高危患者風險評估與預防LOREMIPSUMDOLOR目錄010203040506墜床/跌倒風險評估及預防壓瘡風險評估及預防脫管風險評估及預防誤吸風險評估及預防深靜脈血栓風險評估及預防概述一、概述

根據(jù)有關統(tǒng)計，每年死于可以避免的醫(yī)療錯誤人數(shù)達195000人。國際患者安全目標（IPSG)目標1：正確識別患者目標2：改進有效的溝通目標3：改善高警示用藥的安全性目標4：確保手術部位正確、操作正確、患者正確目標5：減少醫(yī)療相關感染的風險

目標6：減少患者跌倒所致傷害的風險患者安全國家聯(lián)盟（2004）美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會（JCI)（2011）2007年度患者安全目標確定

———提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度。———提高病房與門診用藥的安全性。———建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。———建立臨床實驗室“危急值”報告制。———嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生。———嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范。———防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生。

———鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。2008年度患者十大安全目標目標一嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二提高用藥安全目標三建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標五嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標六嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求目標七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標八防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件目標十鼓勵患者參與醫(yī)療安全2009年-2013年住院患者十大安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二、提高用藥安全。目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

健康所系性命相托

護理安全

重于泰山3.7.1.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生【Ｂ】高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。【Ａ】高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。【C】高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。【Ａ】高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。第四部分護理安全風險評估表住院患者墜床/跌倒高危因素評估記錄表住院患者壓瘡高危因素評估記錄表住院患者導管脫落危險評估記錄表住院患者誤吸高危因素評估記錄表住院患者墜床/跌倒高危因素評估住院患者壓瘡高危因素評估住院患者導管脫落危險評估住院患者誤吸高危因素評估住院患者自理能力評估住院患者深靜脈血栓高危因素評估住院患者疼痛評估目前，安康市中心醫(yī)院開展的風險評估二、墜床/跌倒風險評估及預防墜床/跌倒的危害增加患者痛苦，嚴重導致死亡延長住院日期，增加住院費用成為醫(yī)療糾紛的隱患影響醫(yī)療機構的信譽安全意識淡漠防范措施落實不到位管理不到位管理墜床/跌倒的原因生理因素疾病因素藥物因素心理因素人力資源因素物的因素患者地面因素衛(wèi)生間缺少輔助設施走廊無扶手照明過暗病床因素人員密集環(huán)境墜床/跌倒的預防評估，篩選高危患者落實預防措施住院患者墜床/跌倒高危因素評估記錄表科室

床號

姓名

住院號

危險因子（可多選）分值評估日期最近一年增有不明原因的跌倒史1意識障礙1視力障礙1肢體偏癱、活動障礙3年齡>65歲1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓、高血壓2服用影響意識或活動的藥物：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑1住院時無家屬或他人陪護1評分（總分）14采取的防范措施（用字母表示）墜床/跌倒發(fā)生（有劃√，無劃×）患者或家屬簽字執(zhí)行者簽名1.身體衰弱2.不結實，疲弱無力備注：填表說明：患者入院或轉入24小時內進行風險評估，在相應危險因子欄內打分，無此項劃“0”.評分說明：總分為14分，得分越高表明跌倒風險越大。評分＜4分：需對患者或家屬進行“安全防范措施”宣教；評分≥4分：確定患者為有墜床/跌倒的危險，向患者與家屬宣教；給予醒目標識，采取防范措施并記錄；每周重新評估一次，病情（意識、肢體活動）改變立即評估。預防措施A.引導患者熟悉病房環(huán)境。B.病房環(huán)境保護措施：光線充足；地面干凈、不潮濕；保潔時有提醒標識；保持走道通暢、無障礙物。C.給予醒目標識。D.臥床時拉好護欄，離床活動時應有人陪護。E.加強巡視，及時回應患者呼叫。F.固定病床、輪椅的輪子，確保安全。G.穿大小合適的防滑鞋及長短合適的褲子。將高危患者墜床/跌倒高危風險評估率納入監(jiān)控指標1制定患兒專用風險因素評估記錄表2將高危患者評估正確率納入監(jiān)測指標3制定專科評分細則4及時、準確對每一位患者進行墜床/跌倒風險評分分享將高危患者預防措施落實率納入監(jiān)控指標1病房張貼防范措施溫馨提示卡，病區(qū)走廊張貼防范措施宣傳欄2制作預防措施溫馨提示卡懸掛患者床頭或病區(qū)走廊3高危標識醒目4加強宣教、正確選擇并落實預防措施分享開展自理能力評估，根據(jù)自理能力情況及時指導家屬并提供部分生活護理及協(xié)助1對臥床患者及時發(fā)放大小便器并指導正確使用方法2指導肢體活動障礙者使用助行器3有針對性的增加預防措施并落實分享衛(wèi)生間、開水間使用防滑墊1制作木質板臺，解決了廁所臺階高的問題2兒科患者使用成人床，利用被服及高坐椅靠背堵塞床檔縫隙3改善基礎設施分享通過月質控重點、護士長夜查房督導預防措施的落實1加強對保潔員督導檢查2利用管理工具，認真分析每月不良事件并追蹤檢查3通過護士長例會、護理工作簡報，反饋墜床/跌倒案例匯總分析及整改措施，分享交流好的做法4加強監(jiān)管，及時分析整改分享三、壓瘡風險評估及預防壓瘡的危害壓瘡發(fā)生原因增加患者痛苦力學因素營養(yǎng)狀況潮濕年齡增加患者費用增加護理工作量和難度壓瘡的預防評估，篩選高危患者落實預防措施住院患者壓瘡高危因素評估記錄表科室

床號

姓名

住院號

項目危險因子（可多選）分值評估日期神志、意識狀況昏迷/模糊/淡漠/清醒4/3/2/1營養(yǎng)狀況極差/差/一般/好4/3/2/1活動狀況臥床/依賴輪椅/攙扶行走/活動自如4/3/2/1體位變換能力完全受限/重度受限/輕度受限/可自主變換4/3/2/1排泄能力二便失禁/大便失禁/尿失禁/能控制4/3/2/1皮膚感覺感覺喪失/感覺遲鈍/感覺異常/感覺正常4/3/2/1皮膚狀況中度或嚴重失水/脫水或輕度水腫或高熱多汗/干燥老化/彈性好4/3/2/1評分（總分）28采取的防范措施（用字母表示）壓瘡發(fā)生（有劃√，無劃×）患者或家屬簽字執(zhí)行者簽名備注填表說明：患者入院或轉入24小時內進行風險評估，在相應危險因素欄內打分，無此項劃“0”；評分說明：總分為7-28分，得分越高表明壓瘡風險越大；評分＜18分：需對患者或家屬進行“安全防范措施”宣教；評分≥18分：確定為壓瘡高危患者，向患者與家屬宣教；給予醒目標識，每日評估一次，采取防范措施并記錄。壓瘡高危患者的護理防范措施：A.建立翻身單，定時翻身，避免壓力和摩擦力B.保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換C.保持皮膚清潔、干燥，及時清洗D.增加血液循環(huán)：溫水擦浴、皮膚護理E.改善營養(yǎng)：飲食改善，腸內、腸外營養(yǎng)F.給予減壓用具：軟枕、減壓貼、氣墊床等G.加強宣教與指導H.其他：頭部壓瘡的預防1.對于高危人群，護士應主動與醫(yī)生溝通，及時調整頭部放置的位置，避免枕后及健側長期受壓。2.建議醫(yī)生更換頭部敷料時選用泡沫敷料。3.用棉布自制墊圈，間斷襯墊頭部，達到局部減壓作用。分享失禁性皮炎的預防和處理1.定義：是因大小便失禁引起的皮膚浸漬，分為五級。0級：無變化；1級:輕度紅斑；2級：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎；3級：融合性皮炎、凹陷性水腫；4級:潰瘍、出血。2.預防措施：遵循保持局部皮膚通風干燥、隔離防護、皮膚清潔、使用紙尿褲、健康教育、落實護理措施的原則。（1）評估大小便次數(shù)、性狀、排便習慣、服藥及皮膚情況，必要時向醫(yī)生建議使用止瀉藥物。（2）加強高危人群宣教，排便后及時用溫水清洗皮膚（采用輕拍式擦洗，避免對皮膚造成摩擦損傷）；盡量采取自然通風保持局部皮膚干燥；可使用皮膚保護膜；不宜使用烤燈、吹風機、吹氧氣等方法，避免使用爽身粉和凡士林油劑，以免堵塞毛孔。（3）選用留置針貼膜、肛管、造口袋等產(chǎn)品。留置針貼膜可阻隔糞水對皮膚的刺激；插入肛管可間斷引流稀水樣便；造口袋可用以收集便液，一件式造口袋底盤柔軟，優(yōu)于二件式造口袋（造口袋使用方法：清潔皮膚—待干—噴造口粉—涂保護膜—涂防漏膏—貼造口袋，造口袋內口外口均作放射狀裁剪，以增強粘貼效果）。3.治療措施：局部皮膚可使用水膠體敷料、皮膚保護粉，或者聯(lián)合應用皮膚保護膜（皮膚破潰者不宜使用）加造口粉。使用方法為：清潔皮膚—待干—涂粉—噴膜—30秒后再涂粉—噴膜，視病人失禁程度和皮膚情況而定，2—6次/日。分享四、脫管風險評估及預防脫管的危害脫管發(fā)生原因影響治療，嚴重導致患者死亡延長住院日期，增加住院費用增加患者感染機會成為醫(yī)療糾紛的隱患醫(yī)護因素固定、操作、移動、鎮(zhèn)靜、約束、評估、觀察、護理患者昏迷、躁動、譫妄、緊張、疼痛、不適、不配合脫管的預防評估，篩選高危患者落實預防措施住院患者脫管高危因素評估記錄表科室

床號

姓名

住院號

項目危險因子（可多選）分值評估日期年齡

□7歲以下□70歲以上2意識

嗜睡2活動

□譫妄□煩躁□躁動3

不能自主活動1管道種類三類

□氣管切口/插管□顱引管□胸腔閉式管□營養(yǎng)管□動靜脈插管□透析管□臨時起搏器導線□IABP□PTBD□T管3二類

□傷口引流管□造瘺管□吻合口以下的胃管□前列腺及尿道術后的尿管□ENBD2一類

□普通尿管□普通胃管1數(shù)量

≥3個+1分，≥5個+2分疼痛

難以耐受3

可耐受1溝通

差，不配合3

一般，能理解1評分（總分）采取的防范措施（用字母表示）脫管發(fā)生（有劃√，無劃×）患者或家屬簽字執(zhí)行者簽名備注填表說明：患者有以上任何一種管道者需初評，在相應危險因素欄內打分，無此項劃“0”；年齡及管道種類危險因素需要在相應項目前劃“√”，管道種類分值以單項管道填寫。評分說明：得分越高表明患者導管脫落風險越大。單項管道評分＜8分：落實分級護理，加強宣教。單項管道評分≥8分：確定為脫管高危患者，向患者與家屬宣教；給予醒目標識，每日評估，落實防范措施并記錄。導管脫落的護理防范措施A妥善固定B加強巡回C用約束帶D標識醒目E有效溝通F告知患者或家屬相關措施1.充分評估：對患者進行個體化評估，做到心中有數(shù)。制定本科室“脫管高危因素風險評估細則”，指導科室護士進行高危患者評估。2.強化宣教：多渠道、全方位地向患者及家屬講解留置管道的重要性及意外脫管的危害，提高患者及家屬的認識，共同參與預防脫管。制作“防脫管溫馨提示卡”，有效的強化宣教效果。3.加強固定：對留置胃管者使用透明貼在面頰部進行固定，美觀又牢固；對胸引管選用頭皮針貼、彈力繃帶、導管固定裝置（思樂扣）進行固定，提高固定效果；使用透明貼對胸引管進行“U型”固定，降低管路及引流瓶的牽拉作用。4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：拔管原因中，因患者躁動、疼痛自行拔管較多，因此對躁動、疼痛患者，與醫(yī)生共同分析原因，及時給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及約束處理。5.利用品管工具：可結合科室常見管道留置情況，利用品管圈等管理工具進行原因分析，制定措施并落實，防范脫管的發(fā)生。分享五、誤吸風險評估及預防誤吸的危害誤吸發(fā)生原因增加患者痛苦，危及患者生命延長患者住院時間，增加費用醫(yī)療糾紛隱患護理因素經(jīng)口進食評估不足食物和進食途徑宣教不到位指導觀察不細致進食體位選擇不當鼻飼操作不當患者因素意識狀態(tài)的改變抑酸藥物的應用留置胃管的影響鼻飼途徑的影響胃粘膜的改變誤吸的預防評估，篩選高危患者落實預防措施住院患者誤吸高危因素評估記錄表科室

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姓名

住院號

項目危險因子（可多選）分值評估日期年齡

□3歲以下□70歲以上1疾病□神經(jīng)系統(tǒng)□消化系統(tǒng)□循環(huán)系統(tǒng)□呼吸系統(tǒng)□咽喉及其鄰近部位損傷及局部粘膜感覺異常1

吞咽功能障礙2

意識障礙或認知功能障礙1

氣管切開1

留置胃管1

生活不能自理1

進食體位：平臥位進食1評分（總分）9采取的防范措施（用字母表示）誤吸發(fā)生（有劃√，無劃×）患者或家屬簽字執(zhí)行者簽名備注填表說明：患者入院或轉入24小時內使用洼田飲水實驗

判斷患者吞咽功能，當結果為異常時，使用本表評估患者，在相應危險因素欄內打分，無此項劃“0”，每周重新評估一次；病情（吞咽、意識）改變立即評估。評分說明：總分為9分，得分越高表明誤吸風險越大；評分＜3分：給患者及家屬進行健康教育，進食速度應慢，不宜進食干硬粗糙食物。評分≥3分：確定患者有誤吸的危險，需填寫此表并入病歷，給予醒目標識，采取防范措施。患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；

2級（良）分2次以上，不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；

4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。結果判斷：正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。

洼田飲水試驗A對誤吸高風險患者進行相關知識教育：誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，預防方法。B保持患者口腔清潔，及時清理口腔殘留食物。C意識清楚老人進食時，病情許可時取坐位或半臥位；進食后不宜立即躺下。D老年人進食應細嚼慢咽；避免進食湯類流質(包括水)及干硬食物，應將食物做成糊狀。E意識障礙者，取側臥位頭偏向一側；留置胃管或食道反流患者取抬高床頭15-30度。F對呼吸功能不全的老人，進食前鼓勵患者充分咳痰，必要時吸氧。誤吸護理防范措施分享兒科制定專用評估表及預防措施鼻飼由護士操作六、深靜脈血栓風險評估及預防最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，死亡率高達9%～50%深靜脈血栓的危害深靜脈血栓發(fā)生原因肺栓塞腫脹、疼痛血栓形成后遺癥，影響患者的生活質量醫(yī)療糾紛隱患制動狀態(tài)血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓的預防評估，篩選高危患者落實預防措施住院患者深靜脈血栓高危因素評估記錄表科室

床號

姓名

住院號

項目危險因子（可多選）分值評估日期年齡

10-30歲/31-40歲/41-50歲/51-60歲/61-70歲/70歲以上0/1/2/3/4/5體重指數(shù)

低體重＜18.5/平均體重18.5－22.9/超重23.0－24.9/肥胖25.0－29.9/過度肥胖≥300/1/2/3/4活動自由活動/自行使用助行工具/需要他人協(xié)助/使用輪椅/絕對臥床0/1/2/3/4創(chuàng)傷風險頭部受傷/胸部受傷/脊柱受傷/骨盆受傷/下肢受傷、下肢股靜脈置管1/1/2/3/4特殊風險口服避孕藥：20－35歲/35歲以上激素治療/懷孕/產(chǎn)褥期/血栓形成1/22/3/4高危疾病潰瘍性結腸炎/紅細胞、血小板增多癥/靜脈曲張/慢性心臟病/急性心肌梗死/惡性腫瘤/腦血管疾病/靜脈栓塞病1/2/3/3/4/5/6/7外科手術小手術＜30min/擇期大手術/急診大手術、胸部手術、泌尿系手術、腹部手術、神經(jīng)系統(tǒng)手術、婦科手術/骨科（腰部以下）手術1/2/3/4評分（總分）采取的防范措施（用字母表示）深靜脈血栓形成（有劃√，無劃×）患者或家屬簽字