糖尿病綜合治療中國疾病預防控制中心劉尊永糖尿病綜合治療糖尿病治療新模式糖尿病治療新模式糖尿病綜合治療服務一條龍三甲級醫院為龍頭二級醫院為依托衛生院為基地糖尿病綜合治療服務一條龍三甲級醫院為龍頭社區衛生服務以人健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向。融預防、醫療、保健、康復為一體。有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。

社區衛生服務以人健康為中心、家庭為單位、糖尿病的社區綜合性防治目的改變不良的生活方式。降低糖尿病的危險因素。減少糖尿病的發病率。

降低糖尿病的并發癥，減少致殘的早亡，提高糖尿病人的生命質量。糖尿病的社區綜合性防治目的糖尿病社區綜合治療方法量化飲食療法。量化運動療法。使患者的運動量達到治療量。合理用藥。加強糖尿病教育及心理治療。病情監測。糖尿病社區綜合治療方法量化飲食療法。糖尿病社區綜合性治療的要求

以人為本，以病人為中心。體現個性化治療與指導相結合。建立新型醫患關系。80%的病人治療達到亞太地區頒布標準。

糖尿病社區綜合性治療的要求糖尿病的社區綜合治療規范糖尿病的社區綜合治療規范一、糖尿病綜合防治門診挑選有經驗熱心為病人服務的醫、護人員各一人。負責30名病人的治療和管理。建立衛生服務合同。一、糖尿病綜合防治門診挑選有經驗熱心為病人服務的醫、護人員各二、建立病歷檔案一般項目：身高、體重、腰圍、臀圍等。既往史：曾患疾病、藥物過敏等?，F病史：糖尿病的診斷、治療、轉歸等。家族史：糖尿病家族史。生化檢驗。輔助檢查。二、建立病歷檔案一般項目：身高、體重、腰圍、臀圍等。三、教育治療群體教育個體教育家屬教育三、教育治療群體教育（一）群體教育方法大眾傳播：廣播、電視、報紙、雜志、文藝表演。小傳媒：小冊子、傳單、宣傳畫、折頁、錄像帶、錄音帶、幻燈片等。人際傳播：個人咨詢、同伴教育、群體教育。組織傳播：利用社區組織網絡傳播消息、文件等。（一）群體教育方法大眾傳播：廣播、電視、報紙、雜志、文藝表演（二）個體治療教育隨診教育侯診教育門診講座健康教育處方門診咨詢教育（二）個體治療教育隨診教育四、飲食治療四、飲食治療（一）飲食調查記錄糖尿病人3天膳食。分析膳食結構。提出合理膳食處方。（一）飲食調查記錄糖尿病人3天膳食。（二）量化飲食療法依據身高、體重、年齡、性別計算每日總攝入量。主付食、加餐食物量。需求攝入量。標準攝入量。實際攝入量。（二）量化飲食療法依據身高、體重、年齡、性別計算每日總熱量平衡(每天熱量攝入與消耗平衡)

三大營養素（糖、脂肪、蛋白質）平衡礦物質、微量元素平衡。（三）量化飲食治療要達到3個平衡（三）量化飲食治療要達到3個平衡五、運動治療五、運動治療（一）運動量調查記錄糖尿病人3天的運動量及運動方式。依據患者身高、體重、年齡計算運動量。開出運動處方。（一）運動量調查記錄糖尿病人3天的運動量及運動方式。（二）量化運動治療每日運動量達到有效治療量。每日有效運動量>300大卡。每日運動1小時（早晚各30分鐘。避免短時(<5min)大強度運動。（二）量化運動治療每日運動量達到有效治療量。（三）運動禁忌癥空腹血糖>14mmol/L,尿酮陽性時。較嚴重的糖尿病大血管病變。較重的糖尿病眼底病變。

嚴重的糖尿病腎病。嚴重高血壓。足部潰瘍等。（三）運動禁忌癥空腹血糖>14mmol/L,尿酮陽性時六、減肥六、減肥（一）依據BMI肥胖分型標準（WHO)低體重<18.5正常體重18.5-24.9超重25.0肥胖前期25.0-29.9Ⅰ度肥胖30.0-34.9Ⅱ肥胖35.0-39.9Ⅲ肥胖40.0-（一）依據BMI肥胖分型標準（WHO)低體重（二）依據BMI肥胖分型標準(WPR)低體重<18.5正常體重18.5-22.9超重23.0高危組23.0-24.9Ⅰ度肥胖25.0-29.9Ⅱ肥胖30.0-（二）依據BMI肥胖分型標準(WPR)低體重（三）減肥原則每日能量負平衡每日減肥50-100g長期堅持保持三大營養素平衡（三）減肥原則每日能量負平衡規范化用藥個性化用藥合理用藥指導用藥規范化用藥個性化用藥中藥保健食品成上升趨勢西藥費用中藥保健食品費用各占50%中藥保健食品成上升趨勢西藥費用病情監測個人監測衛生院指導監測資料的收集和評價反饋龍頭醫院調整治療方案病情監測個人監測七、建立新型醫患關系醫生以自己的細心、真心、愛心贏得患者的傾心。與病人交朋友，取得病人的信任和支持。通過一對一指導，觀察和了解病人心理、病情變化，穩控病情，鞏固新型醫患關系。擴大影響，吸引更多糖尿病病人加入綜合治療隊伍。

七、建立新型醫患關系醫生以自己的細心、真心、愛心贏得患八、強化綜合治療鞏固飲食、運動治療。調整藥物治療。加強病情監測。強化綜合治療管理八、強化綜合治療鞏固飲食、運動治療。九、綜合治療療效評價按照西太地區控制標準，達到“一般”標準及以上的人數>80%。病人的失訪率<5%。醫療費用下降人數>80%九、綜合治療療效評價按照西太地區控制標準，達到“一般”標

西太地區糖尿病控制目標

良好一般不良血漿葡萄糖*（mmol/空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白**（%）＜6.26.2～8.0＞8.0血壓（mmHg）＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95體重指數（Kg/m2）M＜25F＜24M＜27F＜26M≥27F≥26總膽固醇

mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/l＞1.11.1---0.9＜0.9甘油三脂

mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇計算＜2.52.5---4.5＞4.5西太地區糖尿病控制目標

良好一般不良血漿糖尿病治療網絡規范化治療治療80%達標形成糖尿病固定人群糖尿病治療網絡規范化治療糖尿病的社區綜合治療效果糖尿病的社區綜合治療效果血糖下降值(mmol/L)血糖下降值(mmol/L)糖化血紅蛋白下降值糖化血紅蛋白下降值蘇州市滄浪區糖尿病綜合治療效果治療前（17人）空腹血糖平均11.20mmol/L綜合治療后（2個月）空腹血糖平均6.76mmol/L17人血糖100%的明顯下降7人血糖降至基本正常蘇州市滄浪區糖尿病綜合治療效果治療前（17人）空腹血糖平均蘇州相城區黃橋鎮糖尿病人

綜合治療效果12位患者癥狀100%好轉。病情100%穩定。體重90%下降，最高下降10公斤。蘇州相城區黃橋鎮糖尿病人

綜合治療效果12位患者癥狀10糖尿病的社區綜合治療模式的延續3個月的糖尿病社區綜合治療，病情穩定，達到西太區治療標準。按其模式繼續1年、3年、5年、10年……糖尿病的社區綜合治療模式的延續3個月的糖尿病社區綜合治療，病

謝謝大家!謝謝大家!糖尿病綜合治療中國疾病預防控制中心劉尊永糖尿病綜合治療糖尿病治療新模式糖尿病治療新模式糖尿病綜合治療服務一條龍三甲級醫院為龍頭二級醫院為依托衛生院為基地糖尿病綜合治療服務一條龍三甲級醫院為龍頭社區衛生服務以人健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向。融預防、醫療、保健、康復為一體。有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。

社區衛生服務以人健康為中心、家庭為單位、糖尿病的社區綜合性防治目的改變不良的生活方式。降低糖尿病的危險因素。減少糖尿病的發病率。

降低糖尿病的并發癥，減少致殘的早亡，提高糖尿病人的生命質量。糖尿病的社區綜合性防治目的糖尿病社區綜合治療方法量化飲食療法。量化運動療法。使患者的運動量達到治療量。合理用藥。加強糖尿病教育及心理治療。病情監測。糖尿病社區綜合治療方法量化飲食療法。糖尿病社區綜合性治療的要求

以人為本，以病人為中心。體現個性化治療與指導相結合。建立新型醫患關系。80%的病人治療達到亞太地區頒布標準。

糖尿病社區綜合性治療的要求糖尿病的社區綜合治療規范糖尿病的社區綜合治療規范一、糖尿病綜合防治門診挑選有經驗熱心為病人服務的醫、護人員各一人。負責30名病人的治療和管理。建立衛生服務合同。一、糖尿病綜合防治門診挑選有經驗熱心為病人服務的醫、護人員各二、建立病歷檔案一般項目：身高、體重、腰圍、臀圍等。既往史：曾患疾病、藥物過敏等。現病史：糖尿病的診斷、治療、轉歸等。家族史：糖尿病家族史。生化檢驗。輔助檢查。二、建立病歷檔案一般項目：身高、體重、腰圍、臀圍等。三、教育治療群體教育個體教育家屬教育三、教育治療群體教育（一）群體教育方法大眾傳播：廣播、電視、報紙、雜志、文藝表演。小傳媒：小冊子、傳單、宣傳畫、折頁、錄像帶、錄音帶、幻燈片等。人際傳播：個人咨詢、同伴教育、群體教育。組織傳播：利用社區組織網絡傳播消息、文件等。（一）群體教育方法大眾傳播：廣播、電視、報紙、雜志、文藝表演（二）個體治療教育隨診教育侯診教育門診講座健康教育處方門診咨詢教育（二）個體治療教育隨診教育四、飲食治療四、飲食治療（一）飲食調查記錄糖尿病人3天膳食。分析膳食結構。提出合理膳食處方。（一）飲食調查記錄糖尿病人3天膳食。（二）量化飲食療法依據身高、體重、年齡、性別計算每日總攝入量。主付食、加餐食物量。需求攝入量。標準攝入量。實際攝入量。（二）量化飲食療法依據身高、體重、年齡、性別計算每日總熱量平衡(每天熱量攝入與消耗平衡)

三大營養素（糖、脂肪、蛋白質）平衡礦物質、微量元素平衡。（三）量化飲食治療要達到3個平衡（三）量化飲食治療要達到3個平衡五、運動治療五、運動治療（一）運動量調查記錄糖尿病人3天的運動量及運動方式。依據患者身高、體重、年齡計算運動量。開出運動處方。（一）運動量調查記錄糖尿病人3天的運動量及運動方式。（二）量化運動治療每日運動量達到有效治療量。每日有效運動量>300大卡。每日運動1小時（早晚各30分鐘。避免短時(<5min)大強度運動。（二）量化運動治療每日運動量達到有效治療量。（三）運動禁忌癥空腹血糖>14mmol/L,尿酮陽性時。較嚴重的糖尿病大血管病變。較重的糖尿病眼底病變。

嚴重的糖尿病腎病。嚴重高血壓。足部潰瘍等。（三）運動禁忌癥空腹血糖>14mmol/L,尿酮陽性時六、減肥六、減肥（一）依據BMI肥胖分型標準（WHO)低體重<18.5正常體重18.5-24.9超重25.0肥胖前期25.0-29.9Ⅰ度肥胖30.0-34.9Ⅱ肥胖35.0-39.9Ⅲ肥胖40.0-（一）依據BMI肥胖分型標準（WHO)低體重（二）依據BMI肥胖分型標準(WPR)低體重<18.5正常體重18.5-22.9超重23.0高危組23.0-24.9Ⅰ度肥胖25.0-29.9Ⅱ肥胖30.0-（二）依據BMI肥胖分型標準(WPR)低體重（三）減肥原則每日能量負平衡每日減肥50-100g長期堅持保持三大營養素平衡（三）減肥原則每日能量負平衡規范化用藥個性化用藥合理用藥指導用藥規范化用藥個性化用藥中藥保健食品成上升趨勢西藥費用中藥保健食品費用各占50%中藥保健食品成上升趨勢西藥費用病情監測個人監測衛生院指導監測資料的收集和評價反饋龍頭醫院調整治療方案病情監測個人監測七、建立新型醫患關系醫生以自己的細心、真心、愛心贏得患者的傾心。與病人交朋友，取得病人的信任和支持。通過一對一指導，觀察和了解病人心理、病情變化，穩控病情，鞏固新型醫患關系。擴大影響，吸引更多糖尿病病人加入綜合治療隊伍。

七、建立新型醫患關系醫生以自己的細心、真心、愛心贏得患八、強化綜合治療鞏固飲食、運動治療。調整藥物治療。加強病情監測。強化綜合治療管理八、強化綜合治療鞏固飲食、運動治療。九、綜合治療療效評價按照西太地區控制標準，達到“一般”標準及以上的人數>80%。病人的失訪率<5%。醫療費用下降人數>80%九、綜合治療療效評價按照西太地區控制標準，達到“一般”標

西太地區糖尿病控制目標

良好一般不良血漿葡萄糖*（mmol/空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白**（%）＜6.26.2～8.0＞8.0血壓（mmHg）＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95體重指數（Kg/m2）M＜25F＜24M＜2