骨的下方及外側(cè)面，其與髕韌帶的后面結(jié)合疏松，與髕骨下緣緊密連結(jié)。髕下滑膜包繞髕下脂肪墊突入髁間窩，其兩旁滑膜皺迭入關(guān)節(jié)腔成翼狀皺襞，在髕下脂肪墊尖端兩側(cè)皺襞相合成髕下滑膜皺襞。針刀臨床所涉及的膝關(guān)節(jié)疾病

膝關(guān)節(jié)疾病除：外傷性骨折、腫瘤、感染等疾病外均可實(shí)行針刀治療。例如：髕韌帶損傷、髕下滑囊炎、髕下脂肪墊損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。臨床表現(xiàn)具體癥狀因人因病而已，大多數(shù)病人表現(xiàn)為：早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，行走后疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛明顯，休息后可稍緩解，多于勞累，天氣變冷時(shí)疼痛加劇。中期出現(xiàn)疼痛劇烈，不能遠(yuǎn)行，不能下蹲。后期多伴有積液的出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)變形。原發(fā)、繼發(fā)膝關(guān)節(jié)病

膝關(guān)節(jié)在日常繁雜的活動(dòng)中，極易受扭傷，不良姿勢(shì)反復(fù)，過(guò)度應(yīng)力侵襲，導(dǎo)致附著于膝周軟組織痙攣漸向攣縮演變，伸縮失常，髕韌帶緊張。充填于髕下的脂肪墊，受緊張?bào)x韌帶反復(fù)持續(xù)擠壓，充血、水腫、變性，積累無(wú)菌性炎癥進(jìn)行性刺激其中豐富的神經(jīng)末梢，構(gòu)成原發(fā)髕下脂肪墊損害性膝關(guān)節(jié)痛。受機(jī)體對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)和系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)影響，持續(xù)性膝關(guān)節(jié)痛不斷向膝下、膝后、膝上傳導(dǎo)，久之在踝部和髖外側(cè)及大腿根部形成傳導(dǎo)痛并繼發(fā)無(wú)菌性炎癥損害。同理，腰、臀部、髖外側(cè)，大腿根部、踝部等原發(fā)軟組織損害性疼痛刺激，又沿各自的傳導(dǎo)路線向膝部特定部位傳導(dǎo)，集中損害髕下脂肪墊，久之，造成繼發(fā)髕下脂肪墊損害性膝痛。治療思路膝關(guān)節(jié)疾病以及與其相關(guān)癥狀的治療，實(shí)際很是繁瑣的，要從宏觀去思考，微觀處著手治療，從全局考慮，除了半月板附著處有原發(fā)痛外，其余各部位疼痛多為繼發(fā)形成，需消滅原發(fā)病灶再對(duì)此處進(jìn)行處理，否則會(huì)陷入痛與治痛的死循環(huán)中。在膝關(guān)節(jié)局部治療效果不好的情況下，應(yīng)考慮腰臀部、大腿根部慢性軟組織損害引起的傳導(dǎo)痛。理論驗(yàn)證慢性軟組織損害引起的膝關(guān)節(jié)疼痛的原發(fā)部位，是腰臀部、大腿根部慢性軟組織損害引起的傳導(dǎo)痛，其原發(fā)病變部位不在膝關(guān)節(jié)周圍，而在腰臀部、大腿根部抵止在膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、筋膜的起點(diǎn)處由于勞損、寒邪入侵發(fā)生無(wú)菌性炎癥，無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致滲出，炎性滲出物刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛——疼痛導(dǎo)致保護(hù)性肌痙攣——肌痙攣又加重了組織的缺血——長(zhǎng)期的缺血導(dǎo)致肌肉變性——變性的肌肉逐漸失去彈性——出現(xiàn)纖維化——達(dá)到肌攣縮。變性的肌肉會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力的增高，由于肌肉的變性導(dǎo)致肌肉對(duì)其抵止點(diǎn)的牽張力增高，由引起關(guān)節(jié)軟骨承受過(guò)高的壓力導(dǎo)致變性、脫落、關(guān)節(jié)間隙變窄等退變的各種表象，故關(guān)節(jié)退變是軟組織無(wú)菌性損害的結(jié)果。軟組織無(wú)菌性炎癥原發(fā)及換壓痛點(diǎn)的尋找及檢查：宣蟄人軟組織外科學(xué)是以解剖為基礎(chǔ)的，炎癥的原發(fā)病灶是以肌肉與筋膜的起點(diǎn)為原發(fā)，疼痛的傳導(dǎo)是以肌肉起止點(diǎn)方向傳導(dǎo)，相伴行的筋膜為傳導(dǎo)介質(zhì)，故髂腰肌、髂翼外三肌、闊筋膜張肌出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥時(shí)，疼痛首先出現(xiàn)在腰部，然后發(fā)展到臀部，病情進(jìn)一步遷延，向下通過(guò)髂脛束的筋膜傳導(dǎo)到膝部，股四頭肌，內(nèi)收肌群、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌的起點(diǎn)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥時(shí)，均會(huì)由于肌痙攣導(dǎo)致繼發(fā)其止點(diǎn)處出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，并出現(xiàn)疼痛癥狀，也可出現(xiàn)直接的傳導(dǎo)痛。以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為例，所謂的脛骨內(nèi)側(cè)髁處疼痛，在其內(nèi)側(cè)髁處有壓痛點(diǎn)，西醫(yī)骨科稱之為“鵝足下滑囊炎

”，因?yàn)樵诿劰莾?nèi)髁處有縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌的抵止點(diǎn)像鵝足的四個(gè)足趾附著在脛骨上而得名，其下有滑囊，故的名“鵝足下滑囊”此方位疼痛考慮為滑囊發(fā)炎。軟組織外科學(xué)認(rèn)為：此處疼痛是腰臀部、大腿根部軟組織無(wú)菌性炎癥所致，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛時(shí)在其縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌的的起點(diǎn)處肯定找到原發(fā)的病灶（壓痛點(diǎn)），脛骨內(nèi)側(cè)疼痛是上述肌肉起點(diǎn)處無(wú)菌性炎癥引起的傳導(dǎo)痛或上述肌肉起點(diǎn)處無(wú)菌性炎癥引起的繼發(fā)性無(wú)菌性炎癥所致。經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)髁疼痛處局部封閉治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，要向上尋找原發(fā)病灶，只有徹底治療好原發(fā)病灶，才能徹底治療好此種病癥。

根據(jù)上述分析，膝關(guān)節(jié)疼痛的病因不僅要考慮膝關(guān)節(jié)本身病變，還要考慮與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的軟組織的炎性病變。相當(dāng)一部分膝關(guān)節(jié)疼痛病人的病因在與膝關(guān)節(jié)相抵止肌肉的起點(diǎn)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥病變部位。膝關(guān)節(jié)疼痛是這些與膝關(guān)節(jié)相抵止肌肉的起點(diǎn)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥引起的傳導(dǎo)痛或與膝關(guān)節(jié)相抵止肌肉的起點(diǎn)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥引起肌肉抵止點(diǎn)處繼發(fā)無(wú)菌性炎癥的表象。其傳導(dǎo)途徑是每塊肌肉的肌膜和覆蓋在肌肉表面的筋膜。故治療膝關(guān)節(jié)疼痛是首先要找出引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病因，只有對(duì)因治療才能夠取得很好的治療效果治療思路治療思路仍以軟組織外科理論為指導(dǎo),以壓痛點(diǎn)檢查、推拿做預(yù)示性診斷,并確立針刀具體治療部位.具體操作:先準(zhǔn)確判斷損害性疼痛的特定部位,根據(jù)病人病情、耐受力等身體狀況,選擇適宜數(shù)量的進(jìn)針點(diǎn),運(yùn)用平刺/直刺/斜刺法將針刀扎到病變部位骨骼附著處,找到酸麻脹特強(qiáng)針感后切割數(shù)下使針感減弱或消失.具體部位治療方法膝關(guān)節(jié)局部針刀治療

病人仰臥，使患者處于舒適體位。術(shù)者以一手拇指向下推壓髕底，使髕尖翹起，在髕尖稍下方定1點(diǎn)，內(nèi)外膝眼處各定1點(diǎn)，血海、梁邱處各定1點(diǎn)，共5個(gè)治療點(diǎn)。內(nèi)收肌針刀治療：此法適用膝內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)試驗(yàn)異常者。病人仰臥髖外展位，壓痛點(diǎn)在腹股溝時(shí)，沿恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支、恥骨下支皮膚表面標(biāo)4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，其1點(diǎn)，直刺至恥骨結(jié)節(jié)至恥骨上支近端前方骨面，2點(diǎn)在1點(diǎn)的外側(cè)4cm處，針對(duì)1點(diǎn)斜刺至恥骨上支近端前方骨面，3點(diǎn)位于1點(diǎn)外下方，與2點(diǎn)構(gòu)成等邊三角形，4點(diǎn)位于上述三點(diǎn)中央。髂翼外三肌針刀治療：此法適用膝外側(cè)傳導(dǎo)試驗(yàn)異常者。病人側(cè)臥位，于股骨大粗隆頂端至髂嵴最高緣外側(cè)下0.5cm和髂前上棘外后1cm至髂臀交界處之間，以股骨大粗隆頂端進(jìn)針點(diǎn)為標(biāo)志作同一水平的一排，向上6排，向下一排橫向進(jìn)針點(diǎn)群，其上下左右針距各為2cm，橫向每一進(jìn)針點(diǎn)均選在上下排相鄰兩進(jìn)針點(diǎn)之間，大粗隆頂端進(jìn)針點(diǎn)作直刺或略斜刺至髖臼上緣，上四排兩端進(jìn)針點(diǎn)各作直刺抵達(dá)骨面后分別改作向后下、內(nèi)下、前下的骨膜下刺的圍刺，至髂翼外面臀小肌附著處，其余均為直刺或斜刺。再于股骨臀肌粗隆壓痛處直刺1針。髂后上棘內(nèi)上緣針