鄆城縣誠信醫院病毒性腦炎診療規范鄆城縣誠信醫院病毒性腦炎診療規范1

【概述】

【概述】2

病毒性腦炎是中樞神經系統感染和死亡的主要原因之一。目前有多種病毒感染對中樞神經系統的結構與功能造成嚴重損害，包括腸道病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙腦病毒、巨細胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及腦實質，若同時累及腦膜，且腦膜炎的表現較為明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。

病毒性腦炎是中樞神經系統感染和死亡的主要原因之一。目前有多3臨床表現為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴重，病程相對自限，以不同程度的發熱、顱內壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經體征為主要表現。重癥可留下不同程度神經系統后遺癥。臨床表現為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴重，病程相對自限，以4

【病史要點】

【病史要點】5

1．流行病學詢問當地有無水痘、腮腺炎、麻疹、乙腦、手足口病等流行，有無相關疫苗預防接種史。

1．流行病學詢問當地有無水痘、腮腺炎、麻疹、乙腦、手足6

2.前驅感染如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅感染征象。

2.前驅感染如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅感染7

3．臨床表現詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現的時間、特點、程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發生時間，發作情況，與熱程的關系。病程中有無肢體癱瘓或精神行為異常。

3．臨床表現詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現8

【體檢要點】

【體檢要點】9

1、全面的神經系統檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理征，及顱內高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁反射、提睪反射、膝反射等減弱、消失或亢進變化，四肢肌力、肌張力變化，眼球活動與瞳孔變化。呼吸節律變化。球結膜是否水腫。

1、全面的神經系統檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，10

2、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有無感染灶。

2、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳11

【輔助檢查】

【輔助檢查】12

1、血常規病毒感染時外周血象WBC常正常或下降，以淋巴細胞為主，但乙腦病毒感染時血象白細胞總數可達(10~20)×109/L或更高，分類以中性粒細胞為主。

1、血常規病毒感染時外周血象WBC常正常或下降，以淋13

2、腦脊液檢查腦脊液中白細胞計數正常或數十成百增高，多以單核細胞為主，蛋白含量正常或輕度增高，糖和氯化物正常。HSV腦炎早期及乙腦早期常以多核細胞為主，HSV感染時腦脊液可有出血性改變。

2、腦脊液檢查腦脊液中白細胞計數正常或數十成百增高，多14

3、腦電圖背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活動增多；部分患兒可見癇性放電波。

3、腦電圖背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活15

4、頭顱影像學腦CT和MRI顯示顱內病灶可呈多灶性分布，伴彌漫性腦水腫征象。腦干腦炎或小腦炎者見腦干、小腦部位病灶。HSV腦炎可見顳葉底部或額葉病變，可呈出血壞死型腦炎，或繼發腦梗塞。

4、頭顱影像學腦CT和MRI顯示顱內病灶可呈多灶性分布16

5、病原學檢查

(1)特異性IgM抗體檢查血清特異性IgM抗體于感染后4日即可出現，持續3~4周，單份血清即可做出早期快速診斷。腦脊液特異性IgM抗體優先于血清中出現，且持續時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。

(2)病毒分離有條件單位可取血和腦脊液進行病毒分離。

5、病原學檢查

(1)特異性IgM抗體檢查血清特異性17

(3)病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR法可在血、腦脊液、分泌物以及排泄物中檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。

(3)病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR18

【診斷及鑒別診斷】

【診斷及鑒別診斷】19

1．診斷根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有不同程度的發熱、顱內壓增高，或意識障礙、驚厥、癱瘓和神經系統定位體征者，應高度懷疑本病。同時根據外周血的特點，腦脊液改變符合病毒性腦炎，結合腦電圖、頭顱影像學及病原學檢查作出臨床診斷。

1．診斷根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有不同程度20

2．鑒別診斷

2．鑒別診斷21

(1)化膿性腦膜炎好發于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的嬰兒，常有明顯感染中毒癥狀，除急性腦功能障礙及顱內壓增高表現外，常伴有明顯的腦膜刺激征，結合外周血象高，以中性粒細胞為主，腦脊液呈化膿性改變，涂片或培養找到病原菌，而不難鑒別。

(1)化膿性腦膜炎好發于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的22

(2)結核性腦膜炎起病較緩，可有腦膜、腦實質、顱神經等多灶性損害，常有結核接觸史或伴有肺結核，腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細胞數在500×106/L以下，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性。

(2)結核性腦膜炎起病較緩，可有腦膜、腦實質、顱神經等23

【病情觀察及隨訪要點】

【病情觀察及隨訪要點】24

1．體溫觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及效果。持續高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預示病情嚴重或存在并發癥。

1．體溫觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及效果。持25

2．驚厥注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張力突然增高，陣發性屏氣或唇周青紫，口角抽動等)。觀察驚厥發作情況，仔細辨明并積極消除驚厥誘因(如高熱、缺氧、腦水腫等)。

2．驚厥注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張26

3．密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、呼吸、血壓驟變等顱內高壓，腦疝征象

3．密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、呼吸、血27。

4．呼吸衰竭首先應判斷有無缺氧、發紺，呼吸暫停、困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進一步分析是中樞性呼吸衰竭(以呼吸節律，頻率的改變為特征)或是周圍性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難，胸或腹式呼吸減弱為特征)或是二者同時存在。。

4．呼吸衰竭首先應判斷有無缺氧、發紺，呼吸暫停、困難28

5．注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發癥以及水、電解質紊亂的發生。

5．注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發癥以及水、電解質29

6．恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發作，失語，失明，運動性障礙，植物神經系統功能障礙(多汗、流涎、血管舒縮失調等)等神經、精神后遺癥及恢復情況。

6．恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發作，失語，失30

【治療】

【治療】31

多數病毒性腦炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持和對癥治療。重點作好極期病人高熱、驚厥和顱內壓增高、呼吸衰竭的處理。

多數病毒性腦炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持32

1．一般療法

1．一般療法33

(1)控制室內溫度(28℃左右為宜)，環境力求安靜。

(2)維持水電解質平衡，注意營養熱量補充，昏迷病人可給予鼻飼。

(3)注意眼部、口腔、皮膚清潔護理，定時用生理鹽水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護眼睛。定時翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發生。

(1)控制室內溫度(28℃左右為宜)，環境力求安靜。

(234

2．對癥處理

2．對癥處理35

(1)控制高熱積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部、大血管部位冰敷)，藥物(安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥)等方法將體溫控制在38℃左右。高熱伴抽搐的病人可適當采用亞冬眠療法以止驚降溫。

(1)控制高熱積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部36

(2)控制驚厥選用安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛等鎮靜劑。適用于過度興奮、多動或驚厥者。

(2)控制驚厥選用安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛等鎮37

(3)積極控制腦水腫、防止腦疝發生：靜脈使用脫水劑，如甘露醇、甘油果糖，嚴重者可給予白蛋白+速尿，必要時在有效抗感染基礎上使用短程腎上腺糖皮質激素減輕腦水腫，并嚴格限制液體入量，腦疝者可在上述搶救治療基礎上使用過度通氣。

(3)積極控制腦水腫、防止腦疝發生：靜脈使用脫水劑，如甘露383.搶救呼吸衰竭

(1)保持呼吸道通暢，及時吸痰，霧化吸入以稀釋分泌物，必要時人工輔助呼吸。(2)供給氧氣。

(3)控制顱內高壓。

糾正循環衰竭。3.搶救呼吸衰竭

(1)保持呼吸道通暢，及時吸痰，霧化吸入39

4.抗病毒：可酌情給予抗病毒藥物。

5.支持：重癥病毒性腦炎在極期時可給予IVIG等支持治療。

6.并發肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時選用適當抗生素。

7.后遺癥除加強生活護理、積極支持治療外可用針灸、理療、推拿按摩，功能鍛煉等促進恢復。

4.抗病毒：可酌情給予抗病毒藥物。

540【醫患溝通】

【醫患溝通】

41

1.病毒性腦炎是是常見的中樞神經系統感染。病變主要累及主要累及腦實質，亦可同時累及腦膜。以急性腦病為主要表現。病程中可出現發熱、顱內壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經體征。急性進展期可因腦水腫導致嚴重顱內壓增高，重者可發生腦疝而危及生命，或因病變累及腦干延髓而出現中樞性呼吸衰竭，必要時需轉入ICU治療。病程中病毒感染可累及心肌、肝臟、腎臟及血液系統等多系統，而引起相應病理改變。

1.病毒性腦炎是是常見的中樞神經系統感染。病變主要累及主要42

2.病毒性腦炎尚缺乏特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為主，降顱壓、止驚、營養神經、維持水電解質及酸堿平衡。對于重癥病毒性腦炎，若家屬同意，可給予IVIG支持治療。

2.病毒性腦炎尚缺乏特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為43

3.病毒性腦炎病程自限，急性進展期常有1-2周，甚至更長時間，經積極治療仍可能出現生命危象。渡過急性期后，需數周~數月的神經康復治療。

3.病毒性腦炎病程自限，急性進展期常有1-2周，甚至更長44

4.預后：急性進展期有一定的病死率，其后可能遺留智力低下、癲癇等后遺癥。

4.預后：急性進展期有一定的病死率，其后可能遺留智力低下45鄆城縣誠信醫院病毒性腦炎診療規范鄆城縣誠信醫院病毒性腦炎診療規范46

【概述】

【概述】47

病毒性腦炎是中樞神經系統感染和死亡的主要原因之一。目前有多種病毒感染對中樞神經系統的結構與功能造成嚴重損害，包括腸道病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙腦病毒、巨細胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及腦實質，若同時累及腦膜，且腦膜炎的表現較為明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。

病毒性腦炎是中樞神經系統感染和死亡的主要原因之一。目前有多48臨床表現為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴重，病程相對自限，以不同程度的發熱、顱內壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經體征為主要表現。重癥可留下不同程度神經系統后遺癥。臨床表現為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴重，病程相對自限，以49

【病史要點】

【病史要點】50

1．流行病學詢問當地有無水痘、腮腺炎、麻疹、乙腦、手足口病等流行，有無相關疫苗預防接種史。

1．流行病學詢問當地有無水痘、腮腺炎、麻疹、乙腦、手足51

2.前驅感染如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅感染征象。

2.前驅感染如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅感染52

3．臨床表現詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現的時間、特點、程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發生時間，發作情況，與熱程的關系。病程中有無肢體癱瘓或精神行為異常。

3．臨床表現詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現53

【體檢要點】

【體檢要點】54

1、全面的神經系統檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理征，及顱內高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁反射、提睪反射、膝反射等減弱、消失或亢進變化，四肢肌力、肌張力變化，眼球活動與瞳孔變化。呼吸節律變化。球結膜是否水腫。

1、全面的神經系統檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，55

2、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有無感染灶。

2、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳56

【輔助檢查】

【輔助檢查】57

1、血常規病毒感染時外周血象WBC常正常或下降，以淋巴細胞為主，但乙腦病毒感染時血象白細胞總數可達(10~20)×109/L或更高，分類以中性粒細胞為主。

1、血常規病毒感染時外周血象WBC常正常或下降，以淋58

2、腦脊液檢查腦脊液中白細胞計數正常或數十成百增高，多以單核細胞為主，蛋白含量正常或輕度增高，糖和氯化物正常。HSV腦炎早期及乙腦早期常以多核細胞為主，HSV感染時腦脊液可有出血性改變。

2、腦脊液檢查腦脊液中白細胞計數正常或數十成百增高，多59

3、腦電圖背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活動增多；部分患兒可見癇性放電波。

3、腦電圖背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活60

4、頭顱影像學腦CT和MRI顯示顱內病灶可呈多灶性分布，伴彌漫性腦水腫征象。腦干腦炎或小腦炎者見腦干、小腦部位病灶。HSV腦炎可見顳葉底部或額葉病變，可呈出血壞死型腦炎，或繼發腦梗塞。

4、頭顱影像學腦CT和MRI顯示顱內病灶可呈多灶性分布61

5、病原學檢查

(1)特異性IgM抗體檢查血清特異性IgM抗體于感染后4日即可出現，持續3~4周，單份血清即可做出早期快速診斷。腦脊液特異性IgM抗體優先于血清中出現，且持續時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。

(2)病毒分離有條件單位可取血和腦脊液進行病毒分離。

5、病原學檢查

(1)特異性IgM抗體檢查血清特異性62

(3)病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR法可在血、腦脊液、分泌物以及排泄物中檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。

(3)病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR63

【診斷及鑒別診斷】

【診斷及鑒別診斷】64

1．診斷根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有不同程度的發熱、顱內壓增高，或意識障礙、驚厥、癱瘓和神經系統定位體征者，應高度懷疑本病。同時根據外周血的特點，腦脊液改變符合病毒性腦炎，結合腦電圖、頭顱影像學及病原學檢查作出臨床診斷。

1．診斷根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有不同程度65

2．鑒別診斷

2．鑒別診斷66

(1)化膿性腦膜炎好發于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的嬰兒，常有明顯感染中毒癥狀，除急性腦功能障礙及顱內壓增高表現外，常伴有明顯的腦膜刺激征，結合外周血象高，以中性粒細胞為主，腦脊液呈化膿性改變，涂片或培養找到病原菌，而不難鑒別。

(1)化膿性腦膜炎好發于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的67

(2)結核性腦膜炎起病較緩，可有腦膜、腦實質、顱神經等多灶性損害，常有結核接觸史或伴有肺結核，腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細胞數在500×106/L以下，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性。

(2)結核性腦膜炎起病較緩，可有腦膜、腦實質、顱神經等68

【病情觀察及隨訪要點】

【病情觀察及隨訪要點】69

1．體溫觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及效果。持續高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預示病情嚴重或存在并發癥。

1．體溫觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及效果。持70

2．驚厥注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張力突然增高，陣發性屏氣或唇周青紫，口角抽動等)。觀察驚厥發作情況，仔細辨明并積極消除驚厥誘因(如高熱、缺氧、腦水腫等)。

2．驚厥注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張71

3．密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、呼吸、血壓驟變等顱內高壓，腦疝征象

3．密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、呼吸、血72。

4．呼吸衰竭首先應判斷有無缺氧、發紺，呼吸暫停、困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進一步分析是中樞性呼吸衰竭(以呼吸節律，頻率的改變為特征)或是周圍性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難，胸或腹式呼吸減弱為特征)或是二者同時存在。。

4．呼吸衰竭首先應判斷有無缺氧、發紺，呼吸暫停、困難73

5．注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發癥以及水、電解質紊亂的發生。

5．注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發癥以及水、電解質74

6．恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發作，失語，失明，運動性障礙，植物神經系統功能障礙(多汗、流涎、血管舒縮失調等)等神經、精神后遺癥及恢復情況。

6．恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發作，失語，失75

【治療】

【治療】76

多數病毒性腦炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持和對癥治療。重點作好極期病人高熱、驚厥和顱內壓增高、呼吸衰竭的處理。

多數病毒性腦炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持77

1．一般療法

1．一般療法78

(1)控制室內溫度(28℃左右為宜)，環境力求安靜。

(2)維持水電解質平衡，注意營養熱量補充，昏迷病人可給予鼻飼。

(3)注意眼部、口腔、皮膚清潔護理，定時用生理鹽水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護眼睛。定時翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發生。

(1)控制室內溫度(28℃左右為宜)，環境力求安靜。

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2．對癥處理

2．對癥處理80

(1)控制高熱積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部、大血管部位冰敷)，藥物(安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥)等方法將體溫控制在38℃左右。高熱伴抽搐的病人可適當采用亞冬眠療法以止驚降溫。

(1)控制高熱積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部81

(2)控制驚厥選用安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛等鎮靜劑。適用于過度興奮、多動或驚厥者。

(2)控制驚厥選用安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛等鎮82

(3)積極控制腦水腫、防止腦疝發生：靜脈使用脫水劑，如甘露醇、甘油果糖，嚴重者可給予白蛋白+速尿，必要時在有效抗感染基礎上使用短程腎上腺糖皮質激素減輕腦水腫，并嚴格限制液體入量，腦疝者可在上述搶救治療基礎上使用過度通氣。