第一章常見癥狀（醫學講座培訓課件）第一章（醫學講座培訓課件）本章目錄第一節發熱第二節水腫第三節咳嗽咳痰第四節咯血第五節呼吸困難第六節發紺第七節心悸第八節胸痛第九節腹痛第十節惡心、嘔吐第十一節腹瀉第十二節便秘第十三節嘔血與便血第十四節黃疸第十五節排尿異常第十六節腰背痛和腿痛第十七節頭痛第十八節眩暈第十九節抽搐第二十節意識障礙（醫學講座培訓課件）本章目錄第一節發熱第十一節腹瀉（醫學講座培訓課件）2教學目標及重點難點1.知識目標：掌握常見癥狀的定義、病因臨床表現；熟悉部分癥狀的臨床表現及伴隨癥狀；了解常見癥狀的發病機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者癥狀判斷可能的疾病3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：常見癥狀并印記臨床表現。2.難點：各癥狀的發病機制及病因。重點難點（醫學講座培訓課件）教學目標及重點難點1.知識目標：掌握常見癥狀的定義、病因臨床3第一節發熱（醫學講座培訓課件）第一節發熱（醫學講座培訓課件）41.知識目標：掌握發熱的概念、發熱分度及臨床過程；熟悉各常見熱型及伴隨癥狀；了解發熱機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者發熱具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：發熱病因及臨床表現。2.難點：發熱機制。重點難點第一節發熱（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握發熱的概念、發熱分度及臨床過教學1.重點：5一、發熱的概念任何原因導致體溫升高超過正常范圍稱為發熱正常人體溫保持在一定的范圍內腋窩溫度為36℃～37℃口腔溫度為36.3℃～37.2℃直腸溫度為36.5℃～37.7℃第一節發熱（醫學講座培訓課件）一、發熱的概念任何原因導致體溫升高超過正常范圍稱為發6二、病因發熱分為感染性發熱和非感染性發熱臨床上以感染性發熱最常見。

感染性發熱：各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等所引起的感染，均可出現發熱。非感染性發熱：無菌性壞死物質的吸收；變態反應；內分泌與代謝障礙疾病；皮膚疾病；體溫調節中樞功能失調；自主神經功能紊亂；生理性。第一節發熱（醫學講座培訓課件）二、病因發熱分為感染性發熱和非感染性發熱感染性發熱：各種病原7三、發生機制非致熱源引起發熱產熱過多中樞受刺激散熱減少第一節發熱致熱源引起的發熱外源性內源性目前認為致熱原引起發熱是機體發熱的主要機制（醫學講座培訓課件）三、發生機制非致熱源引起發熱產熱過多中樞受刺激散熱減少第一節8（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）9低熱：37.3℃～38℃中等度發熱：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：＞41℃

四、臨床表現第一節發熱發熱程度（口測法）（醫學講座培訓課件）低熱：37.3℃～38℃中等度發熱：38.1℃～39℃高熱10四、臨床表現第一節發熱四、臨床表現第一節發熱11四、臨床表現常見熱型第一節發熱（醫學講座培訓課件）四、臨床表現常見熱型第一節發熱（醫學講座培訓課件）12急性短期發熱：多見于急性感染慢性長期發熱：長期不明原因中高熱長期低熱四、臨床表現發熱時間長短第一節發熱（醫學講座培訓課件）急性短期發熱：多見于急性感染四、臨床表現發熱時間長短第一節13五、問診要點（1）起病時間、季節、起病情況緩急、病程、誘因、體溫變化規律及熱型。（2）有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗。（3）伴隨各系統癥狀，如伴咳嗽、咯痰、咯血要考慮呼吸系統疾病；伴腹痛、腹瀉要考慮消化系統疾病；伴意識障礙，要考慮中樞神經系統疾病。（4）診治經過（藥物、劑量、療效）。（5）傳染病接觸史、飲食不潔史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、服藥史、職業特點等。（醫學講座培訓課件）五、問診要點（1）起病時間、季節、起病情況緩急、病程、誘因、14六、檢查要點（1）體格檢查對發熱病人應進行系統的全身檢查。①生命體征；②觀察面容；③重點檢查皮膚、淋巴結、心、肺、肝、脾和神經系統，注意有無皮疹、意識障礙、周圍循環功能不全等。（2）實驗室檢查血、尿、糞便常規；病原體檢查、免疫學檢查等。（3）器械檢查X線檢查胸部、腹腔；超聲檢查肝、膽、脾等臟器病變；漿膜腔積液或深部膿腫的診斷性穿刺等。（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）六、檢查要點（1）體格檢查對發熱病人應進行系統的全身檢查15第二節疼痛（醫學講座培訓課件）第二節疼痛（醫學講座培訓課件）16一、疼痛概述

疼痛是損害性刺激作用于機體時所產生的一種復雜的感覺。各種損害導致機體產生痛覺，促使機體迅速避開或除去這些損害，因而痛覺是機體避免或除去損害的一種信號，是一種保護性防御反應。（醫學講座培訓課件）一、疼痛概述

疼痛是損害性刺激作用于機體時所產生的一種復雜17二、疼痛類型

引起疼痛的刺激方式在各種組織有所不同。皮膚痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等。胃腸對機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥比較敏感，因而在粘膜發炎、平滑肌擴張或痙攣、腸系膜根部牽拉等常引起胃腸痛。骨骼肌痛則由于缺血（如間歇性跛行時）、結締組織鞘膜撕裂、壞死、出血、注入刺激性液體等所引起。長時間的肌肉收縮也可引起疼痛。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛是由于心肌缺血。關節對戳刺、切割與燒灼均不敏感，但滑膜在高滲鹽水或炎癥作用下時產生疼痛。動脈在針刺時，強烈搏動時（如偏頭痛）或其他疾患時（如顱動脈血栓形成與顱動脈炎）則發生疼痛（醫學講座培訓課件）二、疼痛類型

引起疼痛的刺激方式在各種組織有所不同。（醫學講18第二節（一）胸痛第二節（一）胸痛191.知識目標：掌握胸痛的臨床表現，尤其是心絞痛臨床特點；熟悉其他原因引起的胸痛特點；了解胸痛發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者胸痛具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：心絞痛的臨床表現。2.難點：心絞痛發生機制。重點難點第二節（一）胸痛（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握胸痛的臨床表現，尤其是心絞痛教學1.重點：20一、病因第二節（一）胸痛

（一）胸壁疾病（二）呼吸系統疾病（三）心血管系統疾病（醫學講座培訓課件）一、病因第二節（一）胸痛（一）胸壁疾病（醫學講座培21（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）22二、發生機制因病變內臟的傳入神經與分布于體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感，稱牽涉痛。第二節（一）胸痛二、發生機制因病變內臟的傳入神經與分布于體表的傳入神經進入23三、問診要點胸痛的特點（醫學講座培訓課件）三、問診要點胸痛的特點（醫學講座培訓課件）24四、檢查要點體格檢查：檢測生命體征。注意頸、鎖骨上、腋窩淋巴結有無腫大。重點是胸部檢查，除詳細檢查心肺外，還需注意胸壁和腹部。實驗室檢查：血常規、有指征時查心肌酶譜等。器械檢查：胸部X線、CT、MRI片。心電圖、心臟彩超等。（醫學講座培訓課件）四、檢查要點體格檢查：檢測生命體征。注意頸、鎖骨上、腋窩淋巴25第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）261.知識目標：掌握腹痛的病因及臨床表現；熟悉伴隨癥狀；了解腹痛發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者腹痛特點，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：腹痛的臨床表現。2.難點：腹痛發生機制。重點難點第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握腹痛的病因及臨床表現；熟悉伴教學1.重點：27一、病因

（一）腹部疾病

1．炎癥

2．潰瘍

3．腫瘤

4．結石

5．梗阻

6．扭轉

7．血管阻塞 8．寄生蟲病

9．胃腸神經功能紊亂 10．其他第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）一、病因 （一）腹部疾病第二節（二）腹痛（醫學講座培訓28一、病因第二節（二）腹痛（二）胸部疾病肺下葉肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等。（三）全身性疾病

蕁麻疹、過敏性紫癜、鉛中毒、糖尿病等。（一）腹痛的部位（二）腹痛的性質（三）腹痛的影響因素（四）腹痛的放射（五）腹痛的急緩二、臨床表現（醫學講座培訓課件）一、病因第二節（二）腹痛（二）胸部疾病（一）腹痛的部位29第四節咯血（醫學講座培訓課件）第四節咯血（醫學講座培訓課件）30林黛玉到底得的什么病？《紅樓夢》第八十二回，說林黛玉做了個噩夢，醒來讓紫娟換痰盒，紫鵑"開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰，痰中好些血星"。（醫學講座培訓課件）林黛玉到底得的什么病？《紅樓夢》第八十二回，說林黛玉做了個噩311.知識目標：掌握咯血的概念、病因及臨床表現；熟悉咯血與嘔血的鑒別及伴隨癥狀；了解咯血的機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據咯血具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：咯血的病因及臨床表現。2.難點：咯血的發表機制。重點難點第四節咯血（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握咯血的概念、病因及臨床表現；教學1.重點：32一、概念喉以下的呼吸道及肺實質出血，血液隨咳嗽動作從口腔排出，稱為咯血（hemoptysis）。第四節咯血（醫學講座培訓課件）一、概念喉以下的呼吸道及肺實質出血，血液隨咳嗽動作從口腔排出33小量咯血：每日咯血量少于100ml

中量咯血：每日咯血量在100～500ml間大量咯血：每日咯血量超過500ml一、概念咯血應注意與來自鼻腔、口腔、咽部、上消化道的出血相鑒別。第四節咯血（醫學講座培訓課件）小量咯血：每日咯血量少于100ml中量咯血：每日咯血34二、病因與發生機制支氣管疾病：見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核等。肺部疾病：見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺吸蟲病、肺轉移瘤等。

1.呼吸系統疾病第四節咯血（醫學講座培訓課件）二、病因與發生機制支氣管疾病：見于慢性支氣管炎、支氣管擴張352.心血管系統疾病主要見于二尖瓣狹窄和左心衰竭其發生機制是肺淤血致肺內小靜脈及毛細血管內壓力升高，導致血液外滲、小靜脈及毛細血管破裂。二、病因與發生機制第四節咯血血液病急性傳染病胸部外傷其他3.其他2.心血管系統疾病主要見于二尖瓣狹窄和左心衰竭其發生機制是肺36（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）37三、問診要點1.確定是否為咯血呼吸道、消化道、口腔、鼻、咽部（醫學講座培訓課件）三、問診要點1.確定是否為咯血（醫學講座培訓課件）38三、問診要點2.咯血的量大咯血—肺結核、支擴、肺膿腫中量咯血—二尖瓣狹窄（醫學講座培訓課件）三、問診要點2.咯血的量（醫學講座培訓課件）39三、問診要點3.咯血的性狀慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或血性痰。肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管結核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣血痰主要見于肺炎桿菌肺炎。二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰，并發肺梗塞時常咯粘稠暗紅色血痰。（醫學講座培訓課件）三、問診要點3.咯血的性狀（醫學講座培訓課件）40三、問診要點4.伴隨癥狀和體征①伴發熱可見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。②伴胸痛可見于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺結核、支氣管癌等。③伴嗆咳，可見于支氣管癌、肺炎支原體肺炎等。④伴皮膚粘膜出血，需注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結締組織病等。⑤伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。⑥伴進行性消瘦，多見于活動性肺結核與支氣管癌。⑦伴膿痰，可見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核空洞及肺囊腫并發感染、化膿性肺炎等。三、問診要點4.伴隨癥狀和體征41四、檢查要點（1）體格檢查：咯血病人應全面體檢，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚粘膜有無蒼白、出血、黃疸。淋巴結有無腫大，口腔粘膜、牙齦、鼻腔有無破潰。重點檢查心肺情況，以及有無肝脾腫大、體重減輕、杵狀指（趾）等。四、檢查要點（1）體格檢查：咯血病人應全面體檢，注意體溫、脈42四、檢查要點（2）實驗室檢查查血常規、血型、血小板計數、止血及凝血檢測。痰中檢查有無結核菌、肺吸蟲卵、癌細胞。有指征時可作鉤端螺旋體血清免疫反應、肺吸蟲抗原皮內試驗。四、檢查要點（2）實驗室檢查43四、檢查要點（3）器械檢查常規作胸部X線平片檢查，CT檢查。疑為心原性咯血，需作超聲與右心導管檢查。纖維支氣管鏡檢查對原因未明咯血的診斷幫助甚大，并可在直視下行活體組織檢查作病理學診斷。放射性核素掃描對肺栓塞、肺腫瘤的診斷常有幫助。四、檢查要點（3）器械檢查44第五節呼吸困難第五節呼吸困難451.知識目標：掌握呼吸困難的概念、分類及臨床表現；熟悉呼吸困難伴隨癥狀；了解發熱機制及診斷提示。2.技能目標：能夠患者呼吸困難具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：呼吸困難病因及臨床表現。2.難點：呼吸困難發生機制。重點難點第五節呼吸困難1.知識目標：掌握呼吸困難的概念、分類及臨床表教學1.重點：46呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費力表現呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節律的改變呼吸困難概念呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足47一、呼吸困難病因1.呼吸系統疾病（1）肺部疾病：肺炎、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、特發性肺間質纖維化等（2）呼吸道梗阻：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞（3）胸廓活動障礙：胸廓畸形、自發性氣胸、大量胸腔積液等（4）神經肌肉疾病:脊髓灰質炎、重癥肌無力等（5）膈肌運動受限:高度鼓腸、大量腹水、腹腔內巨大腫瘤等一、呼吸困難病因1.呼吸系統疾病48一、呼吸困難病因2.心血管疾病：各種原因所致的心力衰竭3.中毒：CO中毒、亞硝酸鹽中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.血液病：重度貧血等5.神經精神因素：重癥顱腦疾病、癔病一、呼吸困難病因2.心血管疾病：各種原因所致的心力衰竭49二、發病機制通氣障礙彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動靜脈分流二、發病機制通氣障礙50三、臨床表現1.肺源性呼吸困難①吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”，常伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。②呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音。③混合性呼吸困難：特點是吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。三、臨床表現1.肺源性呼吸困難51三、臨床表現2.心源性呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難三、臨床表現2.心源性呼吸困難52心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

心源性呼吸困難肺源性呼吸困難

__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系統疾病臨床表現勞力性呼吸困難吸氣性：“三凹征”端坐呼吸呼氣性：呼氣費力、延長夜間陣發性呼吸困難混合性：吸氣.呼氣均費力（咯粉紅色泡沫痰）伴呼吸頻率加快

__________________________________________________心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別53三、臨床表現3.中毒性呼吸困難代謝性酸中毒—酸中毒大呼吸呼吸抑制藥物—呼吸減慢、潮式呼吸急性感染—呼吸加快某些毒物—呼吸加快三、臨床表現3.中毒性呼吸困難54三、臨床表現4.中樞性呼吸困難：呼吸慢而深，節律異常5.精神和心理呼吸困難：癔癥、抑郁癥6.血源性呼吸困難：重度貧血三、臨床表現4.中樞性呼吸困難：呼吸慢而深，節律異常55四、問診要點（1）發病情況：吸氣困難、呼氣困難、呼氣吸氣均困難；突發、漸進（2）發病誘因：勞累后、體位改變、側臥（3）伴隨癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、昏迷等四、問診要點（1）發病情況：吸氣困難、呼氣困難、呼氣吸氣均56五、檢查要點（1）體格檢查：注意咽、喉、氣管、胸部體征（詳細檢查心肺），呼吸頻率、深度與節律、呼吸類型、有無肝脾腫大、腹水、水腫、杵狀指（趾）等。有無紫紺及意識障礙。檢查有無病理反射、兩側瞳孔大小、形狀是否對稱等。（2）實驗室檢查：血常規、尿常規、腎功能、血糖、血氣分析、痰常規檢查，嘔吐物或排泄物毒理學分析等。（3）器械檢查：X張胸部透視或攝片。有指征可選作心電圖、腦電圖、喉鏡、纖維支氣管鏡、CT等檢查。胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義。五、檢查要點（1）體格檢查：注意咽、喉、氣管、胸部體征（詳細57第十節嘔血與黑便第十節嘔血與黑便581.知識目標：掌握嘔血與黑便的臨床表現；熟悉其他原因引起的嘔血與黑便特點；了解嘔血黑便發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者嘔血與黑便具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：嘔血與黑便的臨床表現。2.難點：嘔血與黑便發生機制。重點難點第十節嘔血與黑便1.知識目標：掌握嘔血與黑便的臨床表現；熟悉教學1.重點：嘔59上消化道是指十二指腸以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。第十節嘔血與黑便血液經過腸道形成硫化鐵，使糞便變黑，稱為黑便。上消化道是指十二指腸以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。60一、發生機制（一）凝血功能障礙，肝臟破壞、維生素K缺乏、遺傳因素等造成凝血因子缺乏；（二）毛細血管壁功能異常，過敏、急性感染、維生素C缺乏、維生素P（蘆丁）缺乏等造成毛細血管壁破壞或致密性下降；（三）血小板異常，遺傳、免疫因素、血液病等造成血小板數量減少或粘附、聚集功能下降；（四）血管破裂，胃底、食管的曲張靜脈被魚刺、骨頭等粗糙食物劃破，痔破裂，潰瘍病時小動脈被腐蝕破裂等。一、發生機制（一）凝血功能障礙，肝臟破壞、維生素K缺乏、遺61二、病因

（一）上消化道疾病1．食管疾病

2．胃與十二指腸疾病

：其中以消化性潰瘍最常見3．肝、膽道、胰腺疾病

二、病因 （一）上消化道疾病1．食管疾病2．胃與十二指62二、病因（二）其他1．血液病

見于白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等。2．急性傳染病

見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、出血性麻疹、重癥病毒性肝炎等。3．維生素缺乏

維生素C缺乏、維生素K缺乏、維生素P缺乏等。二、病因（二）其他1．血液病見于白血病、再生障礙性貧血63三、臨床表現（一）出血的部位三、臨床表現（一）出血的部位64（一）出血的部位三、臨床表現（一）出血的部位三、臨床表現65三、臨床表現（二）估計出血量①少量的消化道出血，每日5ml以下，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定；②出血量達50～75ml，即可出現黑糞；③位于上消化道病變出血量短期內超過250～300ml，可導致嘔血；④出血量不超過400ml者，多無明顯癥狀；出血量超過400ml時，可出現皮膚蒼白、厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等失血性貧血癥狀；⑤如出血量大，超過800～1000ml時，除上述癥狀外，還可出現脈搏細弱、呼吸加快、血壓下降等急性周圍循環衰竭的癥狀。三、臨床表現（二）估計出血量66四、問診要點嘔血必須排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血；黑便必須排除食用動物血、活性炭、鐵劑、鉍劑、某些中草藥以及口、鼻、咽、喉等部位出血吞入消化道后的黑便。四、問診要點嘔血必須排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血；67四、問診要點（1）發病年齡兒童、少年便血應注意直腸息肉與潰瘍、腸套疊、過敏性紫癜、急性壞死性腸炎、鉤蟲病等。青壯年出血應多注意消化性潰瘍、腸結核等。中老年人出血應多注意胃癌、結腸、直腸癌等。（2）發病季節消化性潰瘍出血以秋末春初為多，常在病情惡化時發生，出血后疼痛較輕。（3）誘因飲食不節，進食生冷、辛辣刺激等食物，酗酒，吞服強酸、強堿、腐蝕劑，服用阿司匹林、保太松等消炎止痛藥。四、問診要點（1）發病年齡兒童、少年便血應注意直腸息肉與68四、問診要點（4）嘔血方式一般成噴射性。食管或胃底靜脈曲張破裂出血多為噴射性。（5）既往史嘔血及便血史，診療經過、消化系統及全身性疾病史、糖皮質激素長期治療史等。（6）個人史居住地（如血吸蟲疫水接觸史）、傳染病（如肝炎）接觸史等。（7）伴隨癥狀①伴慢性節律性上腹痛、反酸，出血后疼痛減輕者，可能是消化性潰瘍合并出血。②伴黃疸，可見于肝硬化、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病、重型肝炎、壺腹癌等。四、問診要點（4）嘔血方式一般成噴射性。食管或胃底靜脈曲69五、檢查要點(1)、體格檢查：測量體溫、脈搏、呼吸與血壓。注意有無發熱、黃疸、貧血、皮膚粘膜出血、蜘蛛痣與肝掌，左鎖骨上淋巴結腫大等。注意檢查腹部有無腹壁靜脈曲張、腹部壓痛點、肝脾腫大、腹部包塊、腹水、體重減輕等。對排鮮血便者應作直腸檢查。(2)、實驗室檢查：血常規、血型檢查，糞便常規。有指征作凝血機理檢查、肝功能試驗、腎功能試驗、凝血功能等。五、檢查要點(1)、體格檢查：測量體溫、脈搏、呼吸與血壓。注70(3)、器械檢查：診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，或在出血停止兩周后作X線胃腸鋇餐檢查；疑為肝、膽道、胰腺疾病可作超聲檢查。此外，放射性核素顯象，選擇性動脈造影等檢查在協助診斷方面亦可選用。(3)、器械檢查：診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，71第十九節意識障礙第十九節意識障礙721.知識目標：掌握意識障礙的概念及病因；熟悉排尿異常臨床表現；了解意識障礙發生機制。2.技能目標：能夠根據患者意識障礙具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：意識障礙的臨床表現。2.難點：意識障礙發生機制。重點難點第十九節意識障礙1.知識目標：掌握意識障礙的概念及病因；熟悉排教學1.重點：73第十九節意識障礙意識覺醒狀態意識內容定向力感知力注意力記憶力思維情感行為是指人的清醒程度或清晰度是指人對自身和環境的理解程度第十九節意識障礙意識覺醒狀態意識內容定向力是指人的清醒程74第十九節意識障礙第十九節意識障礙75（一）顱腦疾病1．顱內感染性疾病2．顱內腫瘤3．腦血管疾病4．顱腦損傷一、病因（二）全身性疾病1．急性感染2．內分泌及代謝障礙疾病3．心血管疾病4．中毒5．物理因素所致疾病5.癲癇6.水、電解質紊亂（一）顱腦疾病1．顱內感染性疾病2．顱內腫瘤3．腦血管疾病76（一）意識障礙—覺醒度改變二、臨床表現譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，表現為意識模糊、定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、言語雜亂嗜睡、昏睡、昏迷（一）意識障礙—覺醒度改變二、臨床表現譫妄：是一種以興奮性77二、臨床表現（一）意識障礙—覺醒度改變嗜睡、昏睡、昏迷

昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷有反應可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應無消失消失明顯變化二、臨床表現（一）意識障礙—覺醒度改變昏迷程度疼痛78（二）意識障礙—意識內容改變意識模糊：為意識水平下降的一種狀態。表現在對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，表現為意識模糊、定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、言語雜亂（二）意識障礙—意識內容改變79

(三)特殊類型的意識障礙（1）去皮層綜合征由于廣泛腦皮質缺血、缺氧嚴重，損害了皮質功能。病人對外界刺激無反應，無自發性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢（去皮質強直狀態）。（3）持續性植物狀態去皮層強直狀態去大腦強直狀態(三)特殊類型的意識障礙去皮層強直狀態80（2）無動性緘默癥病人能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動；病人出現大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網狀激活系統受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。（2）無動性緘默癥81持續性植物狀態(PVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的意指人嚴重腦損傷經過一段時間后仍缺乏意識活動喪失語言，而僅保留無意識的姿態調整和運動功能的狀態。植物狀態(vegetativestate)是指機體能生存和發展，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環境的感知能力的生存狀態。患者有睡眠-覺醒周期部分或全部保存下丘腦和腦干功能，但是缺乏任何適應性反應缺乏任何接受和反映信息的功能性思維。持續性植物狀態(PVS)是Jennett和Plum首先于1982昏迷是一種持續的、深度的病理性意識障礙，其特征是兩眼閉合，不能喚醒。它與PVS的區別在于后者能醒覺而無認知，而昏迷者既不能喚醒，又無認知。腦死亡腦死亡是腦的全部(特別是腦干)功能的持久且不可逆地喪失，特征是深度昏迷，且無自主呼吸，必須用呼吸機維持，腦干反射全部喪失。昏迷是一種持續的、深度的病理性意識障礙，其特征是兩眼閉合，不83三、問診要點(1)既往史及其誘因(2)意識障礙發生的緩急(3)伴隨癥狀先體溫升高后有意識障礙，可見于急性感染如病毒性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、傷寒、中毒型細菌性痢疾、腦型瘧疾、肺炎球菌肺炎等；先有意識障礙后有體溫升高，可見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；伴呼吸緩慢，是呼吸中樞受抑制的表現，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥等中毒，銀環蛇咬傷；伴深大呼吸及呼出特殊氣味則要注意肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。三、問診要點(1)既往史及其誘因84四、檢查要點(1)意識狀態應迅速確定有無意識障礙以及臨床分類和分級。格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale,GCS）：本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其檢查內容及評估法如表（表6-2-2）：總分15分，最低3分，按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙。四、檢查要點(1)意識狀態應迅速確85Glasgow昏迷分級表睜眼反應(計分)言語反應(計分)運動反應(計分)自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺激睜眼2亂說亂講3刺痛能躲避4不睜眼1只能發音2刺痛肢體屈曲反應3

不能發音1刺痛肢體過伸反應2

不能運動1（醫學講座培訓課件）Glasgow昏迷分級表睜眼反應(計分)86(2)生命體征(3)氣味(4)皮膚粘膜(5)雙瞳(6)心肺(7)腹部(8)四肢（醫學講座培訓課件）(2)生命體征（醫學講座培訓課件）87(9)神經系統重點檢查腦膜刺激征和錐體束征，包括頸強直、Kernig和Babinski征等。發熱有腦膜刺激征常提示中樞神經系統感染；不發熱而有腦膜刺激征則見于蛛網膜下腔出血；偏癱多見于腦血管病或顱內腫瘤。(10)實驗室及器械檢查一般應先做常規檢查，必要時再做血液化學和其他特殊檢查，如血常規、尿常規、大便常規、腦脊液檢查；有指征時作血糖、血氨、肌酐、尿素氮測定；懷疑服毒者作胃內容物毒理分析；有指征時作胸透、心電圖、腦電圖、超聲波、顱部攝片、CT及MRI等檢查。（醫學講座培訓課件）(9)神經系統重點檢查腦膜刺激征和錐體束征，包括頸強直、K88ThankYou!（醫學講座培訓課件）ThankYou!（醫學講座培訓課件）89第一章常見癥狀（醫學講座培訓課件）第一章（醫學講座培訓課件）本章目錄第一節發熱第二節水腫第三節咳嗽咳痰第四節咯血第五節呼吸困難第六節發紺第七節心悸第八節胸痛第九節腹痛第十節惡心、嘔吐第十一節腹瀉第十二節便秘第十三節嘔血與便血第十四節黃疸第十五節排尿異常第十六節腰背痛和腿痛第十七節頭痛第十八節眩暈第十九節抽搐第二十節意識障礙（醫學講座培訓課件）本章目錄第一節發熱第十一節腹瀉（醫學講座培訓課件）91教學目標及重點難點1.知識目標：掌握常見癥狀的定義、病因臨床表現；熟悉部分癥狀的臨床表現及伴隨癥狀；了解常見癥狀的發病機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者癥狀判斷可能的疾病3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：常見癥狀并印記臨床表現。2.難點：各癥狀的發病機制及病因。重點難點（醫學講座培訓課件）教學目標及重點難點1.知識目標：掌握常見癥狀的定義、病因臨床92第一節發熱（醫學講座培訓課件）第一節發熱（醫學講座培訓課件）931.知識目標：掌握發熱的概念、發熱分度及臨床過程；熟悉各常見熱型及伴隨癥狀；了解發熱機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者發熱具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：發熱病因及臨床表現。2.難點：發熱機制。重點難點第一節發熱（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握發熱的概念、發熱分度及臨床過教學1.重點：94一、發熱的概念任何原因導致體溫升高超過正常范圍稱為發熱正常人體溫保持在一定的范圍內腋窩溫度為36℃～37℃口腔溫度為36.3℃～37.2℃直腸溫度為36.5℃～37.7℃第一節發熱（醫學講座培訓課件）一、發熱的概念任何原因導致體溫升高超過正常范圍稱為發95二、病因發熱分為感染性發熱和非感染性發熱臨床上以感染性發熱最常見。

感染性發熱：各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等所引起的感染，均可出現發熱。非感染性發熱：無菌性壞死物質的吸收；變態反應；內分泌與代謝障礙疾病；皮膚疾病；體溫調節中樞功能失調；自主神經功能紊亂；生理性。第一節發熱（醫學講座培訓課件）二、病因發熱分為感染性發熱和非感染性發熱感染性發熱：各種病原96三、發生機制非致熱源引起發熱產熱過多中樞受刺激散熱減少第一節發熱致熱源引起的發熱外源性內源性目前認為致熱原引起發熱是機體發熱的主要機制（醫學講座培訓課件）三、發生機制非致熱源引起發熱產熱過多中樞受刺激散熱減少第一節97（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）98低熱：37.3℃～38℃中等度發熱：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：＞41℃

四、臨床表現第一節發熱發熱程度（口測法）（醫學講座培訓課件）低熱：37.3℃～38℃中等度發熱：38.1℃～39℃高熱99四、臨床表現第一節發熱四、臨床表現第一節發熱100四、臨床表現常見熱型第一節發熱（醫學講座培訓課件）四、臨床表現常見熱型第一節發熱（醫學講座培訓課件）101急性短期發熱：多見于急性感染慢性長期發熱：長期不明原因中高熱長期低熱四、臨床表現發熱時間長短第一節發熱（醫學講座培訓課件）急性短期發熱：多見于急性感染四、臨床表現發熱時間長短第一節102五、問診要點（1）起病時間、季節、起病情況緩急、病程、誘因、體溫變化規律及熱型。（2）有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗。（3）伴隨各系統癥狀，如伴咳嗽、咯痰、咯血要考慮呼吸系統疾病；伴腹痛、腹瀉要考慮消化系統疾病；伴意識障礙，要考慮中樞神經系統疾病。（4）診治經過（藥物、劑量、療效）。（5）傳染病接觸史、飲食不潔史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、服藥史、職業特點等。（醫學講座培訓課件）五、問診要點（1）起病時間、季節、起病情況緩急、病程、誘因、103六、檢查要點（1）體格檢查對發熱病人應進行系統的全身檢查。①生命體征；②觀察面容；③重點檢查皮膚、淋巴結、心、肺、肝、脾和神經系統，注意有無皮疹、意識障礙、周圍循環功能不全等。（2）實驗室檢查血、尿、糞便常規；病原體檢查、免疫學檢查等。（3）器械檢查X線檢查胸部、腹腔；超聲檢查肝、膽、脾等臟器病變；漿膜腔積液或深部膿腫的診斷性穿刺等。（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）六、檢查要點（1）體格檢查對發熱病人應進行系統的全身檢查104第二節疼痛（醫學講座培訓課件）第二節疼痛（醫學講座培訓課件）105一、疼痛概述

疼痛是損害性刺激作用于機體時所產生的一種復雜的感覺。各種損害導致機體產生痛覺，促使機體迅速避開或除去這些損害，因而痛覺是機體避免或除去損害的一種信號，是一種保護性防御反應。（醫學講座培訓課件）一、疼痛概述

疼痛是損害性刺激作用于機體時所產生的一種復雜106二、疼痛類型

引起疼痛的刺激方式在各種組織有所不同。皮膚痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等。胃腸對機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥比較敏感，因而在粘膜發炎、平滑肌擴張或痙攣、腸系膜根部牽拉等常引起胃腸痛。骨骼肌痛則由于缺血（如間歇性跛行時）、結締組織鞘膜撕裂、壞死、出血、注入刺激性液體等所引起。長時間的肌肉收縮也可引起疼痛。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛是由于心肌缺血。關節對戳刺、切割與燒灼均不敏感，但滑膜在高滲鹽水或炎癥作用下時產生疼痛。動脈在針刺時，強烈搏動時（如偏頭痛）或其他疾患時（如顱動脈血栓形成與顱動脈炎）則發生疼痛（醫學講座培訓課件）二、疼痛類型

引起疼痛的刺激方式在各種組織有所不同。（醫學講107第二節（一）胸痛第二節（一）胸痛1081.知識目標：掌握胸痛的臨床表現，尤其是心絞痛臨床特點；熟悉其他原因引起的胸痛特點；了解胸痛發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者胸痛具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：心絞痛的臨床表現。2.難點：心絞痛發生機制。重點難點第二節（一）胸痛（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握胸痛的臨床表現，尤其是心絞痛教學1.重點：109一、病因第二節（一）胸痛

（一）胸壁疾病（二）呼吸系統疾病（三）心血管系統疾病（醫學講座培訓課件）一、病因第二節（一）胸痛（一）胸壁疾病（醫學講座培110（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）111二、發生機制因病變內臟的傳入神經與分布于體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感，稱牽涉痛。第二節（一）胸痛二、發生機制因病變內臟的傳入神經與分布于體表的傳入神經進入112三、問診要點胸痛的特點（醫學講座培訓課件）三、問診要點胸痛的特點（醫學講座培訓課件）113四、檢查要點體格檢查：檢測生命體征。注意頸、鎖骨上、腋窩淋巴結有無腫大。重點是胸部檢查，除詳細檢查心肺外，還需注意胸壁和腹部。實驗室檢查：血常規、有指征時查心肌酶譜等。器械檢查：胸部X線、CT、MRI片。心電圖、心臟彩超等。（醫學講座培訓課件）四、檢查要點體格檢查：檢測生命體征。注意頸、鎖骨上、腋窩淋巴114第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）1151.知識目標：掌握腹痛的病因及臨床表現；熟悉伴隨癥狀；了解腹痛發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者腹痛特點，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：腹痛的臨床表現。2.難點：腹痛發生機制。重點難點第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握腹痛的病因及臨床表現；熟悉伴教學1.重點：116一、病因

（一）腹部疾病

1．炎癥

2．潰瘍

3．腫瘤

4．結石

5．梗阻

6．扭轉

7．血管阻塞 8．寄生蟲病

9．胃腸神經功能紊亂 10．其他第二節（二）腹痛（醫學講座培訓課件）一、病因 （一）腹部疾病第二節（二）腹痛（醫學講座培訓117一、病因第二節（二）腹痛（二）胸部疾病肺下葉肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等。（三）全身性疾病

蕁麻疹、過敏性紫癜、鉛中毒、糖尿病等。（一）腹痛的部位（二）腹痛的性質（三）腹痛的影響因素（四）腹痛的放射（五）腹痛的急緩二、臨床表現（醫學講座培訓課件）一、病因第二節（二）腹痛（二）胸部疾病（一）腹痛的部位118第四節咯血（醫學講座培訓課件）第四節咯血（醫學講座培訓課件）119林黛玉到底得的什么病？《紅樓夢》第八十二回，說林黛玉做了個噩夢，醒來讓紫娟換痰盒，紫鵑"開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰，痰中好些血星"。（醫學講座培訓課件）林黛玉到底得的什么病？《紅樓夢》第八十二回，說林黛玉做了個噩1201.知識目標：掌握咯血的概念、病因及臨床表現；熟悉咯血與嘔血的鑒別及伴隨癥狀；了解咯血的機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據咯血具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：咯血的病因及臨床表現。2.難點：咯血的發表機制。重點難點第四節咯血（醫學講座培訓課件）1.知識目標：掌握咯血的概念、病因及臨床表現；教學1.重點：121一、概念喉以下的呼吸道及肺實質出血，血液隨咳嗽動作從口腔排出，稱為咯血（hemoptysis）。第四節咯血（醫學講座培訓課件）一、概念喉以下的呼吸道及肺實質出血，血液隨咳嗽動作從口腔排出122小量咯血：每日咯血量少于100ml

中量咯血：每日咯血量在100～500ml間大量咯血：每日咯血量超過500ml一、概念咯血應注意與來自鼻腔、口腔、咽部、上消化道的出血相鑒別。第四節咯血（醫學講座培訓課件）小量咯血：每日咯血量少于100ml中量咯血：每日咯血123二、病因與發生機制支氣管疾病：見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核等。肺部疾病：見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺吸蟲病、肺轉移瘤等。

1.呼吸系統疾病第四節咯血（醫學講座培訓課件）二、病因與發生機制支氣管疾病：見于慢性支氣管炎、支氣管擴張1242.心血管系統疾病主要見于二尖瓣狹窄和左心衰竭其發生機制是肺淤血致肺內小靜脈及毛細血管內壓力升高，導致血液外滲、小靜脈及毛細血管破裂。二、病因與發生機制第四節咯血血液病急性傳染病胸部外傷其他3.其他2.心血管系統疾病主要見于二尖瓣狹窄和左心衰竭其發生機制是肺125（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）126三、問診要點1.確定是否為咯血呼吸道、消化道、口腔、鼻、咽部（醫學講座培訓課件）三、問診要點1.確定是否為咯血（醫學講座培訓課件）127三、問診要點2.咯血的量大咯血—肺結核、支擴、肺膿腫中量咯血—二尖瓣狹窄（醫學講座培訓課件）三、問診要點2.咯血的量（醫學講座培訓課件）128三、問診要點3.咯血的性狀慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或血性痰。肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管結核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣血痰主要見于肺炎桿菌肺炎。二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰，并發肺梗塞時常咯粘稠暗紅色血痰。（醫學講座培訓課件）三、問診要點3.咯血的性狀（醫學講座培訓課件）129三、問診要點4.伴隨癥狀和體征①伴發熱可見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。②伴胸痛可見于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺結核、支氣管癌等。③伴嗆咳，可見于支氣管癌、肺炎支原體肺炎等。④伴皮膚粘膜出血，需注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結締組織病等。⑤伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。⑥伴進行性消瘦，多見于活動性肺結核與支氣管癌。⑦伴膿痰，可見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核空洞及肺囊腫并發感染、化膿性肺炎等。三、問診要點4.伴隨癥狀和體征130四、檢查要點（1）體格檢查：咯血病人應全面體檢，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚粘膜有無蒼白、出血、黃疸。淋巴結有無腫大，口腔粘膜、牙齦、鼻腔有無破潰。重點檢查心肺情況，以及有無肝脾腫大、體重減輕、杵狀指（趾）等。四、檢查要點（1）體格檢查：咯血病人應全面體檢，注意體溫、脈131四、檢查要點（2）實驗室檢查查血常規、血型、血小板計數、止血及凝血檢測。痰中檢查有無結核菌、肺吸蟲卵、癌細胞。有指征時可作鉤端螺旋體血清免疫反應、肺吸蟲抗原皮內試驗。四、檢查要點（2）實驗室檢查132四、檢查要點（3）器械檢查常規作胸部X線平片檢查，CT檢查。疑為心原性咯血，需作超聲與右心導管檢查。纖維支氣管鏡檢查對原因未明咯血的診斷幫助甚大，并可在直視下行活體組織檢查作病理學診斷。放射性核素掃描對肺栓塞、肺腫瘤的診斷常有幫助。四、檢查要點（3）器械檢查133第五節呼吸困難第五節呼吸困難1341.知識目標：掌握呼吸困難的概念、分類及臨床表現；熟悉呼吸困難伴隨癥狀；了解發熱機制及診斷提示。2.技能目標：能夠患者呼吸困難具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：呼吸困難病因及臨床表現。2.難點：呼吸困難發生機制。重點難點第五節呼吸困難1.知識目標：掌握呼吸困難的概念、分類及臨床表教學1.重點：135呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費力表現呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節律的改變呼吸困難概念呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足136一、呼吸困難病因1.呼吸系統疾病（1）肺部疾病：肺炎、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、特發性肺間質纖維化等（2）呼吸道梗阻：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞（3）胸廓活動障礙：胸廓畸形、自發性氣胸、大量胸腔積液等（4）神經肌肉疾病:脊髓灰質炎、重癥肌無力等（5）膈肌運動受限:高度鼓腸、大量腹水、腹腔內巨大腫瘤等一、呼吸困難病因1.呼吸系統疾病137一、呼吸困難病因2.心血管疾病：各種原因所致的心力衰竭3.中毒：CO中毒、亞硝酸鹽中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.血液病：重度貧血等5.神經精神因素：重癥顱腦疾病、癔病一、呼吸困難病因2.心血管疾病：各種原因所致的心力衰竭138二、發病機制通氣障礙彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動靜脈分流二、發病機制通氣障礙139三、臨床表現1.肺源性呼吸困難①吸氣性呼吸困難：其特點是吸氣顯著困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”，常伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。②呼氣性呼吸困難：其特點是呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音。③混合性呼吸困難：特點是吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。三、臨床表現1.肺源性呼吸困難140三、臨床表現2.心源性呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難三、臨床表現2.心源性呼吸困難141心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

心源性呼吸困難肺源性呼吸困難

__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系統疾病臨床表現勞力性呼吸困難吸氣性：“三凹征”端坐呼吸呼氣性：呼氣費力、延長夜間陣發性呼吸困難混合性：吸氣.呼氣均費力（咯粉紅色泡沫痰）伴呼吸頻率加快

__________________________________________________心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別142三、臨床表現3.中毒性呼吸困難代謝性酸中毒—酸中毒大呼吸呼吸抑制藥物—呼吸減慢、潮式呼吸急性感染—呼吸加快某些毒物—呼吸加快三、臨床表現3.中毒性呼吸困難143三、臨床表現4.中樞性呼吸困難：呼吸慢而深，節律異常5.精神和心理呼吸困難：癔癥、抑郁癥6.血源性呼吸困難：重度貧血三、臨床表現4.中樞性呼吸困難：呼吸慢而深，節律異常144四、問診要點（1）發病情況：吸氣困難、呼氣困難、呼氣吸氣均困難；突發、漸進（2）發病誘因：勞累后、體位改變、側臥（3）伴隨癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、昏迷等四、問診要點（1）發病情況：吸氣困難、呼氣困難、呼氣吸氣均145五、檢查要點（1）體格檢查：注意咽、喉、氣管、胸部體征（詳細檢查心肺），呼吸頻率、深度與節律、呼吸類型、有無肝脾腫大、腹水、水腫、杵狀指（趾）等。有無紫紺及意識障礙。檢查有無病理反射、兩側瞳孔大小、形狀是否對稱等。（2）實驗室檢查：血常規、尿常規、腎功能、血糖、血氣分析、痰常規檢查，嘔吐物或排泄物毒理學分析等。（3）器械檢查：X張胸部透視或攝片。有指征可選作心電圖、腦電圖、喉鏡、纖維支氣管鏡、CT等檢查。胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義。五、檢查要點（1）體格檢查：注意咽、喉、氣管、胸部體征（詳細146第十節嘔血與黑便第十節嘔血與黑便1471.知識目標：掌握嘔血與黑便的臨床表現；熟悉其他原因引起的嘔血與黑便特點；了解嘔血黑便發生機制及診斷提示。2.技能目標：能夠根據患者嘔血與黑便具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：嘔血與黑便的臨床表現。2.難點：嘔血與黑便發生機制。重點難點第十節嘔血與黑便1.知識目標：掌握嘔血與黑便的臨床表現；熟悉教學1.重點：嘔148上消化道是指十二指腸以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。第十節嘔血與黑便血液經過腸道形成硫化鐵，使糞便變黑，稱為黑便。上消化道是指十二指腸以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。149一、發生機制（一）凝血功能障礙，肝臟破壞、維生素K缺乏、遺傳因素等造成凝血因子缺乏；（二）毛細血管壁功能異常，過敏、急性感染、維生素C缺乏、維生素P（蘆丁）缺乏等造成毛細血管壁破壞或致密性下降；（三）血小板異常，遺傳、免疫因素、血液病等造成血小板數量減少或粘附、聚集功能下降；（四）血管破裂，胃底、食管的曲張靜脈被魚刺、骨頭等粗糙食物劃破，痔破裂，潰瘍病時小動脈被腐蝕破裂等。一、發生機制（一）凝血功能障礙，肝臟破壞、維生素K缺乏、遺150二、病因

（一）上消化道疾病1．食管疾病

2．胃與十二指腸疾病

：其中以消化性潰瘍最常見3．肝、膽道、胰腺疾病

二、病因 （一）上消化道疾病1．食管疾病2．胃與十二指151二、病因（二）其他1．血液病

見于白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等。2．急性傳染病

見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、出血性麻疹、重癥病毒性肝炎等。3．維生素缺乏

維生素C缺乏、維生素K缺乏、維生素P缺乏等。二、病因（二）其他1．血液病見于白血病、再生障礙性貧血152三、臨床表現（一）出血的部位三、臨床表現（一）出血的部位153（一）出血的部位三、臨床表現（一）出血的部位三、臨床表現154三、臨床表現（二）估計出血量①少量的消化道出血，每日5ml以下，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定；②出血量達50～75ml，即可出現黑糞；③位于上消化道病變出血量短期內超過250～300ml，可導致嘔血；④出血量不超過400ml者，多無明顯癥狀；出血量超過400ml時，可出現皮膚蒼白、厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等失血性貧血癥狀；⑤如出血量大，超過800～1000ml時，除上述癥狀外，還可出現脈搏細弱、呼吸加快、血壓下降等急性周圍循環衰竭的癥狀。三、臨床表現（二）估計出血量155四、問診要點嘔血必須排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血；黑便必須排除食用動物血、活性炭、鐵劑、鉍劑、某些中草藥以及口、鼻、咽、喉等部位出血吞入消化道后的黑便。四、問診要點嘔血必須排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血；156四、問診要點（1）發病年齡兒童、少年便血應注意直腸息肉與潰瘍、腸套疊、過敏性紫癜、急性壞死性腸炎、鉤蟲病等。青壯年出血應多注意消化性潰瘍、腸結核等。中老年人出血應多注意胃癌、結腸、直腸癌等。（2）發病季節消化性潰瘍出血以秋末春初為多，常在病情惡化時發生，出血后疼痛較輕。（3）誘因飲食不節，進食生冷、辛辣刺激等食物，酗酒，吞服強酸、強堿、腐蝕劑，服用阿司匹林、保太松等消炎止痛藥。四、問診要點（1）發病年齡兒童、少年便血應注意直腸息肉與157四、問診要點（4）嘔血方式一般成噴射性。食管或胃底靜脈曲張破裂出血多為噴射性。（5）既往史嘔血及便血史，診療經過、消化系統及全身性疾病史、糖皮質激素長期治療史等。（6）個人史居住地（如血吸蟲疫水接觸史）、傳染病（如肝炎）接觸史等。（7）伴隨癥狀①伴慢性節律性上腹痛、反酸，出血后疼痛減輕者，可能是消化性潰瘍合并出血。②伴黃疸，可見于肝硬化、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病、重型肝炎、壺腹癌等。四、問診要點（4）嘔血方式一般成噴射性。食管或胃底靜脈曲158五、檢查要點(1)、體格檢查：測量體溫、脈搏、呼吸與血壓。注意有無發熱、黃疸、貧血、皮膚粘膜出血、蜘蛛痣與肝掌，左鎖骨上淋巴結腫大等。注意檢查腹部有無腹壁靜脈曲張、腹部壓痛點、肝脾腫大、腹部包塊、腹水、體重減輕等。對排鮮血便者應作直腸檢查。(2)、實驗室檢查：血常規、血型檢查，糞便常規。有指征作凝血機理檢查、肝功能試驗、腎功能試驗、凝血功能等。五、檢查要點(1)、體格檢查：測量體溫、脈搏、呼吸與血壓。注159(3)、器械檢查：診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，或在出血停止兩周后作X線胃腸鋇餐檢查；疑為肝、膽道、胰腺疾病可作超聲檢查。此外，放射性核素顯象，選擇性動脈造影等檢查在協助診斷方面亦可選用。(3)、器械檢查：診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，160第十九節意識障礙第十九節意識障礙1611.知識目標：掌握意識障礙的概念及病因；熟悉排尿異常臨床表現；了解意識障礙發生機制。2.技能目標：能夠根據患者意識障礙具體表現，判斷可能的疾病。3.素質目標：培養良好醫學思維習慣，養成良好的醫德素質。教學目標1.重點：意識障礙的臨床表現。2.難點：意識障礙發生機制。重點難點第十九節意識障礙1.知識目標：掌握意識障礙的概念及病因；熟悉排教學1.重點：162第十九節意識障礙意識覺醒狀態意識內容定向力感知力注意力記憶力思維情感行為是指人的清醒程度或清晰度是指人對自身和環境的理解程度第十九節意識障礙意識覺醒狀態意識內容定向力是指人的清醒程163第十九節意識障礙第十九節意識障礙164（一）顱腦疾病1．顱內感染性疾病2．顱內腫瘤3．腦血管疾病4．顱腦損傷一、病因（二）全身性疾病1．急性感染2．內分泌及代謝障礙疾病3．心血管疾病4．中毒5．物理因素所致疾病5.癲癇6.水、電解質紊亂（一）顱腦疾病1．顱內感染性疾病2．顱內腫瘤3．腦血管疾病165（一）意識障礙—覺醒度改變二、臨床表現譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，表現為意識模糊、定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、言語雜亂嗜睡、昏睡、昏迷（一）意識障礙—覺醒度改變二、臨床表現譫妄：是一種以興奮性166二、臨床表現（一）意識障礙—覺醒度改變嗜睡、昏睡、昏迷

昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷有反應可有