繼教課件慢性病患者的護理與管理繼教課件慢性病患者的護理與管理1（優選）繼教課件慢性病患者的護理與管理（優選）繼教課件慢性病患者的護理與管理2慢性病現狀及發展趨勢主要慢性病的共同危險因素采取行動的技能制定及實施目標社區、家庭社區、家庭控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%三級預防預防并發癥，推遲惡轉時間，減少失能和傷殘。慢性病社區管理的工作任務與模式腎功能衰竭17倍全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食血壓控制目標值原則上應將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少140/90mmHg。我國目前確診的慢性病患者已超過2.全科醫生的全過程個體化醫療主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類3慢性病現狀及發展趨勢主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因慢性病現狀及發展趨勢慢性病的影響及危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容4慢性病現狀及發展趨勢慢性病的影響及危險因素慢性病的護理管理

慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）病情持續時間長、發展緩慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因未完全確認的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》）慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）5慢性病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1、患病時間是長期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因常可引起不可逆轉的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫療處置5、因病情差異需要不同的康復訓練慢性病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1、患病時間6一果多因，一因多果發病隱匿，潛伏期長病程長可預防不可治愈對生活質量影響大慢性病的特點一果多因，一因多果慢性病的特點7吸煙酗酒不健康的飲食少活動環境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點吸煙酗酒心腦血管疾病長期累積多因多果慢性病的特點8吸煙酗酒不健康的飲食少活動環境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點吸煙酗酒心腦血管疾病長期累積多因多果慢性病的特點9慢性病的分類按國際疾病系統分類法（ICD10）分類精神和行為障礙呼吸系統疾病循環系統疾病消化系統疾病內分泌、營養代謝疾病肌肉骨骼系統和結締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類按國際疾病系統分類法（ICD10）分類10按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉移、肺癌、肝癌漸發性--肺癌轉移、骨髓衰竭等急發性--痛風、支氣管哮喘、膽石癥等漸發性--帕金森病、骨關節炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類按影響程度分類急發性--血友病、腦卒中、心肌梗死急發性--急11繼教慢性病患者的護理與管理講課課件12按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類按影響程度分類慢性病的分類13主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類14主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素慢性病的護理管理采取行動的技能制定及實施目標一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預防。結構不合理：高鹽、高油、低纖維素環境層次通過政策和監管干預老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡飲食、運動治療檢測記錄，每日1次；癥狀、功能監測指標動態；《中華醫學會糖尿病學會關于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發病危險的評估模型》；慢性病社區防治發展歷史全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%部分醫院相繼開展了延伸護理社區、家庭糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運動療法；WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛生問題列入重點控制領域《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病是世界上最首要的死亡原因我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構成已上升至85%。當前我國已經進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點，成為消耗醫療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國的頭號健康威脅。慢性病現狀采取行動的技能制定及實施目標慢性病是世界上最首要的死亡原因慢1585%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業化、城鎮化、老齡化進程的加快居民慢性病患病、死亡呈現持續快速增長趨勢死亡率疾病負擔慢性病患者2.6億2012中國衛生事業白皮書中國慢性病現狀85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業化、城鎮化、老齡16慢性病的危險因素日益流行強度增加四種致命疾病心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險因素的暴露水平有新變化吸煙、飲酒率下降主動參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學特點慢性病的危險因素日益流行強度增加慢性病的流行病學特點17病因（非藥物）治療1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降當前我國已經進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點，成為消耗醫療資源的“黑洞”。全科醫生的全過程個體化醫療《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》93年98年03年08年城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；凡血壓持續升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。6%的人長期不吃早餐。居民慢性病患病、死亡呈現持續快速增長趨勢用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧目前政府非常重視慢性病管理慢性病的發展有年輕化的趨勢慢性病的流行病學特點帶來的經濟負擔占高收入國家疾病負擔92%，中低等收入國家的63%數字驚心病因（非藥物）治療慢性病的流行病學特點帶來的經濟負擔占高收入18中國慢性病現狀中國調查地區慢性病發病率中國調查地區慢性病發病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國衛生統計年鑒2013年中國慢性病現狀中國調查地區慢性病發病率中國調查地區慢性病發病19利于發揮優勢，更好地利用衛生資源過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛結構不合理：高鹽、高油、低纖維素世界衛生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發現可以得到有效控制。用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；40%重度致殘早期發現，早期診斷，早期治療。精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發病可能。社區、家庭惡性腫瘤

2015年我國惡性腫瘤新發病例393.3萬例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國衛生統計年鑒2013年中國慢性病現狀利于發揮優勢，更好地利用衛生資源惡性腫瘤惡性腫瘤患病率（%）20中國慢性病現狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬人心肌梗死200萬人心力衰竭500萬人風濕性心臟病250萬人肺源性心臟病500萬人中國衛生統計年鑒2013年最多中國慢性病現狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬21糖尿病目前有9700萬糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國慢性病現狀糖尿病糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）1593年22慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬哮喘患者3000萬慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國慢性病現狀慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年23繼教慢性病患者的護理與管理講課課件24繼教慢性病患者的護理與管理講課課件25目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內我國慢性病患病率持續上升60歲及以上人口30年后如何？中國慢性病發展趨勢目前2035年60歲及以上人口中國慢性病發展趨勢26主要內容

慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的278%17%60%15%不良生活方式自然、社會環境精神心理因素遺傳及其他飲食、運動、煙酒慢病主要病因慢性病的危險因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會環境精神心理因28遠程管理軟件遠程監控網絡課程新型慢性病保健模式發展600萬腦卒中75%不同程度勞動力喪失環境層次通過政策和監管干預全人群死因監測覆蓋全國90%的縣（市、區)不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食慢性病的護理管理健康危險因素評價——評價因素分類糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運動療法；早期發現，早期診斷，早期治療。（五）慢性病對人群的危害越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；不健康飲食少體力勞動吸煙

年齡

性別

遺傳國際上把慢性病的危險因素分

可改變的危險因素

不可改變的危險因素

這些危險因素決定慢性病的發展趨勢老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險因素遠程管理軟件遠程監控網絡課程不健康飲食少體291.不良生活方式

不合理膳食

結構不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當：腌制、煙熏不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食

越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；城市居民膳食結構西方化、快餐化。

1.不良生活方式越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；30在歐洲，一項圍繞著50萬人生活方式展開的調查證實，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發病率增高有密切的關系。在歐洲，一項圍繞著50萬人生活方式展開的調查證實，水果和蔬菜31通過對慢性胃炎患者的回顧性調查，有28.6%的人長期不吃早餐。有數據顯示，中國現有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發病率10%，慢性胃炎發病率30%，是全世界當之無愧的“胃病大國”。不僅如此，我國還是胃癌的高發國，每年新發現40萬胃癌患者，占世界胃癌發病人數的42%。通過對慢性胃炎患者的回顧性調查，有28.6%的人長期不吃早餐321.不良生活方式

缺乏身體活動運動量不足，導致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國工程院士王隴德說：“快速增長的慢性病發病率應引起每一個中國人的警覺，改變‘行為麻木’迫在眉睫。”以日常飲食結構不合理與運動不足為標志的“行為麻木”已成為中國人健康狀況惡化的禍首。1.不良生活方式中國工程院士王隴德說：“快速增長的慢性病發33使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛生問題列入重點控制領域過量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

使用煙草1.不良生活方式342.環境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會組織教育程度的普及醫療保健服務體系自然環境社會環境2.環境因素空氣污染健全的社會組織自然環境社會環境353.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發病可能。3.精神心理因素364.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個人行為和生活方式4.生物遺傳和家庭因素37危險因素與慢性病之間的內在關系模式圖不可改變的危險因素年齡性別種族遺傳中間危險因素肥胖血壓高高血糖血脂異常可改變的危險因素不合理膳食缺乏身體活動吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環境因素危險因素與慢性病之間的內在關系模式圖不可改變的中間危險可改變38慢性病的影響對患者的影響對家庭的影響對社會的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質量下降1、經濟支出增加2、照顧負擔加重1、影響GTP的增長

2、醫療費用增加慢性病的影響對患者的影響對家庭的影響對社會的影響1、工作概率39主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理40（五）慢性病對人群的危害慢性病社區防治發展歷史部分醫院相繼開展了延伸護理漸發性--肺癌轉移、骨髓衰竭等從兒童抓起，強調對人的一生的連續不斷的健康管理有效控制血糖水平，延緩并發癥發生，提高生活質量，延長健康壽命，降低疾病負擔。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。可改變的危險因素不可改變的危險因素城市居民膳食結構西方化、快餐化。醫生把診療作為指導患者自己掌握疾病防治技術和方法，與疾病作斗爭的過程。高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡主要內容

慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類（五）慢性病對人群的危害主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的41慢性病的護理管理慢性病的管理目標慢性病護理管理模式慢性病的護理管理421.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達70和50%2.全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區）國家級慢性病綜合防控示范區覆蓋全國10%以上縣（市、區）3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理434.高血壓和糖尿病患者規范管理率達到40%管理人群血壓、血糖控制率達到60%腦卒中發病上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發地區開展重點癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內

《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標4.高血壓和糖尿病患者規范管理率達到40%《中國慢性病防治447.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內8.全人群死因監測覆蓋全國90%的縣（市、區)慢性病及危險因素監測覆蓋全國50%的縣（市、區）營養狀況監測覆蓋全國15%的縣（市、區）9.慢性病防控專業人員占各級疾控機構專業人員的比列達5%以上《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒控45

延緩疾病進展

改善生活質量

降低醫療費用慢性病管理目標慢性病管理目標46慢性病管理特點

重視疾病發生發展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發癥的預防與治療等）強調預防、保健、醫療等多學科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發病后的醫療花費，提高衛生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫學專業的實踐，它通過確定目標人群，以循證醫學為基礎，進行臨床綜合分析，協調保健服務，提供醫療支持創新慢性病護理管理模式慢性病管理特點疾病管理不同于其他醫學專業的實踐，它通過確定目47

創新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式48

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式4920%急性期和高危期患者80%癥狀平穩的患者專業人員管理自我管理自我管理的目標人群創新慢性病護理管理模式專業人員管理自我管理自我管理的目標人群創新慢性病護理管理模式50

1.延續性護理

2.一體化衛生保健服務3.群組管理

4.信息化管理

創新慢性病護理模式51創新慢性病護理模式

延續性護理模式基于社區的延續性護理基于醫院的延續性護理1.延續性護理創新慢性病護理管理模式延續性護理模式基于社區的延續性護理基于醫院的延續性52

1.延續性管理是通過一系列的行動設計

用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧通常是指從醫院到家庭的連續

包括經醫院由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭的持續性隨訪與指導創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式53信息的延續對患者信息（過去發生的事件和個人情況）的使用，使當前的照顧適合每一個人管理的延續對患者不斷變化的需求作出反應，對患者的健康狀況實施的一種連續，一致的管理方法關系的延續保證患者與一個專門護士之間的一種持續治療創新慢性病護理管理模式1.延續性護理信息的延續對患者信息（過去發生的事件和個人情況）的使用，使當54有準備有決心有能力的服務團隊有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動患者與護士見面或打電話時，護士能對患者進行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評價調整護理方案（若有需要）共同設定管理目標解決患者遇到的問題安排定期隨訪創新慢性病護理管理模式1.延續性護理有準備有技能富有成效的互動患者與護士見面或打電話時，護士能對55

醫院

社區、

家庭社區衛生服務中心共享信息系統

質量控制系統創新慢性病護理管理模式2.一體化衛生保健服務醫院社區、家庭社區衛生服務中56

以患相同疾病患者組成群

專業團隊支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國內有人研究有專業服務團隊）

創新慢性病護理管理模式3.群組管理以患相同疾病患者組成群創新慢性病護理管理模式3.群組管57專業人員培訓患者志愿者在群組中承擔教育工作創新慢性病護理管理模式3.群組管理創新慢性病護理管理模式3.群組管理58應用現代信息技術，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠程管理軟件遠程監控網絡課程自我監測軟件和設備的運用專病管理軟件創新慢性病護理管理模式4.信息化管理創新慢性病護理管理模式4.信息化管理59

小結目前政府非常重視慢性病管理社區開始啟動部分醫院相繼開展了延伸護理但其仍是一項艱巨的任務任重而道遠！任重而道遠！60社區開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果利于降低成本，增強社區居民的健康利于發揮優勢，更好地利用衛生資源利于降低醫療費用社區慢性病管理模式社區開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點，提高治療61芬蘭倡導健康飲食習慣控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區防治發展歷史芬蘭倡導健康飲食習慣從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率62美國改變飲食習慣控煙控制肥胖限制酒精攝入預防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降慢性病社區防治發展歷史美國改變飲食習慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率631.強調進行生命全程預防2.三級預防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發展5.加強社區慢性病防治的行動6.建立綜合性社區行為危險因素干預項目社區慢性病管理的原則1.強調進行生命全程預防社區慢性病管理的原則64慢性病預防：貫穿生命全過程慢性病預防：貫穿生命全過程65三級預防一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預防。二級預防早發現、早診斷、早治療。三級預防預防并發癥，推遲惡轉時間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進是主要的手段三級預防一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制66慢性病防控慢性病防控67針對慢性病的優先干預措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應對慢病危機的優先行動”，2011(53)針對慢性病的優先干預措施資料來源:Beaglehole和其68慢性病社區防治策略環境層次通過政策和監管干預共同和中間危險因素的層次通過人群生活方式干預疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個體（改變危險因素）、患者（進行臨床干預）慢性病社區防治策略環境層次通過政策和監管干預69慢性病社區管理的工作任務與模式工作任務健康調查健康評價健康干預工作模式全科團隊全科醫師社區護士公共衛生醫師慢性病社區管理的工作任務與模式工作任務70社區評估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級管理輕度患者中度患者重度患者......年度評估病情平穩者新確診者上級醫院病情控制不佳者符合轉診指標者慢性病社區管理流程圖社區評估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級管理輕度患71一級預防二級預防

三級預防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進健康健康教育注重營養注意個性發展婚姻性教育定期體檢特殊保護預防接種培養習慣改進環境避免職業傷害預防傷害特殊營養早期診斷適當治療病例發現篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業長期照顧心理康復生理康復一級預防二級預防三級預防易感受期癥候前期臨床期殘72病因預防（一級預防）目的：消除危險因素，防止發生、促進健康內容：1、認識和收集慢性病危險因素2、針對慢性病危險因素進行行為培養和糾正3、中老年心理、精神衛生輔導4、控制體重5、普及科學營養膳食6、保護環境、改善居住條件7、免疫接種，人群保健病因預防（一級預防）目的：消除危險因素，防止發生、促進健康73（五）慢性病對人群的危害1.對健康的危害慢性病的特點病程長，致殘率高600萬腦卒中75%不同程度勞動力喪失40%重度致殘糖尿病致盲率比一般人群高25倍腎功能衰竭17倍糖尿病足占2/3.（五）慢性病對人群的危害1.對健康的危害74健康危險因素評價——評價因素分類可改變的不良的生活方式生理指標體質指數、血壓、血糖、血脂異常不可改變的遺傳、年齡因素等;危險度分級危險、中度危險、高度危險、極高度危險健康危險因素評價——評價因素分類可改變的75開展健康教育掌握運用社區資源提供直接的護理服務幫助患者支持性團體活動開展健康教育76慢性病管理工作模式團隊合理分工兼顧人群管理個體管理健康高危患者市保醫師社區護士全科醫生多種角色慢性病管理工作模式77患者自我護理的五項核心技能解決問題的技能認識問題、報告醫生制定決策技能如制定鍛煉計劃等;建立良好醫患關系的能力；尋找和利用社區資源的能力如何尋求幫助采取行動的技能制定及實施目標患者自我護理的五項核心技能解決問題的技能認識問題、報告醫生78主要慢性病的共同危險因素主要慢性病的共同危險因素79

個體指導結果小結，包括1.癥狀、功能監測指標動態；2.飲食、運動檢測結果評估；3.認知水平及行為改變，心理狀態調整；4.用藥劑量，費用情況以及診療結果判定。

個體指導結果小結，包括80量化檢測（強化期）a.飲食、運動治療檢測記錄，每日1次；b.癥狀、體重、血壓、腰圍/臀圍、腹圍、血糖（末梢血）每12周1次；c.血糖、尿常規、尿酸每月1次；d.糖化血紅蛋白，血脂每3個月1次；e.根據不同病情做其他檢查。量化檢測（強化期）81護理要點（2）量化飲食治療，確定總能量的原則因人而異，量出為入，已達到能量平衡的目的。（3）量化運動治療，確定運動量，運動方法、運動調整原則等。（4）合理用藥，嚴格執行用藥原則，掌握減藥指正、減藥原則、減藥順序、減藥時間等。護理要點（2）量化飲食治療，確定總能量的原則因人而異，量出為82護理要點

（1）量化教育和心理治療b.健康咨詢即診室一對一指導指導內容病情檢測，能量檢測儀的量檢測，膳食日記，飲食，運動和心理平衡生活行為方式指導。閱讀有關健康手冊，健康展板；參加相關講座護理要點

（1）量化教育和心理治療83內容和方法（1）量化教育和心理治療a。健康教育課堂講座糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運動療法；合理用藥糖尿病并發癥與防治。內容和方法（1）量化教育和心理治療84護理要點有效控制血糖水平，延緩并發癥發生，提高生活質量，延長健康壽命，降低疾病負擔。護理要點85方法與內容（1）健康教育講座患者自我教育（2）健康咨詢跟蹤個體量化指導方法與內容（1）健康教育862.鞏固期8個月（從第412月）對規范管理的病例繼續管理；3.隨訪期第2年及以上，直至終生，對經過規范管理各項指標達標的病例進行隨訪、指導，防止中斷控制。2.鞏固期8個月（從第412月）87（2）實施步驟第一步建立健康檔案；第二部健康評估。《中華醫學會糖尿病學會關于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發病危險的評估模型》；第三部健康干預。建立個體化的診療管理方案（2）實施步驟881.強化管理期3個月（1）確定診療對象方法1已知的糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、冠心病、腦血管病等慢性病患者納入管理范疇；方法2通過健康教育課開發需求，對有需求的對象進行登記，經全面檢查后確定；方法3通過周期性健康檢查和高位人群篩查發現的病例和亞健康狀態者。1.強化管理期3個月89目的有效控制血糖水平，延緩并發癥發生，提高生活質量，延長健康壽命，降低疾病負擔。目的90（1）強化管理期將已知的和通過健康管理過程發現的慢性病如糖尿病、高血壓等患者按管理規范進行管理，時間為3個月；（2）鞏固期（3）隨訪期（1）強化管理期將已知的和通過健康管理過程發現的慢性病如糖尿91全科醫生的全過程個體化醫療以WHO提倡的4大基石為依據合理膳食，適量運動；戒煙限酒，心理平衡，以“飲食、運動、能量平衡、促健康”為理念特點醫生把診療作為指導患者自己掌握疾病防治技術和方法，與疾病作斗爭的過程。全科醫生的全過程個體化醫療以WHO提倡的4大基石為依據92健康促進診療模式的內容全科醫生的全過程個體化醫療量化管理合理用藥能量平衡癥狀（藥物）治療

控制其他危險因素建立健康的生活方式病因（非藥物）治療健康促進診療模式的內容全科醫生的全過程個體化醫療937.預防致病因素環境因素、生活方式、生物遺傳、衛生服務加強三級預防加強慢性病病因的流行病學調查改變和避免不良的生活方式和行為以健康教育為主導措施，以降低危險因素為目標的干預策略從兒童抓起，強調對人的一生的連續不斷的健康管理依靠城鄉三級醫療預防保健網社區預防和高危人群預防策略7.預防94疼痛過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛完全不痛很輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛劇烈疼痛疼痛95《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》可改變的危險因素不可改變的危險因素慢性病的護理管理慢性病社區管理的工作任務與模式以WHO提倡的4大基石為依據全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%《中華醫學會糖尿病學會關于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發病危險的評估模型》；《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》人群管理個體管理《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》包括經醫院由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭的持續性隨訪與指導用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧2.出現危險因素隨著年齡增加和環境改變，人們的生產，生活環境中出現了危險因素，但由于作用時間短暫及程度輕微，危險因素并無明顯危害，或其危險作用還不易備檢出。環境因素檢測或行為生活方式調查，能夠發現危險因素。《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》2.出現危961.無危險階段人們的周圍環境和行為生活方式中不存在危險因素預防措施健康教育目的防止危險因素的發生認識危險因素的有害影響保持良好的生產生活環境和健康生活方式。1.無危險階段97危險因素的核心1.多吃2.少動后果營養過剩、代謝綜合征亞健康狀態（高體重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰島素、血壓波動）體質酸化危險因素的核心1.多吃98體內外存在的使疾病發生和死亡率體內外存在的使疾病發生和死亡率99健康危險因素的概念健康危險因素是指體內外存在的使疾病發生和死亡率增加的誘發因素，包括個人特征環境因素生理參數癥狀或臨床疾病狀態等健康危險因素的概念健康危險因素是指體內外存在的使疾病發生和死100慢性病的護理管理不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食目的：消除危險因素，防止發生、促進健康有數據顯示，中國現有腸胃病患者1.環境層次通過政策和監管干預93年98年03年08年慢性病社區管理的工作任務與模式4、因病情不同，需要不同的醫療處置WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛生問題列入重點控制領域社區預防和高危人群預防策略6%的人長期不吃早餐。創新慢性病護理管理模式“三早”預防早期發現，早期診斷，早期治療。世界衛生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發現可以得到有效控制。作為一級預防的健康體檢能幫助人們早期發現疾病，提高療效。一旦發現高血壓應積極治療，高血壓2級及以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥患者；凡血壓持續升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。慢性病的護理管理“三早”預防早期發現，早期診斷，早期治療。世101血壓控制目標值原則上應將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值130/80mmHg。血壓控制目標值原則上應將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一102目的是防止因疾病而致殘，恢復生活和勞動能力目的是防止因疾病而致殘，恢復生活和勞動能力103繼教慢性病患者的護理與管理講課課件104繼教慢性病患者的護理與管理講課課件105繼教課件慢性病患者的護理與管理繼教課件慢性病患者的護理與管理106（優選）繼教課件慢性病患者的護理與管理（優選）繼教課件慢性病患者的護理與管理107慢性病現狀及發展趨勢主要慢性病的共同危險因素采取行動的技能制定及實施目標社區、家庭社區、家庭控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%三級預防預防并發癥，推遲惡轉時間，減少失能和傷殘。慢性病社區管理的工作任務與模式腎功能衰竭17倍全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食血壓控制目標值原則上應將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少140/90mmHg。我國目前確診的慢性病患者已超過2.全科醫生的全過程個體化醫療主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類108慢性病現狀及發展趨勢主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因慢性病現狀及發展趨勢慢性病的影響及危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容109慢性病現狀及發展趨勢慢性病的影響及危險因素慢性病的護理管理

慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）病情持續時間長、發展緩慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因未完全確認的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》）慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）110慢性病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1、患病時間是長期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因常可引起不可逆轉的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫療處置5、因病情差異需要不同的康復訓練慢性病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1、患病時間111一果多因，一因多果發病隱匿，潛伏期長病程長可預防不可治愈對生活質量影響大慢性病的特點一果多因，一因多果慢性病的特點112吸煙酗酒不健康的飲食少活動環境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點吸煙酗酒心腦血管疾病長期累積多因多果慢性病的特點113吸煙酗酒不健康的飲食少活動環境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點吸煙酗酒心腦血管疾病長期累積多因多果慢性病的特點114慢性病的分類按國際疾病系統分類法（ICD10）分類精神和行為障礙呼吸系統疾病循環系統疾病消化系統疾病內分泌、營養代謝疾病肌肉骨骼系統和結締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類按國際疾病系統分類法（ICD10）分類115按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉移、肺癌、肝癌漸發性--肺癌轉移、骨髓衰竭等急發性--痛風、支氣管哮喘、膽石癥等漸發性--帕金森病、骨關節炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類按影響程度分類急發性--血友病、腦卒中、心肌梗死急發性--急116繼教慢性病患者的護理與管理講課課件117按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類按影響程度分類慢性病的分類118主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類119主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素慢性病的護理管理采取行動的技能制定及實施目標一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預防。結構不合理：高鹽、高油、低纖維素環境層次通過政策和監管干預老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡飲食、運動治療檢測記錄，每日1次；癥狀、功能監測指標動態；《中華醫學會糖尿病學會關于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發病危險的評估模型》；慢性病社區防治發展歷史全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%部分醫院相繼開展了延伸護理社區、家庭糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運動療法；WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛生問題列入重點控制領域《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病是世界上最首要的死亡原因我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構成已上升至85%。當前我國已經進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點，成為消耗醫療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國的頭號健康威脅。慢性病現狀采取行動的技能制定及實施目標慢性病是世界上最首要的死亡原因慢12085%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業化、城鎮化、老齡化進程的加快居民慢性病患病、死亡呈現持續快速增長趨勢死亡率疾病負擔慢性病患者2.6億2012中國衛生事業白皮書中國慢性病現狀85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業化、城鎮化、老齡121慢性病的危險因素日益流行強度增加四種致命疾病心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險因素的暴露水平有新變化吸煙、飲酒率下降主動參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學特點慢性病的危險因素日益流行強度增加慢性病的流行病學特點122病因（非藥物）治療1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降當前我國已經進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點，成為消耗醫療資源的“黑洞”。全科醫生的全過程個體化醫療《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》93年98年03年08年城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；凡血壓持續升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。6%的人長期不吃早餐。居民慢性病患病、死亡呈現持續快速增長趨勢用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧目前政府非常重視慢性病管理慢性病的發展有年輕化的趨勢慢性病的流行病學特點帶來的經濟負擔占高收入國家疾病負擔92%，中低等收入國家的63%數字驚心病因（非藥物）治療慢性病的流行病學特點帶來的經濟負擔占高收入123中國慢性病現狀中國調查地區慢性病發病率中國調查地區慢性病發病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國衛生統計年鑒2013年中國慢性病現狀中國調查地區慢性病發病率中國調查地區慢性病發病124利于發揮優勢，更好地利用衛生資源過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛結構不合理：高鹽、高油、低纖維素世界衛生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發現可以得到有效控制。用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；40%重度致殘早期發現，早期診斷，早期治療。精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發病可能。社區、家庭惡性腫瘤

2015年我國惡性腫瘤新發病例393.3萬例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國衛生統計年鑒2013年中國慢性病現狀利于發揮優勢，更好地利用衛生資源惡性腫瘤惡性腫瘤患病率（%）125中國慢性病現狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬人心肌梗死200萬人心力衰竭500萬人風濕性心臟病250萬人肺源性心臟病500萬人中國衛生統計年鑒2013年最多中國慢性病現狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬126糖尿病目前有9700萬糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國慢性病現狀糖尿病糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）1593年127慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬哮喘患者3000萬慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國慢性病現狀慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年128繼教慢性病患者的護理與管理講課課件129繼教慢性病患者的護理與管理講課課件130目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內我國慢性病患病率持續上升60歲及以上人口30年后如何？中國慢性病發展趨勢目前2035年60歲及以上人口中國慢性病發展趨勢131主要內容

慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的1328%17%60%15%不良生活方式自然、社會環境精神心理因素遺傳及其他飲食、運動、煙酒慢病主要病因慢性病的危險因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會環境精神心理因133遠程管理軟件遠程監控網絡課程新型慢性病保健模式發展600萬腦卒中75%不同程度勞動力喪失環境層次通過政策和監管干預全人群死因監測覆蓋全國90%的縣（市、區)不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食慢性病的護理管理健康危險因素評價——評價因素分類糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運動療法；早期發現，早期診斷，早期治療。（五）慢性病對人群的危害越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；不健康飲食少體力勞動吸煙

年齡

性別

遺傳國際上把慢性病的危險因素分

可改變的危險因素

不可改變的危險因素

這些危險因素決定慢性病的發展趨勢老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險因素遠程管理軟件遠程監控網絡課程不健康飲食少體1341.不良生活方式

不合理膳食

結構不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當：腌制、煙熏不良飲食習慣：不規律、暴飲暴食

越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；城市居民的飲食結構中肉類的數量在不斷增加；城市居民膳食結構西方化、快餐化。

1.不良生活方式越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；135在歐洲，一項圍繞著50萬人生活方式展開的調查證實，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發病率增高有密切的關系。在歐洲，一項圍繞著50萬人生活方式展開的調查證實，水果和蔬菜136通過對慢性胃炎患者的回顧性調查，有28.6%的人長期不吃早餐。有數據顯示，中國現有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發病率10%，慢性胃炎發病率30%，是全世界當之無愧的“胃病大國”。不僅如此，我國還是胃癌的高發國，每年新發現40萬胃癌患者，占世界胃癌發病人數的42%。通過對慢性胃炎患者的回顧性調查，有28.6%的人長期不吃早餐1371.不良生活方式

缺乏身體活動運動量不足，導致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國工程院士王隴德說：“快速增長的慢性病發病率應引起每一個中國人的警覺，改變‘行為麻木’迫在眉睫。”以日常飲食結構不合理與運動不足為標志的“行為麻木”已成為中國人健康狀況惡化的禍首。1.不良生活方式中國工程院士王隴德說：“快速增長的慢性病發138使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛生問題列入重點控制領域過量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

使用煙草1.不良生活方式1392.環境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會組織教育程度的普及醫療保健服務體系自然環境社會環境2.環境因素空氣污染健全的社會組織自然環境社會環境1403.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發病可能。3.精神心理因素1414.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個人行為和生活方式4.生物遺傳和家庭因素142危險因素與慢性病之間的內在關系模式圖不可改變的危險因素年齡性別種族遺傳中間危險因素肥胖血壓高高血糖血脂異常可改變的危險因素不合理膳食缺乏身體活動吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環境因素危險因素與慢性病之間的內在關系模式圖不可改變的中間危險可改變143慢性病的影響對患者的影響對家庭的影響對社會的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質量下降1、經濟支出增加2、照顧負擔加重1、影響GTP的增長

2、醫療費用增加慢性病的影響對患者的影響對家庭的影響對社會的影響1、工作概率144主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理145（五）慢性病對人群的危害慢性病社區防治發展歷史部分醫院相繼開展了延伸護理漸發性--肺癌轉移、骨髓衰竭等從兒童抓起，強調對人的一生的連續不斷的健康管理有效控制血糖水平，延緩并發癥發生，提高生活質量，延長健康壽命，降低疾病負擔。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。可改變的危險因素不可改變的危險因素城市居民膳食結構西方化、快餐化。醫生把診療作為指導患者自己掌握疾病防治技術和方法，與疾病作斗爭的過程。高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡主要內容

慢性病現狀及發展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類（五）慢性病對人群的危害主要內容慢性病現狀及發展趨勢慢性的146慢性病的護理管理慢性病的管理目標慢性病護理管理模式慢性病的護理管理1471.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達70和50%2.全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區）國家級慢性病綜合防控示范區覆蓋全國10%以上縣（市、區）3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理1484.高血壓和糖尿病患者規范管理率達到40%管理人群血壓、血糖控制率達到60%腦卒中發病上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發地區開展重點癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內

《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標4.高血壓和糖尿病患者規范管理率達到40%《中國慢性病防治1497.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內8.全人群死因監測覆蓋全國90%的縣（市、區)慢性病及危險因素監測覆蓋全國50%的縣（市、區）營養狀況監測覆蓋全國15%的縣（市、區）9.慢性病防控專業人員占各級疾控機構專業人員的比列達5%以上《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》慢性病管理目標7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒控150

延緩疾病進展

改善生活質量

降低醫療費用慢性病管理目標慢性病管理目標151慢性病管理特點

重視疾病發生發展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發癥的預防與治療等）強調預防、保健、醫療等多學科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發病后的醫療花費，提高衛生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫學專業的實踐，它通過確定目標人群，以循證醫學為基礎，進行臨床綜合分析，協調保健服務，提供醫療支持創新慢性病護理管理模式慢性病管理特點疾病管理不同于其他醫學專業的實踐，它通過確定目152

創新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式153

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式15420%急性期和高危期患者80%癥狀平穩的患者專業人員管理自我管理自我管理的目標人群創新慢性病護理管理模式專業人員管理自我管理自我管理的目標人群創新慢性病護理管理模式155

1.延續性護理

2.一體化衛生保健服務3.群組管理

4.信息化管理

創新慢性病護理模式156創新慢性病護理模式

延續性護理模式基于社區的延續性護理基于醫院的延續性護理1.延續性護理創新慢性病護理管理模式延續性護理模式基于社區的延續性護理基于醫院的延續性157

1.延續性管理是通過一系列的行動設計

用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫院的不同科室）受到的協作性與連續性的照顧通常是指從醫院到家庭的連續

包括經醫院由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭的持續性隨訪與指導創新慢性病護理管理模式創新慢性病護理管理模式158信息的延續對患者信息（過去發生的事件和個人情況）的使用，使當前的照顧適合每一個人管理的延續對患者不斷變化的需求作出反應，對患者的健康狀況實施的一種連續，一致的管理方法關系的延續保證患者與一個專門護士之間的一種持續治療創新慢性病護理管理模式1.延續性護理信息的延續對患者信息（過去發生的事件和個人情況）的使用，使當159有準備有決心有能力的服務團隊有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動患者與護士見面或打電話時，護士能對患者進行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評價調整護理方案（若有需要）共同設定管理目標解決患者遇到的問題安排定期隨訪創新慢性病護理管理模式1.延續性護理有準備有技能富有成效的互動患者與護士見面或打電話時，護士能對160

醫院

社區、

家庭社區衛生服務中心共享信息系統

質量控制系統創新慢性病護理管理模式2.一體化衛生保健服務醫院社區、家庭社區衛生服務中161

以患相同疾病患者組成群

專業團隊支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國內有人研究有專業服務團隊）

創新慢性病護理管理模式3.群組管理以患相同疾病患者組成群創新慢性病護理管理模式3.群組管162專業人員培訓患者志愿者在群組中承擔教育工作創新慢性病護理管理模式3.群組管理創新慢性病護理管理模式3.群組管理163應用現代信息技術，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠程管理軟件遠程監控網絡課程自我監測軟件和設備的運用專病管理軟件創新慢性病護理管理模式4.信息化管理創新慢性病護理管理模式4.信息化管理164

小結目前政府非常重視慢性病管理社區開始啟動部分醫院相繼開展了延伸護理但其仍是一項艱巨的任務任重而道遠！任重而道遠！165社區開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果利于降低成本，增強社區居民的健康利于發揮優勢，更好地利用衛生資源利于降低醫療費用社區慢性病管理模式社區開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點，提高治療166芬蘭倡導健康飲食習慣控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區防治發展歷史芬蘭倡導健康飲食習慣從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率167美國改變飲食習慣控煙控制肥胖限制酒精攝入預防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降慢性病社區防治發展歷史美國改變飲食習慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率1681.強調進行生命全程預防2.三級預防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發展5.加強社區慢性病防治的行動6.建立綜合性社區行為危險因素干預項目社區慢性病管理的原則1.強調進行生命全程預防社區慢性病管理的原則169慢性病預防：貫穿生命全過程慢性病預防：貫穿生命全過程170三級預防一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預防。二級預防早發現、早診斷、早治療。三級預防預防并發癥，推遲惡轉時間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進是主要的手段三級預防一級預防心理、行為、環境、社會因素及生物因素中可控制171慢性病防控慢性病防控172針對慢性病的優先干預措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應對慢病危機的優先行動”，2011(53)針對慢性病的優先干預措施資料來源:Beaglehole和其173慢性病社區防治策略環境層次通過政策和監管干預共同和中間危險因素的層次通過人群生活方式干預疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個體（改變危險因素）、患者（進行臨床干預）慢性病社區防治策略環境層次通過政策和監管干預174慢性病社區管理的工作任務與模式工作任務健康調查健康評價健康干預工作模式全科團隊全科醫師社區護士公共衛生醫師慢性病社區管理的工作任務與模式工作任務175社區評估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級管理輕度患者中度患者重度患者......年度評估病情平穩者新確診者上級醫院病情控制不佳者符合轉診指標者慢性病社區管理流程圖社區評估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級管理輕度患176一級預防二級預防

三級預防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進健康健康教育注重營養注意個性發展婚姻性教育定期體檢特殊保護預防接種培養習慣改進環境避免職業傷害預防傷害特殊營養早期診斷適當治療病例發現篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業長期照顧心理康復生理康復一級預防二級預防三級預防易感受期癥候前期臨床期殘177病因預防（一級預防）目的：消除危險因素，防止發生、促進健康內容：1、認識和收集慢性病危險因素2、針對慢性病危險因素進行行為培養和糾正3、中老年心理、精神衛生輔導4、控制體重5、普及科學營養膳食6、保護環境、改善居住條件7、免疫接種，人群保健病因預防（一級預防）目的：消除危險因素，防止發生、促進健康178（五）慢性病對人群的危害1.對健康的危害慢性病的特點病程長，致殘率高600萬腦卒中75%不同程度勞動力喪失40%重度致殘糖尿病致盲率比一般人群高25倍腎功能衰竭17倍糖尿病足占2/3.（五）慢性病對人群的危害1.對健康的危害179健康危險因素評價——評價因素分類可改變的不良的生活方式生理指標體質指數、血壓、血糖、血脂異常不可改變的遺傳、年齡因素等;危險度分級危險、中度危險、高度危險、極高度危險健康危險因素評價——評價因素分類可改變的180開展健康教育掌握運用社區資源提供直接的護理服務幫助患者支持性團體活動開展健康教育181慢性病管理工作模式團隊合理分工兼顧人群管理個體管理健康高危患者市保醫師社區護士全科醫生多種角色慢性病管理工作模式182患者自我護理的五項核心技能解決問題的技能認識問題、報告醫生制定決策技能如制定鍛煉計劃等;建立良好醫患關系的能力；尋找和利用社區資源的能力如何尋求幫助采取行動的技能制定及實施目標患者自我護理的五項核