氣管拔管

及相關(guān)并發(fā)癥唐都醫(yī)院麻醉科殷俊茹氣管拔管

及相關(guān)并發(fā)1氣管拔管指征患者吞咽反射，咳嗽反射都已恢復(fù)正常自主呼吸，VT正常(3~5ml/kg)，f正常(＜20次/分)；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，血?dú)夥治鰺o嚴(yán)重酸堿紊亂適當(dāng)?shù)囊庾R水平，能夠執(zhí)行簡單指令，最好已達(dá)到呼喚能應(yīng)的麻醉恢復(fù)程度氣管拔管指征2拔管1.拔管前必須先把存留在口，鼻，咽喉及氣管系內(nèi)的分泌物吸引干凈。氣管內(nèi)吸引的時間一般不超過10s，否則可導(dǎo)致低氧，可按間歇吸引，輪換吸氧的方式進(jìn)行。2.拔管前，應(yīng)先將吸引管前端越出導(dǎo)管的斜口端一邊繼續(xù)作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同導(dǎo)管一起慢慢拔出，這樣可將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的痰液一并吸出。拔管1.拔管前必須先把存留在口，鼻，咽喉及氣管系內(nèi)的分泌物33.導(dǎo)管拔出后的一段時間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，應(yīng)繼續(xù)吸盡口腔內(nèi)分泌物，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)以防嘔吐誤吸；也可能出現(xiàn)短暫的喉痙攣，應(yīng)予吸氧，同時密切觀察呼吸道是否通暢通氣量是否足夠，皮膚，黏膜色澤是否紅潤，血壓，脈率是否平穩(wěn)。4.過淺麻醉下拔管，偶可出現(xiàn)因發(fā)生喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的特殊情況，此時不能勉強(qiáng)硬拔，否則可能造成嚴(yán)重喉頭損傷。可先充分供氧等待松弛后再拔，必要時可使用肌松劑。3.導(dǎo)管拔出后的一段時間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，應(yīng)繼續(xù)吸盡口腔內(nèi)4特殊情況1.麻醉仍較深，咳嗽，吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，待反射恢復(fù)后再行拔管2.飽胃病人要謹(jǐn)防拔管后誤吸，必須等待病人完全清醒后，采取側(cè)臥頭低位拔管3.頜面，口腔，鼻腔手術(shù)后，如果存在張口困難或呼吸道腫脹，也應(yīng)等待病人完全清醒后再謹(jǐn)慎拔管4.頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺切除術(shù)，有喉返神經(jīng)損傷或氣管塌陷可能者，可留置導(dǎo)管；拔管前先置入喉鏡或?qū)б埽饕曄聦?dǎo)管慢慢退出聲門，一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即重新插入導(dǎo)管。特殊情況1.麻醉仍較深，咳嗽，吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減5圍拔管期的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管拔管困難拔管時的心血管反應(yīng)拔管后并發(fā)癥圍拔管期的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管拔管困難6氣管導(dǎo)管拔管困難氣囊未放氣（最常見）；未用潤滑劑，導(dǎo)管或氣囊與氣管壁粘連；術(shù)中氣管導(dǎo)管與鄰近組織縫合；導(dǎo)管過粗或喉部解剖異常；氣囊放氣后，形成袖套樣皺折，使管徑增粗，

難以通過聲門氣管導(dǎo)管拔管困難氣囊未放氣（最常見）；7處理直視下手法推動喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出；再插入，旋轉(zhuǎn)，退管；再插入，充氣，放氣，退管；皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。處理直視下手法推動喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出；8氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管拔管時約有70%的病人出現(xiàn)心率和收縮壓升高20%，甚至更高。原因

交感神經(jīng)血液中兒茶酚胺心率、心肌收縮力、外周血管阻力拔管后1~10min，可出現(xiàn)肺動脈壓，肺動脈楔壓和肺血管阻力升高。氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管拔管時約有70%的病人出現(xiàn)9臨床意義1.冠狀動脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌梗死。圍手術(shù)期心肌缺血主要與心動過速明顯相關(guān)，而不是高血壓；圍手術(shù)期心肌缺血與術(shù)后心肌梗死的發(fā)生有關(guān)。臨床意義1.冠狀動脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)可能102.高血壓病人對蘇醒和拔管時的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者，這種血壓升高可能導(dǎo)致心臟功能失代償，肺水腫或腦出血等。

2.高血壓病人對蘇醒和拔管時的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者113.先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。最大升高幅度為平均動脈壓45mmHg，肺動脈壓20mmHg，肺毛細(xì)血管嵌頓壓20mmHg。并且這些變化在拔管后持續(xù)至少10min。妊娠高血壓為妊娠婦女死亡的第二大原因，其立即致死原因?yàn)榉嗡[或腦出血。3.先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。最大升高124.顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉藥拔除導(dǎo)管，其中有91%的病人出現(xiàn)高血壓，這種病人可能存在腦血流自身調(diào)節(jié)功能障礙，血壓突然升高可能引起腦血流量與顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦疝或腦灌注壓下降，造成腦缺血。4.顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉藥拔除導(dǎo)管，其中有91%的病人出現(xiàn)13預(yù)防1.拔管前應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥以減輕心血管反應(yīng)；禁用于氣管插管困難，面罩給氧困難以及誤吸高危者2.拔管前2min，靜脈注射利多卡因1mg/kg預(yù)防1.拔管前應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥以減輕143.拔管前2~5min靜脈注射β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg4.腦外科手術(shù)病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。建議應(yīng)用α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，可在拔管前靜注0.5~1mg/kg3.拔管前2~5min靜脈注射β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5m15拔管后并發(fā)癥喉痙攣喉水腫聲帶麻痹創(chuàng)傷氣管軟化負(fù)壓性肺水腫拔管后胃內(nèi)容物誤吸拔管后并發(fā)癥16喉痙攣喉痙攣反射本身是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。但是喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉就會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣喉痙攣反射本身是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性17病因氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。病因18臨床表現(xiàn)輕度喉痙攣：吸氣時聲帶緊張，聲門口變窄，患者可發(fā)出高亢的喉鳴音（如笛鳴），如果未進(jìn)行及時處理，可快速發(fā)展為中度或嚴(yán)重喉痙攣。中度喉痙攣：由于保護(hù)性發(fā)射，呼氣時假聲帶也緊張，氣流受阻而發(fā)出粗造的喉鳴音，在吸氣時有三凹征和發(fā)紺。臨床表現(xiàn)19嚴(yán)重喉痙攣：咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲帶，假聲帶和杓會厭襞均完全內(nèi)收，使上呼吸道完全梗阻，患者可很快出現(xiàn)三凹征和嚴(yán)重發(fā)紺。完全性上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無聲性梗阻”不能誤認(rèn)為臨床表現(xiàn)改善。嚴(yán)重喉痙攣：咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲帶，假聲帶和杓會厭襞20預(yù)防措施1.拔管最好是在患者處于較深麻醉的狀態(tài)或者完全清醒后進(jìn)行。麻醉過淺，不足以抑制喉痙攣反射，分泌物或血液刺激聲帶，可引起喉痙攣。避免在淺麻醉下行氣管插管和手術(shù)，并避免缺氧和二氧化碳蓄積。清醒與深麻醉狀態(tài)下氣管拔管與喉痙攣等氣道并發(fā)癥的發(fā)生率（如氧分壓下降）的關(guān)系仍有爭議。然而，對于飽胃或氣道困難病人應(yīng)待清醒，避免立即拔管。預(yù)防措施1.拔管最好是在患者處于較深麻醉的狀態(tài)或者完全清醒后212.拔管前先在肺內(nèi)充滿一定壓力的氧，然后將氣囊放氣，同時拔除氣管導(dǎo)管。目的是使肺充氣至肺總量，以在拔管后即刻產(chǎn)生用力呼氣，有助于清除聲門附近的血液和組織碎屑，防止吸氣誘發(fā)喉痙攣。3.在成人和小兒呼吸道手術(shù)后，拔管前1~2min，靜注利多卡因1~2mg/kg。預(yù)防利多卡因?qū)β樽淼募由钭饔茫詈檬窃谇逍寻喂芮皯?yīng)用或在患者出現(xiàn)了活躍的吞咽反射活動后應(yīng)用。2.拔管前先在肺內(nèi)充滿一定壓力的氧，然后將氣囊放氣，同時拔除22治療1.立即吸除聲門和會厭附近的分泌物。2.用純氧持續(xù)正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失。3.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣消失。4.應(yīng)用多沙普侖增強(qiáng)呼吸中樞的興奮性能夠消除喉痙攣反射；分次靜脈注射，每次0.2mg/kg，最大劑量為1mg/kg，效果比較可靠。治療1.立即吸除聲門和會厭附近的分泌物。23拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理。5.給予短效肌松藥協(xié)助氣管插管，改善氧合，一般主張給予小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg），不僅可使喉痙攣得到迅速緩解，而且對自主呼吸的干擾較輕；亦可應(yīng)用較大劑量的琥珀膽堿l.0~l.5mg/kg。另外可用阿托品，減少腺體分泌。氣管拔管及并發(fā)癥-課件24緊急處理

1.面罩加壓純氧吸入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止一切刺激和手術(shù)操作。4.立即請求他人協(xié)助處理。5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣。6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。7.對重度喉痙攣，緊急情況下可采用16號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。緊急處理

1.面罩加壓純氧吸入。25氣管拔管及并發(fā)癥-課件26喉水腫

主要因?qū)Ч苓^粗或插管動作粗暴引起，也可因頭頸部手術(shù)中不斷變換體位，使導(dǎo)管與氣管及喉頭不斷磨擦產(chǎn)生。喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。喉水腫主要因?qū)Ч苓^粗或插管動作粗暴引起，27喉水腫發(fā)生的部位聲門上水腫：吸氣時阻塞聲門口，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性上呼吸道梗阻。杓狀軟骨后水腫：限制了杓狀軟骨的運(yùn)動，亦限制了吸氣時聲帶的外展。聲門下水腫：環(huán)繞聲門下區(qū)域的環(huán)狀軟骨呈不可擴(kuò)張性，是小兒氣道最狹窄部位。新生兒與嬰兒聲門下輕度水腫亦可引起喉內(nèi)橫截面積明顯減小。正常新生兒該面積<14mm2水腫1mm，可將該面積降至5mm2(正常的35%)喉水腫發(fā)生的部位聲門上水腫：吸氣時阻塞聲門口，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性28臨床表現(xiàn)成人表現(xiàn)較輕，可僅表現(xiàn)為聲嘶、喉痛，2~3d可自愈；小兒一般較重，表現(xiàn)為拔管后30min內(nèi)出現(xiàn)喉鳴音，2~3h后逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難。嬰幼兒的氣管細(xì)，環(huán)狀軟骨部位呈瓶頸式縮窄一旦發(fā)生喉水腫和聲門下水腫，往往引起窒息。如果處理不及時，可因嚴(yán)重缺氧而心跳驟停。臨床表現(xiàn)成人表現(xiàn)較輕，可僅表現(xiàn)為聲嘶、喉痛，2~3d29預(yù)防恰當(dāng)選擇氣管導(dǎo)管尺寸，小兒避用套囊插管，插入過程掌握毫無阻力的原則，手法輕巧溫柔。喉水腫患者一般在拔管后6h內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴如果手術(shù)后早期吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻形成，而非通氣功能改善，需特別重視。預(yù)防恰當(dāng)選擇氣管導(dǎo)管尺寸，小兒避用套囊插管，插入過程掌握毫無30治療1.吸氧2.蒸汽霧化吸入1:1000腎上腺素(0.5ml/kg,最多可達(dá)5ml)，對緩解喉水腫相當(dāng)有效，但由于其半衰期短，所以需要定期重復(fù)應(yīng)。3.全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，地塞米松2.5mg~10mg或氫化可的松50~100mg。4.應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)性肺部感染等并發(fā)癥。治療1.吸氧315.患者煩躁不安時酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，使患者安靜，以減少氧耗量，如肌肉注射哌替啶0.5~1mg/kg，或地西泮0.2mg/kg。6.上述方法無效的重度喉水腫，可面罩加壓給氧氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。7.當(dāng)喉水腫仍進(jìn)行性加重，呼吸困難明顯，血壓升高，脈率增快，大量出汗或發(fā)紺等，應(yīng)立即做氣管切開術(shù)。5.患者煩躁不安時酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，使患者安靜，以減少氧耗32聲帶麻痹聲帶麻痹或稱喉麻痹，是一種臨床表現(xiàn)，而不是一個獨(dú)立的疾病。當(dāng)喉的運(yùn)動神經(jīng)（喉返神經(jīng)）受損，即可出現(xiàn)聲帶外展、內(nèi)收或肌張力松馳三種類型的麻痹。聲帶麻痹聲帶麻痹或稱喉麻痹，是一種臨床表33病因患者的頭部和頸部過度后仰，屈曲，旋轉(zhuǎn)，尤其是頭部過度后仰和向一側(cè)彎曲時，可使喉返神經(jīng)受到過分牽拉而導(dǎo)致麻痹套囊過度充氣壓迫喉返神經(jīng)前支，特別在氣管插管較前的情況下，膨起的套囊可對雙側(cè)聲帶產(chǎn)生壓迫和牽拉作用套囊充氣不規(guī)則可壓迫喉返神經(jīng)末梢分支于甲狀軟骨上病因患者的頭部和頸部過度后仰，屈曲，旋轉(zhuǎn)，尤其是頭部過度后仰34臨床表現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹臨床癥狀通常僅限于聲音嘶啞，一般在手術(shù)后可立即或很快發(fā)生，在幾周后得到恢復(fù)。雙側(cè)聲帶麻痹可引起急性上呼吸道梗阻癥狀，通常在拔管后立即或延遲數(shù)小時后出現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。喉部聽診可發(fā)現(xiàn)吸氣和呼氣性震顫。如果呼吸道梗阻進(jìn)行性發(fā)展，患者可出現(xiàn)喘鳴，并伴有反常呼吸，最終出現(xiàn)完全性呼吸道梗阻。雖然雙側(cè)聲帶麻痹大多可恢復(fù)，但需34~36d。臨床表現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹臨床癥狀通常僅限于聲音嘶啞，一般在手術(shù)后35治療單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞，一般無需特殊處理。雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴(yán)重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。喉鏡顯示聲帶無運(yùn)動，呈內(nèi)收狀態(tài)，聲門口極度狹窄。可通過伸展頸部，插入口咽通氣道或提頦和面罩正壓通氣緩解，需較長時間可恢復(fù)。嚴(yán)重者需重新進(jìn)行氣管插管，然后行氣管切開術(shù)，以使患者度過危險期。治療單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞，一般無需特殊處理36創(chuàng)傷

杓狀軟骨脫位咽喉痛食管穿孔咽喉膿腫創(chuàng)傷37困難插管后常見的是喉與聲帶損傷例如杓狀軟骨脫位。咽喉痛為暫時性的恢復(fù)良好，無需特殊處理；有時也很嚴(yán)重，特別于頭頸部術(shù)后。氣管導(dǎo)管使用潤滑劑，減少損傷，減少咽喉痛的發(fā)生。食管穿孔，常發(fā)生在環(huán)咽肌上方的食管后壁，與該區(qū)域食管壁薄弱和狹窄有關(guān)。若細(xì)菌感染可導(dǎo)致咽后壁的彌漫性蜂窩織炎，若導(dǎo)致縱隔炎癥病死率可高達(dá)50%以上。困難插管后常見的是喉與聲帶損傷例如杓狀軟骨脫位。38長期氣管插管可引起氣管軟化，也可為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。考慮氣管軟化的病人，應(yīng)留置導(dǎo)管；這種病人拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻，必須慎重。氣管軟化長期氣管插管可引起氣管軟化，也可為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等39治療緊急插管；手術(shù)切除受累氣管；氣管內(nèi)部或外部支持；受累氣管下端氣管造口治療緊急插管；40負(fù)壓性肺水腫在氣管拔管后，如果發(fā)生急性上呼吸道梗阻，隨后可出現(xiàn)肺水腫。機(jī)制：主要是急性上呼吸道梗阻發(fā)作中出現(xiàn)的明顯胸腔內(nèi)負(fù)壓。在成年人，負(fù)壓性肺水腫一般發(fā)生于上呼吸道腫瘤和嚴(yán)重喉痙攣患者，亦可發(fā)生于少數(shù)雙側(cè)聲帶麻痹患者。小兒肺水腫最常見的是哮吼或會咽炎的并發(fā)癥。負(fù)壓性肺水腫在氣管拔管后，如果發(fā)生急性上呼吸道梗阻，隨后可出41治療盡快緩解呼吸道梗阻給予肺水腫對癥治療氣管插管，給氧，必要時正壓通氣治療42拔管后胃內(nèi)容物誤吸局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機(jī)體保護(hù)性反射，此時病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物或異物吸入。研究顯示，拔管后即使清醒的術(shù)后病人至少4h內(nèi)存在喉功能不全。機(jī)制：喉反射被抑制預(yù)防：最佳方法是直視下吸盡咽部分泌物或異物，側(cè)臥位，頭低位下拔管拔管后胃內(nèi)容物誤吸局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機(jī)體保護(hù)性反43小結(jié)降低圍拔管期并發(fā)癥的重要措施

良好的麻醉管理平穩(wěn)的麻醉過程嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測豐富的麻醉經(jīng)驗(yàn)積極的有效處理

小結(jié)降低圍拔管期并發(fā)癥的重要措施44病例討論一男性，12y，27kg，在氣管插管全麻下行“右肺包蟲囊腫摘除術(shù)”。術(shù)前檢查無異常。誘導(dǎo)后經(jīng)口明視置入ID7.5mm帶套囊氣管導(dǎo)管，感覺導(dǎo)管通過聲門時較緊，氣囊未充氣，即無漏氣。術(shù)畢帶管回病房。術(shù)后13h患兒完全清醒，拔管后一般情況良好，語音清楚；16h呼吸增快達(dá)40次/分，訴喉痛。聲音嘶啞，痰多，給予吸痰，吸氧，癥狀仍逐漸加重；23h患兒表情痛苦，躁動，喉鳴，出現(xiàn)三凹征，明顯發(fā)紺，脈率130bpm。病例討論一男性，12y，27kg，在氣管插管全麻下行“右45喉鏡：白色黏痰堵塞喉口，吸痰后見雙側(cè)聲帶明顯水腫，活動度差。診斷為：急性喉水腫。即行面罩給氧5L/min，緊急氣管切開，行地塞米松，慶大霉素霧化吸入及抗感染治療，癥狀緩解。術(shù)后5d堵管，6d拔管，呼吸平穩(wěn)，發(fā)音清晰，術(shù)后一月痊愈出院。氣管拔管及并發(fā)癥-課件46病例分析1.氣管導(dǎo)管過粗，沒有及時進(jìn)行調(diào)整，操作粗暴2.術(shù)后是否及時拔管，留置時間是否過長？3.出現(xiàn)輕度喉水腫癥狀后沒有積極治療，吸痰，減少刺激，鎮(zhèn)靜，吸氧，靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，并用麻黃堿或腎上腺素，抗生素行氣管內(nèi)霧化吸入。4.術(shù)后16h~23h病情急劇加重，導(dǎo)致氣管切開病例分析1.氣管導(dǎo)管過粗，沒有及時進(jìn)行調(diào)整，操作粗暴47病例討論二男性，42y，70kg，在全麻下行“食管腫瘤切除術(shù)”。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑5mg，維庫溴銨8mg，芬太尼0.2mg，異丙酚60mg。誘導(dǎo)平穩(wěn)，經(jīng)口明視插管，顯露聲門困難，插管3次才成功，導(dǎo)管ID8.5mm。手術(shù)順利，術(shù)畢帶管回ICU。術(shù)后第1d病情平穩(wěn)后拔管，發(fā)現(xiàn)不能正常發(fā)音。喉鏡示：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用杓狀軟骨撥動法行手術(shù)復(fù)位，復(fù)位后觀察聲帶活動度顯著增加，發(fā)聲好轉(zhuǎn)；術(shù)后輔以激素霧化吸入及抗生素治療。病例討論二男性，42y，70kg，在全麻下行“食管腫瘤切481.喉部本身肌肉薄弱，諸多軟骨關(guān)節(jié)之間的連接牢固性差；2.技術(shù)因素：操作者技術(shù)不熟練或動作幅度大，經(jīng)驗(yàn)不足；3.麻醉誘導(dǎo)不充分，引起患者吞咽嗆咳等動作；4.聲門暴露困難，經(jīng)助手按壓環(huán)狀軟骨，仍不能充分暴露聲門，盲目插管；5.導(dǎo)管偏大；病例分析1.喉部本身肌肉薄弱，諸多軟骨關(guān)節(jié)之間的連接牢固性差；病例分49謝謝謝謝50

氣管拔管

及相關(guān)并發(fā)癥唐都醫(yī)院麻醉科殷俊茹氣管拔管

及相關(guān)并發(fā)51氣管拔管指征患者吞咽反射，咳嗽反射都已恢復(fù)正常自主呼吸，VT正常(3~5ml/kg)，f正常(＜20次/分)；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，血?dú)夥治鰺o嚴(yán)重酸堿紊亂適當(dāng)?shù)囊庾R水平，能夠執(zhí)行簡單指令，最好已達(dá)到呼喚能應(yīng)的麻醉恢復(fù)程度氣管拔管指征52拔管1.拔管前必須先把存留在口，鼻，咽喉及氣管系內(nèi)的分泌物吸引干凈。氣管內(nèi)吸引的時間一般不超過10s，否則可導(dǎo)致低氧，可按間歇吸引，輪換吸氧的方式進(jìn)行。2.拔管前，應(yīng)先將吸引管前端越出導(dǎo)管的斜口端一邊繼續(xù)作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同導(dǎo)管一起慢慢拔出，這樣可將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的痰液一并吸出。拔管1.拔管前必須先把存留在口，鼻，咽喉及氣管系內(nèi)的分泌物533.導(dǎo)管拔出后的一段時間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，應(yīng)繼續(xù)吸盡口腔內(nèi)分泌物，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)以防嘔吐誤吸；也可能出現(xiàn)短暫的喉痙攣，應(yīng)予吸氧，同時密切觀察呼吸道是否通暢通氣量是否足夠，皮膚，黏膜色澤是否紅潤，血壓，脈率是否平穩(wěn)。4.過淺麻醉下拔管，偶可出現(xiàn)因發(fā)生喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的特殊情況，此時不能勉強(qiáng)硬拔，否則可能造成嚴(yán)重喉頭損傷。可先充分供氧等待松弛后再拔，必要時可使用肌松劑。3.導(dǎo)管拔出后的一段時間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，應(yīng)繼續(xù)吸盡口腔內(nèi)54特殊情況1.麻醉仍較深，咳嗽，吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，待反射恢復(fù)后再行拔管2.飽胃病人要謹(jǐn)防拔管后誤吸，必須等待病人完全清醒后，采取側(cè)臥頭低位拔管3.頜面，口腔，鼻腔手術(shù)后，如果存在張口困難或呼吸道腫脹，也應(yīng)等待病人完全清醒后再謹(jǐn)慎拔管4.頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺切除術(shù)，有喉返神經(jīng)損傷或氣管塌陷可能者，可留置導(dǎo)管；拔管前先置入喉鏡或?qū)б埽饕曄聦?dǎo)管慢慢退出聲門，一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即重新插入導(dǎo)管。特殊情況1.麻醉仍較深，咳嗽，吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減55圍拔管期的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管拔管困難拔管時的心血管反應(yīng)拔管后并發(fā)癥圍拔管期的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管拔管困難56氣管導(dǎo)管拔管困難氣囊未放氣（最常見）；未用潤滑劑，導(dǎo)管或氣囊與氣管壁粘連；術(shù)中氣管導(dǎo)管與鄰近組織縫合；導(dǎo)管過粗或喉部解剖異常；氣囊放氣后，形成袖套樣皺折，使管徑增粗，

難以通過聲門氣管導(dǎo)管拔管困難氣囊未放氣（最常見）；57處理直視下手法推動喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出；再插入，旋轉(zhuǎn)，退管；再插入，充氣，放氣，退管；皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。處理直視下手法推動喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出；58氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管拔管時約有70%的病人出現(xiàn)心率和收縮壓升高20%，甚至更高。原因

交感神經(jīng)血液中兒茶酚胺心率、心肌收縮力、外周血管阻力拔管后1~10min，可出現(xiàn)肺動脈壓，肺動脈楔壓和肺血管阻力升高。氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管拔管時約有70%的病人出現(xiàn)59臨床意義1.冠狀動脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌梗死。圍手術(shù)期心肌缺血主要與心動過速明顯相關(guān)，而不是高血壓；圍手術(shù)期心肌缺血與術(shù)后心肌梗死的發(fā)生有關(guān)。臨床意義1.冠狀動脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時的心血管反應(yīng)可能602.高血壓病人對蘇醒和拔管時的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者，這種血壓升高可能導(dǎo)致心臟功能失代償，肺水腫或腦出血等。

2.高血壓病人對蘇醒和拔管時的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者613.先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。最大升高幅度為平均動脈壓45mmHg，肺動脈壓20mmHg，肺毛細(xì)血管嵌頓壓20mmHg。并且這些變化在拔管后持續(xù)至少10min。妊娠高血壓為妊娠婦女死亡的第二大原因，其立即致死原因?yàn)榉嗡[或腦出血。3.先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。最大升高624.顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉藥拔除導(dǎo)管，其中有91%的病人出現(xiàn)高血壓，這種病人可能存在腦血流自身調(diào)節(jié)功能障礙，血壓突然升高可能引起腦血流量與顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦疝或腦灌注壓下降，造成腦缺血。4.顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉藥拔除導(dǎo)管，其中有91%的病人出現(xiàn)63預(yù)防1.拔管前應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥以減輕心血管反應(yīng)；禁用于氣管插管困難，面罩給氧困難以及誤吸高危者2.拔管前2min，靜脈注射利多卡因1mg/kg預(yù)防1.拔管前應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥以減輕643.拔管前2~5min靜脈注射β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg4.腦外科手術(shù)病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。建議應(yīng)用α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，可在拔管前靜注0.5~1mg/kg3.拔管前2~5min靜脈注射β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5m65拔管后并發(fā)癥喉痙攣喉水腫聲帶麻痹創(chuàng)傷氣管軟化負(fù)壓性肺水腫拔管后胃內(nèi)容物誤吸拔管后并發(fā)癥66喉痙攣喉痙攣反射本身是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。但是喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉就會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣喉痙攣反射本身是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性67病因氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。病因68臨床表現(xiàn)輕度喉痙攣：吸氣時聲帶緊張，聲門口變窄，患者可發(fā)出高亢的喉鳴音（如笛鳴），如果未進(jìn)行及時處理，可快速發(fā)展為中度或嚴(yán)重喉痙攣。中度喉痙攣：由于保護(hù)性發(fā)射，呼氣時假聲帶也緊張，氣流受阻而發(fā)出粗造的喉鳴音，在吸氣時有三凹征和發(fā)紺。臨床表現(xiàn)69嚴(yán)重喉痙攣：咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲帶，假聲帶和杓會厭襞均完全內(nèi)收，使上呼吸道完全梗阻，患者可很快出現(xiàn)三凹征和嚴(yán)重發(fā)紺。完全性上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無聲性梗阻”不能誤認(rèn)為臨床表現(xiàn)改善。嚴(yán)重喉痙攣：咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲帶，假聲帶和杓會厭襞70預(yù)防措施1.拔管最好是在患者處于較深麻醉的狀態(tài)或者完全清醒后進(jìn)行。麻醉過淺，不足以抑制喉痙攣反射，分泌物或血液刺激聲帶，可引起喉痙攣。避免在淺麻醉下行氣管插管和手術(shù)，并避免缺氧和二氧化碳蓄積。清醒與深麻醉狀態(tài)下氣管拔管與喉痙攣等氣道并發(fā)癥的發(fā)生率（如氧分壓下降）的關(guān)系仍有爭議。然而，對于飽胃或氣道困難病人應(yīng)待清醒，避免立即拔管。預(yù)防措施1.拔管最好是在患者處于較深麻醉的狀態(tài)或者完全清醒后712.拔管前先在肺內(nèi)充滿一定壓力的氧，然后將氣囊放氣，同時拔除氣管導(dǎo)管。目的是使肺充氣至肺總量，以在拔管后即刻產(chǎn)生用力呼氣，有助于清除聲門附近的血液和組織碎屑，防止吸氣誘發(fā)喉痙攣。3.在成人和小兒呼吸道手術(shù)后，拔管前1~2min，靜注利多卡因1~2mg/kg。預(yù)防利多卡因?qū)β樽淼募由钭饔茫詈檬窃谇逍寻喂芮皯?yīng)用或在患者出現(xiàn)了活躍的吞咽反射活動后應(yīng)用。2.拔管前先在肺內(nèi)充滿一定壓力的氧，然后將氣囊放氣，同時拔除72治療1.立即吸除聲門和會厭附近的分泌物。2.用純氧持續(xù)正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失。3.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣消失。4.應(yīng)用多沙普侖增強(qiáng)呼吸中樞的興奮性能夠消除喉痙攣反射；分次靜脈注射，每次0.2mg/kg，最大劑量為1mg/kg，效果比較可靠。治療1.立即吸除聲門和會厭附近的分泌物。73拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理。5.給予短效肌松藥協(xié)助氣管插管，改善氧合，一般主張給予小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg），不僅可使喉痙攣得到迅速緩解，而且對自主呼吸的干擾較輕；亦可應(yīng)用較大劑量的琥珀膽堿l.0~l.5mg/kg。另外可用阿托品，減少腺體分泌。氣管拔管及并發(fā)癥-課件74緊急處理

1.面罩加壓純氧吸入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止一切刺激和手術(shù)操作。4.立即請求他人協(xié)助處理。5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣。6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。7.對重度喉痙攣，緊急情況下可采用16號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。緊急處理

1.面罩加壓純氧吸入。75氣管拔管及并發(fā)癥-課件76喉水腫

主要因?qū)Ч苓^粗或插管動作粗暴引起，也可因頭頸部手術(shù)中不斷變換體位，使導(dǎo)管與氣管及喉頭不斷磨擦產(chǎn)生。喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。喉水腫主要因?qū)Ч苓^粗或插管動作粗暴引起，77喉水腫發(fā)生的部位聲門上水腫：吸氣時阻塞聲門口，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性上呼吸道梗阻。杓狀軟骨后水腫：限制了杓狀軟骨的運(yùn)動，亦限制了吸氣時聲帶的外展。聲門下水腫：環(huán)繞聲門下區(qū)域的環(huán)狀軟骨呈不可擴(kuò)張性，是小兒氣道最狹窄部位。新生兒與嬰兒聲門下輕度水腫亦可引起喉內(nèi)橫截面積明顯減小。正常新生兒該面積<14mm2水腫1mm，可將該面積降至5mm2(正常的35%)喉水腫發(fā)生的部位聲門上水腫：吸氣時阻塞聲門口，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性78臨床表現(xiàn)成人表現(xiàn)較輕，可僅表現(xiàn)為聲嘶、喉痛，2~3d可自愈；小兒一般較重，表現(xiàn)為拔管后30min內(nèi)出現(xiàn)喉鳴音，2~3h后逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難。嬰幼兒的氣管細(xì)，環(huán)狀軟骨部位呈瓶頸式縮窄一旦發(fā)生喉水腫和聲門下水腫，往往引起窒息。如果處理不及時，可因嚴(yán)重缺氧而心跳驟停。臨床表現(xiàn)成人表現(xiàn)較輕，可僅表現(xiàn)為聲嘶、喉痛，2~3d79預(yù)防恰當(dāng)選擇氣管導(dǎo)管尺寸，小兒避用套囊插管，插入過程掌握毫無阻力的原則，手法輕巧溫柔。喉水腫患者一般在拔管后6h內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴如果手術(shù)后早期吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻形成，而非通氣功能改善，需特別重視。預(yù)防恰當(dāng)選擇氣管導(dǎo)管尺寸，小兒避用套囊插管，插入過程掌握毫無80治療1.吸氧2.蒸汽霧化吸入1:1000腎上腺素(0.5ml/kg,最多可達(dá)5ml)，對緩解喉水腫相當(dāng)有效，但由于其半衰期短，所以需要定期重復(fù)應(yīng)。3.全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，地塞米松2.5mg~10mg或氫化可的松50~100mg。4.應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)性肺部感染等并發(fā)癥。治療1.吸氧815.患者煩躁不安時酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，使患者安靜，以減少氧耗量，如肌肉注射哌替啶0.5~1mg/kg，或地西泮0.2mg/kg。6.上述方法無效的重度喉水腫，可面罩加壓給氧氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。7.當(dāng)喉水腫仍進(jìn)行性加重，呼吸困難明顯，血壓升高，脈率增快，大量出汗或發(fā)紺等，應(yīng)立即做氣管切開術(shù)。5.患者煩躁不安時酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，使患者安靜，以減少氧耗82聲帶麻痹聲帶麻痹或稱喉麻痹，是一種臨床表現(xiàn)，而不是一個獨(dú)立的疾病。當(dāng)喉的運(yùn)動神經(jīng)（喉返神經(jīng)）受損，即可出現(xiàn)聲帶外展、內(nèi)收或肌張力松馳三種類型的麻痹。聲帶麻痹聲帶麻痹或稱喉麻痹，是一種臨床表83病因患者的頭部和頸部過度后仰，屈曲，旋轉(zhuǎn)，尤其是頭部過度后仰和向一側(cè)彎曲時，可使喉返神經(jīng)受到過分牽拉而導(dǎo)致麻痹套囊過度充氣壓迫喉返神經(jīng)前支，特別在氣管插管較前的情況下，膨起的套囊可對雙側(cè)聲帶產(chǎn)生壓迫和牽拉作用套囊充氣不規(guī)則可壓迫喉返神經(jīng)末梢分支于甲狀軟骨上病因患者的頭部和頸部過度后仰，屈曲，旋轉(zhuǎn)，尤其是頭部過度后仰84臨床表現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹臨床癥狀通常僅限于聲音嘶啞，一般在手術(shù)后可立即或很快發(fā)生，在幾周后得到恢復(fù)。雙側(cè)聲帶麻痹可引起急性上呼吸道梗阻癥狀，通常在拔管后立即或延遲數(shù)小時后出現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。喉部聽診可發(fā)現(xiàn)吸氣和呼氣性震顫。如果呼吸道梗阻進(jìn)行性發(fā)展，患者可出現(xiàn)喘鳴，并伴有反常呼吸，最終出現(xiàn)完全性呼吸道梗阻。雖然雙側(cè)聲帶麻痹大多可恢復(fù)，但需34~36d。臨床表現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹臨床癥狀通常僅限于聲音嘶啞，一般在手術(shù)后85治療單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞，一般無需特殊處理。雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴(yán)重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。喉鏡顯示聲帶無運(yùn)動，呈內(nèi)收狀態(tài)，聲門口極度狹窄。可通過伸展頸部，插入口咽通氣道或提頦和面罩正壓通氣緩解，需較長時間可恢復(fù)。嚴(yán)重者需重新進(jìn)行氣管插管，然后行氣管切開術(shù)，以使患者度過危險期。治療單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞，一般無需特殊處理86創(chuàng)傷

杓狀軟骨脫位咽喉痛食管穿孔咽喉膿腫創(chuàng)傷87困難插管后常見的是喉與聲帶損傷例如杓狀軟骨脫位。咽喉痛為暫時性的恢復(fù)良好，無需特殊處理；有時也很嚴(yán)重，特別于頭頸部術(shù)后。氣管導(dǎo)管使用潤滑劑，減少損傷，減少咽喉痛的發(fā)生。食管穿孔，常發(fā)生在環(huán)咽肌上方的食管后壁，與該區(qū)域食管壁薄弱和狹窄有關(guān)。若細(xì)菌感染可導(dǎo)致咽后壁的彌漫性蜂窩織炎，若導(dǎo)致縱隔炎癥病死率可高達(dá)50%以上。困難插管后常見的是喉與聲帶損傷例如杓狀軟骨脫位。88長期氣管插管可引起氣管軟化，也可為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。考慮氣管軟化的病人，應(yīng)留置導(dǎo)管；這種病人拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻，必須慎重。氣管軟化長期氣管插管可引起氣管軟化，也可為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等89治療緊急插管；手術(shù)切除受累氣管；氣管內(nèi)部或外部支持；受累氣管下端氣管造口治療緊急插管；90負(fù)壓性肺水腫在氣管拔管后，如果發(fā)生急性上呼吸道