血栓性疾病的流行病學特點廣泛存在，涉及臨床所有科室病情進展快，危險性大，不及時處理致死、致殘率高早期識別和干預治療效果好血栓性疾病的流行病學特點廣泛存在，涉及臨床所有科室1臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡長期臥床、制動大手術后、骨折、創傷惡性腫瘤產婦、口服避孕藥腎病綜合征臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、2冠心病抗凝

冠心病抗凝3

抗血小板貫穿冠心病治療的始終急性冠脈綜合征需要抗凝治療藥物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板，后者至少應用1年急性ST段抬高性心梗目前主張發病3小時溶栓，視病情進展可延致6－12小時。主張有PCI能力的醫院首選PCI抗血小板貫穿冠心病治療的始終4PCI術后

氯吡格雷抗血小板的重要性

支架內血栓的形成PCI術后

氯吡格雷抗血小板的重要性

支架5缺血性卒中的抗凝缺血性卒中的抗凝6出現癥狀3小時內溶栓病變范圍廣泛和ＣＴ明顯可見低密度影的病人，建議不進行溶栓治療對于急性缺血性卒中，提議不要使用全劑量抗凝治療對于不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期進行阿司匹林治療，劑量為１６０～３２５ｍｇ／ｄ在卒中發作后４８小時內就要開始阿司匹林治療，可以安全地聯用小劑量皮下注射肝素來預防ＤＶＴ。對于對阿司匹林過敏的病人，建議使用氯吡格雷

出現癥狀3小時內溶栓7

心源性栓子所致腦缺血事件的預防

房顫是心源性栓塞的最常見原因，在所有心源性栓塞中占５０％。

有房顫基礎病的卒中病人：抗凝對于最近有過一次卒中或ＴＩＡ的房顫病人，建議長期口服抗凝治療（目標ＩＮＲ為２．５；范圍２．０～３．０）（建議級別：１Ａ）。

心源性栓子所致腦缺血事件的預防

房顫是心源性栓塞的最8心房顫動的抗凝心房顫動的抗凝9房顫致栓的危險分層2006高危因素:

缺血性腦卒中;TIA;或體循環血栓栓塞史;

二尖瓣狹窄;人工瓣膜中危因素:

年齡≥75歲;高血壓;心力衰竭，EF≤35%;糖尿病低危因素:

女性;65≤年齡<74歲;冠心病;甲狀腺功能亢進房顫致栓的危險分層2006高危因素:10

危險因素指導的抗凝藥物選擇高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。曾有試驗將華法令劑量減少到INR值1.5，同時合用阿斯匹林，結果與安慰劑比較無統計學益處。危險因素指導的抗凝藥物選擇高危患者：均應首選華法令，保持11-“寧信其有，勿信其無”心臟機械瓣修復術的患者，肝素不能預防其妊娠期的血栓栓塞—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)9)（證據級別：1C）其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.早期識別和干預治療效果好華法令降低卒中率相對危險68%不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）高出血危險的患者（證據級別：1C＋）危險因素指導的抗凝藥物選擇DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）（證據級別：1A）對于不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期進行阿司匹林治療，劑量為１６０～３２５ｍｇ／ｄ潛在識別新舊血栓的能力危險因素指導的抗凝藥物選擇—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)二尖瓣狹窄;人工瓣膜對于急性缺血性卒中，提議不要使用全劑量抗凝治療

危險因素指導的抗凝藥物選擇中危患者：應接受華法令治療。若不能接受華法令可考慮阿斯匹林，但需嚴密隨診是否出現新的危險因素。低危患者：房顫患者<65歲，無危險因素應該使用阿斯匹林。-“寧信其有，勿信其無”危險因素指導的抗凝藥物選擇中危12

危險因素指導的抗凝藥物選擇長期口服華法令是防治NVAF血栓栓塞的主要藥物，阿斯匹林有中度預防作用。

華法令降低卒中率相對危險68%

阿斯匹林降低卒中率相對危險21%

相差40%～50%阿斯匹林的劑量國外推薦每天75（81）--325mg，國內尚無公認的最佳劑量。其他抗凝藥物(如氯吡格雷)可行性尚缺乏足夠的循證醫學資料。危險因素指導的抗凝藥物選擇13靜脈血栓栓塞的抗凝靜脈血栓栓塞的抗凝14VTE的干預策略

識別高危患者預防性抗凝靜脈血栓栓塞的治療VTE的干預策略識別高危患者15機械性預防主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）

靜脈血栓栓塞的預防一般建議機械性預防主要用于靜脈血栓栓塞的預防一般建議16不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）

靜脈血栓栓塞的預防一般建議不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據17

患者群：

內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,

無其他危險因素

推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低危患者患者群：低危患者18

患者群：內科：臥床/病重 外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術證據證明:LDH~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中危患者患者群：內科：臥床/病重中危患者19

患者群：接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HFS)

證據證明： 靜脈造影：戊糖戊聚糖鈉（fondaparinux）>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA

可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術后(若HFS延遲進行，術前即開始預防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高危患者患者群：接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HF20建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防性抗栓治療（1A,)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發林（1B)癌癥患者的VTE預防建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防21下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥、既往VTE病史、膿毒病、急性神經系統疾病或炎癥性腸病）

建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）內科患者的VTE預防下列患者建議采取預防措施：內科患者的VTE預防22右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞右心室擴大，右心室運動減弱，心室間隔左移，左心室腔徑變小，呈Ｄ形；調整華法林劑量使INR維持于2.廣泛存在，涉及臨床所有科室DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）急性冠脈綜合征需要抗凝治療NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版危險因素指導的抗凝藥物選擇華法令治療中復發，強化用藥，INR3.早期識別和干預治療效果好靜脈血栓栓塞的治療DVT發作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHgLMWH：具有抗凝療效確切；次大面積PTE（submassivePTE）-“寧信其有，勿信其無”首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）范圍２．０～３．０）（建議級別：１Ａ）。危險因素指導的抗凝藥物選擇肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或fondaparinux不建議應用阿司匹林作為旅行相關VTE的預防長途旅行血栓栓塞預防右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞長途旅行血栓栓塞預防23高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯合LMWH或UFH，當INR穩定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據24應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水平（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優于LMWH（證據級別：2C）DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水25存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優于短期治療（證據級別：1A）首次發生的特發DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優26調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續治療帶來的風險/獲益（證據級別：1C）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療27DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）

DVT發作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg

（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）靜脈28對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－29肺栓塞肺栓塞30臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）

-“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％

臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性31臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音臨床征象與診斷體征32PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診斷PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型臨床征象與診斷33臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征34臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法臨床征象與診斷動脈血氣分析確診方法35ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導II36“不能解釋”的呼吸困難型NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音危險因素指導的抗凝藥物選擇適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.持續時間＞15min。腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）高危病人抗凝的長期性和監測妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。輸入凝血酶原復合物或新鮮血漿LMWH：具有抗凝療效確切；危險因素指導的抗凝藥物選擇DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）OVKA(INR2-3)胸腔積液的相應體征（24%—30%）出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4“不能解釋”的呼吸困難型ECG示V1－V4導T波倒置V37心超直接征象右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞間接征象右心室擴大，右心室運動減弱，心室間隔左移，左心室腔徑變小，呈Ｄ形；肺動脈增寬，肺動脈高壓；三尖瓣反流在提示診斷或除外其他心血管疾病方面有重要價值心超直接征象38D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降減產物，為一特異性的纖溶過程標記物．敏感性：９２～１００％特異性：４０～４３％ELISA法是較可靠的檢測方法含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE

D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降減產物39核素肺通氣／灌注掃描安全、無創及有價值的PTE診斷方法.肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據,可靠性在90%左右.對中央型PTE診斷價值不如螺旋CT,對周圍型PTE(段以下PTE)有一定優勢.核素肺通氣／灌注掃描安全、無創及有價值的PTE診斷方法.40核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正常或接近正常；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。

核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通41螺旋CT或電子束CT造影其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.對指導治療(急性PTE溶栓治療,慢性中央型PTE手術治療)及評價治療效果是可靠的診斷方法,目前已取代肺動脈造影,可作為一線檢查方法.)螺旋CT或電子束CT造影其最大優點是無創,診斷率高,對急診P42CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸43螺旋CT或電子束CT造影能發現段以上肺血管內栓子．是肺栓塞確診手段之一．直接征象：肺動脈的低密度充盈缺損（敏感性５３～８９％，特異性７８～１００％）間接征象：肺野碶形密度最高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張等螺旋CT或電子束CT造影能發現段以上肺血管內栓子．是肺栓塞確44MRI對段以上肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性均高避免注射碘造影劑潛在識別新舊血栓的能力MRI對段以上肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性均高45肺動脈造影敏感性：９８％特異性：９５～９８％發生致命并發癥：０．１％發送嚴重并發癥：１．５％目前確診手段血管內充盈缺損血管截斷征節段性血流減少或血管缺乏肺灌注減少動脈充盈時間延長，靜脈排空延遲肺動脈造影敏感性：９８％46高出血危險的患者（證據級別：1C＋）9)（證據級別：1C）若不能接受華法令可考慮阿斯匹林，但需嚴密隨診是否出現新的危險因素。抗凝治療--缺血卒中及顱內出血急性PTE的臨床診斷分型（證據級別：1A）“不能解釋”的呼吸困難型持續時間＞15min。急性ST段抬高性心梗目前主張發病3小時溶栓，視病情進展可延致6－12小時。出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗0,可使用肝素，若為低危險性，術前低分子肝素皮下注射；對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療廣泛存在，涉及臨床所有科室左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸癌癥，易栓癥等易導致復發的危險因子存在，持續性抗凝高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。攝入維生素K（口服或靜脈）絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血治療開始：越快越好其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.危險因素指導的抗凝藥物選擇LMWH預防血栓栓塞性疾病臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影高出血危險的患者（證據級別：1C＋）臨床征象與診斷DVT的輔47診斷方案根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）診斷方案根據臨床情況疑診PTE48急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE49關于PTE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證關于PTE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(gra50高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲心動圖肺灌注/通氣顯像低,中度可能PTE動脈血氣分析心電圖/X線胸片下肢DVT檢查診斷性結論高度可能PTEPTE治療診斷性結論D-二聚體測定<500μg／Ｌ排除急性ＰＴＥ正常排除ＰＴＥ正常高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲51全身和局部溶栓

大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據級別：1A）對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療

(證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療（證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴（證據級別：2C）急性肺栓塞治療全身和局部溶栓急性肺栓塞治療52急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應證：大面積PTE;次大面積PTE±循環衰竭溶栓時間窗：14天，30天并發癥的預防和處理：出血，過敏，復栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血

相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創傷，…急性PTE的治療——溶栓溶栓治療53導管抽吸或粉碎術大多數PE患者，不推薦（證據級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。肺動脈血栓切除術大多數PE患者，不推薦(證據級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發者（證據級別：2C）。急性肺栓塞治療導管抽吸或粉碎術急性肺栓塞治療54圍手術期的抗凝處理

圍手術期的抗凝處理55

術前停止抗凝治療，若INR<2.5可作手術若有出血的風險，術前停用抗凝劑3天或用維生素K逆轉抗凝作用用止血環酸漱口而不必改變抗凝劑的用量，即可預防拔牙時的出血大手術，術前停用口服抗凝劑至少3天，在INR<2.0,可使用肝素，若為低危險性，術前低分子肝素皮下注射；心臟金屬瓣等高危險，術前一旦INR<3.0,應以肝素連續應用術后一般開始進食即口服抗凝藥特定類型的手術，如神經外科手術，一定階段可停用抗凝藥物術前停止抗凝治療，若INR<2.5可作手術56腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）-臨床高度懷疑COX有兩類：COX1，COX2-無需監測抗凝藥物與抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥合用（證據級別：1A）危險因素指導的抗凝藥物選擇患者群：內科：臥床/病重對高危病人進行危險分層，有效的抗凝預防和治療不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）關于PTE診斷的“灰區”LMWH治療血栓栓塞性疾病肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據,可靠性在90%左右.特定類型的手術，如神經外科手術，一定階段可停用抗凝藥物嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優于LMWH（證據級別：2C）行走后患肢易疲勞或腫脹加重一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；廣泛存在，涉及臨床所有科室急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優于UFH；外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術臨床：LMWH~OVKA妊娠

腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血妊娠57

妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令心臟機械瓣修復術的患者，肝素不能預防其妊娠期的血栓栓塞妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令58抗凝藥的應用

抗凝藥的應用59FIRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH預防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制劑

-

口服/皮下給藥-無需監測-療效/安全性更加優化-非動物源性 -無實驗室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治療的發展FIRSTSTEPPASTPRESENTFUTURE?抗凝60臨床應用的抗凝藥肝素：逐漸被LMWH替代；但在腎功能不全、需要快速起效等特殊情況下優于LMWH；可用APTT監測；出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗LMWH：具有抗凝療效確切；出血風險小；不需監測華發林：口服抗凝藥；需監測PT，INR臨床應用的抗凝藥肝素：逐漸被LMWH替代；但在腎功能不全、需61口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版口服抗凝劑適應癥首次肺栓塞或近端靜脈血栓形成；INR2.5,6個月沒有持續危險因素存在的非外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,3個月沒有持續危險因素存在的外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,6周華法令停用后復發，繼續應用，INR2.5華法令治療中復發，強化用藥，INR3.5，或更換抗凝劑癌癥，易栓癥等易導致復發的危險因子存在，持續性抗凝口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2062抗凝藥物靶劑量凝血酶原國際標準化比值(INR)調整華法令劑量國外大量資料認為INR值在2～3

可獲得最佳抗凝效果，而顱內出血率減少到最低有建議我國病人INR值以1.8～2.2為好抗凝藥物靶劑量凝血酶原國際標準化比值(INR)調整華法63抗凝藥物的出血并發癥重要出血：顱內出血、內臟大出血或需要輸血處理者影響出血主要兩個因素：華法令強度INR

患者年齡≥75歲；65～75歲；<65歲影響出血其它因素：抗凝藥物與抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥合用嚴重的腎臟或肝臟疾病、胃腸道出血史腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血抗凝藥物的出血并發癥重要出血：顱內出血、內臟大出血或需要輸血64

抗凝治療--缺血卒中及顱內出血缺血卒中顱內出血國際標準化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio抗凝治療--缺血卒中及顱內出血缺血卒中顱內出65INR過高的措施

華法林減量或停藥攝入維生素K（口服或靜脈）輸入凝血酶原復合物或新鮮血漿INR過高的措施華法林減量或停藥66出血和過量抗凝的處理

出血和過量抗凝的處理67

INR＞5.0治療方案取決于INR值及出血是否嚴重INR＞8.0而沒有出血或出血不嚴重，停服抗凝藥至INR<5.0;若有出血的危險因素（年齡>70歲；既往有出血并發癥；鼻出血等）VitK。嚴重出血：靜注Vitk1（5-10mg)甚至20mg,可重復應用和新鮮血漿或凝血酶原復合物。Vitk1使用后6~8小時INR明顯下降，24小時回到原來水平INR＞5.0治療方案取決于INR值及出血是否嚴重68非甾體類抗炎藥物的應用抑制環氧化酶（COX）的活性COX有兩類：COX1，COX2阿司匹林非選擇性抑制COX，減少COX1依賴的TXA2生成，有效治療動脈血栓。NSAIDS，尤其選擇性COX2抑制劑，致栓、加重心衰、高血壓、影響腎臟和喪失心肌保護作用等。FDA建議，服用低劑量阿司匹林和吲哚布芬400mg的患者，應在阿司匹林后至少30分鐘后服用吲哚布芬，或阿司匹林服用前3小時以避免可能的相互作用。NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）對乙酰氨基酚（COX2抑制劑，COX3?)非甾體類抗炎藥物的應用抑制環氧化酶（COX）的活性69肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.可供選擇的抗凝方法:LDH適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）肺動脈增寬，肺動脈高壓；左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.-口服/皮下給藥超聲檢查：心臟，下肢靜脈高危病人抗凝的長期性和監測對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規預防血栓形成（2B）.曾有試驗將華法令劑量減少到INR值1.“不能解釋”的呼吸困難型絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血發送嚴重并發癥：１．５％-療效/安全性更加優化無其他危險因素口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版總結識別高危病人和高危狀態對高危病人進行危險分層，有效的抗凝預防和治療避免醫源性致栓高危病人抗凝的長期性和監測肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者70謝謝謝謝71臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡長期臥床、制動大手術后、骨折、創傷惡性腫瘤產婦、口服避孕藥腎病綜合征臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、72冠心病抗凝

冠心病抗凝73靜脈血栓栓塞的抗凝靜脈血栓栓塞的抗凝74下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥、既往VTE病史、膿毒病、急性神經系統疾病或炎癥性腸病）

建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）內科患者的VTE預防下列患者建議采取預防措施：內科患者的VTE預防75核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正常或接近正常；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。

核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通76高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲心動圖肺灌注/通氣顯像低,中度可能PTE動脈血氣分析心電圖/X線胸片下肢DVT檢查診斷性結論高度可能PTEPTE治療診斷性結論D-二聚體測定<500μg／Ｌ排除急性ＰＴＥ正常排除ＰＴＥ正常高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲77全身和局部溶栓

大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據級別：1A）對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療

(證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療（證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴（證據級別：2C）急性肺栓塞治療全身和局部溶栓急性肺栓塞治療78—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)調整華法林劑量使INR維持于2.危險因素指導的抗凝藥物選擇首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）0,可使用肝素，若為低危險性，術前低分子肝素皮下注射；出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗關于PTE診斷的“灰區”NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）首次發生的特發DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）早期識別和干預治療效果好肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據,可靠性在90%左右.對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）房顫致栓的危險分層2006華法令降低卒中率相對危險68%大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療“不能解釋”的呼吸困難型-療效/安全性更加優化靜脈血栓栓塞的治療

抗凝治療--缺血卒中及顱內出血缺血卒中顱內出血國際標準化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)79血栓性疾病的流行病學特點廣泛存在，涉及臨床所有科室病情進展快，危險性大，不及時處理致死、致殘率高早期識別和干預治療效果好血栓性疾病的流行病學特點廣泛存在，涉及臨床所有科室80臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡長期臥床、制動大手術后、骨折、創傷惡性腫瘤產婦、口服避孕藥腎病綜合征臨床常見的血栓高危病人冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、81冠心病抗凝

冠心病抗凝82

抗血小板貫穿冠心病治療的始終急性冠脈綜合征需要抗凝治療藥物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板，后者至少應用1年急性ST段抬高性心梗目前主張發病3小時溶栓，視病情進展可延致6－12小時。主張有PCI能力的醫院首選PCI抗血小板貫穿冠心病治療的始終83PCI術后

氯吡格雷抗血小板的重要性

支架內血栓的形成PCI術后

氯吡格雷抗血小板的重要性

支架84缺血性卒中的抗凝缺血性卒中的抗凝85出現癥狀3小時內溶栓病變范圍廣泛和ＣＴ明顯可見低密度影的病人，建議不進行溶栓治療對于急性缺血性卒中，提議不要使用全劑量抗凝治療對于不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期進行阿司匹林治療，劑量為１６０～３２５ｍｇ／ｄ在卒中發作后４８小時內就要開始阿司匹林治療，可以安全地聯用小劑量皮下注射肝素來預防ＤＶＴ。對于對阿司匹林過敏的病人，建議使用氯吡格雷

出現癥狀3小時內溶栓86

心源性栓子所致腦缺血事件的預防

房顫是心源性栓塞的最常見原因，在所有心源性栓塞中占５０％。

有房顫基礎病的卒中病人：抗凝對于最近有過一次卒中或ＴＩＡ的房顫病人，建議長期口服抗凝治療（目標ＩＮＲ為２．５；范圍２．０～３．０）（建議級別：１Ａ）。

心源性栓子所致腦缺血事件的預防

房顫是心源性栓塞的最87心房顫動的抗凝心房顫動的抗凝88房顫致栓的危險分層2006高危因素:

缺血性腦卒中;TIA;或體循環血栓栓塞史;

二尖瓣狹窄;人工瓣膜中危因素:

年齡≥75歲;高血壓;心力衰竭，EF≤35%;糖尿病低危因素:

女性;65≤年齡<74歲;冠心病;甲狀腺功能亢進房顫致栓的危險分層2006高危因素:89

危險因素指導的抗凝藥物選擇高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。曾有試驗將華法令劑量減少到INR值1.5，同時合用阿斯匹林，結果與安慰劑比較無統計學益處。危險因素指導的抗凝藥物選擇高危患者：均應首選華法令，保持90-“寧信其有，勿信其無”心臟機械瓣修復術的患者，肝素不能預防其妊娠期的血栓栓塞—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)9)（證據級別：1C）其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.早期識別和干預治療效果好華法令降低卒中率相對危險68%不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）高出血危險的患者（證據級別：1C＋）危險因素指導的抗凝藥物選擇DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）（證據級別：1A）對于不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期進行阿司匹林治療，劑量為１６０～３２５ｍｇ／ｄ潛在識別新舊血栓的能力危險因素指導的抗凝藥物選擇—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)二尖瓣狹窄;人工瓣膜對于急性缺血性卒中，提議不要使用全劑量抗凝治療

危險因素指導的抗凝藥物選擇中危患者：應接受華法令治療。若不能接受華法令可考慮阿斯匹林，但需嚴密隨診是否出現新的危險因素。低危患者：房顫患者<65歲，無危險因素應該使用阿斯匹林。-“寧信其有，勿信其無”危險因素指導的抗凝藥物選擇中危91

危險因素指導的抗凝藥物選擇長期口服華法令是防治NVAF血栓栓塞的主要藥物，阿斯匹林有中度預防作用。

華法令降低卒中率相對危險68%

阿斯匹林降低卒中率相對危險21%

相差40%～50%阿斯匹林的劑量國外推薦每天75（81）--325mg，國內尚無公認的最佳劑量。其他抗凝藥物(如氯吡格雷)可行性尚缺乏足夠的循證醫學資料。危險因素指導的抗凝藥物選擇92靜脈血栓栓塞的抗凝靜脈血栓栓塞的抗凝93VTE的干預策略

識別高危患者預防性抗凝靜脈血栓栓塞的治療VTE的干預策略識別高危患者94機械性預防主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）

靜脈血栓栓塞的預防一般建議機械性預防主要用于靜脈血栓栓塞的預防一般建議95不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）

靜脈血栓栓塞的預防一般建議不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據96

患者群：

內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,

無其他危險因素

推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低危患者患者群：低危患者97

患者群：內科：臥床/病重 外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術證據證明:LDH~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中危患者患者群：內科：臥床/病重中危患者98

患者群：接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HFS)

證據證明： 靜脈造影：戊糖戊聚糖鈉（fondaparinux）>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA

可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術后(若HFS延遲進行，術前即開始預防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高危患者患者群：接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HF99建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防性抗栓治療（1A,)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發林（1B)癌癥患者的VTE預防建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防100下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥、既往VTE病史、膿毒病、急性神經系統疾病或炎癥性腸病）

建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）內科患者的VTE預防下列患者建議采取預防措施：內科患者的VTE預防101右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞右心室擴大，右心室運動減弱，心室間隔左移，左心室腔徑變小，呈Ｄ形；調整華法林劑量使INR維持于2.廣泛存在，涉及臨床所有科室DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）急性冠脈綜合征需要抗凝治療NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版危險因素指導的抗凝藥物選擇華法令治療中復發，強化用藥，INR3.早期識別和干預治療效果好靜脈血栓栓塞的治療DVT發作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHgLMWH：具有抗凝療效確切；次大面積PTE（submassivePTE）-“寧信其有，勿信其無”首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）范圍２．０～３．０）（建議級別：１Ａ）。危險因素指導的抗凝藥物選擇肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或fondaparinux不建議應用阿司匹林作為旅行相關VTE的預防長途旅行血栓栓塞預防右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞長途旅行血栓栓塞預防102高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯合LMWH或UFH，當INR穩定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據103應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水平（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優于LMWH（證據級別：2C）DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規監測抗Xa因子水104存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優于短期治療（證據級別：1A）首次發生的特發DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時可逆危險因素的首發DVT，推薦長期華法林（3月），優105調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續治療帶來的風險/獲益（證據級別：1C）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療106DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）

DVT發作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg

（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B）靜脈107對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－108肺栓塞肺栓塞109臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）

-“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％

臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性110臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音臨床征象與診斷體征111PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診斷PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型臨床征象與診斷112臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征113臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法臨床征象與診斷動脈血氣分析確診方法114ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導II115“不能解釋”的呼吸困難型NSAIDS：塞來昔布（西樂葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、雙氯芬酸（英太青）P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音危險因素指導的抗凝藥物選擇適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.持續時間＞15min。腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血首次發生特發性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）高危病人抗凝的長期性和監測妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。輸入凝血酶原復合物或新鮮血漿LMWH：具有抗凝療效確切；危險因素指導的抗凝藥物選擇DVT患者，不推薦常規應用靜脈溶栓（證據級別：1A）OVKA(INR2-3)胸腔積液的相應體征（24%—30%）出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4“不能解釋”的呼吸困難型ECG示V1－V4導T波倒置V116心超直接征象右心房室血栓、肺動脈主干及其左右分支栓塞間接征象右心室擴大，右心室運動減弱，心室間隔左移，左心室腔徑變小，呈Ｄ形；肺動脈增寬，肺動脈高壓；三尖瓣反流在提示診斷或除外其他心血管疾病方面有重要價值心超直接征象117D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降減產物，為一特異性的纖溶過程標記物．敏感性：９２～１００％特異性：４０～４３％ELISA法是較可靠的檢測方法含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE

D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降減產物118核素肺通氣／灌注掃描安全、無創及有價值的PTE診斷方法.肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限.肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據,可靠性在90%左右.對中央型PTE診斷價值不如螺旋CT,對周圍型PTE(段以下PTE)有一定優勢.核素肺通氣／灌注掃描安全、無創及有價值的PTE診斷方法.119核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正常或接近正常；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。

核素肺通氣／灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通120螺旋CT或電子束CT造影其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.對指導治療(急性PTE溶栓治療,慢性中央型PTE手術治療)及評價治療效果是可靠的診斷方法,目前已取代肺動脈造影,可作為一線檢查方法.)螺旋CT或電子束CT造影其最大優點是無創,診斷率高,對急診P121CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸122螺旋CT或電子束CT造影能發現段以上肺血管內栓子．是肺栓塞確診手段之一．直接征象：肺動脈的低密度充盈缺損（敏感性５３～８９％，特異性７８～１００％）間接征象：肺野碶形密度最高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張等螺旋CT或電子束CT造影能發現段以上肺血管內栓子．是肺栓塞確123MRI對段以上肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性均高避免注射碘造影劑潛在識別新舊血栓的能力MRI對段以上肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性均高124肺動脈造影敏感性：９８％特異性：９５～９８％發生致命并發癥：０．１％發送嚴重并發癥：１．５％目前確診手段血管內充盈缺損血管截斷征節段性血流減少或血管缺乏肺灌注減少動脈充盈時間延長，靜脈排空延遲肺動脈造影敏感性：９８％125高出血危險的患者（證據級別：1C＋）9)（證據級別：1C）若不能接受華法令可考慮阿斯匹林，但需嚴密隨診是否出現新的危險因素。抗凝治療--缺血卒中及顱內出血急性PTE的臨床診斷分型（證據級別：1A）“不能解釋”的呼吸困難型持續時間＞15min。急性ST段抬高性心梗目前主張發病3小時溶栓，視病情進展可延致6－12小時。出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗0,可使用肝素，若為低危險性，術前低分子肝素皮下注射；對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療廣泛存在，涉及臨床所有科室左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸癌癥，易栓癥等易導致復發的危險因子存在，持續性抗凝高危患者：均應首選華法令，保持INR值2～3，有藥物禁忌或為病人拒絕應用可改為阿斯匹林。攝入維生素K（口服或靜脈）絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血治療開始：越快越好其最大優點是無創,診斷率高,對急診PTE尤為有價值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PTE診斷帶來的影響.危險因素指導的抗凝藥物選擇LMWH預防血栓栓塞性疾病臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影高出血危險的患者（證據級別：1C＋）臨床征象與診斷DVT的輔126診斷方案根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）診斷方案根據臨床情況疑診PTE127急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE128關于PTE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證關于PTE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(gra129高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲心動圖肺灌注/通氣顯像低,中度可能PTE動脈血氣分析心電圖/X線胸片下肢DVT檢查診斷性結論高度可能PTEPTE治療診斷性結論D-二聚體測定<500μg／Ｌ排除急性ＰＴＥ正常排除ＰＴＥ正常高危因素癥狀,體征增強CT/MRI肺動脈造影超聲130全身和局部溶栓

大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據級別：1A）對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療

(證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療（證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴（證據級別：2C）急性肺栓塞治療全身和局部溶栓急性肺栓塞治療131急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應證：大面積PTE;次大面積PTE±循環衰竭溶栓時間窗：14天，30天并發癥的預防和處理：出血，過敏，復栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發顱內出血

相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創傷，…急性PTE的治療——溶栓溶栓治療132導管抽吸或粉碎術大多數PE患者，不推薦（證據級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。肺動脈血栓切除術大多數PE患者，不推薦(證據級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發者（證據級別：2C）。急性肺栓塞治療導管抽吸或粉碎術急性肺栓塞治療133圍手術期的抗凝處理

圍手術期的抗凝處理134

術前停止抗凝治療，若INR<2.5可作手術若有出血的風險，術前停用抗凝劑3天或用維生素K逆轉抗凝作用用止血環酸漱口而不必改變抗凝劑的用量，即可預防拔牙時的出血大手術，術前停用口服抗凝劑至少3天，在INR<2.0,可使用肝素，若為低危險性，術前低分子肝素皮下注射；心臟金屬瓣等高危險，術前一旦INR<3.0,應以肝素連續應用術后一般開始進食即口服抗凝藥特定類型的手術，如神經外科手術，一定階段可停用抗凝藥物術前停止抗凝治療，若INR<2.5可作手術135腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）-臨床高度懷疑COX有兩類：COX1，COX2-無需監測抗凝藥物與抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥合用（證據級別：1A）危險因素指導的抗凝藥物選擇患者群：內科：臥床/病重對高危病人進行危險分層，有效的抗凝預防和治療不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）關于PTE診斷的“灰區”LMWH治療血栓栓塞性疾病肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據,可靠性在90%左右.特定類型的手術，如神經外科手術，一定階段可停用抗凝藥物嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優于LMWH（證據級別：2C）行走后患肢易疲勞或腫脹加重一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；廣泛存在，涉及臨床所有科室急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優于UFH；外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術臨床：LMWH~OVKA妊娠

腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血妊娠136

妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令心臟機械瓣修復術的患者，肝素不能預防其妊娠期的血栓栓塞妊娠前3個月和分娩前2~3周肝素替代華法令137抗凝藥的應用

抗凝藥的應用138FIRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH預防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制劑

-

口服/皮下給藥-無需監測-療效/安全性更加優化-非動物源性 -無實驗室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治療的發展FIRSTSTEPPASTPRESENTFUTURE?抗凝139臨床應用的抗凝藥肝素：逐漸被LMWH替代；但在腎功能不全、需要快速起效等特殊情況下優于LMWH；可用APTT監測；出現出血并發癥，可用魚精蛋白對抗LMWH：具有抗凝療效確切；出血風險小；不需監測華發林：口服抗凝藥；需監測PT，INR臨床應用的抗凝藥肝素：逐漸被LMWH替代；但在腎功能不全、需140口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會2004年第三版口服抗凝劑適應癥首次肺栓塞或近端靜脈血栓形成；INR2.5,6個月沒有持續危險因素存在的非外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,3個月沒有持續危險因素存在的外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,6周華法令停用后復發，繼續應用，INR2.5華法令治療中復發，強化用藥，INR3.5，或更換抗凝劑癌癥，易栓癥等易導致復發的危險因子存在，持續性抗凝口服抗凝劑應用指南

－英國血液學標準委員會血栓與止血分會20141抗凝藥物靶劑量凝血酶原國際標準化比值(INR)調整華法令劑量國外大量資料認為INR值在2～3

可獲得最佳抗凝效果，而顱內出血率減少到最低有建議我國病人INR值以1.8～2.2為好抗凝藥物靶劑量凝血酶原國際標準化比值(INR)調整華法142抗凝藥物的出血并發癥重要出血：顱內出血、內臟大出血或需要輸血處理者影響出血主要兩個因素：華法令強度INR

患者年齡≥75歲；65～75歲；<65歲影響出血其它因素：抗凝藥物與抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥合用嚴重的腎臟或肝臟疾病、