0-60-6歲兒童健康管理服務流程圖重情況發生精神癥狀

穩 危險性0級且無定 其他異常危險性 對對對12級或精神

對對對對2周時隨訪

3個月時隨訪穩定

繼續現3隨訪

指導患治療告訴家自知力檢查患者軀體疾病飲食情況

基 病癥、 對對對對對對對對對對本 自知力 對對對對對對對對對對穩 、社會 對對對對對對對對對對定 功能至少一方

建議轉

屬出現何種異常應立即復診有針對指導睡眠情況

面較差

診 填寫相社會功能狀況

對對對對 對對對對對對對

無 2周內效

應健康檔相關實驗室檢查

2周時隨訪

隨訪轉診 案情況不危險性3對5級或精神病癥狀明顯穩、自知力缺乏、有急性藥物不良定反應或嚴重軀體疾病

對癥治療建議轉診2周內隨訪如有危險體征，須立即轉診,2周內隨訪轉診情況。孕產婦健康管理服務流程圖孕產婦健康管理服務流程圖重情況發生精神癥狀

穩 危險性0級且無定 其他異常危險性 對對對12級或精神

2周時隨訪

3個月時隨訪穩定

繼續現3隨訪

指導患治療告訴家自知力檢查患者軀體疾病飲食情況

基 病癥、 對對對對對對對對對對本 自知力 對對對對對對對對對對穩 、社會 對對對對對對對對對對定 功能至少一方

屬出現何種異常應立即復診有針對指導睡眠情況社會功能狀

面較差

對對對

無 診 填寫相況 對對對對

效 2周

應健康檔相關實驗室檢查

2周時隨訪

隨訪轉診 案情況不危險性3對5級或精神病癥狀明顯穩、自知力缺乏、有急性藥物不良定反應或嚴重軀體疾病

對癥治療建議轉診2周內隨訪如有危險體征，須立即轉診,2周內隨訪轉診情況。確定健康檔案建立的流程圖確定健康檔案建立的流程圖服務對象分類 確定建檔對象否到機構接 您是在本轄受 區常住么？服務者是

案信息卡（醫療保健卡）？您建立復診 過健康檔案嗎？

調取服務對象的健康檔案尚未建檔

還不想建立

更新檔案內容首診0～6歲

您愿意建立健康檔案嗎？（健康檔案作用）預約新生兒訪視兒童

同 建檔意 建立建 健康轄 孕產婦區重點 65 歲及管 以上老

產后訪視

攜帶相關材料

立 即時 檔案建檔理 年人人群 慢性病患者重性精

否 發放健康做好建檔準備 檔案信息卡（保健卡入戶前責任人員神疾病患者

入戶服務等

檢查受訪者是否建立了健康檔案

責任人員調取并攜 更新是 帶受訪者 檔案健康檔案 內容入戶服務居民健康建檔管理流程圖居民健康建檔管理流程圖居民健康檔案的建立居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用和維護核查填寫內容的核查填寫內容的完整性、準確性必要時更新個人基本信息填寫個人基本信息表一般人群就診者詢問病情，并填寫接診記錄建立健康檔案填寫健康體檢表填寫各相關服務記錄表（袋）復診或隨訪調取檔案0對6對兒童孕產婦否老年人填寫檔案封面核查歸檔保存重點管理人群慢性病患者填寫表是否需要轉、會診是重性精神疾病患者填寫轉、會診記錄表發放健康檔案信息卡（醫療保健卡）傳染病患者傳染程到機構就診者或隨訪者出示居民健康檔案信息卡（醫療保健卡），調取就診者健康檔案。入戶服務或隨訪重點管理人群由責任醫務人員調取管理對象健康檔案。老年人健康管理服務流程老年人健康管理服務流程預約：轄區內65歲及以上常住居民

進行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀健康狀態自評生活自理能力評估等動能力的粗測判斷規、尿常規、空腹血糖、心電圖、肝功能、腎功能3.詢問生活方式和健康狀況煉、飲食所患疾病治療情況目前用藥情況

根據評估結果進行分類處理

存在危險因素無異常發現

納入相應疾病管理進行有針對性健康教育，定期復查

告知健康體進行健康指導生活方式疫苗接種骨質疏松預防高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖35及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓

收縮壓和（或）舒張壓≥90mmHg

去除可能引起血壓升高的原因，復查3血壓

若高于正壓和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時建議轉診至上級醫院，2周內隨訪轉診情況

若確診高血壓若正常，即收縮壓<140mmHg張壓<90mmHg

納入高血壓患者管理告訴居民要保證每年至少測量1次血壓高危人群

建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓<140mmg舒張壓<90mmg無藥物不良反

按期隨訪35

測量血壓評估是否存在危急收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg意識改變

訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各評估

應、無新發并發癥或原有并發癥無加重初次出現血壓控制不滿意即

告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現哪些異常時歲以上確診

劇烈頭痛或頭暈

項輔助檢查結果

結果 收縮壓140mmg（或

調整藥

應立即就診的原發性高

惡心嘔吐

測量體重、心率，計算

舒張壓90mmH

進行針對性生活血壓患者

視力模糊、眼痛

BMI

分類 藥物不良反應

隨訪 方式指導胸悶喘憋不能平臥心前區疼痛期或哺乳期婦女

評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等評估患者服藥情況

意

建議轉診，2周內主動

全面健康檢查后轉診周內主動隨訪轉診情況

沒有改善并發癥加重

隨訪轉診情況重性精神疾病患者管理服務流程圖重性精神疾病患者管理服務流程圖穩定重情況發生

危險性0級且無其他異常對對對對 對對對對對

3個月時隨訪

繼續現

指導患對對對對對檢查患者的精神癥狀

危險性 對對對12級或精神

對對對對2周時隨訪

穩 治療方案定 3個月隨訪

如何配合治療告訴家自知力檢查患者軀體疾病飲食情況

基 病癥、 對對對對對對對對對對本 自知力 對對對對對對對對對對穩 、社會 對對對對對對對對對對定 功能至少一方

建議轉

屬出現何種異常應立即復診有針對指導睡眠情況

面較差

診 填寫相社會功能狀

對對對 無 況相關實驗室

對對對

2周時隨訪

效 2周內隨訪轉診

應健康檔案檢查不危險性3對5穩、自知力缺乏、有急性藥物不良定反應或嚴重軀體疾病

情況對癥治療建議轉診2周內隨訪如有危險體征，須立即轉診,2周內隨訪轉診情況。糖尿病患者管理流程圖糖尿病患者管理流程圖轄區內歲以上確診為2型糖尿病的常住居民

測量血糖、血壓急情況：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收縮壓≥和/或舒張壓≥110mmHg變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗心、嘔吐多飲、多尿腹痛膚潮紅持續性心動過速體溫超過39度視力模糊、眼痛

間癥狀癥狀最近一次各項輔助檢查結果測量體重，計算BMI動生活方式，酒、體育鍛等服藥情況

血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重。根據