藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析

1A藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒患者，男，72歲，4年前診斷為“擴張型心肌病、左心室附壁血栓、心律失常”，開始服用地高辛0.125mgbid，未監測血藥濃度;同時服用雷米普利1.25mgqd、氯沙坦鉀25mgqd、阿司匹林100mgqd、螺內酯20mgqd、呋塞米20mgqd。近1個月，患者出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15kg。偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續3～5s后自行恢復。目前患者地高辛服用劑量為0.125mgqd。入院查地高辛血藥濃度﹥4.0ng·mL－1。考慮為地高辛中毒，停用地高辛，予以補液等對癥治療，復查地高辛血藥濃度1.2ng·mL－1，患者病情明顯好轉，無喘憋、惡心、厭食等。。2A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒2A它們5個在這個老人體內與地高辛發生了什么？3A它們5個在這個老人體內與地高辛發生了什么？3A藥物相互作用藥劑學的相互作用藥代動力學的相互作用藥效學的相互作用

4A藥物相互作用藥劑學的相互作用4A一、藥代動力學的相互作用指某些藥物（A）影響另一些藥物（B）的吸收、分布、代謝、排泄，引起B在其作用靶部位的濃度改變，從而影響藥效。5A一、藥代動力學的相互作用指某些藥物（A）影響另一些藥物（B）案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒原因分析：以地高辛為主角【藥代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。地高辛為由毛花洋地黃提純制得的強心苷，其特點是排泄較快而蓄積性較小，臨床使用比洋地黃毒苷安全。吸收：口服主要經小腸上部吸收，吸收不完全，也不規則，口服吸收率約75%。分布：吸收后廣泛分布到各組織，總體組織分布以腎、心為高，（但骨骼肌容量大，人體內約50％的地高辛與骨骼肌結合），而老年人肌肉組織較少，使得地高辛與骨骼肌結合減少，容易導致其血藥濃度增高。代謝與排泄：地高辛在體內轉化代謝很少，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量的50%～70%。6A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒6A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。地高辛說明書表明：血管緊張素轉換酶抑制（雷米普利）及其受體拮抗劑可使地高辛血藥濃度增高。阿司匹林腸溶片與地高辛合用：會減少腎對地高辛的清除而增加地高辛的血漿濃度文獻表明：地高辛與螺內酯聯用時，螺內酯可抑制腎小管對地高辛的清除，導致地高辛血藥濃度增加2~3倍!地高辛與螺內酯聯用時，地高辛用量應減半；與呋噻米長期合用，可引起低血鉀、低血鎂和地髙辛腎排泄減少，使地髙辛的療效和毒性均增強。。

7A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒7A二、藥效學的相互作用藥物（A）與藥物（B）作用于同一受體或不同受體（某些藥可改變組織或受體對另一些藥的敏感性，改變體液、電解質平衡），導致B的藥理效應發生了改變，但血藥濃度無明顯改變。8A二、藥效學的相互作用藥物（A）與藥物（B）作用于同一受體或不案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥效學改變】：關鍵點：血藥濃度不變，藥物效果改變地高辛與呋塞米聯用時，由于在低血鉀狀態下，心肌對地高辛敏感性增強，因此常規劑量的地高辛也易發生中毒，導致患者心律失常等。血鉀低至2～3mmol·L-1時，腎小管排出地高辛的功能幾乎完全受阻，使得地高辛腎清除率減低，半衰期延長，故利尿劑與地高辛合用時，應注意及時補鉀。9A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥效學改變】：關鍵點：總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發生了藥代動力學作用；同時與呋塞米可能發生藥效學作用。所以在老年人使用地高辛時，尤其是70歲以上老人和聯合用藥時應特別注意監測地高辛血藥濃度及電解質濃度，注意觀察地高辛中毒早期表現。10A總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發生了藥代動THANKS!11ATHANKS!11A聯合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？1、采用雷米普利聯合氯沙坦鉀對原發性高血壓進行治療能夠獲得顯著療效,且治療過程中患者不良反應發生率低,癥狀較輕,因此具備安全性與可行性。[1]2、雷米普利和氯沙坦鉀對心肌缺血-再灌注損傷的心肌均具有保護作用,但聯用并無更優作用[2]參考文獻：[1]紀丹參.米普利聯合氯沙坦鉀治療原發性高血壓的臨床療效分析[J].中國醫藥指南,2014.12(8):125[2]陳群.雷米普利和氯沙坦鉀對小鼠心肌缺血-再灌注損傷的心肌保護作用比較[J].中國現代醫生，2012.12A聯合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？1、采用雷米普利聯合氯沙地高辛不良反應（1）常見的反應包括：出現新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力軟弱（電解質失調）。（2）洋地黃中毒表現的觀察：促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導阻滯，陣發性或非陣發性交界性心動過速，陣發性房性心動過速伴房室傳導阻滯、心室顫動等；）胃腸道反應：食欲下降、惡心、嘔吐和中樞神經系統反應：如視力模糊或“黃視”等在維持量相對少見。患者不良反應：出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15KG；偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續3~5s后自行恢復!13A地高辛不良反應13A這個老人果然是地高辛中毒了。。。。。。血清治療窗濃度范圍0.5～2ng·L-1。地高辛治療安全范圍窄，治療量與中毒量相互重疊，長期使用易發生蓄積中毒。中毒癥狀一般發生在血藥濃度大于2ng·L-1），正常情況下宜控制在1.5ng·L-1以下較為安全。14A這個老人果然是地高辛中毒了。。。。。。血清治療窗濃度范圍0案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿患者，女，71歲，因“肺栓塞”服用華法林治療，劑量調整范圍在1.5～4.5mgqd。服用8個月時，因“肺部感染”，加用莫西沙星0.4gqd及阿奇霉素0.5gqd，此時華法林劑量為1.5mgqd。7d后，出現血尿。立即停用華法林，2d后好轉。15A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿15A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿華法林藥動學論：華法林是一種消旋混合物，由兩種具有光學活性的同分異構體R型和S型等比例構成，通過消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度，健康志愿者口服給藥后在體內90分鐘即可達到最大血藥濃度。消旋華法林的半衰期是36~42小時，通過結合血漿蛋白(主要是白蛋白)在體內循環。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物具有微弱的抗凝作用。主要通過腎臟排泄，很少進入膽汁，只有極少量華法林以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調整華法林的劑量。華法林可通過胎盤，胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發現有華法林存在。16A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿16A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿分析其原因:阿奇霉素與莫西沙星與華法林合用時，可導致華法林的抗凝效果增強。藥動力學改變：華法林是維生素K的結構類似物，通過抑制維生素K環氧化物還原酶而發揮藥理作用，而阿奇霉素作為廣譜抗生素，可殺滅腸道內產生維生素K的腸道菌群，導致體內維生素K攝入量減少，從而使華法林的抗凝效果增強。17A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿17A結論：通過對上述2例ADＲ的分析發現，藥物相互作用導致的ADＲ是聯合用藥時不容忽視的問題。此時，藥師在與醫師共同評估患者的病情是否確實需要聯合用藥治療的同時，還應充分分析聯合用藥之間的可能發生的相互作用。如存在可能發生的不良相互作用，應權衡利弊，為患者確定更加合理的藥物治療方案.18A結論：通過對上述2例ADＲ的分析發現，藥物相互作用導致如中毒一旦確診，必須立即停藥，并根據具體情況應用下列藥物：①輕者，口服氯化鉀，每次1g，一日3次；若病情緊急，如出現精神失常及嚴重心律失常，則用1.5～3g氯化鉀，溶于5%葡萄糖500ml中，緩慢靜脈滴注；同時也需補充鎂鹽，可使用硫酸鎂或L-天門冬氨酸鉀鎂。但腎功能不全、高鉀血癥或重癥房室傳導阻滯者不宜用鉀鹽。②強心苷引起的房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏等，可靜脈注射阿托品1～5mg，2～3小時重復1次。③洋地黃苷引起的室性心律失常，以用苯妥英鈉效果較好。對緊急病例，一般先靜脈滴注250mg，然后再根據病情繼續靜脈滴注100mg或肌內注射100mg，此后可改口服，每日400mg分次服用。對非緊急病例，僅口服給藥即可。利多卡因亦可用于洋地黃苷引起的室性心律失常和心室顫動。④用藥期間忌用鈣注射劑。19A如中毒一旦確診，必須立即停藥，并根據具體情況應用下列藥物：①藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析

20A藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒患者，男，72歲，4年前診斷為“擴張型心肌病、左心室附壁血栓、心律失常”，開始服用地高辛0.125mgbid，未監測血藥濃度;同時服用雷米普利1.25mgqd、氯沙坦鉀25mgqd、阿司匹林100mgqd、螺內酯20mgqd、呋塞米20mgqd。近1個月，患者出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15kg。偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續3～5s后自行恢復。目前患者地高辛服用劑量為0.125mgqd。入院查地高辛血藥濃度﹥4.0ng·mL－1。考慮為地高辛中毒，停用地高辛，予以補液等對癥治療，復查地高辛血藥濃度1.2ng·mL－1，患者病情明顯好轉，無喘憋、惡心、厭食等。。21A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒2A它們5個在這個老人體內與地高辛發生了什么？22A它們5個在這個老人體內與地高辛發生了什么？3A藥物相互作用藥劑學的相互作用藥代動力學的相互作用藥效學的相互作用

23A藥物相互作用藥劑學的相互作用4A一、藥代動力學的相互作用指某些藥物（A）影響另一些藥物（B）的吸收、分布、代謝、排泄，引起B在其作用靶部位的濃度改變，從而影響藥效。24A一、藥代動力學的相互作用指某些藥物（A）影響另一些藥物（B）案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒原因分析：以地高辛為主角【藥代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。地高辛為由毛花洋地黃提純制得的強心苷，其特點是排泄較快而蓄積性較小，臨床使用比洋地黃毒苷安全。吸收：口服主要經小腸上部吸收，吸收不完全，也不規則，口服吸收率約75%。分布：吸收后廣泛分布到各組織，總體組織分布以腎、心為高，（但骨骼肌容量大，人體內約50％的地高辛與骨骼肌結合），而老年人肌肉組織較少，使得地高辛與骨骼肌結合減少，容易導致其血藥濃度增高。代謝與排泄：地高辛在體內轉化代謝很少，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量的50%～70%。25A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒6A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥代動力學】：關鍵點：一種藥物引起另一種藥物靶部位濃度變化。地高辛說明書表明：血管緊張素轉換酶抑制（雷米普利）及其受體拮抗劑可使地高辛血藥濃度增高。阿司匹林腸溶片與地高辛合用：會減少腎對地高辛的清除而增加地高辛的血漿濃度文獻表明：地高辛與螺內酯聯用時，螺內酯可抑制腎小管對地高辛的清除，導致地高辛血藥濃度增加2~3倍!地高辛與螺內酯聯用時，地高辛用量應減半；與呋噻米長期合用，可引起低血鉀、低血鎂和地髙辛腎排泄減少，使地髙辛的療效和毒性均增強。。

26A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒7A二、藥效學的相互作用藥物（A）與藥物（B）作用于同一受體或不同受體（某些藥可改變組織或受體對另一些藥的敏感性，改變體液、電解質平衡），導致B的藥理效應發生了改變，但血藥濃度無明顯改變。27A二、藥效學的相互作用藥物（A）與藥物（B）作用于同一受體或不案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥效學改變】：關鍵點：血藥濃度不變，藥物效果改變地高辛與呋塞米聯用時，由于在低血鉀狀態下，心肌對地高辛敏感性增強，因此常規劑量的地高辛也易發生中毒，導致患者心律失常等。血鉀低至2～3mmol·L-1時，腎小管排出地高辛的功能幾乎完全受阻，使得地高辛腎清除率減低，半衰期延長，故利尿劑與地高辛合用時，應注意及時補鉀。28A案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥效學改變】：關鍵點：總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發生了藥代動力學作用；同時與呋塞米可能發生藥效學作用。所以在老年人使用地高辛時，尤其是70歲以上老人和聯合用藥時應特別注意監測地高辛血藥濃度及電解質濃度，注意觀察地高辛中毒早期表現。29A總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發生了藥代動THANKS!30ATHANKS!11A聯合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？1、采用雷米普利聯合氯沙坦鉀對原發性高血壓進行治療能夠獲得顯著療效,且治療過程中患者不良反應發生率低,癥狀較輕,因此具備安全性與可行性。[1]2、雷米普利和氯沙坦鉀對心肌缺血-再灌注損傷的心肌均具有保護作用,但聯用并無更優作用[2]參考文獻：[1]紀丹參.米普利聯合氯沙坦鉀治療原發性高血壓的臨床療效分析[J].中國醫藥指南,2014.12(8):125[2]陳群.雷米普利和氯沙坦鉀對小鼠心肌缺血-再灌注損傷的心肌保護作用比較[J].中國現代醫生，2012.31A聯合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？1、采用雷米普利聯合氯沙地高辛不良反應（1）常見的反應包括：出現新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力軟弱（電解質失調）。（2）洋地黃中毒表現的觀察：促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導阻滯，陣發性或非陣發性交界性心動過速，陣發性房性心動過速伴房室傳導阻滯、心室顫動等；）胃腸道反應：食欲下降、惡心、嘔吐和中樞神經系統反應：如視力模糊或“黃視”等在維持量相對少見。患者不良反應：出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15KG；偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，持續3~5s后自行恢復!32A地高辛不良反應13A這個老人果然是地高辛中毒了。。。。。。血清治療窗濃度范圍0.5～2ng·L-1。地高辛治療安全范圍窄，治療量與中毒量相互重疊，長期使用易發生蓄積中毒。中毒癥狀一般發生在血藥濃度大于2ng·L-1），正常情況下宜控制在1.5ng·L-1以下較為安全。33A這個老人果然是地高辛中毒了。。。。。。血清治療窗濃度范圍0案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿患者，女，71歲，因“肺栓塞”服用華法林治療，劑量調整范圍在1.5～4.5mgqd。服用8個月時，因“肺部感染”，加用莫西沙星0.4gqd及阿奇霉素0.5gqd，此時華法林劑量為1.5mgqd。7d后，出現血尿。立即停用華法林，2d后好轉。34A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿15A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿華法林藥動學論：華法林是一種消旋混合物，由兩種具有光學活性的同分異構體R型和S型等比例構成，通過消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度，健康志愿者口服給藥后在體內90分鐘即可達到最大血藥濃度。消旋華法林的半衰期是36~42小時，通過結合血漿蛋白(主要是白蛋白)在體內循環。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物具有微弱的抗凝作用。主要通過腎臟排泄，很少進入膽汁，只有極少量華法林以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調整華法林的劑量。華法林可通過胎盤，胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發現有華法林存在。35A案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿16A