胸科麻醉的術前訪視流程第二部分心血管系統的術前評估

1.高血壓病人術前評估

瑞雪嚨翔

1a胸科麻醉的術前訪視流程第二部分心血管系統的術前評估1心血管系統術前評估1.高血壓病人術前評估(最常見)2.心率失常病人術前評估（較常見）2.1竇性心動過緩2.2竇性心動過速2.3ST段改變/心肌缺血2.4完全右束支傳道阻滯2.5室性早搏2.6房性早搏2.7完全左束支傳導阻滯2.8房室傳導阻滯3.心臟病病人術前評估3.1心絞痛3.2心肌梗死3.3先天性心臟病

2a心血管系統術前評估1.高血壓病人術前評估(最常見)2a1.高血壓病人術前訪視內容高血壓診斷標準及分級高血壓危險因素及并發癥高血壓心血管分層水平高血壓程度對麻醉的影響擇期手術降壓目標高血壓病人術前用藥3a1.高血壓病人術前訪視內容高血壓診斷標準及分級3a

高血壓患者的綜合評價高血壓的程度靶器官受累情況擬行手術的危險程度病程與進展情況手術與麻醉耐受性4a高血壓患者的綜合評價高血壓的程度靶器官擬行手術的病程與進展臨床高血壓與圍術期高血壓區別5a臨床高血壓與圍術期高血壓區別5a1.1高血壓診斷及分級6a1.1高血壓診斷及分級6a1.2高血壓危險因素和并發癥危險因素靶器官損害并發癥①年齡：男性>55歲，女性>65歲①左心室肥厚①腦血管疾病②吸煙②蛋白尿和(或)血肌酐水平輕度升高(106-177μmol/L）②心臟疾病③總膽固醇>5.72mmol/L③動脈粥樣硬化斑塊③腎臟疾病，糖尿病腎病④糖尿病④視網膜普遍或灶性動脈狹窄④血管疾病⑤早發心血管疾病家族史(發病年齡男<55歲，女<65歲)⑤視網膜病變7a1.2高血壓危險因素和并發癥危險因素靶器官損害并發癥①年8a8a1.3高血壓心血管風險水平分層9a1.3高血壓心血管風險水平分層9a1.4高血壓病人的術前危險估計手術部位和種類及估計手術時間重要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制鑒別術前高血壓是持續狀態還是緊張焦慮引起的暫時狀態麻醉者的技術水平與相應的設備條件權衡立即手術的危險性與延期手術的危險性10a1.4高血壓病人的術前危險估計手術部位和種類及估計手術時

1.5高血壓程度對麻醉影響

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險性與一般患者相仿，手術并不增加圍手術期心血管并發癥發生的風險。3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍手術期發生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。當前推遲手術只有兩點理由:①推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）11a1.5高血壓程度對麻醉影響

1、2級高血壓（BP

1.6擇期手術降壓的目標除緊急手術外，擇期手術一般應在血壓得到控制之后進行，并調整受損器官功能的穩定。圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）普通高血壓患者140/90mmHg≥65歲的患者《

150/90mmHg為宜伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病《130/80mmHg

12a1.6擇期手術降壓的目標除緊急手術外，擇期手術一權衡是否需要延遲手術美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）可以進行手術，因為它不增加圍手術期心血管并發癥發生的危險，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg）應延遲擇期手術。由于嚴重高血壓患者的研究數量少，尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）13a權衡是否需要延遲手術美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜18入手術室后血壓過高處理流程14a入手術室后血壓過高處理流程14a1.7常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥

目前主張術前2-3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監測血鉀，一旦發現有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監護。術前一般宜停用利尿藥48小時保持血清鉀3.5-5.5mmol/L《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）15a1.7常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥

《圍手術期高β受體阻滯劑（美托洛爾和阿替洛爾等）

術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍手術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量。《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）鈣通道阻滯劑（硝苯地平等）不主張術前停藥，可持續用到術晨。

16aβ受體阻滯劑（美托洛爾和阿替洛爾等）術前要避免突然停用β受體阻滯劑是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發生率、非心臟手術和心血管并發癥的發生率及病死率；適用于術前血壓控制。無法口服藥物的高血壓患者可經腸道外給藥。鈣通道阻劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松和鎮痛藥的作用。17aβ受體阻滯劑是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發生

ACEI/ARB

血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ACEI類作用緩和，手術前不必停藥。ARB類藥物---目前推薦手術當天停用。對于術中易發生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術前24-48小時停止服用ACEI類藥物。建議術前（1天）停用ARB,換用其他類型藥物有效控制血壓。

《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）18aACEI/ARB

血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受利血平對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）19a利血平對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血20a20a21a21a1.8高血壓病人麻醉方法的選擇全身麻醉適用于各類手術，具有很高的安全性。對于胸腹部大手術而言，全身麻醉復合硬膜外阻滯更有利于應激反應的阻斷，并控制血壓。肢體手術則可選擇區域阻滯麻醉。22a1.8高血壓病人麻醉方法的選擇22a高血壓和全身麻醉23a高血壓和全身麻醉23a高血壓和椎管內麻醉24a高血壓和椎管內麻醉24a病例：25a病例：25a小結詢問病史---有高血壓病史---詢問患高血壓時間，是否規律治療，用藥情況，有無并發癥----再次測量血壓--根據血壓及檢查結果綜合評估患者血壓情況及有無并發癥，確定能否手術。

可以手術患者—確定高血壓心血管分級---制定麻醉方案及術中可能發生情況處理方案---術前告訴病人如何服用高血壓藥物---入室后必須先測血壓。26a小結詢問病史---有高血壓病史---詢問患高血壓時詢問病史---無高血壓病史---測量三次都是高血壓---確定高血壓---根據其他檢查，綜合評估能否手術。綜合評估后不能手術患者---請心內科會診---延遲手術。以上流程，針對擇期手術病人，不包括急診手術病人。27a詢問病史---無高血壓病史---測量三次都是高血壓---確定謝謝！28a28a胸科麻醉的術前訪視流程第二部分心血管系統的術前評估

1.高血壓病人術前評估

瑞雪嚨翔

29a胸科麻醉的術前訪視流程第二部分心血管系統的術前評估1心血管系統術前評估1.高血壓病人術前評估(最常見)2.心率失常病人術前評估（較常見）2.1竇性心動過緩2.2竇性心動過速2.3ST段改變/心肌缺血2.4完全右束支傳道阻滯2.5室性早搏2.6房性早搏2.7完全左束支傳導阻滯2.8房室傳導阻滯3.心臟病病人術前評估3.1心絞痛3.2心肌梗死3.3先天性心臟病

30a心血管系統術前評估1.高血壓病人術前評估(最常見)2a1.高血壓病人術前訪視內容高血壓診斷標準及分級高血壓危險因素及并發癥高血壓心血管分層水平高血壓程度對麻醉的影響擇期手術降壓目標高血壓病人術前用藥31a1.高血壓病人術前訪視內容高血壓診斷標準及分級3a

高血壓患者的綜合評價高血壓的程度靶器官受累情況擬行手術的危險程度病程與進展情況手術與麻醉耐受性32a高血壓患者的綜合評價高血壓的程度靶器官擬行手術的病程與進展臨床高血壓與圍術期高血壓區別33a臨床高血壓與圍術期高血壓區別5a1.1高血壓診斷及分級34a1.1高血壓診斷及分級6a1.2高血壓危險因素和并發癥危險因素靶器官損害并發癥①年齡：男性>55歲，女性>65歲①左心室肥厚①腦血管疾病②吸煙②蛋白尿和(或)血肌酐水平輕度升高(106-177μmol/L）②心臟疾病③總膽固醇>5.72mmol/L③動脈粥樣硬化斑塊③腎臟疾病，糖尿病腎病④糖尿病④視網膜普遍或灶性動脈狹窄④血管疾病⑤早發心血管疾病家族史(發病年齡男<55歲，女<65歲)⑤視網膜病變35a1.2高血壓危險因素和并發癥危險因素靶器官損害并發癥①年36a8a1.3高血壓心血管風險水平分層37a1.3高血壓心血管風險水平分層9a1.4高血壓病人的術前危險估計手術部位和種類及估計手術時間重要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制鑒別術前高血壓是持續狀態還是緊張焦慮引起的暫時狀態麻醉者的技術水平與相應的設備條件權衡立即手術的危險性與延期手術的危險性38a1.4高血壓病人的術前危險估計手術部位和種類及估計手術時

1.5高血壓程度對麻醉影響

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險性與一般患者相仿，手術并不增加圍手術期心血管并發癥發生的風險。3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍手術期發生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。當前推遲手術只有兩點理由:①推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）39a1.5高血壓程度對麻醉影響

1、2級高血壓（BP

1.6擇期手術降壓的目標除緊急手術外，擇期手術一般應在血壓得到控制之后進行，并調整受損器官功能的穩定。圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）普通高血壓患者140/90mmHg≥65歲的患者《

150/90mmHg為宜伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病《130/80mmHg

40a1.6擇期手術降壓的目標除緊急手術外，擇期手術一權衡是否需要延遲手術美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）可以進行手術，因為它不增加圍手術期心血管并發癥發生的危險，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg）應延遲擇期手術。由于嚴重高血壓患者的研究數量少，尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）41a權衡是否需要延遲手術美國的指南中指出，輕-中度高血壓（＜18入手術室后血壓過高處理流程42a入手術室后血壓過高處理流程14a1.7常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥

目前主張術前2-3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監測血鉀，一旦發現有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監護。術前一般宜停用利尿藥48小時保持血清鉀3.5-5.5mmol/L《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）43a1.7常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥

《圍手術期高β受體阻滯劑（美托洛爾和阿替洛爾等）

術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍手術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量。《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）鈣通道阻滯劑（硝苯地平等）不主張術前停藥，可持續用到術晨。

44aβ受體阻滯劑（美托洛爾和阿替洛爾等）術前要避免突然停用β受體阻滯劑是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發生率、非心臟手術和心血管并發癥的發生率及病死率；適用于術前血壓控制。無法口服藥物的高血壓患者可經腸道外給藥。鈣通道阻劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松和鎮痛藥的作用。45aβ受體阻滯劑是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發生

ACEI/ARB

血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ACEI類作用緩和，手術前不必停藥。ARB類藥物---目前推薦手術當天停用。對于術中易發生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術前24-48小時停止服用ACEI類藥物。建議術前（1天）停用ARB,換用其他類型藥物有效控制血壓。

《圍手術期高血壓患者管理專家共識》（2014）46aACEI/ARB

血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受利血平對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。《圍手術