慢性阻塞性肺病

（COPD,ChronicObstructivePulmonaryDisease）南京軍區南京總醫院呼吸科

內容COPD的概念COPD流行病學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療COPD的概念COPD流行病學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療內容COPD的概念ChronicObstructivePulmonaryDiseaseChronicObstructiveLungDiseaseChronicObstructiveAirwaysDisease

慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性氣道疾病DefinitionofCOPDGOLD（ERS）2001：Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.COPDacommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticleorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.COPD的概念可防、可治是一種獨立的疾病病因：有害顆粒或氣體，主要是吸煙特征：不完全可逆的氣流受限，呈進行性肺的慢性炎癥反應主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應COPD的概念*本定義不應用慢性支氣管炎和肺氣腫的術語,并且排除支氣管哮喘（氣流完全可逆）COPD的概念氣流受限？肺功能檢查（FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV）FEV1%、FEV1/FVC下降即可診斷氣流受限通常根據FEV1%下降來診斷和對COPD分級不完全可逆與可逆？不完全可逆：吸入支氣管擴張劑后，FEV1/FVC<70%；FEV1<80%與慢支、肺氣腫、哮喘的關系與慢支、肺氣腫的區別

慢性支氣管炎（臨床）：咳、痰、喘，２年３個月，除外其他原因

肺氣腫（病理）：終末細支氣管遠端氣腔永久性擴張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化

COPD（病理生理）：不完全可逆氣流受限

慢支和（或）肺氣腫≠COPDCOPD的概念與慢支、肺氣腫的聯系共同的病因氣道炎癥和肺氣腫是COPD的基本病理改變共存：COPD患者常同時有慢支和（或）肺氣腫慢支、肺氣腫不是診斷COPD的必要條件哮喘病因、發病機制和治療反應與COPD不同可逆性氣流受限部分哮喘患者的氣流受限可逐漸發展為部分可逆，與COPD難鑒別，應按照哮喘治療COPD的概念COPD與慢支、肺氣腫的關系當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD部分哮喘患者隨著病程延長，可出現較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別氣流受限哮喘肺氣腫慢支不完全可逆氣流受限不都是COPD囊性肺纖維化閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）彌漫性泛細支氣管炎，等

氣流受限不可逆或不完全可逆，但有獨特的病因與病理改變，不是COPDCOPD的概念COPD的現狀COPD是第四位的死亡原因。（美）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農村則為第一位的死亡原因。（中）WHO估計2000年全球約274萬人死于COPD1990年，在疾病負擔中，COPD排在第12位，估計到2020年將排到第五位。WHO估計全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人在中、低收入國家，吸煙率快速上升。我國COPD現狀2000年中國主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病

...構成比27.2320.8116.4912.776.693.37

表1COPD的概念COPD流行病學與衛生經濟學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療流行病學和衛生經濟學一種常見病老年人特別多見主要的致殘、致死原因之一工業化社會中，COPD為五大致殘和致死原因之一。美國為第四大死因2000年，WHO估計：全球274萬人死于COPD流行病學和衛生經濟學

COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies 6.98 3.79FormerlySocialistEconomies 7.35 3.45India 4.38 3.44China

26.20 23.70OtherAsiaandIslands 2.89 1.79Sub-SaharanAfrica 4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean 3.36 2.72MiddleEasternCrescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000流行病學和衛生經濟學

LeadingCausesofDeathsU.S.1998Allothercausesofdeath 469,31410.Chronicliverdisease 24,9369.Nephritis 26,2958.Suicide 29,2647.Diabetes64,5746.Pneumoniaandinfluenza 93,2075.Accidents 94,8284.RespiratoryDiseases(COPD) 114,3813.Cerebrovasculardisease(stroke) 158,0602.Cancer 538,9471.CauseofDeath NumberHeartDisease724,269

PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion

of1965Rate

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses20中國COPD的流行病學調查城市農村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD給社會和個人造成沉重的負擔

據世界銀行/WHO研究，1990年，因疾病造成的負擔中，COPD排在第12位，預測2020年將會上升到第5位。2002年美國花費在COPD上的醫療費用約147億美元，遠超過任何其它一種肺部疾病。吸煙是COPD的主要原因

WHO估計，現有11億煙民，2025年將增加到16億中、低收入國家增長率驚人流行病學和衛生經濟學COPD已日益受到世界各國的重視

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease——GOLD

慢性阻塞性肺疾病全球創議COPD的概念COPD流行病學與衛生經濟學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療

HostFactors

Genes(e.g.alpha1-antitrypsin deficiency)

Hyperresponsiveness LungHypoplasia

Exposure

Tobaccosmoke Occupationaldustsandchemicals Infections SocioeconomicstatusRiskFactorsforCOPDRiskfactorsofCOPDRiskfactorsofCOPD

NOXIOUSAGENT

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther Pathogenesis

ofCOPDCOPD發病機制炎癥膽堿能神經張力增高氧化應激蛋白酶和抗蛋白酶失衡29發病機制-炎癥COPD中的炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞參與COPD的炎癥介質趨化因子：LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞IL-8:吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎癥反應生長因子：轉化生長因子-:

誘導小氣道纖維化32BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬細胞中性粒細胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細胞因子(IL-8)炎癥介質(LTB4)CD8+

淋巴細胞蛋白酶有害物質刺激迷走神經乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣發病機制-總結迷走神經通路炎癥通路正常人肺氣腫正常人COPD內容COPD的概念COPD流行病學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療COPD的病理生理氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPDCOPD的病理生理特征粘液高分泌纖毛功能失調慢性咳嗽,痰多氣流受限氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病可逆因素

支氣管內炎癥細胞的聚集、

粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的

收縮運動時肺動態充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素

氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關閉正常人的肺泡排空COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發生受限。COPD患者的肺泡排空正常人的呼吸正常人的吸氣和呼氣循環COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉41COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.1998黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生↑巨噬細胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯↑CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結構變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變肺泡附著破壞腔內炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結構變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄44肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床破壞↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺實質改變內皮細胞功能障礙內膜增生平滑肌增生↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞)Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺動脈病理改變肺血管炎癥細胞：巨噬細胞

T淋巴細胞結構變化：內膜增厚

平滑肌增生46慢性缺氧肺血管收縮肌肉去極化內膜增生纖維化閉塞肺動脈高壓肺心病死亡水腫Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD合并肺動脈高壓正常呼吸道黏膜PKJefferyScanningelectronmicrographofasheetofmucusontheciliatedsurface受損的呼吸道黏膜PKJefferyScanningelectronmicrographshowingbacterialdamagetotheciliaandepithelium?PKJefferyCOPD的小氣道炎癥COPD中CD8+T淋巴細胞在小氣道的浸潤SaettaAmJRespirCritCareMed.1999Nov;160(5Pt2):S17-20

吸煙COPD患者的杯狀細胞Saettaetal.AJRCCM2000內容COPD的概念COPD流行病學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療COPD的診斷危險因素臨床表現肺功能檢查COPD的病史特征吸煙史：長期大量吸煙史職業性、環境有害物質接觸史家族史：COPD家族聚集傾向發病年齡及好發季節：中年發病，好發于秋冬寒冷季節，反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：出現低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發慢性肺原性心臟病和右心衰竭55COPD臨床表現-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等COPD的臨床表現-體征早期體征不明顯。疾病進展后體征：視診及觸診：胸廓形態異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動;縮唇呼吸前傾坐位低氧血癥者出現粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大COPD的臨床表現-體征叩診：

心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后

及治療反應等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預計值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;

EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;

IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限

肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損

一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感典型的輕,中度COPD患者的肺功能曲線氣流受限氣體陷閉（airtrapping）肺氣腫COPD的流量-容積曲線正常人COPD容積(litres)呼氣流量(litres/min)105001234COPD影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發癥及與其他疾病(如肺間質纖維化,

肺結核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果64主要X線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等65肺氣腫和肺大泡形成66COPD晚期并發肺動脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等67旁間隔氣腫全小葉肺氣腫68COPD的血氣檢查FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析表現為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重,出現高碳酸血癥

呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據

COPD的診斷COPD診斷:根據臨床評估,危險因素接觸史,體征及肺功能檢查等綜合分析確定存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能檢查是診斷COPD的金標準應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC%<70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現癥狀可同時并發過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質不同73

COPD

嗜中性細胞部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差糖皮質激素療效差10%

哮喘

嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質激素療效好既往：喘息性支氣管炎現在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征74充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發病;胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發閉塞性細支氣管炎發病年齡較輕,不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷COPD的分期COPD病程可分為穩定期與急性加重期穩定期:

指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微急性加重期:

是指在COPD自然病程中出現呼吸困難、咳嗽和/或咳痰急性加重，超越了日常狀況的變化，并需要改變常規的藥物治療穩定期COPD病情分級原則COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級氣流受限是診斷COPD的主要指標，也反映了病理改變的嚴重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關性，FEV1變化是嚴重度分級的主要依據結合臨床癥狀及合并癥的程度

77COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰內容COPD的概念COPD流行病學COPD發病機制COPD病理生理和病理COPD診斷COPD治療疾病的評估和監測減少危險因素穩定期COPD的處理教育藥物治療非藥物治療急性加重的處理COPD治療疾病的評估和監測減少危險因素穩定期COPD的處理教育藥物治療非藥物治療急性加重的處理COPD治療決定COPD嚴重性的因素

癥狀的嚴重性氣流受限的嚴重性急性加重的頻率和嚴重性并發證與合并證呼吸衰竭一般健康狀況對藥物的需要量COPD治療評估和監測COPD治療疾病的評估和監測減少危險因素穩定期COPD的處理教育藥物治療非藥物治療急性加重的處理戒煙最有益，唯一能延緩肺功能進行性下降尼古丁具有成癮性，應視為藥物成癮成功率低，一次性戒斷優于逐漸減量藥物戒煙：如尼古丁替代品(有口香糖、皮膚貼片、鼻噴霧劑和吸入劑等)和安非他酮(bupropion)。COPD治療減少危險因素Fletcheretal.,1977FEV1

(相當于25歲預計值的%)1007550250255075從不吸煙或者對煙霧不敏感65歲戒煙45歲戒煙喪失功能經常吸煙并且對煙霧的作用比較敏感死亡年齡(歲)年下降20-30mL年下降25-80mLCOPD治療減少危險因素COPD治療疾病的評估和監測減少危險因素穩定期COPD的處理教育藥物治療非藥物治療急性加重的處理教育督促戒煙了解有關COPD及病理生理的知識掌握一般和某些特殊的治療方法學會自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫院就診的時機社區醫生定期隨訪管理COPD處理穩定期COPD總則：穩定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規律應用可預防或減輕癥狀以及急性發作療效：現有COPD治療藥物不能逆轉患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關鍵點),目前COPD的藥物治療主要是減輕癥狀和/或減少并發癥藥物治療的關鍵點支氣管擴張劑茶堿類吸入抗膽堿能藥物異丙托溴銨噻托溴銨思力華Β2受體激動劑短效長效吸入長效口服LAMA+LABAICS/LABA氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅支氣管擴張劑分類治療氣流受限：支氣管擴張劑

(吸入療法)能倍樂支氣管擴張劑的不同作用平滑肌細胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿

激動氣道的β2受體,激活腺苷酸環化酶，使細胞內的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物減少細胞內cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質和細胞因子的釋放改善心搏血量，擴張全身和肺血管β2受體激動劑阻斷乙酰膽堿和M受體結合,發揮支氣管擴張作用短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用有何副作用現有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數分鐘，15～30min達高峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用現有劑型福莫特羅規律使用，藥效不會減低（A類證據）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑2受體激動劑注意事項高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產生更大的效應.抗膽堿能藥物就會產生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神經張力增高迷走神經乙酰膽堿阻力1/半徑4支氣管擴張劑-抗膽堿能藥物異丙托溴銨治療基礎用藥10余分鐘，30-90分鐘達高峰2-4噴(20μg/噴)，每天3-4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應用作用機制起效時間藥效持續時間如何使用有何副作用

現有劑型6-8小時，長于β2激動劑短效抗膽堿能藥物長效抗膽堿能藥物噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上18μg，每天1次規律應用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復訓練的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用茶堿類藥物的臨床應用口服：每日不超過1.0克氨茶堿:6-10mg/Kg/d茶堿緩釋片:200-600mg/d常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發作監測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml影響茶堿代謝的因素

血藥濃度老年人持續發熱心功能不全肝功能損害藥物:大環內酯類,喹諾酮類,西咪替丁,口服避孕藥等血藥濃度吸煙飲酒藥物:抗驚厥藥,利福平等支氣管舒張劑的聯合應用聯合應用：不同藥理機制和不同作用時間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯合應用抗膽堿藥物和短效β2激動劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善(A類證據）口服糖皮質激素

對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療(A類證據）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）對于COPD患者，目前不推薦常規進行短期(2周)口服糖皮質激素試驗性治療來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果吸入糖皮質激素適應癥僅適合于FEV1<50%預計值(III級和IV級)并且有臨床癥狀及反復加重的患者(A類證據)評價長期規律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進行性下降發生肺炎風險增高有適應證的患者，長期吸入激素可減少急性加重，改善生活質量(A類證據),降低各種原因所致的死亡率但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導致急性加重聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好(A類證據)目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節劑鎮咳藥抗生素中藥Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據).每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎上，對COPD穩定期患者，不推薦常規應用祛痰藥（D類證據）誤區：長期應用祛痰藥有利于氣道引流通暢Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發生急性加重的患者（B類證據）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)免疫調節劑

免疫調節劑對降低COPD急性加重嚴重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規使用Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)鎮咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護性作用在COPD穩定期,不推薦常規應用鎮咳藥（D類證據）誤區：COPD患者應該長期使用鎮咳藥Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)抗生素研究證實，長期應用抗生素對預防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩定期，不推薦常規應用抗生素治療（A類證據）誤區：COPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)非藥物治療

康復治療氧療通氣支持外科治療康復治療各階段COPD患者均可從康復治療中獲益，有效的肺康復治療計劃的最短時間為6周改善活動耐量（A類證據）減輕呼吸困難程度（A類證據）提高生活質量（A類證據）降低住院率及縮短住院時間（A類證據）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據）提高生存率（B類證據）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)康復治療的內容呼吸生理治療營養支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數下降是影響COPD死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多CO2

肌肉訓練全身性運動：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)氧療COPD穩定期患者進行長期氧療可以改善生存率并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態均有益處一般經鼻導管吸氧，流量1-2L/min，>15h/d長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應征為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)外科治療肺大皰切除術肺減容術（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術適應癥包括：FEV1<35%預計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發肺動脈高壓Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)通氣支持無創通氣在穩定期COPD中的應用存在爭議，缺乏足夠證據對明顯CO2潴留（PaCO2≥50mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，無創通氣獲益最大對CO2

潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發生的機率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創通氣的效果并不明顯COPD穩定期的分級治療I:輕度FEV1/FVC<0.70FEV1≥80%preII:中度FEV1/FVC<0.70FEV179％-50%preIII:重度FEV1/FVC<0.70FEV149％-30%pre

IV:極重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%pre*

避免高危因素;接種流感疫苗加用

短效支氣管擴張劑（按需）使用一種或多種長效支氣管擴張劑增加

康復治療如果反復出現急性加重，加用吸入性糖皮質激素如果出現慢性呼吸衰竭，加用長期氧療,考慮手術治療*或者FEV149％-30%pre合并慢性呼吸衰竭Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)支氣管擴張劑是COPD治療的一線,基礎用藥COPD處理疾病的評估和監測減少危險因素穩定期COPD的處理教育藥物治療非藥物治療急性加重（AECOPD）的處理AECOPD的定義COPD急性加重是患者出現超越日常狀況的持續惡化，需要改變基礎COPD的常規用藥者。－根據中國的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）的定義通常在疾病過程中，患者短期咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿痰，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現COPD急性加重通常在一定的誘因下發生，最常見的原因是氣管、支氣管的感染119AECOPD的評估病史和體征病史：FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現的時間既往加重次數（急性加重/住院）合并癥目前穩定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩定右心衰竭征象反應遲鈍Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)120AECOPD目標治療短期目標治愈/改善癥狀盡快恢復細菌負荷減少(清除)支氣管炎癥反應減輕長期目標延長急性發作的間隔時間減緩COPD進展提高生活質量減慢肺功能下降的速度降低社會的經濟負擔121AECOPD的治療嚴重程度分級：目前尚無一致意見ATS/ERS新指南治療參考建議：I級：門診治療II級：住院治療III級：急性呼吸衰竭－ICU治療122控制性氧療

氧療的目標：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發生給氧方式:鼻導管,Venturi,面罩,機械通氣123支氣管擴張劑短效β2受體激動劑通常是AECOPD的首選治療(A級證據)若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）β2受體激動劑和抗膽堿能藥物由于作用機制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯合應用可獲得更大的支氣管舒張作用1.Globalstrategyforthediag