呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：了解呼吸機(jī)的類型、機(jī)械通氣的模式。熟悉使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證、使用呼吸機(jī)的根本步驟、呼吸機(jī)的撤機(jī)條件。掌握使用呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌證、根本參數(shù)調(diào)節(jié)、使用呼吸機(jī)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)、吸痰的本卷須知及并發(fā)癥、氣道濕化、呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理。1呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：1一、機(jī)械通氣〔MV〕的概念、工作原理1、概念：利用機(jī)械裝置來代替或輔助自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。2、工作原理：〔1〕自然呼吸肺通氣原理吸氣時(shí)胸廓上抬，膈肌下降，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)；呼氣時(shí)，胸廓和肺彈性回縮，肺泡內(nèi)壓高于氣道口壓，氣體排出肺臟。肺通氣動(dòng)力：肺泡內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差。2一、機(jī)械通氣〔MV〕的概念、工作原理1、概念：利用機(jī)械裝置來〔2〕機(jī)械通氣工作原理通過機(jī)械裝置建立肺泡-氣道口壓力差，當(dāng)氣道口壓力超過肺泡內(nèi)壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生吸氣動(dòng)作；停頓送氣，壓力撤去，胸廓被動(dòng)回縮，肺泡氣排出體外，產(chǎn)生呼氣動(dòng)作。3〔2〕機(jī)械通氣工作原理3二、適應(yīng)證

1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持嚴(yán)重肺部外傷；多發(fā)性肋骨骨折，連枷胸；顱腦、腹部及四肢多發(fā)傷引起的呼吸功能不全。2、術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后；胸腔及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全；休克、急性胰腺炎引起的急性肺損傷等。4二、適應(yīng)證1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持43、氣體交換障礙ARDS心力衰竭，肺水腫慢性肺部疾患如哮喘、COPD嚴(yán)重急性肺部感染4、呼吸肌活動(dòng)障礙神經(jīng)肌肉疾患中樞神經(jīng)功能障礙骨骼肌疾病如脊柱和胸部畸形53、氣體交換障礙4、呼吸肌活動(dòng)障礙5三、相對(duì)禁忌證大咯血肺大泡，可發(fā)生氣胸或縱隔氣腫張力性氣胸急性心肌梗死低血容量性休克血容量未補(bǔ)足前6三、相對(duì)禁忌證大咯血6四、呼吸機(jī)的類型

定壓型

定容型

定時(shí)型

高頻通氣型

7四、呼吸機(jī)的類型定壓型71、定壓型概念：呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流進(jìn)入呼吸道使肺泡擴(kuò)張，當(dāng)肺泡內(nèi)壓到達(dá)預(yù)定壓力時(shí)氣流即終止，肺泡和胸廓彈性回縮將肺泡氣排出，待呼吸道內(nèi)壓力降到預(yù)定呼吸機(jī)參數(shù)再次供氣。氣道壓力的上下以能維持有效滿意的潮氣量，同時(shí)又不影響循環(huán)為原那么。優(yōu)點(diǎn)：不易產(chǎn)生氣壓傷。缺點(diǎn)：不能保證足夠的潮氣量，易造成通氣缺乏。81、定壓型82、定容型概念：呼吸機(jī)將預(yù)定量的氣體壓入呼吸道，又依賴于肺泡、胸廓彈性回縮將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點(diǎn)：保證足夠通氣量。缺點(diǎn)：易產(chǎn)生氣壓傷。92、定容型93、定時(shí)型呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)吸呼時(shí)間送氣。4、高頻通氣型高頻噴射〔100~200次/min〕、震蕩〔200~900次/min〕、正壓〔60~100次/min〕短促噴氣。優(yōu)點(diǎn)：快速改善缺氧。缺點(diǎn)：易造成二氧化碳潴留。不宜長(zhǎng)期使用。103、定時(shí)型呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)吸呼時(shí)間送氣。10五、機(jī)械通氣的模式

1、間歇正壓通氣(IPPV)又稱控制通氣(CMV)2、同步間歇正壓通氣(SIPPV)又稱輔助通氣〔AMV〕3、間歇指令性通氣(IMV)與同步間歇指令性通氣(SIMV)4、分鐘指令性通氣(MMV)5、呼吸末正壓〔PEEP)6、持續(xù)氣道正壓(CPAP)11五、機(jī)械通氣的模式1、間歇正壓通氣(IPPV)又稱控制通氣7、壓力支持通氣(PSV)8、高頻通氣(HFV)9、低頻通氣(LFV)10、反比通氣(IRV)11、間歇正負(fù)壓通氣(IPNPV)12、壓力控制通氣(PCV)127、壓力支持通氣(PSV)121、間歇正壓通氣又稱控制通氣〔IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV〕不管患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)給予患者間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸或呼吸較弱的患者。適應(yīng)證：呼吸停頓、神經(jīng)肌肉疾患引起的通氣缺乏、麻醉和手術(shù)過程中應(yīng)用肌松藥后。重點(diǎn)131、間歇正壓通氣又稱控制通氣重點(diǎn)132、同步間歇正壓通氣又稱輔助通氣〔SIPPV〕〔Assistedmechanicalventilation,AMV〕機(jī)械通氣依靠患者自主吸氣〔壓力或流量感知〕觸發(fā)，通氣頻率取決于患者的自主呼吸，呼吸機(jī)潮氣量取決于預(yù)設(shè)值的大小。呼吸機(jī)工作與患者吸氣同步，可減少患者做功。適用于自主呼吸存在，但分鐘通氣量缺乏的患者。142、同步間歇正壓通氣又稱輔助通氣〔SIPPV〕143、間歇指令性通氣〔IMV〕同步間歇指令性通氣〔SIMV〕〔撤機(jī)模式〕IMV是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。即自主呼吸+IPPV，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。SIMV是輔助通氣和自主呼吸的結(jié)合。正壓通氣與患者自主呼吸同步，假設(shè)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，那么行AMV；假設(shè)無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)，呼吸機(jī)自動(dòng)給予CMV。臨床根據(jù)患者自主呼吸潮氣量〔VT〕、呼吸頻率〔RR〕、分鐘通氣量〔MV〕的變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的VT、RR，有利于呼吸肌的鍛煉。153、間歇指令性通氣〔IMV〕154、分鐘指令性通氣〔MinuteMandatoryVentilation,MMV〕〔撤機(jī)模式〕是呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，可保持分鐘通氣量〔MV〕恒定。給呼吸機(jī)設(shè)定恒定的MV，當(dāng)患者自主呼吸降低時(shí)，該系統(tǒng)主動(dòng)增加機(jī)械通氣水平；患者恢復(fù)自主呼吸，呼吸機(jī)自動(dòng)將通氣水平降低。無論患者自主呼吸如何變化，總能獲得指定的MV。用于呼吸不穩(wěn)定和通氣量有變化的患者。164、分鐘指令性通氣〔MinuteMandatory5、呼吸末正壓〔PositiveEnd-ExpiratoryPressure,PEEP〕吸氣由患者自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置使氣道壓高于大氣壓。作用：使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，治療低氧血癥。缺乏：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能。選擇原那么：到達(dá)最好的氣體交換而對(duì)心排血量影響越小越好。適應(yīng)證：ARDS患者。重點(diǎn)175、呼吸末正壓重點(diǎn)176、持續(xù)氣道正壓〔ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP〕在整個(gè)呼吸周期施以一定程度的氣道正壓的通氣方式，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，防止肺與氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸阻力。吸氣時(shí)正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力；呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。適用于肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。重點(diǎn)186、持續(xù)氣道正壓重點(diǎn)187、壓力支持通氣〔撤機(jī)模式〕〔PressureSupportVentilation,PSV〕是一種接近生理狀態(tài)的通氣模式。患者每次自發(fā)吸氣，呼吸機(jī)開場(chǎng)送氣，并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停頓，患者開場(chǎng)呼氣。即自主吸氣流速到達(dá)呼吸機(jī)預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機(jī)開場(chǎng)送氣，維持氣道內(nèi)一定壓力。患者停頓吸氣，氣流速度下降到觸發(fā)值時(shí)，呼吸機(jī)停頓供氣。197、壓力支持通氣〔撤機(jī)模式〕198、高頻通氣〔HighFrequencyVentilation,HFV〕通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍。成人大于60次/分。9、低頻通氣〔LowFrequencyVentilation,LFV〕維持分鐘通氣量不變，減慢呼吸頻率〔2~4次/min〕，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間〔6~20s〕，增加潮氣量〔1500~2500ml〕。臨床較少采用。208、高頻通氣〔HighFrequencyVenti10、反比通氣〔InversedRatioVentilation,IRV〕吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，I：E=1~4：1。吸氣時(shí)間長(zhǎng)，氣體在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，起到類似PEEP作用。平均氣道壓上升，對(duì)心血管抑制增強(qiáng)，氣壓傷增加。適用于肺硬化或肺纖維化患者。2110、反比通氣2111、間歇正負(fù)壓通氣〔IPNPV〕吸氣期為正壓，呼氣末為負(fù)壓。12、壓力控制通氣〔PressureControlledVentilation,PCV〕預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開場(chǎng)，氣流很快進(jìn)入肺，到達(dá)預(yù)置壓力水平后，維持預(yù)置壓力至吸氣末，然后呼氣。2211、間歇正負(fù)壓通氣〔IPNPV〕22六、常用參數(shù)〔1〕潮氣量成人VT8~12ml/kg，MV90~120ml/kg，RR12~16次/分。〔2〕吸呼時(shí)間比〔I：E〕一般將I：E按1：1.5~2調(diào)節(jié)。限制性通氣障礙呼吸衰竭者選用較小的潮氣量，較快頻率I：E=1：1~1.5；阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者，選用較大潮氣量，較慢頻率的呼吸I：E=1：2~3；心功能不全的患者選用較小潮氣量、稍快頻率；對(duì)呼吸窘迫的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。重點(diǎn)23六、常用參數(shù)〔1〕潮氣量成人VT8~12ml/k〔3〕氣道壓力一般成人為12~20cmH2O。定壓型呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)氣道壓力來獲得適當(dāng)?shù)某睔饬俊６ㄈ菪秃粑鼨C(jī)的氣道壓力取決于潮氣量、氣流速度、呼吸道阻力及肺順應(yīng)性的綜合結(jié)果，不能單獨(dú)調(diào)節(jié)。在應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，氣道壓力突然下降，可能是通氣管道系統(tǒng)漏氣；突然升高，可能是通氣導(dǎo)管系統(tǒng)堵塞。24〔3〕氣道壓力24〔4〕吸入氧濃度〔FiO2〕常用40%~50%〔FiO20.4~0.5〕。長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)致氧中毒。原因：高濃度氧使肺泡外表活性物質(zhì)減少，纖毛活動(dòng)被抑制，肺泡壁增厚，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，導(dǎo)致肺組織間質(zhì)水腫，透明膜形成。O2在細(xì)胞內(nèi)代謝后產(chǎn)生大量氧自由基，發(fā)生氧中毒。重點(diǎn)25〔4〕吸入氧濃度〔FiO2〕重點(diǎn)25七、呼吸機(jī)的使用〔一〕使用呼吸機(jī)根本步驟1、確定有無機(jī)械通氣的指征。2、排除機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證。3、確定控制通氣或輔助通氣。4、具體確定機(jī)械通氣的模式。5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量〔MV〕=患者應(yīng)需的MV-實(shí)際自主呼吸MV。6、確定每分鐘通氣量所需的頻率〔f〕、潮氣量〔VT〕和吸氣時(shí)間〔IT〕。26七、呼吸機(jī)的使用〔一〕使用呼吸機(jī)根本步驟267、FiO2一般從0.3開場(chǎng)，常用0.4~0.5，長(zhǎng)時(shí)間通氣不超過0.6。8、確定PEEP值時(shí)機(jī)：當(dāng)FiO2>0.6，而PaO2<60mmHg，應(yīng)加用PEEP，使FiO2降至0.5。調(diào)節(jié)原那么：從小漸增，到達(dá)最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。一般為3~10cmH2O。9、確定報(bào)警值和氣道壓平安閥氣道壓平安閥一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5~10cmH2O。10、調(diào)節(jié)濕化器溫度，一般在34~36℃。277、FiO2一般從0.3開場(chǎng)，常用0.4~0.5，長(zhǎng)時(shí)間11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度〔Trigger〕分為壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)，壓力觸發(fā)一般為-0.5~-2cmH2O，流速觸發(fā)為0.1L/s。12、呼吸機(jī)與患者氣道連接。面罩連接：神志清醒、合作、短時(shí)間使用呼吸機(jī)者。氣管內(nèi)插管連接：神志不清患者。氣管套管連接：長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)患者。13、觀察病情及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，不斷調(diào)節(jié)各參數(shù)。2811、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度〔Trigger〕28〔二〕呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)1、通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量：每次呼吸所吸入的氣體量，呼吸機(jī)可直接監(jiān)測(cè)。8~12ml/kg。分鐘通氣量：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，為潮氣量和呼吸頻率的乘積。6~8L/min。呼吸頻率：12~20次/min。PaCO2：物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常值35~45mmHg，平均40mmHg。重點(diǎn)29〔二〕呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)292、換氣功能監(jiān)測(cè)PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。正常值：90~100mmHg。SaO2：是指氧與血紅蛋白結(jié)合的程度，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)。正常值：96%~100%。吸入氧濃度：吸入氣中的氧濃度。氧濃度過高引起氧中毒，過低引起缺氧。重點(diǎn)302、換氣功能監(jiān)測(cè)重點(diǎn)303、氣道壓力監(jiān)測(cè)峰壓力：呼吸機(jī)送氣過程中最高壓力，一般不超過35mmHg。平臺(tái)壓力：為吸氣末吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零時(shí)的氣道壓力，接近肺泡峰值壓力。平均壓力：為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，間接反映氣道壓力。呼吸末壓力：為呼氣即將完畢時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。313、氣道壓力監(jiān)測(cè)31〔三〕氣道管理1、保持氣道的濕化目的：防止痰干涸，保持呼吸道通暢。濕化量：確保痰液稀薄易于吸出、咳出，肺底不因濕化過度而出現(xiàn)啰音。每日濕化量不小于250ml。方法：蒸汽加溫濕化法、氣管直接滴入法。重點(diǎn)32〔三〕氣道管理重點(diǎn)32將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中。調(diào)節(jié)濕化罐溫度34~36℃。濕化罐內(nèi)只能用蒸餾水，防止水蒸干。蒸汽加溫濕化法氣管直接滴入法在氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)直接滴入生理鹽水，或在吸痰時(shí)將5~10ml生理鹽水在吸氣時(shí)緩慢注入，行5~10min通氣后吸出。33將水加熱后產(chǎn)生蒸蒸汽加溫濕化法氣管直接滴入法在氣管導(dǎo)管或套管2、保持氣道的通暢〔1〕分泌物潴留的表現(xiàn)〔2〕吸痰的本卷須知〔3〕吸痰的并發(fā)癥分泌物潴留的表現(xiàn)煩躁不安脈搏、呼吸增快人工通氣管中可見黏液泡肺部聽診聞及痰鳴音呼吸機(jī)氣道壓力增加或報(bào)警重點(diǎn)342、保持氣道的通暢分泌物潴留的表現(xiàn)重點(diǎn)34〔2〕吸痰本卷須知吸痰管粗細(xì)適宜，外徑不超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/2；吸痰前、后適當(dāng)提高FiO2；吸痰先阻斷吸痰管負(fù)壓，吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管或套管外約0.5~1cm，再與負(fù)壓相通，邊向外退邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。每次吸痰時(shí)間不超過15秒；痰液不易咳出時(shí)，注入生理鹽水5~10ml，誘發(fā)患者咳出深部痰液，或做幾次過度通氣，再吸痰。吸痰前給患者翻身、拍背。重點(diǎn)35〔2〕吸痰本卷須知吸痰管粗細(xì)適宜，外徑不超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)〔3〕吸痰并發(fā)癥低氧血癥吸痰負(fù)壓過大，吸痰時(shí)間過長(zhǎng)。心律失常低氧血癥引起心肌缺氧或黏膜受刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮。低血壓迷走神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過緩，回心血量減少，心搏出量減少。氣管黏膜受損吸痰負(fù)壓過大。肺不張吸痰管直徑過大或負(fù)壓過大。穿插感染未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。重點(diǎn)36〔3〕吸痰并發(fā)癥低氧血癥吸痰負(fù)壓過大，吸痰時(shí)間過長(zhǎng)。重點(diǎn)〔四〕使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥及處理通氣缺乏通氣過度氣胸肺不張人機(jī)對(duì)抗37〔四〕使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥及處理371、通氣缺乏呼吸機(jī)與人工氣道銜接不嚴(yán)密；氣管導(dǎo)管或套管氣囊破裂、充氣缺乏或漏氣；呼吸機(jī)管道扭曲、氣道分泌物潴留；呼吸機(jī)潮氣量設(shè)定水平過低或呼吸機(jī)故障。381、通氣缺乏382、通氣過度控制通氣時(shí)，分鐘通氣量設(shè)置過高；輔助通氣時(shí)，自主呼吸頻率過快；通氣過度，造成呼吸性堿中毒，患者出現(xiàn)興奮、譫妄、肌肉痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)興奮病癥；據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。3、氣胸氣道壓力過高導(dǎo)致氣壓傷；慢性阻塞性肺病患者發(fā)生肺大泡破裂。392、通氣過度394、肺不張通氣量嚴(yán)重缺乏；氣管插管過深，插入右主支氣管，導(dǎo)致左肺無通氣發(fā)生萎縮；氣道分泌物潴留；肺部感染；吸入純氧時(shí)間過長(zhǎng)，肺泡外表活性物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致肺不張。重點(diǎn)404、肺不張重點(diǎn)405、人機(jī)對(duì)抗〔1〕臨床表現(xiàn)氣道壓力表上指針擺動(dòng)明顯；潮氣量很大或很小；清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、焦慮，重者出現(xiàn)呼吸頻速，肋間肌參與呼吸動(dòng)作，胸腹部出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，心動(dòng)過速，甚至低血壓和心律失常；血氧飽和度低。415、人機(jī)對(duì)抗41〔2〕人機(jī)對(duì)抗的緊急處理措施立即脫開呼吸機(jī)；利用氣囊給予患者人工輔助通氣；心肺功能檢查；生命體征監(jiān)測(cè)；分析原因，針對(duì)病因處理。42〔2〕人機(jī)對(duì)抗的緊急處理措施42〔五〕呼吸機(jī)的撤機(jī)1、撤機(jī)條件導(dǎo)致呼吸衰竭原發(fā)原因解除，患者自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽反射良好；血?dú)夥治稣＃籉iO2下降到40%。重點(diǎn)43〔五〕呼吸機(jī)的撤機(jī)重點(diǎn)432、撤機(jī)方法SIMV撤機(jī)法：可降低呼吸頻率，使呼吸肌得到鍛煉，當(dāng)減到2~5次/min，患者呼吸平穩(wěn)，通氣及氧合指標(biāo)正常，可停用；PSV撤機(jī)法：當(dāng)壓力支持小于5cmH2O可停機(jī)；假設(shè)無SIMV，那么從每小時(shí)脫機(jī)5min開場(chǎng)，逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，在自發(fā)呼吸達(dá)1h以上沒有呼吸困難征象，通氣和氧合指標(biāo)正常可停機(jī)。442、撤機(jī)方法443、撤機(jī)本卷須知做好解釋工作，解除患者心理上的不安；一般選擇在上午，以便于觀察；最初的1~2天夜間仍可用呼吸機(jī)，輔助至少2天后，患者呼吸良好再完全停機(jī)；撤機(jī)后繼續(xù)用氧。撤機(jī)失敗：呼吸機(jī)撤離后，患者自主呼吸不能維持24小時(shí)以上者為撤機(jī)失敗。453、撤機(jī)本卷須知撤機(jī)失敗：呼吸機(jī)撤離后，患者自主呼吸45八、使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、血壓、心率、呼吸、體溫、皮膚黏膜及周圍循環(huán)狀況意識(shí)：應(yīng)用呼吸機(jī)后多數(shù)患者意識(shí)障礙程度減輕，假設(shè)有煩躁不安多為通氣缺乏；心率、血壓：機(jī)械通氣開場(chǎng)20~30min可出現(xiàn)血壓下降,心率增快。呼吸：監(jiān)測(cè)患者有無自主呼吸，人機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)胸廓的動(dòng)度。注意皮膚的顏色、彈性、溫度及完整性。46八、使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、血壓、心率、呼吸、體溫2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PaO2、SaO2和PaCO2的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。3、妥善固定氣管插管或氣管切開套管，防止移位、脫出和阻塞。4、為防止套管氣囊對(duì)氣管壁壓迫造成缺血壞死，可定期氣囊放氣。5、使用呼吸機(jī)仍有嚴(yán)重缺氧者，提示有痰栓、套管口緊貼氣管壁、呼吸對(duì)抗等。472、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PaO2、SaO2和PaCO2的變化，發(fā)現(xiàn)異常6、加強(qiáng)氣道濕化。7、每日更換氣管切開處敷料，清潔氣管內(nèi)套管。8、防止氣囊破裂。使用呼吸機(jī)患者，常病情危重，各種反射遲鈍，一旦氣囊破裂，易發(fā)生誤吸，加劇呼吸困難。

486、加強(qiáng)氣道濕化。48復(fù)習(xí)題使用呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌證有哪些？名詞解釋：IPPVPEEPCPAP呼吸機(jī)常用的參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、吸呼時(shí)間比、氣道壓力、吸入氧濃度如何調(diào)節(jié)？PaO2、SaO2和PaCO2正常值。吸痰的本卷須知及并發(fā)癥有哪些？49復(fù)習(xí)題使用呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌證有哪些？49呼吸道分泌物潴留有哪些臨床表現(xiàn)？使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥有哪些？使用呼吸機(jī)出現(xiàn)通氣缺乏、肺不張的原因有哪些？人機(jī)對(duì)抗的臨床表現(xiàn)有哪些？呼吸機(jī)的撤機(jī)條件是什么？50呼吸道分泌物潴留有哪些臨床表現(xiàn)？50呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：了解呼吸機(jī)的類型、機(jī)械通氣的模式。熟悉使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證、使用呼吸機(jī)的根本步驟、呼吸機(jī)的撤機(jī)條件。掌握使用呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌證、根本參數(shù)調(diào)節(jié)、使用呼吸機(jī)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)、吸痰的本卷須知及并發(fā)癥、氣道濕化、呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理。51呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：1一、機(jī)械通氣〔MV〕的概念、工作原理1、概念：利用機(jī)械裝置來代替或輔助自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。2、工作原理：〔1〕自然呼吸肺通氣原理吸氣時(shí)胸廓上抬，膈肌下降，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)；呼氣時(shí)，胸廓和肺彈性回縮，肺泡內(nèi)壓高于氣道口壓，氣體排出肺臟。肺通氣動(dòng)力：肺泡內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差。52一、機(jī)械通氣〔MV〕的概念、工作原理1、概念：利用機(jī)械裝置來〔2〕機(jī)械通氣工作原理通過機(jī)械裝置建立肺泡-氣道口壓力差，當(dāng)氣道口壓力超過肺泡內(nèi)壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生吸氣動(dòng)作；停頓送氣，壓力撤去，胸廓被動(dòng)回縮，肺泡氣排出體外，產(chǎn)生呼氣動(dòng)作。53〔2〕機(jī)械通氣工作原理3二、適應(yīng)證

1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持嚴(yán)重肺部外傷；多發(fā)性肋骨骨折，連枷胸；顱腦、腹部及四肢多發(fā)傷引起的呼吸功能不全。2、術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后；胸腔及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全；休克、急性胰腺炎引起的急性肺損傷等。54二、適應(yīng)證1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持43、氣體交換障礙ARDS心力衰竭，肺水腫慢性肺部疾患如哮喘、COPD嚴(yán)重急性肺部感染4、呼吸肌活動(dòng)障礙神經(jīng)肌肉疾患中樞神經(jīng)功能障礙骨骼肌疾病如脊柱和胸部畸形553、氣體交換障礙4、呼吸肌活動(dòng)障礙5三、相對(duì)禁忌證大咯血肺大泡，可發(fā)生氣胸或縱隔氣腫張力性氣胸急性心肌梗死低血容量性休克血容量未補(bǔ)足前56三、相對(duì)禁忌證大咯血6四、呼吸機(jī)的類型

定壓型

定容型

定時(shí)型

高頻通氣型

57四、呼吸機(jī)的類型定壓型71、定壓型概念：呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流進(jìn)入呼吸道使肺泡擴(kuò)張，當(dāng)肺泡內(nèi)壓到達(dá)預(yù)定壓力時(shí)氣流即終止，肺泡和胸廓彈性回縮將肺泡氣排出，待呼吸道內(nèi)壓力降到預(yù)定呼吸機(jī)參數(shù)再次供氣。氣道壓力的上下以能維持有效滿意的潮氣量，同時(shí)又不影響循環(huán)為原那么。優(yōu)點(diǎn)：不易產(chǎn)生氣壓傷。缺點(diǎn)：不能保證足夠的潮氣量，易造成通氣缺乏。581、定壓型82、定容型概念：呼吸機(jī)將預(yù)定量的氣體壓入呼吸道，又依賴于肺泡、胸廓彈性回縮將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點(diǎn)：保證足夠通氣量。缺點(diǎn)：易產(chǎn)生氣壓傷。592、定容型93、定時(shí)型呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)吸呼時(shí)間送氣。4、高頻通氣型高頻噴射〔100~200次/min〕、震蕩〔200~900次/min〕、正壓〔60~100次/min〕短促噴氣。優(yōu)點(diǎn)：快速改善缺氧。缺點(diǎn)：易造成二氧化碳潴留。不宜長(zhǎng)期使用。603、定時(shí)型呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)吸呼時(shí)間送氣。10五、機(jī)械通氣的模式

1、間歇正壓通氣(IPPV)又稱控制通氣(CMV)2、同步間歇正壓通氣(SIPPV)又稱輔助通氣〔AMV〕3、間歇指令性通氣(IMV)與同步間歇指令性通氣(SIMV)4、分鐘指令性通氣(MMV)5、呼吸末正壓〔PEEP)6、持續(xù)氣道正壓(CPAP)61五、機(jī)械通氣的模式1、間歇正壓通氣(IPPV)又稱控制通氣7、壓力支持通氣(PSV)8、高頻通氣(HFV)9、低頻通氣(LFV)10、反比通氣(IRV)11、間歇正負(fù)壓通氣(IPNPV)12、壓力控制通氣(PCV)627、壓力支持通氣(PSV)121、間歇正壓通氣又稱控制通氣〔IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV〕不管患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)給予患者間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸或呼吸較弱的患者。適應(yīng)證：呼吸停頓、神經(jīng)肌肉疾患引起的通氣缺乏、麻醉和手術(shù)過程中應(yīng)用肌松藥后。重點(diǎn)631、間歇正壓通氣又稱控制通氣重點(diǎn)132、同步間歇正壓通氣又稱輔助通氣〔SIPPV〕〔Assistedmechanicalventilation,AMV〕機(jī)械通氣依靠患者自主吸氣〔壓力或流量感知〕觸發(fā)，通氣頻率取決于患者的自主呼吸，呼吸機(jī)潮氣量取決于預(yù)設(shè)值的大小。呼吸機(jī)工作與患者吸氣同步，可減少患者做功。適用于自主呼吸存在，但分鐘通氣量缺乏的患者。642、同步間歇正壓通氣又稱輔助通氣〔SIPPV〕143、間歇指令性通氣〔IMV〕同步間歇指令性通氣〔SIMV〕〔撤機(jī)模式〕IMV是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。即自主呼吸+IPPV，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。SIMV是輔助通氣和自主呼吸的結(jié)合。正壓通氣與患者自主呼吸同步，假設(shè)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，那么行AMV；假設(shè)無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)，呼吸機(jī)自動(dòng)給予CMV。臨床根據(jù)患者自主呼吸潮氣量〔VT〕、呼吸頻率〔RR〕、分鐘通氣量〔MV〕的變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的VT、RR，有利于呼吸肌的鍛煉。653、間歇指令性通氣〔IMV〕154、分鐘指令性通氣〔MinuteMandatoryVentilation,MMV〕〔撤機(jī)模式〕是呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，可保持分鐘通氣量〔MV〕恒定。給呼吸機(jī)設(shè)定恒定的MV，當(dāng)患者自主呼吸降低時(shí)，該系統(tǒng)主動(dòng)增加機(jī)械通氣水平；患者恢復(fù)自主呼吸，呼吸機(jī)自動(dòng)將通氣水平降低。無論患者自主呼吸如何變化，總能獲得指定的MV。用于呼吸不穩(wěn)定和通氣量有變化的患者。664、分鐘指令性通氣〔MinuteMandatory5、呼吸末正壓〔PositiveEnd-ExpiratoryPressure,PEEP〕吸氣由患者自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置使氣道壓高于大氣壓。作用：使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，治療低氧血癥。缺乏：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能。選擇原那么：到達(dá)最好的氣體交換而對(duì)心排血量影響越小越好。適應(yīng)證：ARDS患者。重點(diǎn)675、呼吸末正壓重點(diǎn)176、持續(xù)氣道正壓〔ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP〕在整個(gè)呼吸周期施以一定程度的氣道正壓的通氣方式，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，防止肺與氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸阻力。吸氣時(shí)正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力；呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。適用于肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。重點(diǎn)686、持續(xù)氣道正壓重點(diǎn)187、壓力支持通氣〔撤機(jī)模式〕〔PressureSupportVentilation,PSV〕是一種接近生理狀態(tài)的通氣模式。患者每次自發(fā)吸氣，呼吸機(jī)開場(chǎng)送氣，并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停頓，患者開場(chǎng)呼氣。即自主吸氣流速到達(dá)呼吸機(jī)預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機(jī)開場(chǎng)送氣，維持氣道內(nèi)一定壓力。患者停頓吸氣，氣流速度下降到觸發(fā)值時(shí)，呼吸機(jī)停頓供氣。697、壓力支持通氣〔撤機(jī)模式〕198、高頻通氣〔HighFrequencyVentilation,HFV〕通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍。成人大于60次/分。9、低頻通氣〔LowFrequencyVentilation,LFV〕維持分鐘通氣量不變，減慢呼吸頻率〔2~4次/min〕，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間〔6~20s〕，增加潮氣量〔1500~2500ml〕。臨床較少采用。708、高頻通氣〔HighFrequencyVenti10、反比通氣〔InversedRatioVentilation,IRV〕吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，I：E=1~4：1。吸氣時(shí)間長(zhǎng)，氣體在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，起到類似PEEP作用。平均氣道壓上升，對(duì)心血管抑制增強(qiáng)，氣壓傷增加。適用于肺硬化或肺纖維化患者。7110、反比通氣2111、間歇正負(fù)壓通氣〔IPNPV〕吸氣期為正壓，呼氣末為負(fù)壓。12、壓力控制通氣〔PressureControlledVentilation,PCV〕預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開場(chǎng)，氣流很快進(jìn)入肺，到達(dá)預(yù)置壓力水平后，維持預(yù)置壓力至吸氣末，然后呼氣。7211、間歇正負(fù)壓通氣〔IPNPV〕22六、常用參數(shù)〔1〕潮氣量成人VT8~12ml/kg，MV90~120ml/kg，RR12~16次/分。〔2〕吸呼時(shí)間比〔I：E〕一般將I：E按1：1.5~2調(diào)節(jié)。限制性通氣障礙呼吸衰竭者選用較小的潮氣量，較快頻率I：E=1：1~1.5；阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者，選用較大潮氣量，較慢頻率的呼吸I：E=1：2~3；心功能不全的患者選用較小潮氣量、稍快頻率；對(duì)呼吸窘迫的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。重點(diǎn)73六、常用參數(shù)〔1〕潮氣量成人VT8~12ml/k〔3〕氣道壓力一般成人為12~20cmH2O。定壓型呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)氣道壓力來獲得適當(dāng)?shù)某睔饬俊６ㄈ菪秃粑鼨C(jī)的氣道壓力取決于潮氣量、氣流速度、呼吸道阻力及肺順應(yīng)性的綜合結(jié)果，不能單獨(dú)調(diào)節(jié)。在應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，氣道壓力突然下降，可能是通氣管道系統(tǒng)漏氣；突然升高，可能是通氣導(dǎo)管系統(tǒng)堵塞。74〔3〕氣道壓力24〔4〕吸入氧濃度〔FiO2〕常用40%~50%〔FiO20.4~0.5〕。長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)致氧中毒。原因：高濃度氧使肺泡外表活性物質(zhì)減少，纖毛活動(dòng)被抑制，肺泡壁增厚，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，導(dǎo)致肺組織間質(zhì)水腫，透明膜形成。O2在細(xì)胞內(nèi)代謝后產(chǎn)生大量氧自由基，發(fā)生氧中毒。重點(diǎn)75〔4〕吸入氧濃度〔FiO2〕重點(diǎn)25七、呼吸機(jī)的使用〔一〕使用呼吸機(jī)根本步驟1、確定有無機(jī)械通氣的指征。2、排除機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證。3、確定控制通氣或輔助通氣。4、具體確定機(jī)械通氣的模式。5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量〔MV〕=患者應(yīng)需的MV-實(shí)際自主呼吸MV。6、確定每分鐘通氣量所需的頻率〔f〕、潮氣量〔VT〕和吸氣時(shí)間〔IT〕。76七、呼吸機(jī)的使用〔一〕使用呼吸機(jī)根本步驟267、FiO2一般從0.3開場(chǎng)，常用0.4~0.5，長(zhǎng)時(shí)間通氣不超過0.6。8、確定PEEP值時(shí)機(jī)：當(dāng)FiO2>0.6，而PaO2<60mmHg，應(yīng)加用PEEP，使FiO2降至0.5。調(diào)節(jié)原那么：從小漸增，到達(dá)最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。一般為3~10cmH2O。9、確定報(bào)警值和氣道壓平安閥氣道壓平安閥一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5~10cmH2O。10、調(diào)節(jié)濕化器溫度，一般在34~36℃。777、FiO2一般從0.3開場(chǎng)，常用0.4~0.5，長(zhǎng)時(shí)間11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度〔Trigger〕分為壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)，壓力觸發(fā)一般為-0.5~-2cmH2O，流速觸發(fā)為0.1L/s。12、呼吸機(jī)與患者氣道連接。面罩連接：神志清醒、合作、短時(shí)間使用呼吸機(jī)者。氣管內(nèi)插管連接：神志不清患者。氣管套管連接：長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)患者。13、觀察病情及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，不斷調(diào)節(jié)各參數(shù)。7811、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度〔Trigger〕28〔二〕呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)1、通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量：每次呼吸所吸入的氣體量，呼吸機(jī)可直接監(jiān)測(cè)。8~12ml/kg。分鐘通氣量：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，為潮氣量和呼吸頻率的乘積。6~8L/min。呼吸頻率：12~20次/min。PaCO2：物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常值35~45mmHg，平均40mmHg。重點(diǎn)79〔二〕呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)292、換氣功能監(jiān)測(cè)PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。正常值：90~100mmHg。SaO2：是指氧與血紅蛋白結(jié)合的程度，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)。正常值：96%~100%。吸入氧濃度：吸入氣中的氧濃度。氧濃度過高引起氧中毒，過低引起缺氧。重點(diǎn)802、換氣功能監(jiān)測(cè)重點(diǎn)303、氣道壓力監(jiān)測(cè)峰壓力：呼吸機(jī)送氣過程中最高壓力，一般不超過35mmHg。平臺(tái)壓力：為吸氣末吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零時(shí)的氣道壓力，接近肺泡峰值壓力。平均壓力：為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，間接反映氣道壓力。呼吸末壓力：為呼氣即將完畢時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。813、氣道壓力監(jiān)測(cè)31〔三〕氣道管理1、保持氣道的濕化目的：防止痰干涸，保持呼吸道通暢。濕化量：確保痰液稀薄易于吸出、咳出，肺底不因濕化過度而出現(xiàn)啰音。每日濕化量不小于250ml。方法：蒸汽加溫濕化法、氣管直接滴入法。重點(diǎn)82〔三〕氣道管理重點(diǎn)32將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中。調(diào)節(jié)濕化罐溫度34~36℃。濕化罐內(nèi)只能用蒸餾水，防止水蒸干。蒸汽加溫濕化法氣管直接滴入法在氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)直接滴入生理鹽水，或在吸痰時(shí)將5~10ml生理鹽水在吸氣時(shí)緩慢注入，行5~10min通氣后吸出。83將水加熱后產(chǎn)生蒸蒸汽加溫濕化法氣管直接滴入法在氣管導(dǎo)管或套管2、保持氣道的通暢〔1〕分泌物潴留的表現(xiàn)〔2〕吸痰的本卷須知〔3〕吸痰的并發(fā)癥分泌物潴留的表現(xiàn)煩躁不安脈搏、呼吸增快人工通氣管中可見黏液泡肺部聽診聞及痰鳴音呼吸機(jī)氣道壓力增加或報(bào)警重點(diǎn)842、保持氣道的通暢分泌物潴留的表現(xiàn)重點(diǎn)34〔2〕吸痰本卷須知吸痰管粗細(xì)適宜，外徑不超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/2；吸痰前、后適當(dāng)提高FiO2；吸痰先阻斷吸痰管負(fù)壓，吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管或套管外約0.5~1cm，再與負(fù)壓相通，邊向外退邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。每次吸痰時(shí)間不超過15秒；痰液不易咳出時(shí)，注入生理鹽水5~10ml，誘發(fā)患者咳出深部痰液，或做幾次過度通氣，再吸痰。吸痰前給患者翻身、拍背。重點(diǎn)85〔2〕吸痰本卷須知吸痰管粗細(xì)適宜，外徑不超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)〔3〕吸痰并發(fā)癥低氧血癥吸痰負(fù)壓過大，吸痰時(shí)間過長(zhǎng)。心律失常低氧血癥引起心肌缺氧或黏膜受刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮。低血壓迷走神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過緩，回心血量減少，心搏出量減少。氣管黏膜受損吸痰負(fù)壓過大。肺不張吸痰管直徑過大或負(fù)壓過大。穿插感染未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。重點(diǎn)86〔3〕吸痰并發(fā)癥低氧血癥吸痰負(fù)壓過大，吸痰時(shí)間過長(zhǎng)。重點(diǎn)〔四〕使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥及處理通氣缺乏通氣過度氣胸肺不張人機(jī)對(duì)抗87〔四〕使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥及處理371、通氣缺乏呼吸機(jī)與人工氣道銜接不嚴(yán)密；氣管導(dǎo)管或套管氣囊破裂、充氣缺乏或漏氣；呼吸機(jī)管道扭曲、氣道分泌物潴留；呼吸機(jī)潮氣量設(shè)定水平過低或呼吸機(jī)故障。881、通氣缺乏382、通氣過度控制通氣時(shí)，分鐘通氣量設(shè)置過高；輔助通氣時(shí)，自主呼吸