醫務科2013.05.24一、醫務科近兩周工作情況匯報：1、到臨床科室檢查運行病歷、科室質控和管理資料、規章制度資料等。2、迎接省廳專家組對神經血管介入、周圍血管介入、綜合介入技術的準入驗收工作。3、開展對手術醫師分級授權、有創操作資格授權的相關工作。4、5月22日召開了2013年第一季度臨床路徑委員會會議。5、組織對全院各臨床科室選送的優秀病歷進行評審。一、醫務科近兩周工作情況匯報：6、草擬《會診制度》、《患者知情同意制度》、《出院指導及隨訪工作管理制度》、《患者出院管理制度》、《麻醉醫師資格分級授權管理制度》、《臨床用血管理制度》、《醫療文書管理制度》等文件，目前正在審核修訂中。7、組織、參加胸外科、心內科一病區、腦八科等科室的術前討論。8、到鄭州參加臨床路徑與單病種質量控制相關培訓。9、對分院醫療質量進行督導檢查。二、醫務科日常檢查情況反饋：2、運行病歷質量：

本周醫務科對兒科一病區等21個病區的運行病歷進行了檢查，現將檢查發現的問題匯總如下，請對照整改：（1）缺手術同意書：腦一科103166（2）主訴描述不全面：腫瘤科二病區103422、103119；腫瘤科三病區103146；腫瘤科一病區100449；腦二科102406、102559；腦三科102769

（3）現病史敘述不清：腦四科103376；腦二科102406；腦八科103639（4）體格檢查有漏項、不全面：腦一科103037；腦七科103172；腦三科103491（5）入院記錄中輔助檢查未寫：腫瘤科三病區103146；腫瘤科一病區100449二、醫務科日常檢查情況反饋：（6）缺會診記錄：腫瘤科二病區103422（7）病歷中入院記錄、病程記錄前后矛盾：腫瘤科二病區103422、103119；腫瘤科三病區103146、88805；胸外科100218；睡眠醫學科103296、103576；兒科一病區103593；腦六科103282；腦二科99923；腦三科102769；腦六科103250；腦五科100893（8）病程未對重要的檢查、檢驗結果進行記錄、分析：胸外科100218；腦七科103172；疼痛科103271；腦六科103282；腫瘤科三病區88805；呼吸科97473（9）溝通記錄次數少、溝通內容簡單：腫瘤科一病區100449、腦一科103037、呼吸科103062；腦二科103426；；腦三科102769腫瘤科三病區（88805）：肺部聽診情況前后不一致。問題示例二、醫務科日常檢查情況反饋：（10）溝通記錄、手術安全核查、手術風險評估、醫師簽字不及時：燒傷科二病區97850；呼吸科103062；心內科一病區66976；睡眠醫學科103576；腦一科103166；腦五科100893；眼科103319、69862（11）輸血同意書次數不夠：胸外科100218（12）缺常規檢查：腫瘤科一病區103784；腫瘤科一病區100449；呼吸科103062；疼痛科103271；兒科一病區103593、103300；（13）病危（重）通知書內容較簡單：心內科一病區66976；腦一科103037；腦四科103376；腦八科103445二、醫務科日常檢查情況反饋：（2）疑難、術前病例討論記錄

①記錄不及時（腦八科、腦三科）；②主持人總結簡單（腫瘤科三病區、呼吸內科）；③缺護士長發言記錄：（腦一科、腫瘤科二病區、心內科一病區）；④各個發言人、記錄者、主持人未簽字。（3）危急值記錄危急值項目填寫不全(腦六科、眼科)；（4）手術安全核查、手術風險評估執行不到位：腦一科、腦二科、眼科。二、醫務科日常檢查情況反饋：4、近兩周歸檔病歷質控發現的典型問題：①入院記錄、首程、出院記錄的主訴前后不一致：婦產科103114、腦七科102641；

②麻醉同意書無患者或麻醉師簽名：麻醉科100094103057；③首次病程記錄超時：兒科二病區103086；④會診單下半部空白：腦七科103161；⑤病案首頁用的是已經廢棄的舊模板：腦五科99728；

⑥所有醫囑未簽字：燒傷整形科二病區98796。三、工作安排：3、有創操作資格準入：按照三級醫院相關要求，醫務科本周開始對我院有創診療操作項目的資格準入進行動態管理。要求23日之前各科將填寫好的《南陽南石醫院有創操作資格申請表》報送醫務科，但截止目前仍有科室的部分醫生未上報：普外科：賈昀豪、王凱、韓麗麗胸外科：王東方泌尿外科：李繼團、宋淵博、龐宸骨科：朱新雷、張曉奎、鄭偉婦產科：薛小芳、李森森心內科一病區：周飛、丁建菊腫瘤科一病區：陸娟脊柱關節科：王功臣、李金超睡眠醫學科：熊飛腦八科：廖明巧、牛淑麗、張亞麗疼痛科：徐峰、尹正旭腦三科：吳廣、辛茹、周玉腦四科：王鈺腦五科：楊超腦七科：劉凡請科主任審核以上人員是否需要申請有創操作資格，若需要，請在明天下班前上報，過期不予受理。三、工作安排：3、有創操作資格準入：按照三級醫院相關要求，醫務科本周開始對我院有創診療操作項目的資格準入進行動態管理。要求23日之前各科將填寫好的《南陽南石醫院有創操作資格申請表》報送醫務科，但截止目前仍有科室的部分醫生未上報：普外科：賈昀豪、王凱、韓麗麗胸外科：王東方泌尿外科：李繼團、宋淵博、龐宸骨科：朱新雷、張曉奎、鄭偉婦產科：薛小芳、李森森心內科一病區：周飛、丁建菊腫瘤科一病區：陸娟脊柱關節科：王功臣、李金超睡眠醫學科：熊飛急診科：李永青、劉強、楊麗娜、張宛疼痛科：徐峰、尹正旭