營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜營養支持的并發癥及防治營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜營養支持的并發癥及防治

1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養1990’s腸內營養回歸2000’s腸內營養大發展一、語文閱讀課堂本真需學生自主探究語文教學應當永遠都姓“語”，這是真理。語文教學應當永遠必須考慮語文工具性與人文性的統一，也是我們當今所無可非議的。雖然有人對語文的工具性和人文性的行蹤特征頗有微詞，但在語文教育界還沒有形成科學的界定。閱讀是師生雙邊的活動，在實施新課程標準的當下，我們的教學活動其側重點應當考慮在學生的學上。學生的學，不能老是教師的灌，而應當是學生自主的學。新教育積極倡導者朱永新教授提倡理想的智育必須把以學生為主體貫穿于教學的始終，這應當是我們本真課堂構建的必須體現。因此，在閱讀教學的文字意義、文學價值和文化意識的探討上，筆者力求將探究的時空還給學生，直接讓學生獲取對文本的感悟，教者不再去做肢解教材文本的無用功。學生介入整體教材文本的實踐讓我們感到這樣的介入文本，學生能夠比較充分而又實在地感悟文本內涵。我們提倡讓學生去聯系上下文，那么就應當讓學生去整體把握。這樣的介入文本，學生能夠自主探究，可以在姹紫嫣紅的園圃里神游，也完全可以挖掘出更多的資源，汲取到更多的精神營養。學生自主探究語文實踐，應當成為本真課堂構建的首要需求，它是合作、創新探究學習方式形成的唯一基礎。二、語文閱讀課堂本真需學生創新探究有人說過，我們所需要的未來人標準可以有許多條，也可以從多個角度去說，作為我們語文老師則必須從閱讀成就學生的人生視角去看待，讓學生從閱讀創新的角度形成更加鮮明的創新意識和比較強的創造能力，為未來的創業奠實良好的精神和能力基礎。對此，語文閱讀教學的本真課堂必須求得學生的創新探究。現在的閱讀教學相對而言比過去的渠道開闊了許許多多，閱讀學習資源的日益豐富，讓學生能夠張開雙臂去盡情地擁抱。但同時這也給學生的創新閱讀帶來一定的負面影響，尤其是滋生著學生創新閱讀的惰性。由此，實現課堂教學本真不得不考慮的問題是怎樣在新形勢和新條件下促進學生的創新閱讀和閱讀的創新。只要真正依靠和相信學生，其創新閱讀的策略總是多于困難的。在平時的閱讀教學中，筆者總是極力讓學生去發現，鼓勵學生發現，充分利用學生的能力解決問題，進而達到創新閱讀的效果和目的。譬如，教學《最后一課》，有學生不能從當時的社會背景去同情韓麥爾先生，去贊揚最底層的教師，反而說其麻木，尤其認為其不把學生帶出去游行是一種懦弱。應當說學生這樣的感悟不很正確，但學生能夠去主動發現則很不簡單。于是，在充分肯定學生的基礎上，告訴學生，文學作品多于當今形勢有所區別的，因為那是些已然的事實，我們必須站在一定已然的歷史時代去揣摩作品，學生便從特殊的歷史時代正確地感悟出作品的文學和文化意義，這也告訴我們，學生的閱讀感悟，沒有其本真意義上的探究，是感悟不出什么閱讀方面的名堂來的。三、語文閱讀課堂本真需學生合作探究學生的閱讀感悟，有無創新性應當說完全憑著個人的智慧是不可能的，因為人的智慧需要自身與他人思維的碰撞，沒有相互之間激烈的甚至是十分強烈的碰撞，自身的思維也獲取不到真正意義上的發展，有時極有可能就是進入思維的死胡同，反而使得自身思維的僵化。從一定意義上講，初中學生還未曾完全去認識這方面的道理。如果課堂教學不去讓學生做些這方面的實踐，那學生既意識不到，又獲取不到。所以，課堂教學的始終既要讓學生去獨立思維，又要讓學生去互動探究。學生之間的互動，必須建立的形式應當是首先給學生以自由表達的機會，所表達的又應當是學生的自有之心聲。學生的自有心聲比較鮮活而又真實，容易引起同伴的思維激蕩。學生的自由表達也極易引起學生的愉悅，無論是獲取同伴的認可，還是引起學生的反駁，對于任何一個學生都可以去形成這樣的思考：只要積極思維，總能發現。只要閱讀有所發現，那就證明自己已經在閱讀的路上邁實了屬于自己的第一步。只要日積月累，肯定是可以厚積薄發的。譬如有學生在學習《木蘭辭》時，認為作者太夸張了，尤其是許許多多的數據都是整十整十的，這種令人難以置信的數據，消弱了作品對人物的表現力。剛入初中的學生能有這樣的發現，能用具體的話語挑剔流傳于今的古詩文，著實是一種膽量。對于說得是否有道理，那“解鈴還須系鈴人”。筆者將此交由學生去探究，學生還真是靈驗，他們從諸多文學作品中發現古代的數詞特別是三、九、十之類的都是些虛指。“鈴”就這樣被學生順利解開，我們從學生的順利解鈴，看到學生合作學習的真諦。在新的時代條件下，小學數學教學不能僅僅停留在傳統的傳授基本數學知識的層面上，而應把側重點放在培養學生的學習興趣、形成有效的學習方法和邏輯思維能力的層面上.因此，小學數學教學要從數學學科自身的特性和小學生的可接受性出發，重視教學環節的創新，以便提高小學數學教學質量.一、創新情景環節心理學告訴我們，自由能使人的潛能得到最大的發揮.傳統的教育中，由于師道尊嚴，緊張的課堂氣氛讓學生前怕狼，后怕虎，不敢想、不敢說，這種現象顯然極不利于創新個性的張揚.因此，現代教師要注重培養學生的自信力.在小學數學教學中，師生之間應當建立起一種親切、和諧的關系，營造和諧的學習氣氛，相信學生能夠學、思、疑、問、答.讓學生在沒有心理壓力的情況下，個個躍躍欲試，自信地發表自己意見.教師給予大力表揚，及時鼓勵和引導，為學生在課堂上說、想、最大限度發揮潛能創造條件，進而樹立學習自信心.教育學家蘇霍姆林斯基說：“如果老師不想法使學生產生情緒高昂和智力震動的內心狀態，就急于傳授知識，不動情感的腦力勞動就會帶來疲倦，沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學習興趣，學習就會成為學生的沉重負擔.”教師不僅要教給學生知識，更要保護學生的自信，對學生的新發現，哪怕是一些微小的見解也要及時地給予褒揚.要尊重學生的發言權，允許學生出錯，并鼓勵學生敢于對老師的見解發表不同意見.只有在這樣的教學環境中，才能最大限度地調動學生的積極性，激發學生的潛能和創造欲望.隨著數學教學的不斷升級，數學學科自身的單調、抽象的特征逐漸顯示出來.因此，在小學數學教學中增強學生的興趣，讓學生主動參與體驗，成為小學數學教學應解決的首要環節.如何因課制宜，創設適合小學生接受能力，并且能激發出他們所喜歡的具體的教學“情境”，是小學數學課堂設計的起點.二、創設引導環節荷蘭數學家費賴登塔爾提出數學教學“再創造”的教學理論，他強調在學習數學的方法中比較適合的方法是讓學生獨立地進行再創造，也就是重新構建，要求學生本人把所學的數學知識用自己的思維方法重新創造出來，而教師僅僅是去引導和幫助學生，而不是將知識直接輸入給學生.因此，在小學數學教學過程中應側重以下兩個方面的引導：１.新課的過渡過程的引導.要講究“近”和“簡”，所謂“近”是指所過渡的內容和所學的知識之間要有緊密的聯系，能達到激發學生學習興趣的目的和作用；所謂“簡”是指所過渡的內容要簡潔明了，找到與新知識最佳而有效的連接點.２.解題思路的引導和啟發.做練習是小學數學教學一個重要的環節，通過一定數量的練習，可以使學生牢固掌握大綱教材所規定的基礎知識，形成熟練的技能、技巧.教師要善于挖掘知識中的潛在因素，合理、恰當、巧妙、靈活地設計一些題目.這些題目通常具有不固定的解題思維方法，答案不固定或者條件欠缺的特征，能給學生提供充分的思維空間，便于鞏固和提高知識、開拓和深化思維.而且能使學生對所學內容產生濃厚的興趣，使學生積極思考，盡力去探索和創新.這樣就可以幫助學生拓寬思路，激發學生潛在的學習能力，達到培養學生的創新能力的目的.數學的難點在于有些題目的解答往往因為敘述方式的不同迷惑學生，易造成學生理解思路障礙.教師可以通過補充條件和改變敘述方式的辦法，采用圖示或構造相關的模型，提高學生解決疑難問題的興趣，形成獨立思考的習慣和能力.三、創新設疑一個沒有問題的學生是難有創造力的.小學數學應著力培養學生質疑問難的意識和能力，要求教師善于設計一些有價值的問題，讓學生去發現和探索，激發學生求知的欲望，找到解決問題的有效辦法和途徑.創新設計應注意以下兩點：１.立足小學數學學科特性，善于發現知識聯系的關節點來設問.教學中要適時地運用一些對比方法，促進學生理解和掌握知識之間的內在聯系并發現其規律性，增強記憶，運用靈活，達到融會貫通的目的.２.立足小學生自身的認知特點，進行集體設問并讓學生討論解答.圍繞教學內容在班上展開提問比賽，對教學內容恰當分層.一方面把教學內容根據知識發生、發展的規律設計為有著密切的內在聯系的幾組題，使知識由淺入深，由單個知識點到綜合運用；另一方面是每組題圍繞一個中心知識點設計低、中、高三個檔次的小題，題與題之間，題組與題組之間要環環緊扣、步步升高，形成一個有機結合的知識鏈.通過多層次的教學，使各類學生都得到發展，從而達到較高要求.教師的肯定和小結可以培養學生的問題習慣和提問勇氣，便于老師及時、準確掌握學生的學習和自己的教學效果.俗話說，教無定法.勤于思考，勇于創新，相信廣大的同行在數學課堂教學上有更新的突破和成功的經驗.數學教學是利于培養學生的創新精神，往往是創新個性的隱含表現.因此，在小學數學教學中，教師首先要具有創新的精神，抓住新課程改革的契機，發揮數學的教學功能，不失時機地培養學生的創新精神，為學生的終身發展奠定堅實的基礎.營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但1營養支持的并發癥及防治

營養支持的并發癥及防治

21920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養1990’s腸內營養回歸2000’s腸內營養大發展1920’s1960’s進食1980’s1970’s20003腸外與腸內營養應用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現在腸外與腸內營養應用比例的變化ENPN20%80%70年代EN4二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環fromSabistonTextbookofSurgery

二十世紀醫學的重要成就營養支持5一危重疾病狀態下的代謝改變

創傷感染嚴重應激

細胞因子神經介質激素

糖代謝異常脂肪分解蛋白質消耗免疫炎性介質TNFIL-1、IL-6神經介質兒茶酚胺內分泌介質糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素一危重疾病狀態下的代謝改變創傷感染細胞因子糖代謝異常脂6應激

激活補體巨噬細胞多形核細胞釋放炎癥介質、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征

(MODS)對臟器功能的影響F應激激活補體釋放炎癥介質、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障7營養不良的發生率危重癥實施營養支持有必要危重癥患者存在營養代謝改變這些改變導致不良轉歸恰當營養支持改善重癥患者轉歸營養不良的發生率危重癥實施營養支持有必要8

忽視術前營養，依賴術后營養忽視腸內營養，依賴靜脈營養不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發癥，不監測營養效果二營養中常見原則錯誤忽視術前營養，依賴術后營養二營養中常見原則錯誤9重病人營養支持的難點？：分解代謝>

合成代謝能量消耗大代謝紊亂內穩態失常重病人營養支持的難點？：分解代謝>合成代謝101腸內營養：首選營養途徑腸外營養：營養不良，又不能進行腸內營養的病人，必須腸外營養腸內外營養：單獨腸內營養無法滿足需要時加用腸外營養靜脈補液：營養良好，7-10天內能恢復正常飲食的病人，補液即可三營養的途徑1腸內營養：首選營養途徑三營養的途徑111腸內營養實施的難點腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制1腸內營養實施的難點腸道運動功能的限制122TPN實施的難點感染并發癥：導管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發癥2TPN實施的難點感染并發癥：導管感染和腸源性感染133營養支持的時機臟器功能正常水電介質、酸堿平衡正常去除病因：感染：綜合抗感染措施疼痛失眠：鎮痛鎮靜力月西+芬太尼

貧血、低蛋白：輸血、補充具備實施的條件3營養支持的時機臟器功能正常14四腸內營養常見并發癥及處理

對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉

胃潴留、嘔吐、誤吸

高血糖其他：呼吸系統并發癥四腸內營養常見并發癥及處理對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉15腸道功能狀態、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養液溫度、濃度無菌1對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉腸道功能狀態、長度和消化液1對腸內營養不耐受：腹脹、腹16加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消化酶加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消172胃潴留、嘔吐、誤吸胃運動不良者應用胃動力藥物盡量經空腸營養床頭抬高30度以上2胃潴留、嘔吐、誤吸胃運動不良者應用胃動力藥物183高血糖適當制劑整蛋白、低糖配方控制輸注速度勻速（必要時減少熱卡攝入）添加空腸給予降糖藥胰島素3高血糖適當制劑控制輸注速度添加胰島素19置管并發癥感染并發癥代謝并發癥臟器并發癥其他：RefeedingSyndrome

五全腸外營養并發癥置管并發癥五全腸外營養并發癥201與置管有關的并發癥栓塞空氣栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常1與置管有關的并發癥212感染并發癥局部感染容易發現，處理簡單全身感染現稱catheter—relatedsepsis（CRC），應及時拔除冰進一步處理發生率1%—3%1972年，美國疾病控制中心報告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報告11%，Sitzmann報告5.7%2感染并發癥223代謝并發癥高血糖——高滲性非酮癥性昏迷低血糖停TPN10分鐘左右氨基酸：血漿AA譜不平衡高氨血癥脂肪：EFAD肉毒堿缺乏脂肪超載電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏3代謝并發癥234臟器并發癥

一類主要以器官系統功能損害為特征的并發癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統功能抑制

4臟器并發癥241】淤膽和肝膽功能異常8.6-84%表現為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結石等，TPN停止后這些表現可逐步消退預防減少非蛋白的熱量2抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能治療1盡早終止TPN：設法EN2藥物：思美泰500mg，2次/d3手術：引流術/切除術1】淤膽和肝膽功能異常8.6-84%減少非蛋白的熱量252】腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食狀態導致腸上皮絨毛萎縮

腸壁變薄，屏障功能減退與細菌移位、淤膽、導管感染等有關含谷氨酰胺（Gln）制劑等的作用2】腸萎縮和屏障功能障礙263】其他代謝性骨病：TPN》3月，表現為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN時發生的嚴重的體液和電解質移動，嚴重者可致命預防：TPN從小量開始監測:電解質、脈搏3】其他代謝性骨病：TPN》3月，表現為骨軟化，肌病，骨27危重病人營養支持中應注意的問題避免過度喂養根據具體情況及時調整營養治療方案嚴格控制血糖于理想水平密切監測可能出現的并發癥安全使用腸內營養重視營養素的藥理作用危重病人營養支持中應注意的問題避免過度喂養28謝謝營養支持的并發癥及防治課件29END16、業余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——馬云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好。——雷鋒

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生。——布爾沃END16、業余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓30營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜營養支持的并發癥及防治營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜營養支持的并發癥及防治

1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養1990’s腸內營養回歸2000’s腸內營養大發展一、語文閱讀課堂本真需學生自主探究語文教學應當永遠都姓“語”，這是真理。語文教學應當永遠必須考慮語文工具性與人文性的統一，也是我們當今所無可非議的。雖然有人對語文的工具性和人文性的行蹤特征頗有微詞，但在語文教育界還沒有形成科學的界定。閱讀是師生雙邊的活動，在實施新課程標準的當下，我們的教學活動其側重點應當考慮在學生的學上。學生的學，不能老是教師的灌，而應當是學生自主的學。新教育積極倡導者朱永新教授提倡理想的智育必須把以學生為主體貫穿于教學的始終，這應當是我們本真課堂構建的必須體現。因此，在閱讀教學的文字意義、文學價值和文化意識的探討上，筆者力求將探究的時空還給學生，直接讓學生獲取對文本的感悟，教者不再去做肢解教材文本的無用功。學生介入整體教材文本的實踐讓我們感到這樣的介入文本，學生能夠比較充分而又實在地感悟文本內涵。我們提倡讓學生去聯系上下文，那么就應當讓學生去整體把握。這樣的介入文本，學生能夠自主探究，可以在姹紫嫣紅的園圃里神游，也完全可以挖掘出更多的資源，汲取到更多的精神營養。學生自主探究語文實踐，應當成為本真課堂構建的首要需求，它是合作、創新探究學習方式形成的唯一基礎。二、語文閱讀課堂本真需學生創新探究有人說過，我們所需要的未來人標準可以有許多條，也可以從多個角度去說，作為我們語文老師則必須從閱讀成就學生的人生視角去看待，讓學生從閱讀創新的角度形成更加鮮明的創新意識和比較強的創造能力，為未來的創業奠實良好的精神和能力基礎。對此，語文閱讀教學的本真課堂必須求得學生的創新探究。現在的閱讀教學相對而言比過去的渠道開闊了許許多多，閱讀學習資源的日益豐富，讓學生能夠張開雙臂去盡情地擁抱。但同時這也給學生的創新閱讀帶來一定的負面影響，尤其是滋生著學生創新閱讀的惰性。由此，實現課堂教學本真不得不考慮的問題是怎樣在新形勢和新條件下促進學生的創新閱讀和閱讀的創新。只要真正依靠和相信學生，其創新閱讀的策略總是多于困難的。在平時的閱讀教學中，筆者總是極力讓學生去發現，鼓勵學生發現，充分利用學生的能力解決問題，進而達到創新閱讀的效果和目的。譬如，教學《最后一課》，有學生不能從當時的社會背景去同情韓麥爾先生，去贊揚最底層的教師，反而說其麻木，尤其認為其不把學生帶出去游行是一種懦弱。應當說學生這樣的感悟不很正確，但學生能夠去主動發現則很不簡單。于是，在充分肯定學生的基礎上，告訴學生，文學作品多于當今形勢有所區別的，因為那是些已然的事實，我們必須站在一定已然的歷史時代去揣摩作品，學生便從特殊的歷史時代正確地感悟出作品的文學和文化意義，這也告訴我們，學生的閱讀感悟，沒有其本真意義上的探究，是感悟不出什么閱讀方面的名堂來的。三、語文閱讀課堂本真需學生合作探究學生的閱讀感悟，有無創新性應當說完全憑著個人的智慧是不可能的，因為人的智慧需要自身與他人思維的碰撞，沒有相互之間激烈的甚至是十分強烈的碰撞，自身的思維也獲取不到真正意義上的發展，有時極有可能就是進入思維的死胡同，反而使得自身思維的僵化。從一定意義上講，初中學生還未曾完全去認識這方面的道理。如果課堂教學不去讓學生做些這方面的實踐，那學生既意識不到，又獲取不到。所以，課堂教學的始終既要讓學生去獨立思維，又要讓學生去互動探究。學生之間的互動，必須建立的形式應當是首先給學生以自由表達的機會，所表達的又應當是學生的自有之心聲。學生的自有心聲比較鮮活而又真實，容易引起同伴的思維激蕩。學生的自由表達也極易引起學生的愉悅，無論是獲取同伴的認可，還是引起學生的反駁，對于任何一個學生都可以去形成這樣的思考：只要積極思維，總能發現。只要閱讀有所發現，那就證明自己已經在閱讀的路上邁實了屬于自己的第一步。只要日積月累，肯定是可以厚積薄發的。譬如有學生在學習《木蘭辭》時，認為作者太夸張了，尤其是許許多多的數據都是整十整十的，這種令人難以置信的數據，消弱了作品對人物的表現力。剛入初中的學生能有這樣的發現，能用具體的話語挑剔流傳于今的古詩文，著實是一種膽量。對于說得是否有道理，那“解鈴還須系鈴人”。筆者將此交由學生去探究，學生還真是靈驗，他們從諸多文學作品中發現古代的數詞特別是三、九、十之類的都是些虛指。“鈴”就這樣被學生順利解開，我們從學生的順利解鈴，看到學生合作學習的真諦。在新的時代條件下，小學數學教學不能僅僅停留在傳統的傳授基本數學知識的層面上，而應把側重點放在培養學生的學習興趣、形成有效的學習方法和邏輯思維能力的層面上.因此，小學數學教學要從數學學科自身的特性和小學生的可接受性出發，重視教學環節的創新，以便提高小學數學教學質量.一、創新情景環節心理學告訴我們，自由能使人的潛能得到最大的發揮.傳統的教育中，由于師道尊嚴，緊張的課堂氣氛讓學生前怕狼，后怕虎，不敢想、不敢說，這種現象顯然極不利于創新個性的張揚.因此，現代教師要注重培養學生的自信力.在小學數學教學中，師生之間應當建立起一種親切、和諧的關系，營造和諧的學習氣氛，相信學生能夠學、思、疑、問、答.讓學生在沒有心理壓力的情況下，個個躍躍欲試，自信地發表自己意見.教師給予大力表揚，及時鼓勵和引導，為學生在課堂上說、想、最大限度發揮潛能創造條件，進而樹立學習自信心.教育學家蘇霍姆林斯基說：“如果老師不想法使學生產生情緒高昂和智力震動的內心狀態，就急于傳授知識，不動情感的腦力勞動就會帶來疲倦，沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學習興趣，學習就會成為學生的沉重負擔.”教師不僅要教給學生知識，更要保護學生的自信，對學生的新發現，哪怕是一些微小的見解也要及時地給予褒揚.要尊重學生的發言權，允許學生出錯，并鼓勵學生敢于對老師的見解發表不同意見.只有在這樣的教學環境中，才能最大限度地調動學生的積極性，激發學生的潛能和創造欲望.隨著數學教學的不斷升級，數學學科自身的單調、抽象的特征逐漸顯示出來.因此，在小學數學教學中增強學生的興趣，讓學生主動參與體驗，成為小學數學教學應解決的首要環節.如何因課制宜，創設適合小學生接受能力，并且能激發出他們所喜歡的具體的教學“情境”，是小學數學課堂設計的起點.二、創設引導環節荷蘭數學家費賴登塔爾提出數學教學“再創造”的教學理論，他強調在學習數學的方法中比較適合的方法是讓學生獨立地進行再創造，也就是重新構建，要求學生本人把所學的數學知識用自己的思維方法重新創造出來，而教師僅僅是去引導和幫助學生，而不是將知識直接輸入給學生.因此，在小學數學教學過程中應側重以下兩個方面的引導：１.新課的過渡過程的引導.要講究“近”和“簡”，所謂“近”是指所過渡的內容和所學的知識之間要有緊密的聯系，能達到激發學生學習興趣的目的和作用；所謂“簡”是指所過渡的內容要簡潔明了，找到與新知識最佳而有效的連接點.２.解題思路的引導和啟發.做練習是小學數學教學一個重要的環節，通過一定數量的練習，可以使學生牢固掌握大綱教材所規定的基礎知識，形成熟練的技能、技巧.教師要善于挖掘知識中的潛在因素，合理、恰當、巧妙、靈活地設計一些題目.這些題目通常具有不固定的解題思維方法，答案不固定或者條件欠缺的特征，能給學生提供充分的思維空間，便于鞏固和提高知識、開拓和深化思維.而且能使學生對所學內容產生濃厚的興趣，使學生積極思考，盡力去探索和創新.這樣就可以幫助學生拓寬思路，激發學生潛在的學習能力，達到培養學生的創新能力的目的.數學的難點在于有些題目的解答往往因為敘述方式的不同迷惑學生，易造成學生理解思路障礙.教師可以通過補充條件和改變敘述方式的辦法，采用圖示或構造相關的模型，提高學生解決疑難問題的興趣，形成獨立思考的習慣和能力.三、創新設疑一個沒有問題的學生是難有創造力的.小學數學應著力培養學生質疑問難的意識和能力，要求教師善于設計一些有價值的問題，讓學生去發現和探索，激發學生求知的欲望，找到解決問題的有效辦法和途徑.創新設計應注意以下兩點：１.立足小學數學學科特性，善于發現知識聯系的關節點來設問.教學中要適時地運用一些對比方法，促進學生理解和掌握知識之間的內在聯系并發現其規律性，增強記憶，運用靈活，達到融會貫通的目的.２.立足小學生自身的認知特點，進行集體設問并讓學生討論解答.圍繞教學內容在班上展開提問比賽，對教學內容恰當分層.一方面把教學內容根據知識發生、發展的規律設計為有著密切的內在聯系的幾組題，使知識由淺入深，由單個知識點到綜合運用；另一方面是每組題圍繞一個中心知識點設計低、中、高三個檔次的小題，題與題之間，題組與題組之間要環環緊扣、步步升高，形成一個有機結合的知識鏈.通過多層次的教學，使各類學生都得到發展，從而達到較高要求.教師的肯定和小結可以培養學生的問題習慣和提問勇氣，便于老師及時、準確掌握學生的學習和自己的教學效果.俗話說，教無定法.勤于思考，勇于創新，相信廣大的同行在數學課堂教學上有更新的突破和成功的經驗.數學教學是利于培養學生的創新精神，往往是創新個性的隱含表現.因此，在小學數學教學中，教師首先要具有創新的精神，抓住新課程改革的契機，發揮數學的教學功能，不失時機地培養學生的創新精神，為學生的終身發展奠定堅實的基礎.營養支持的并發癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但31營養支持的并發癥及防治

營養支持的并發癥及防治

321920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養1990’s腸內營養回歸2000’s腸內營養大發展1920’s1960’s進食1980’s1970’s200033腸外與腸內營養應用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現在腸外與腸內營養應用比例的變化ENPN20%80%70年代EN34二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環fromSabistonTextbookofSurgery

二十世紀醫學的重要成就營養支持35一危重疾病狀態下的代謝改變

創傷感染嚴重應激

細胞因子神經介質激素

糖代謝異常脂肪分解蛋白質消耗免疫炎性介質TNFIL-1、IL-6神經介質兒茶酚胺內分泌介質糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素一危重疾病狀態下的代謝改變創傷感染細胞因子糖代謝異常脂36應激

激活補體巨噬細胞多形核細胞釋放炎癥介質、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征

(MODS)對臟器功能的影響F應激激活補體釋放炎癥介質、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障37營養不良的發生率危重癥實施營養支持有必要危重癥患者存在營養代謝改變這些改變導致不良轉歸恰當營養支持改善重癥患者轉歸營養不良的發生率危重癥實施營養支持有必要38

忽視術前營養，依賴術后營養忽視腸內營養，依賴靜脈營養不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發癥，不監測營養效果二營養中常見原則錯誤忽視術前營養，依賴術后營養二營養中常見原則錯誤39重病人營養支持的難點？：分解代謝>

合成代謝能量消耗大代謝紊亂內穩態失常重病人營養支持的難點？：分解代謝>合成代謝401腸內營養：首選營養途徑腸外營養：營養不良，又不能進行腸內營養的病人，必須腸外營養腸內外營養：單獨腸內營養無法滿足需要時加用腸外營養靜脈補液：營養良好，7-10天內能恢復正常飲食的病人，補液即可三營養的途徑1腸內營養：首選營養途徑三營養的途徑411腸內營養實施的難點腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制1腸內營養實施的難點腸道運動功能的限制422TPN實施的難點感染并發癥：導管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發癥2TPN實施的難點感染并發癥：導管感染和腸源性感染433營養支持的時機臟器功能正常水電介質、酸堿平衡正常去除病因：感染：綜合抗感染措施疼痛失眠：鎮痛鎮靜力月西+芬太尼

貧血、低蛋白：輸血、補充具備實施的條件3營養支持的時機臟器功能正常44四腸內營養常見并發癥及處理

對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉

胃潴留、嘔吐、誤吸

高血糖其他：呼吸系統并發癥四腸內營養常見并發癥及處理對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉45腸道功能狀態、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養液溫度、濃度無菌1對腸內營養不耐受：腹脹、腹瀉腸道功能狀態、長度和消化液1對腸內營養不耐受：腹脹、腹46加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消化酶加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消472胃潴留、嘔吐、誤吸胃運動不良者應用胃動力藥物盡量經空腸營養床頭抬高30度以上2胃潴留、嘔吐、誤吸胃運動不良者應用胃動力藥物483高血糖適當制劑整蛋