膽管癌診斷與治療課件膽管癌診斷與治療課件1膽管的解剖膽管的解剖2概念膽管癌(carcinomaofbileduct,cholangiocarcinoma)是指發生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。肝內膽管癌(carcinomaofintrahepaticbileduct,intrahepaticcholangiocarcinoma)傳統上屬于原發性肝癌范疇，但病因、發病機制、病理學和生物學行為、臨床表現和治療上均與原發性肝細胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。概念膽管癌(carcinomaofbileduct3最新膽管癌診斷與治療-課件4最新膽管癌診斷與治療-課件5最新膽管癌診斷與治療-課件6病因肝膽管結石(

hepatolithus,hepatolithiasis

)

：1/3的膽管癌合并膽管結石，膽管結石5-10%發生膽管癌原發性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)

先天性膽管囊性擴張癥(congenitalcholedochalcystsdilatation

)2.8%～28%發生癌變肝吸蟲(華支睪吸蟲，Chineseliverfluke)感染乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染致癌劑：釷、亞硝酸胺、異煙肼等病因肝膽管結石(hepatolithus,hepatol7病因膽腸吻合術后(biliary-entericanastomosis)：包括經十二指腸括約肌成形術(transduodenalsphincteroplasty)、EST、膽總管十二脂腸吻合術(choledochoduodenostomy)和肝總管空腸吻合術(hepaticojejunostomy)，后者發生率略低其他：結、直腸切除術后，慢性傷寒(

typhoid)帶菌者，潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis)病因膽腸吻合術后(biliary-entericanast8大體病理硬化型癌：好發于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類型。腫瘤常沿膽管粘膜下層浸潤，使膽管壁增厚、纖維組織增生，并向管外浸潤形成纖維性硬塊。癌細胞分化良好，常散在分布于大量纖維結締組織中，易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至冰凍切片也難以作出正確診斷。由于腫瘤有明顯的向上浸潤、向膽管周圍組織、血管、肝實質及神經淋巴間隙侵犯的傾向，故根治性手術常需切除肝葉，但切緣仍經常殘留癌組織，預后較差。結節型癌：多發生于中段膽管，腫瘤呈結節狀并向腔內突出。瘤體一般較小、基底寬、表面不規則。腫瘤常沿膽管粘膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術切除率高，預后較好。乳頭狀癌：好發于下段膽管，腫瘤呈息肉樣突至膽管腔內，引起膽管的不完全阻塞，管腔內有時有大量粘液性分泌物。腫瘤主要沿膽管粘膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經淋巴間隙及肝組織浸潤，但有時可有多發病灶。手術切除率高，預后良好。彌漫型癌：較少見，約占7%。腫瘤廣泛浸潤肝內、外膽管，難于確定癌原始發生的膽管部位，一般無法切除，預后差。大體病理硬化型癌：好發于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類9組織病理95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以高分化為主，低分化、未分化癌較少且多發生在肝門部膽管。組織病理95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以高10擴散方式局部浸潤：淋巴轉移：腹腔種植：圍管浸潤肝組織，特別是肝門部膽管癌，深度可達5cm門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶、Glisson鞘包裹，最易受侵曾有肝門部膽管癌種植于卵巢的報道，亦稱為krukenburg瘤向上浸潤肝門部LN并進入肝內，向下經肝十二指腸韌帶LN、肝總動脈旁LN轉移至腹腔動脈旁LN，進一步轉移至腹主動脈旁LN；轉移至胰前、胰頭后LN進而侵及胰頭擴散方式局部浸潤：淋巴轉移：腹腔種植：圍管浸潤曾有肝門部膽管11膽管癌的臨床表現膽管癌的典型癥狀

1.黃疸

進行性、無痛性黃疸是膽管癌最重要、最突出的癥狀，常伴有全身搔癢、小便顏色加深，嚴重時出現白陶土樣便，50%患者出現皮膚瘙癢和體重減輕。

3.其他36%合并感染時出現典型的膽管炎表現2.膽道感染食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕、膽道出血膽管癌的臨床表現膽管癌的典型癥狀1.黃疸12膽管癌的臨床表現膽管癌的典型體征

1.膽囊腫大2.肝腫大中下段膽管癌查體可觸及腫大的膽囊，若不伴膽道感染Murphy’s征陰性。肝門部膽管癌膽囊縮小不可觸及。肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長可出現腹水或雙下肢浮腫。

膽管癌的臨床表現膽管癌的典型體征1.膽囊腫大13膽管癌的臨床表現實驗室檢查血清TBil、DBil、ALP、GGT顯著升高，ALT、AST輕度異常PT延長

血清CAl9-9、CEA升高膽管癌的臨床表現實驗室檢查血清TBil、DBil、ALP、G14影像學表現：超聲肝門部膽管癌中下段膽管癌肝內膽管普遍性擴張，I、II、IV型導致全肝內膽管擴張，IIIA型或IIIB型分別引起右半肝或左半肝內膽管擴張。擴張的膽管在塊狀回聲或膽管閉鎖處突然中斷或呈圓錐狀終止。膽囊縮小，肝外膽管不擴張。肝內外膽管均擴張，膽囊腫大，擴張下端的膽管內可見結節狀或乳頭狀等回聲~高回聲團塊阻塞管腔，該團塊緊貼管壁，表面回聲不均，不伴聲影，腫物以下膽管不顯示。影像學表現：超聲肝門部膽管癌中下段膽管癌肝內膽管普遍性擴張，15影像學表現：CT肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：CT肝門部膽管癌中下段膽管癌16影像學表現：MR肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：MR肝門部膽管癌中下段膽管癌17影像學表現：ERCP、PTC肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：ERCP、PTC肝門部膽管癌中下段膽管癌18影像學表現：超聲內鏡影像學表現：超聲內鏡19TNM分期(cTNM、pTNM)PrimaryTumor(T)TXPrimarytumorcannotbeassessedT0NoevidenceofprimarytumorTisCarcinomainsituT1TumorconfinedtothebileducthistologicallyT2TumorinvadesbeyondthewallofthebileductT3Tumorinvadestheliver,gallbladder,pancreas,and/oripsilateralbranchesoftheportalvein(rightorleft)orhepaticartery(rightorleft)T4

Tumorinvadesanyofthefollowing:mainportalveinoritsbranchesbilaterally,commonhepaticartery,orotheradjacentstructures,suchasthecolon,stomach,duodenum,orabdominalwallRegionalLymphNodes(N)NXRegionallymphnodescannotbeassessedN0NoregionallymphnodemetastasisN1RegionallymphnodemetastasisDistantMetastasis(M)MXDistantmetastasiscannotbeassessedM0NodistantmetastasisM1DistantmetastasisTNM分期(cTNM、pTNM)PrimaryTumor20TNM分期(cTNM、pTNM)StagingTNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4AnyNM0IVAnyTAnyNM1TNM分期(cTNM、pTNM)StagingTNM0Tis21II型IIIa型IIIb型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型II型IIIa型IIIb型IV型abI型肝門部膽管22診斷結合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷比較容易，少數與結石鑒別有困難重點在于做好cTNM分期，力爭使其符合或接近pTNM規范的診斷：(1)術前：肝門部膽管癌IIA期(2)術后：肝門部膽管硬化型中分化腺癌IIA期診斷結合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷23治療做好術前評估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術雙側二級膽管受侵犯門靜脈主干受侵一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支/膽管根部受侵雙側肝臟受侵遠處轉移治療做好術前評估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術24治療一般治療：

(1)保護肝功能

(2)維持機體能量需要，維持水、電解質平衡

(3)糾正凝血功能障礙

(4)合理減黃：TB>300umol/L時術前減黃，外引流或內引流治療一般治療：25手術治療手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會。膽管癌手術復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰性的手術，手術方式主要取決于膽管癌發生的部位。手術治療手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一26根治性手術治療肝門部膽管癌原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內的組織，包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和/或尾狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，Ⅲa、Ⅲb需切除腫瘤浸潤側半肝切除。完成腫瘤切除后行膽管空腸吻合。避免觸摸與擠壓技術（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣根治性手術治療肝門部膽管癌原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內27最新膽管癌診斷與治療-課件28最新膽管癌診斷與治療-課件29最新膽管癌診斷與治療-課件30根治性手術治療中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管(包括膽囊)，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總關空腸吻合術。根治性手術治療中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的31根治性手術治療下段膽管癌行胰十二指腸切除術(PD或PPPD)。根治性手術治療下段膽管癌行胰十二指腸切除術(PD或PPPD)32擴大根治術除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰十二指腸、全胰、肝動脈和/或門靜脈的切除吻合或血管移植，但手術并發癥和死亡率較高擴大根治術除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰33

姑息性治療

大多數膽管癌患者并沒有接受手術治療的機會，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術、內鏡膽道引流和經皮肝穿刺膽道引流有效，并發癥相對較多，適用于晚期患者，無法接受膽道支架患者內鏡膽道引流經皮肝穿刺膽道引流膽腸吻合旁路手術安全，有效廉價，應用廣泛有效，相對安全，適用于無法內鏡膽道引流時姑息性治療34非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE35非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE36

輔助放化療目前研究表明，放射治療能提高姑息性切除及膽道引流患者的生存率，建議實施X-刀、伽馬刀、三維適形或調強放療等新型放療常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素C、紫彬醇以及吉西他濱、奧沙利鉑、卡培他濱等，文獻報道治療有效率為0%～9%，平均生存時間為2～12個月輔助放化療目前研究表明，放射治療能提高姑息性37最新膽管癌診斷與治療-課件38最新膽管癌診斷與治療-課件39

疾病預后膽管癌惡性程度高，預后差，根治術后五年生存率在20%-43%，而絕大多數不能手術切除的膽管癌患者往往在1年內死亡，預后極差。疾病預后膽40最新膽管癌診斷與治療-課件41給巴特勒的信雨果給巴特勒的信雨果42書信的一般格式稱謂（頂格）問候語（空兩格，可以以省略）正文（空兩格）此致（空兩格）敬禮、祝福語（頂格）落款、日期（右下角，落款在上日期在下）書信的一般格式稱謂（頂格）43走近作者:雨果（1802~1885），法國著名作家。十九世紀浪漫主義文學的代表人物，代表作《巴黎圣母院》《九三年》。走近作者:雨果（1802~1885），法國著名作家。十九世紀44背景介紹：鴉片戰爭以后，英法兩國不滿足在華的既得利益，于1857年發動第二次鴉片戰爭。1860年9月，于天津登陸英法聯軍進逼北京城。10月6日英法聯軍沖入圓明園，洗劫并焚毀了這座舉世矚目的皇家園林。接著英法聯軍強迫清政府簽訂中英、中法《北京條約》，在此條約中，將香港九龍司地方一區割給英國。背景介紹：鴉片戰爭以后，英法兩國不滿足在華的既得利益，于1845詞語積累：贊譽

恍若晨曦

瞥見箱篋眼花繚亂

不可名狀蕩然無存(yù)(huǎng)(xī)

（piē）(qiè)(liáo)(dàng)(míng)詞語積累：贊譽恍若46整體感知文章:1、作者寫這封信的最初原因是什么？根據文章第一段的內容可以看出作者的寫信原因是:針對巴特勒想知道作者對遠征中國的看法所寫的。整體感知文章:1、作者寫這封信的最初原因是什么？根據文章第一472、雨果在信中是怎樣評價圓明園的，表達了作者在怎樣的感情？“圓明園在幻想藝術中的地位……如果幻想能有一個典范的話。”“請你想象又一座言語無法形容的建筑，某種恍若月宮的建筑，這就是圓明園”“是東方了不起的富麗堂皇的博物館”“這是某種令人驚駭而不知名的杰作……亞洲文明的剪影。”反映了作者對圓明園這一世界奇跡及對人類文明的無比熱愛之情。2、雨果在信中是怎樣評價圓明園的，表達了作者在怎樣的感情？“483、這封信先極力描繪圓明園的神奇壯麗，然后才寫侵略者對其焚燒洗劫，這樣安排材料有何好處？越是寫圓明園的美，就越是突出侵略者毀滅人類文明的丑惡行徑可恨之至，加深了我們對侵略者的痛恨和憤怒。這是以“美”襯托“丑”的寫法。3、這封信先極力描繪圓明園的神奇壯麗，然后才寫侵略者對其焚燒49文章內容梳理：給巴特勒的信圓明園英法聯軍東方藝術的奇跡亞洲文明的剪影強盜劫掠縱火野蠻文章內容梳理：給巴特勒的信圓明園英法聯軍東方藝術的奇跡亞洲文50語言賞析：請同學在第4~6段中找出帶有譴責性的詞語。強盜、闖進、洗劫、放火、行竊、漂亮、豐功偉績、收獲巨大、手挽手、笑嘻嘻、文明等。語言賞析：請同學在第4~6段中找出帶有譴責性的詞語。強盜、闖51這些譴責性的詞語有沒有差別？

如果有差別在哪里？有差別。這些詞語有直接譴責和反語譴責。反語就是說反話，故意使用與本來意思相反的詞語或句子來表達本意，這種修辭方法多用在揭露、批判、諷刺等方面，往往要比正面說感情更強烈，更令人深思。這些譴責性的詞語有沒有差別？

如果有差別在哪里？有差別。這些52通過這篇文章你認為作者是一個怎樣的人？文章表達了作者怎樣的感情？作者是一個有良知、有正義感的人。整篇文章表達了作者對英法聯軍的憎恨之情，憤怒的譴責了他們火焚圓明園的罪行。同時表達了作者對人類文明的尊重和熱愛之情。通過這篇文章你認為作者是一個怎樣的人？文章表達了作者怎樣的感53雨果在文章中大罵歐洲人是“野蠻人”，英法是強盜，身為法國人卻罵自己的國家———雨果是不是不愛國？請說明理由。思考？雨果在文章中大罵歐洲人是“野蠻人”，英法是強盜，身為法國人卻54膽管癌診斷與治療課件膽管癌診斷與治療課件55膽管的解剖膽管的解剖56概念膽管癌(carcinomaofbileduct,cholangiocarcinoma)是指發生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。肝內膽管癌(carcinomaofintrahepaticbileduct,intrahepaticcholangiocarcinoma)傳統上屬于原發性肝癌范疇，但病因、發病機制、病理學和生物學行為、臨床表現和治療上均與原發性肝細胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。概念膽管癌(carcinomaofbileduct57最新膽管癌診斷與治療-課件58最新膽管癌診斷與治療-課件59最新膽管癌診斷與治療-課件60病因肝膽管結石(

hepatolithus,hepatolithiasis

)

：1/3的膽管癌合并膽管結石，膽管結石5-10%發生膽管癌原發性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)

先天性膽管囊性擴張癥(congenitalcholedochalcystsdilatation

)2.8%～28%發生癌變肝吸蟲(華支睪吸蟲，Chineseliverfluke)感染乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染致癌劑：釷、亞硝酸胺、異煙肼等病因肝膽管結石(hepatolithus,hepatol61病因膽腸吻合術后(biliary-entericanastomosis)：包括經十二指腸括約肌成形術(transduodenalsphincteroplasty)、EST、膽總管十二脂腸吻合術(choledochoduodenostomy)和肝總管空腸吻合術(hepaticojejunostomy)，后者發生率略低其他：結、直腸切除術后，慢性傷寒(

typhoid)帶菌者，潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis)病因膽腸吻合術后(biliary-entericanast62大體病理硬化型癌：好發于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類型。腫瘤常沿膽管粘膜下層浸潤，使膽管壁增厚、纖維組織增生，并向管外浸潤形成纖維性硬塊。癌細胞分化良好，常散在分布于大量纖維結締組織中，易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至冰凍切片也難以作出正確診斷。由于腫瘤有明顯的向上浸潤、向膽管周圍組織、血管、肝實質及神經淋巴間隙侵犯的傾向，故根治性手術常需切除肝葉，但切緣仍經常殘留癌組織，預后較差。結節型癌：多發生于中段膽管，腫瘤呈結節狀并向腔內突出。瘤體一般較小、基底寬、表面不規則。腫瘤常沿膽管粘膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術切除率高，預后較好。乳頭狀癌：好發于下段膽管，腫瘤呈息肉樣突至膽管腔內，引起膽管的不完全阻塞，管腔內有時有大量粘液性分泌物。腫瘤主要沿膽管粘膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經淋巴間隙及肝組織浸潤，但有時可有多發病灶。手術切除率高，預后良好。彌漫型癌：較少見，約占7%。腫瘤廣泛浸潤肝內、外膽管，難于確定癌原始發生的膽管部位，一般無法切除，預后差。大體病理硬化型癌：好發于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類63組織病理95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以高分化為主，低分化、未分化癌較少且多發生在肝門部膽管。組織病理95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以高64擴散方式局部浸潤：淋巴轉移：腹腔種植：圍管浸潤肝組織，特別是肝門部膽管癌，深度可達5cm門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶、Glisson鞘包裹，最易受侵曾有肝門部膽管癌種植于卵巢的報道，亦稱為krukenburg瘤向上浸潤肝門部LN并進入肝內，向下經肝十二指腸韌帶LN、肝總動脈旁LN轉移至腹腔動脈旁LN，進一步轉移至腹主動脈旁LN；轉移至胰前、胰頭后LN進而侵及胰頭擴散方式局部浸潤：淋巴轉移：腹腔種植：圍管浸潤曾有肝門部膽管65膽管癌的臨床表現膽管癌的典型癥狀

1.黃疸

進行性、無痛性黃疸是膽管癌最重要、最突出的癥狀，常伴有全身搔癢、小便顏色加深，嚴重時出現白陶土樣便，50%患者出現皮膚瘙癢和體重減輕。

3.其他36%合并感染時出現典型的膽管炎表現2.膽道感染食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕、膽道出血膽管癌的臨床表現膽管癌的典型癥狀1.黃疸66膽管癌的臨床表現膽管癌的典型體征

1.膽囊腫大2.肝腫大中下段膽管癌查體可觸及腫大的膽囊，若不伴膽道感染Murphy’s征陰性。肝門部膽管癌膽囊縮小不可觸及。肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長可出現腹水或雙下肢浮腫。

膽管癌的臨床表現膽管癌的典型體征1.膽囊腫大67膽管癌的臨床表現實驗室檢查血清TBil、DBil、ALP、GGT顯著升高，ALT、AST輕度異常PT延長

血清CAl9-9、CEA升高膽管癌的臨床表現實驗室檢查血清TBil、DBil、ALP、G68影像學表現：超聲肝門部膽管癌中下段膽管癌肝內膽管普遍性擴張，I、II、IV型導致全肝內膽管擴張，IIIA型或IIIB型分別引起右半肝或左半肝內膽管擴張。擴張的膽管在塊狀回聲或膽管閉鎖處突然中斷或呈圓錐狀終止。膽囊縮小，肝外膽管不擴張。肝內外膽管均擴張，膽囊腫大，擴張下端的膽管內可見結節狀或乳頭狀等回聲~高回聲團塊阻塞管腔，該團塊緊貼管壁，表面回聲不均，不伴聲影，腫物以下膽管不顯示。影像學表現：超聲肝門部膽管癌中下段膽管癌肝內膽管普遍性擴張，69影像學表現：CT肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：CT肝門部膽管癌中下段膽管癌70影像學表現：MR肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：MR肝門部膽管癌中下段膽管癌71影像學表現：ERCP、PTC肝門部膽管癌中下段膽管癌影像學表現：ERCP、PTC肝門部膽管癌中下段膽管癌72影像學表現：超聲內鏡影像學表現：超聲內鏡73TNM分期(cTNM、pTNM)PrimaryTumor(T)TXPrimarytumorcannotbeassessedT0NoevidenceofprimarytumorTisCarcinomainsituT1TumorconfinedtothebileducthistologicallyT2TumorinvadesbeyondthewallofthebileductT3Tumorinvadestheliver,gallbladder,pancreas,and/oripsilateralbranchesoftheportalvein(rightorleft)orhepaticartery(rightorleft)T4

Tumorinvadesanyofthefollowing:mainportalveinoritsbranchesbilaterally,commonhepaticartery,orotheradjacentstructures,suchasthecolon,stomach,duodenum,orabdominalwallRegionalLymphNodes(N)NXRegionallymphnodescannotbeassessedN0NoregionallymphnodemetastasisN1RegionallymphnodemetastasisDistantMetastasis(M)MXDistantmetastasiscannotbeassessedM0NodistantmetastasisM1DistantmetastasisTNM分期(cTNM、pTNM)PrimaryTumor74TNM分期(cTNM、pTNM)StagingTNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4AnyNM0IVAnyTAnyNM1TNM分期(cTNM、pTNM)StagingTNM0Tis75II型IIIa型IIIb型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型II型IIIa型IIIb型IV型abI型肝門部膽管76診斷結合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷比較容易，少數與結石鑒別有困難重點在于做好cTNM分期，力爭使其符合或接近pTNM規范的診斷：(1)術前：肝門部膽管癌IIA期(2)術后：肝門部膽管硬化型中分化腺癌IIA期診斷結合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷77治療做好術前評估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術雙側二級膽管受侵犯門靜脈主干受侵一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支/膽管根部受侵雙側肝臟受侵遠處轉移治療做好術前評估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術78治療一般治療：

(1)保護肝功能

(2)維持機體能量需要，維持水、電解質平衡

(3)糾正凝血功能障礙

(4)合理減黃：TB>300umol/L時術前減黃，外引流或內引流治療一般治療：79手術治療手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會。膽管癌手術復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰性的手術，手術方式主要取決于膽管癌發生的部位。手術治療手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一80根治性手術治療肝門部膽管癌原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內的組織，包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和/或尾狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，Ⅲa、Ⅲb需切除腫瘤浸潤側半肝切除。完成腫瘤切除后行膽管空腸吻合。避免觸摸與擠壓技術（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣根治性手術治療肝門部膽管癌原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內81最新膽管癌診斷與治療-課件82最新膽管癌診斷與治療-課件83最新膽管癌診斷與治療-課件84根治性手術治療中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管(包括膽囊)，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總關空腸吻合術。根治性手術治療中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的85根治性手術治療下段膽管癌行胰十二指腸切除術(PD或PPPD)。根治性手術治療下段膽管癌行胰十二指腸切除術(PD或PPPD)86擴大根治術除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰十二指腸、全胰、肝動脈和/或門靜脈的切除吻合或血管移植，但手術并發癥和死亡率較高擴大根治術除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰87

姑息性治療

大多數膽管癌患者并沒有接受手術治療的機會，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術、內鏡膽道引流和經皮肝穿刺膽道引流有效，并發癥相對較多，適用于晚期患者，無法接受膽道支架患者內鏡膽道引流經皮肝穿刺膽道引流膽腸吻合旁路手術安全，有效廉價，應用廣泛有效，相對安全，適用于無法內鏡膽道引流時姑息性治療88非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE89非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE90

輔助放化療目前研究表明，放射治療能提高姑息性切除及膽道引流患者的生存率，建議實施X-刀、伽馬刀、三維適形或調強放療等新型放療常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素C、紫彬醇以及吉西他濱、奧沙利鉑、卡培他濱等，文獻報道治療有效率為0%～9%，平均生存時間為2～12個月輔助放化療目前研究表明，放射治療能提高姑息性91最新膽管癌診斷與治療-課件92最新膽管癌診斷與治療-課件93

疾病預后膽管癌惡性程度高，預后差，根治術后五年生存率在20%-43%，而絕大多數不能手術切除的膽管癌患者往往在1年內死亡，預后極差。疾病預后膽94最新膽管癌診斷與治療-課件95給巴特勒的信雨果給巴特勒的信雨果96書信的一般格式稱謂（頂格）問候語（空兩格，可以以省略）正文（空兩格）此致（空兩格）敬禮、祝福語（頂格）落款、日期（右下角，落款在上日期在下）書信的一般格式稱謂（頂格）97走近作者:雨果（1802~1885），法國著名作家。十九世紀浪漫主義文學的代表人物，代表作《巴黎圣