第十一章

骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)(osteoarthritisrehabilitation)

第十一章學(xué)習要點掌握骨關(guān)節(jié)炎的定義、臨床特點和診斷標準掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)評定的內(nèi)容和方法掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的目標、措施和方法熟悉骨關(guān)節(jié)炎的分類和流行病學(xué)概況了解骨關(guān)節(jié)炎的病因、病理和發(fā)病機制學(xué)習要點第一節(jié)概述一、定義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)是一種常見的、發(fā)病率隨年齡增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點，主要影響膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)，使其功能受損的慢性、進行性關(guān)節(jié)疾病。第一節(jié)概述一、定義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)相關(guān)概念骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis)退行性關(guān)節(jié)炎(degenerativearthritis)增生性骨關(guān)節(jié)炎(hypertrophicosteoarthritis)肥大性關(guān)節(jié)炎(hypertrophicarthritis)老年性骨關(guān)節(jié)炎(senileosteoarthritis)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)相關(guān)概念骨關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA:患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年。膝關(guān)節(jié)OA:患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年膝關(guān)節(jié)OA：X線平片膝關(guān)節(jié)OA：X線平片二、分類原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA。二、分類表11-1A原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎的分類局部性手Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)脊柱小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵蝕性指間關(guān)節(jié)炎(無結(jié)節(jié))椎體間關(guān)節(jié)(椎間盤)

第一腕掌關(guān)節(jié)強直性脊柱炎足拇外翻韌帶部位(骨肥厚Forestier

病、特發(fā)性彌漫性骨肥厚癥)

拇強直錘狀趾(趾攣縮其他盂肱關(guān)節(jié)距舟關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)髖偏心性(上方)脛距關(guān)節(jié)同心性(軸向和內(nèi)側(cè))骶髂關(guān)節(jié)彌漫性(老年性髖關(guān)節(jié)炎)顳下頜關(guān)節(jié)全身性包括上述3個或3個以上關(guān)節(jié)表11-1A原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎的分類局部性表11-1B繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的分類創(chuàng)傷

鈣沉積病內(nèi)分泌性不同性質(zhì)的其他急性2一焦磷酸鈣沉積肢端肥大癥性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病慢性(職業(yè)性，運動性)磷灰石關(guān)節(jié)病甲狀旁腺功能亢進凍傷先天性或發(fā)育性他骨和關(guān)節(jié)疾病糖尿病潛水員病局部疾病局部疾病肥胖血紅蛋白病

Legg-Calve-Perther病(骨軟骨病)骨折甲狀旁腺功能減退先天性髖關(guān)節(jié)脫位無菌性骨壞死骨骺滑脫感染(化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎)

髖臼發(fā)育不良痛風機械性因素彌漫性下肢不等長類風濕性(炎癥性)關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)、外翻畸形Paget骨病運動過強綜合征骨硬化病脊柱側(cè)彎骨軟骨炎代謝性疾病神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))

褐黃病血友病性關(guān)節(jié)病血色病(血色沉著癥)地方病

Wilson病(剝脫性皮炎)大骨節(jié)病(地方性變形性骨關(guān)節(jié)病)Gaucher病(家族性脾性貧血)Mseleni病尿黑酸尿表11-1B繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的分類創(chuàng)傷三、流行病學(xué)概況(一)患病率OA的總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。三、流行病學(xué)概況(一)患病率(二)分布

1.性別膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。(二)分布2.年齡OA隨著增齡而發(fā)病率顯著增高。（Butter等報告：44歲以下、45～59歲、

60歲以上三組人群的影像學(xué)患病率分別為6．2％、21．6％和42％。）2.年齡表11-2OA在中老年人中的分布(患病率)

作者＞55歲＜70歲＞80歲＞85歲

影像學(xué)膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson

癥狀性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像學(xué)髖OA3.4﹪10%表11-2OA在中老年人中的分布(患病率)作者3.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和脊柱關(guān)節(jié)。4.種族無顯著種族及地域的差異。

(有研究表明，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。)3.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和四、病因和發(fā)病機制(一)病因

1.一般性因素

(1)年齡

(2)性別

(3)肥胖

(4)營養(yǎng)

四、病因和發(fā)病機制(一)病因2.遺傳性因素

(1)研究表明：遺傳因素與遠端指間關(guān)節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)）的發(fā)生有關(guān)。其遺傳機制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA

在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。

(2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA的危險性增高。2.遺傳性因素手關(guān)節(jié)OA

（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）手關(guān)節(jié)OA

（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）3.機械損傷性因素

(1)關(guān)節(jié)損傷

(2)機械應(yīng)力因素

3.機械損傷性因素4.免疫學(xué)因素

(1)研究表明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗

Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體

C3。

(2)動物實驗證實：抗原抗體在補體介導(dǎo)下對軟骨具有損傷作用。

(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細胞聚集及單核細胞的浸潤。

4.免疫學(xué)因素(4)細胞因子在OA中的作用

OA發(fā)生時IL-1和TNF-α在軟骨細胞中的表達增多并促進軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的基本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。

(4)細胞因子在OA中的作用5.其它因素

肌力低下內(nèi)分泌紊亂骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)軟骨代謝異常5.其它因素(二)發(fā)病機制1.機械損傷學(xué)說2.軟骨免疫機制學(xué)說3.細胞因子失衡學(xué)說

(二)發(fā)病機制1.機械損傷學(xué)說五、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉五、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨第二節(jié)臨床特點一、癥狀

(一)關(guān)節(jié)疼痛

(二)關(guān)節(jié)僵硬

(三)關(guān)節(jié)膨大

(四)關(guān)節(jié)活動響聲

(五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙第二節(jié)臨床特點一、癥狀二、體征

(一)壓痛

(二)關(guān)節(jié)膨大

(三)關(guān)節(jié)摩擦感

(四)關(guān)節(jié)活動受限

(五)關(guān)節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見二、體征三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查

(一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。

三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位）CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。(二)影像學(xué)檢查MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有膝關(guān)節(jié)OA：X線平片膝關(guān)節(jié)OA：X線平片髖關(guān)節(jié)OA:

X線平片髖關(guān)節(jié)OA:

X線平片手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：緊密排列的波狀骨性輪廓，近側(cè)指骨骨贅（箭示）恰好與相鄰指骨的凹陷相匹配，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面的指狀突起。手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：手關(guān)節(jié)OA遠、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關(guān)節(jié)囊骨贅、軟骨下硬化及指骨內(nèi)外側(cè)半脫位導(dǎo)致的折線樣外觀。手關(guān)節(jié)OA遠、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關(guān)手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、四、診斷多采用美國風濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。

不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標準。

四、診斷多采用美國風濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標準。表11-3手關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床標準） 1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個；3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個；4.遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>1個；5.10個指定關(guān)節(jié)中有1個或1個以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關(guān)節(jié)OA。 注：10個指間關(guān)節(jié)含雙側(cè)第2、3指遠端指間關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，和雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)。

表11-3手關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床標準） 1.近1個月

表11-4膝關(guān)節(jié)OA診斷標準

臨床標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

臨床及放射學(xué)標準

1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；

3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。 表11-4膝關(guān)節(jié)OA診斷標準 臨床標準

表11-5髖關(guān)節(jié)OA的診斷標準 臨床及放射學(xué)標準1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛；

2.血沉＜20毫米/小時；

3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅；

4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。

表11-5髖關(guān)節(jié)OA的診斷標準 臨床及放射第三節(jié)康復(fù)評定一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visualanalogousscoreorscale,VAS）結(jié)果判斷：

0-3輕度疼痛

4-7中度疼痛

8-10重度疼痛第三節(jié)康復(fù)評定一、疼痛評定：二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量

二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量三、肌力評定

(一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力

(二)髖關(guān)節(jié)OA髖屈、伸肌群肌力髖內(nèi)收、外展肌群肌力髖內(nèi)外旋肌群肌力三、肌力評定(三)手關(guān)節(jié)OA掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)屈伸有關(guān)肌肉的肌力手指內(nèi)收外展肌肉肌力握力測定(四)脊柱關(guān)節(jié)OA主要檢測頸椎和腰椎屈伸活動有關(guān)肌群肌力(三)手關(guān)節(jié)OA四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。四、關(guān)節(jié)活動度測量:表11-6各關(guān)節(jié)活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關(guān)節(jié)活動度動作

肩0°～75°屈/外展

45°內(nèi)旋腕0°～20°伸

0°～20°屈

0°～60°旋前掌指關(guān)節(jié)0°～70°屈近端指間關(guān)節(jié)0°～90°屈髖0°～30°屈

25°伸旋轉(zhuǎn)膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈頸0°～30°屈/伸/側(cè)彎

0°～45°旋轉(zhuǎn)表11-6各關(guān)節(jié)活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關(guān)五、手功能評定六、下肢功能評定Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標準HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)Maryland足功能評分標準五、手功能評定七、日常生活活動（activityofdailyliving,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定

七、日常生活活動（activityof表11-7關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定

讓患者進行的動作所檢查的肌、骨功能預(yù)計ADL受累的部分I．第一掌指關(guān)節(jié)與頭頂肩外展、屈曲、外旋、屈肘清潔面、額、頭發(fā)、接觸口腔和進食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手觸后腰肩內(nèi)旋穿衣Ⅲ．手掌放在對側(cè)大粗隆屈腕料理會陰部上Ⅳ．手指尖觸掌橫紋指關(guān)節(jié)屈曲抓握V．示指墊觸拇指墊拇對掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手觸鞋前端伸肘；腰、髖、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手從椅上站起股四頭肌和骨盆帶肌的力量轉(zhuǎn)移能力Ⅷ．不用幫助站起，邁上髖、膝、踝、蹄下關(guān)節(jié)的足小關(guān)節(jié)，股四頭肌的15cm的木塊，行走屈和伸，力量表11-7關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定讓患者進行表11-8軀體活動能力評定

活動強度級分類項目編號內(nèi)容I．基本活動12應(yīng)用浴室無需幫助

11進食無需幫助

10自己穿脫衣服

9走到桌前進餐

8在屋內(nèi)周圍行走Ⅱ．中等強度活動7步行一個街區(qū)或更遠

6步行上坡或上樓

5如愿意，可跑一段小的距離

4在室內(nèi)進行除塵或洗碗碟等工作

3在家中搬動桌椅，推動吸塵器等Ⅲ強度活動2如愿意，可參加游泳、網(wǎng)球、籃球、排球、劃船等體育活動

1在家中能作刷地板、搬動沉重的家具等表11-8軀體活動能力評定活動強度級分類軀體活動能力評定方法1.按項目編號從1開始評定。

2.如l、2等項能完成，以上各項理應(yīng)能完成，則不必再逐項進行。

3.評定時對每項均應(yīng)用“能”，“能、但慢”和“不能”三種回答。

4.根據(jù)患者用“能”回答的項目，判定其軀體活動能力處于何種水平。軀體活動能力評定方法1.按項目編號從1開始評定。八、生活質(zhì)量評定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測定量表(thearthritisimpactmeasurement

scale,AIMS)來評定。八、生活質(zhì)量評定表11-9關(guān)節(jié)炎影響測定量表

內(nèi)容和問題評分

I．活動度

i．你沒有因為健康原因而整天或大部分時間都躺在床上嗎4ii．你能用公共交通工具嗎3iii．你在社區(qū)內(nèi)行走時沒有因為健康原因而需由他人幫助嗎2iv.．你沒有由于健康原因而整天或大部分時間都停留在室內(nèi)嗎1v．你一切正常嗎0Ⅱ．體力活動

i．你無需他人或用手杖、拐杖、假肢或圍腰幫助就能走路嗎5ii．你走過一個街區(qū)或爬上一段樓梯都沒有困難嗎4iii．你走過幾排房子或爬上幾段樓梯都沒有困難嗎3iv．你彎腰、提物或彎腰站著沒有困難嗎2v．你的健康沒有限制了你參加跑步、提舉重物和參加劇烈的體育活動嗎1vi．你一切正常嗎

0表11-9關(guān)節(jié)炎影響測定量表

內(nèi)容和問題評分

Ⅲ．靈巧度

i．你能容易地用筆或鉛筆寫字嗎5ii．你能容易地在鎖孔中擰轉(zhuǎn)鑰匙嗎4iii．你能容易地扣衣扣嗎3iv．你能容易地給鞋子系鞋帶嗎2v．你能容易地旋開廣口瓶的蓋子嗎1vi．你一切都正常嗎0Ⅳ．家務(wù)活動

i．若你有電話你能用它嗎7ii．若你必須服藥，你能自己服完所有的藥嗎6iii．你能料理自己的金錢嗎5iv．你若有廚房能為自己準備飲食嗎4v．你若有洗熨設(shè)備能為自己洗熨嗎3vi．你若有交通工具能用它去采購嗎2vii試你若有拖把、吸塵器能自己打掃衛(wèi)生嗎1viii．你一切正常嗎

0續(xù)表內(nèi)容和問題

內(nèi)容和問題評分

V．社會活動

i．上一個月中，你和親密的朋友或親戚經(jīng)常打電話嗎5ii．上一個月中，你性生活的頻度和質(zhì)量無改變嗎4iii．上一個月中，你經(jīng)常讓你的親戚朋友到你家作客嗎3iv．上一個月中，你和你的親戚朋友經(jīng)常參加社會活動嗎2v．上一個月中，你到你的親戚朋友家去拜訪過多次嗎1vi．你在社會活動方面一切正常嗎0Ⅵ日常生活活動(ADL)能力

i．你用廁所時需要他人幫助嗎4ii．你能很好地在家中來回走動嗎3iii你穿衣時不需要他人幫助嗎2iv．你洗澡時不需要他人幫助嗎1v．你在ADL能力方面一切正常嗎0

續(xù)表

內(nèi)容和問題

內(nèi)容和問題評分

Ⅶ疼痛

i．上一個月中，你的關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)生嚴重的痛，對嗎4ii上一個月中，你的關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)生一般的痛，對嗎3iii上一個月中，你沒有發(fā)生晨間僵直，對嗎2iv．上一個月中，你沒有發(fā)生過兩個或兩個以上的關(guān)節(jié)痛，對嗎1v．你毫無疼痛嗎0Ⅷ．抑郁

i．上一個月中，你沒有感到如果你死了別人會好過一些。對嗎6ii．上一個月中，你沒有感到沮喪到什么也不能讓你高興起來，對嗎5iii．上一個月中，你沒有感到郁郁不樂和情緒低落，對嗎4iv．上一個月中，你沒有感到事情并沒有像你所希望的那樣發(fā)展，對嗎3v．上一個月中，你沒有感到情緒非常低落，對嗎2vi．上一個月中，你喜歡做你的事嗎1vii．你情緒一切正常嗎0續(xù)表內(nèi)容和問題

內(nèi)容和問題評分Ⅸ焦慮

i．在上一個月中，你沒有感到緊張或高度緊張，對嗎6ii．在上一個月中，你沒有被神經(jīng)過敏所困擾，對嗎5iii．在上一個月中，你沒有感到使自己安靜下來有困難，對嗎4iv．在上一個月中，你沒有感到使自己松弛而無困難，對嗎3v．在上一個月中，你感到安靜和和平，對嗎2vi．在上一個月中，你感到松弛而毫不緊張，對嗎1vii．你在情緒方面一切正常嗎

0續(xù)表內(nèi)容和問題AIMS評定方法1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分數(shù)最高的一題即為該項評分。2.將Ⅰ～Ⅵ項分數(shù)相加得總分，總分越高，表示關(guān)節(jié)炎對患者的影響越重，患者的生活質(zhì)量越差。AIMS評定方法1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答第四節(jié)康復(fù)治療一、康復(fù)治療的目標減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動范圍、增強肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量第四節(jié)康復(fù)治療一、康復(fù)治療的目標二、康復(fù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負荷，調(diào)整和限制活動量適當臥床休息減少每日活動量避免跑、跳等劇烈活動形式避免持續(xù)屈膝作業(yè)減少每次步行的距離和時間

二、康復(fù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負荷，調(diào)整和限制活動量(二)物理因子治療溫熱療法高頻電療法中、低頻電療法超聲波療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)電磁療法體外震波技術(shù)(二)物理因子治療(三)運動療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進行)1.常見的運動療法的形式主動運動助力運動抗阻運動伸展運動全身性耐力運動被動運動(三)運動療法2.采用運動療法應(yīng)遵循的原則因人而異主動運動為主、被動運動為輔循序漸進持之以恒舒適、無痛局部運動與全身運動相結(jié)合避免過度運動2.采用運動療法應(yīng)遵循的原則因人而異(四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用Ⅰ、Ⅱ級手法。慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時：采用Ⅲ、Ⅳ級手法。(四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)(五)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。(五)按摩、針灸(六)輔助具的使用矯形器：軟式膝矯形器、軟式脊柱矯形器、踝-足矯形器。助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。(六)輔助具的使用

生活自助具長柄取物器

生活自助具長柄取物器穿襪、穿鞋或穿衣自助具

穿襪、穿鞋或Stirex剪刀（自動撐開性剪刀）、紐扣鉤、衛(wèi)生間握紙器

Stirex剪刀（自動撐開性剪刀）、升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置（向浴缸轉(zhuǎn)移）升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置（向浴缸轉(zhuǎn)移）小的可推起座位有助于髖關(guān)節(jié)OA和膝關(guān)節(jié)OA病人從椅子上站起。小的可推起(七)藥物治療

1.非特異性藥物

鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、曲馬多(七)藥物治療非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來昔布、羅非昔布等）等甾體類消炎藥：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、2.特異性藥物硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素

2.特異性藥物3.中藥強調(diào)辯證論治

葛根湯獨活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀湯3.中藥強調(diào)辯證論治(八)手術(shù)治療關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨矯形術(shù)關(guān)節(jié)切除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)軟組織移植軟骨移植

(八)手術(shù)治療(九)心理治療有助于預(yù)防和控制疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙(十)健康教育目標：減輕焦慮、加強治療方面的合作及增強關(guān)節(jié)功能和自我形象的行為轉(zhuǎn)變。主題：骨關(guān)節(jié)炎自然病程及其對運動、心理、工作和休閑活動方面影響的討論。(九)心理治療后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr第十一章

骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)(osteoarthritisrehabilitation)

第十一章學(xué)習要點掌握骨關(guān)節(jié)炎的定義、臨床特點和診斷標準掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)評定的內(nèi)容和方法掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的目標、措施和方法熟悉骨關(guān)節(jié)炎的分類和流行病學(xué)概況了解骨關(guān)節(jié)炎的病因、病理和發(fā)病機制學(xué)習要點第一節(jié)概述一、定義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)是一種常見的、發(fā)病率隨年齡增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點，主要影響膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)，使其功能受損的慢性、進行性關(guān)節(jié)疾病。第一節(jié)概述一、定義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)相關(guān)概念骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis)退行性關(guān)節(jié)炎(degenerativearthritis)增生性骨關(guān)節(jié)炎(hypertrophicosteoarthritis)肥大性關(guān)節(jié)炎(hypertrophicarthritis)老年性骨關(guān)節(jié)炎(senileosteoarthritis)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)相關(guān)概念骨關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA:患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年。膝關(guān)節(jié)OA:患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年膝關(guān)節(jié)OA：X線平片膝關(guān)節(jié)OA：X線平片二、分類原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA。二、分類表11-1A原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎的分類局部性手Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)脊柱小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵蝕性指間關(guān)節(jié)炎(無結(jié)節(jié))椎體間關(guān)節(jié)(椎間盤)

第一腕掌關(guān)節(jié)強直性脊柱炎足拇外翻韌帶部位(骨肥厚Forestier

病、特發(fā)性彌漫性骨肥厚癥)

拇強直錘狀趾(趾攣縮其他盂肱關(guān)節(jié)距舟關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)髖偏心性(上方)脛距關(guān)節(jié)同心性(軸向和內(nèi)側(cè))骶髂關(guān)節(jié)彌漫性(老年性髖關(guān)節(jié)炎)顳下頜關(guān)節(jié)全身性包括上述3個或3個以上關(guān)節(jié)表11-1A原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎的分類局部性表11-1B繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的分類創(chuàng)傷

鈣沉積病內(nèi)分泌性不同性質(zhì)的其他急性2一焦磷酸鈣沉積肢端肥大癥性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病慢性(職業(yè)性，運動性)磷灰石關(guān)節(jié)病甲狀旁腺功能亢進凍傷先天性或發(fā)育性他骨和關(guān)節(jié)疾病糖尿病潛水員病局部疾病局部疾病肥胖血紅蛋白病

Legg-Calve-Perther病(骨軟骨病)骨折甲狀旁腺功能減退先天性髖關(guān)節(jié)脫位無菌性骨壞死骨骺滑脫感染(化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎)

髖臼發(fā)育不良痛風機械性因素彌漫性下肢不等長類風濕性(炎癥性)關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)、外翻畸形Paget骨病運動過強綜合征骨硬化病脊柱側(cè)彎骨軟骨炎代謝性疾病神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))

褐黃病血友病性關(guān)節(jié)病血色病(血色沉著癥)地方病

Wilson病(剝脫性皮炎)大骨節(jié)病(地方性變形性骨關(guān)節(jié)病)Gaucher病(家族性脾性貧血)Mseleni病尿黑酸尿表11-1B繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的分類創(chuàng)傷三、流行病學(xué)概況(一)患病率OA的總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。三、流行病學(xué)概況(一)患病率(二)分布

1.性別膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。(二)分布2.年齡OA隨著增齡而發(fā)病率顯著增高。（Butter等報告：44歲以下、45～59歲、

60歲以上三組人群的影像學(xué)患病率分別為6．2％、21．6％和42％。）2.年齡表11-2OA在中老年人中的分布(患病率)

作者＞55歲＜70歲＞80歲＞85歲

影像學(xué)膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson

癥狀性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像學(xué)髖OA3.4﹪10%表11-2OA在中老年人中的分布(患病率)作者3.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和脊柱關(guān)節(jié)。4.種族無顯著種族及地域的差異。

(有研究表明，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。)3.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和四、病因和發(fā)病機制(一)病因

1.一般性因素

(1)年齡

(2)性別

(3)肥胖

(4)營養(yǎng)

四、病因和發(fā)病機制(一)病因2.遺傳性因素

(1)研究表明：遺傳因素與遠端指間關(guān)節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)）的發(fā)生有關(guān)。其遺傳機制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA

在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。

(2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA的危險性增高。2.遺傳性因素手關(guān)節(jié)OA

（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）手關(guān)節(jié)OA

（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）3.機械損傷性因素

(1)關(guān)節(jié)損傷

(2)機械應(yīng)力因素

3.機械損傷性因素4.免疫學(xué)因素

(1)研究表明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗

Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體

C3。

(2)動物實驗證實：抗原抗體在補體介導(dǎo)下對軟骨具有損傷作用。

(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細胞聚集及單核細胞的浸潤。

4.免疫學(xué)因素(4)細胞因子在OA中的作用

OA發(fā)生時IL-1和TNF-α在軟骨細胞中的表達增多并促進軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的基本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。

(4)細胞因子在OA中的作用5.其它因素

肌力低下內(nèi)分泌紊亂骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)軟骨代謝異常5.其它因素(二)發(fā)病機制1.機械損傷學(xué)說2.軟骨免疫機制學(xué)說3.細胞因子失衡學(xué)說

(二)發(fā)病機制1.機械損傷學(xué)說五、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉五、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨第二節(jié)臨床特點一、癥狀

(一)關(guān)節(jié)疼痛

(二)關(guān)節(jié)僵硬

(三)關(guān)節(jié)膨大

(四)關(guān)節(jié)活動響聲

(五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙第二節(jié)臨床特點一、癥狀二、體征

(一)壓痛

(二)關(guān)節(jié)膨大

(三)關(guān)節(jié)摩擦感

(四)關(guān)節(jié)活動受限

(五)關(guān)節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見二、體征三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查

(一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。

三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位）CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。(二)影像學(xué)檢查MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有膝關(guān)節(jié)OA：X線平片膝關(guān)節(jié)OA：X線平片髖關(guān)節(jié)OA:

X線平片髖關(guān)節(jié)OA:

X線平片手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：緊密排列的波狀骨性輪廓，近側(cè)指骨骨贅（箭示）恰好與相鄰指骨的凹陷相匹配，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面的指狀突起。手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：手關(guān)節(jié)OA遠、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關(guān)節(jié)囊骨贅、軟骨下硬化及指骨內(nèi)外側(cè)半脫位導(dǎo)致的折線樣外觀。手關(guān)節(jié)OA遠、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關(guān)手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、四、診斷多采用美國風濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。

不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標準。

四、診斷多采用美國風濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標準。表11-3手關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床標準） 1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個；3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個；4.遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>1個；5.10個指定關(guān)節(jié)中有1個或1個以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關(guān)節(jié)OA。 注：10個指間關(guān)節(jié)含雙側(cè)第2、3指遠端指間關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，和雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)。

表11-3手關(guān)節(jié)OA診斷標準（臨床標準） 1.近1個月

表11-4膝關(guān)節(jié)OA診斷標準

臨床標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

臨床及放射學(xué)標準

1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；

3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。 表11-4膝關(guān)節(jié)OA診斷標準 臨床標準

表11-5髖關(guān)節(jié)OA的診斷標準 臨床及放射學(xué)標準1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛；

2.血沉＜20毫米/小時；

3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅；

4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。

表11-5髖關(guān)節(jié)OA的診斷標準 臨床及放射第三節(jié)康復(fù)評定一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visualanalogousscoreorscale,VAS）結(jié)果判斷：

0-3輕度疼痛

4-7中度疼痛

8-10重度疼痛第三節(jié)康復(fù)評定一、疼痛評定：二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量

二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量三、肌力評定

(一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力

(二)髖關(guān)節(jié)OA髖屈、伸肌群肌力髖內(nèi)收、外展肌群肌力髖內(nèi)外旋肌群肌力三、肌力評定(三)手關(guān)節(jié)OA掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)屈伸有關(guān)肌肉的肌力手指內(nèi)收外展肌肉肌力握力測定(四)脊柱關(guān)節(jié)OA主要檢測頸椎和腰椎屈伸活動有關(guān)肌群肌力(三)手關(guān)節(jié)OA四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。四、關(guān)節(jié)活動度測量:表11-6各關(guān)節(jié)活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關(guān)節(jié)活動度動作

肩0°～75°屈/外展

45°內(nèi)旋腕0°～20°伸

0°～20°屈

0°～60°旋前掌指關(guān)節(jié)0°～70°屈近端指間關(guān)節(jié)0°～90°屈髖0°～30°屈

25°伸旋轉(zhuǎn)膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈頸0°～30°屈/伸/側(cè)彎

0°～45°旋轉(zhuǎn)表11-6各關(guān)節(jié)活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關(guān)五、手功能評定六、下肢功能評定Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標準HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)Maryland足功能評分標準五、手功能評定七、日常生活活動（activityofdailyliving,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定

七、日常生活活動（activityof表11-7關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定

讓患者進行的動作所檢查的肌、骨功能預(yù)計ADL受累的部分I．第一掌指關(guān)節(jié)與頭頂肩外展、屈曲、外旋、屈肘清潔面、額、頭發(fā)、接觸口腔和進食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手觸后腰肩內(nèi)旋穿衣Ⅲ．手掌放在對側(cè)大粗隆屈腕料理會陰部上Ⅳ．手指尖觸掌橫紋指關(guān)節(jié)屈曲抓握V．示指墊觸拇指墊拇對掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手觸鞋前端伸肘；腰、髖、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手從椅上站起股四頭肌和骨盆帶肌的力量轉(zhuǎn)移能力Ⅷ．不用幫助站起，邁上髖、膝、踝、蹄下關(guān)節(jié)的足小關(guān)節(jié)，股四頭肌的15cm的木塊，行走屈和伸，力量表11-7關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定讓患者進行表11-8軀體活動能力評定

活動強度級分類項目編號內(nèi)容I．基本活動12應(yīng)用浴室無需幫助

11進食無需幫助

10自己穿脫衣服

9走到桌前進餐

8在屋內(nèi)周圍行走Ⅱ．中等強度活動7步行一個街區(qū)或更遠

6步行上坡或上樓

5如愿意，可跑一段小的距離

4在室內(nèi)進行除塵或洗碗碟等工作

3在家中搬動桌椅，推動吸塵器等Ⅲ強度活動2如愿意，可參加游泳、網(wǎng)球、籃