癌痛規范化治療癌痛規范化治療1NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點

-癌痛治療中的普遍問題

-癌痛規范化治療

（大劑量美施康定的應用）NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點

-癌痛治療中的普遍問考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn病理生理學必須向患者提供有關的教育材料。癌癥神經病理性疼痛的協同鎮痛藥的使用嗎啡(公斤)410140161211253281415458548柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.傷害感受性如果條件允許，適當參加鍛煉MichaelaBercovitch.—美施康定?片，甚至顯示出更長的生存時間2008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）阿片類藥物初始劑量應視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應的預防和處理注重癌痛的綜合治療考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺2008年

最常見的腫瘤相關癥狀之一疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。最常見的腫瘤相癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有WHO三階梯鎮痛原則世界衛生組織(WHO)確立的三階梯鎮痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008WHO三階梯鎮痛原則世界衛生組織(WHO)確立的三階梯是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則1

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節NCCN指南2

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節1.WHO.CancerpainreliefWithaguidetoopioidavailability,19962.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2008是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系WHO三階梯VS2008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：其關鍵點強調：疼痛強度必須量化；必須進行正規全面的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；并且必須向患者提供有關的教育材料。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛治療中的普遍問題癌痛治療中的普遍問題中國醫用嗎啡消耗量嚴重不足中國醫用嗎啡消耗量嚴重不足數據來自INCB（國際麻醉品管制局）2007年報告20022006年中國/美國嗎啡消耗量數據來自INCB（國際麻醉品管制局）2007年報告2002

年代1984198919992000200120022003200420052006嗎啡(公斤)410140161211253281415458548人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美國2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國嗎啡醫療消耗量CaiZhiji,MEDICINEANDPHILOSOPHY,2007,28(12),17-18,21.而美國2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國嗎啡醫療消耗量癌痛治療中的普遍問題

當患者需要時，醫生常不能使用大劑量嗎啡治療癌痛1—在慢性癌痛的治療中，由于醫生的“阿片恐懼癥”而拒絕開具大劑量嗎啡，致使眾多的癌癥患者在疾病進程中仍然伴有疼痛。2

擔心嗎啡副反應，如便秘11.許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-3952.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877癌痛治療中的普遍問題當患者需要時，醫生常不能使用大劑量嗎醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮醫生擔心：

不良反應“成癮”醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛醫生擔心：考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）—美施康定?片，具有較高的疼痛緩解率大劑量≥300mg/d不良反應發生率（％）規范使用大劑量美施康定?片，不增加不良反應發生率伴發病或非癌癥柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81啡的成癮性。1999;86:871-877規范使用大劑量口服嗎啡控釋片口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑MichaelaBercovitch.300mg/d-599mg/d全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）規范使用大劑量口服嗎啡控釋片必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-3951999年針對上海市76所醫院1415名醫生進行的癌癥疼痛治療認識調查顯示，醫生應用大劑量嗎啡的顧慮：醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）許德鳳,中大劑量口服嗎啡的標準MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877劑量名稱劑量標準一般劑量口服嗎啡＜300mg/d大劑量口服嗎啡300mg/d-599mg/d超大劑量口服嗎啡≥600mg/d一般劑量美施康定?片＜300mg/d大劑量美施康定?片300mg/d-599mg/d超大劑量美施康定?片≥600mg/d大劑量口服嗎啡的標準MichaelaBercovitch癌痛規范化治療疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經病理性疼痛的協同鎮痛藥的使用介入/疼痛專科治療社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛規范化治療疼痛篩查NCCNClinicalPract許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626患者與家屬宣教：強調向患者及家屬傳遞的信息——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－626年代1984198919992000200120022003200420052006規范使用大劑量美施康定?片，不增加不良反應發生率2）口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足中國腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.1999;86:871-877柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-395全面疼痛評估疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強度、性質、活動對疼痛強度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮痛治療、與疼痛相關的特殊問題社會心理因素醫療史體格檢查相關實驗室和影像學檢查疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或臨床操作伴發病或非癌癥病理生理學傷害感受性神經病理性NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-62阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物的給藥途徑目的：NCCNClinicalPra確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。1999;86:871-877重視不良反應的預防和處理不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表社會心理支持：支持/技能訓練許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－626臨床研究證實：規范應用大劑量美施康定，不會增加嗎NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.MichaelaBercovitch.1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。MichaelaBercovitch.阿片類激動劑腸外劑量口服劑量轉換系數（靜脈：口服）鎮痛持續時間1可待因130mg200mg1.53~4小時芬太尼2100g----1~3小時氫可酮3--30~200mg--3~5小時氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時左嗎喃42mg4mg23~6小時美沙酮410mg3~20mg524~8小時嗎啡610mg30mg33~4小時羥考酮--15~20mg--3~5小時羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時曲馬多7--50~100mg--3~7小時不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。阿片類激動劑阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮痛治療和伴隨疾病。美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換—鎮痛和副作用之間更好的平衡1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。2）口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進行鎮痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續存在，可考慮阿片類藥物轉換。有必要進行多系統評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應將癥狀視為促發因素進行評估。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐便秘該指南強調預防的重要性

預防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續存在可進行相應的處理NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008便秘該指南強調預防的重要性NCCNClinicalPra惡心強調預防的重要性在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）如果惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進行相應的處理。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008惡心強調預防的重要性NCCNClinicalPracti社會心理支持：支持/技能訓練1999;86:871-8771999;86:871-877——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。注意具體細節規范使用大劑量口服嗎啡控釋片應將癥狀視為促發因素進行評估。口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。300mg/d-599mg/d人均(mg)0.其他治療社會心理支持：支持/技能訓練患者與家屬宣教：強調向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認知訓練處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物：對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAIDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008社會心理支持：支持/技能訓練其他治療社會心理支持：支持/技能理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877國外一項針對651例寧養院住院的晚期癌痛病人進行的臨床研究顯示:理想控制癌痛MichaelaBercovitch.ca柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81國內一項針對使用美施康定的研究顯示：理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81國內一項規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有較高的疼痛緩解率許德鳳.中國腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.結果顯示：應用足量美施康定，包括大劑量美施康定治療癌痛（最高日劑量1140mg)，疼痛緩解率可達98.6%。規范使用大劑量口服嗎啡控釋片許德鳳.中國腫瘤臨床,1999對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.國內同類研究也證明：就疼痛患者而言,在疼痛癥狀解除后,不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）規范使用大劑量口服嗎啡控釋片WHO三階梯鎮痛原則神經病理性NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。規范使用大劑量口服嗎啡控釋片1.許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－6262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,腫瘤研究與臨床,2002;14(5):358-359不良反應未經預處理的臨床研究規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性臨床研究提示：

常規劑量不良反應發生率（％）大劑量≥300mg/d不良反應發生率（％）便秘48%74.6%惡心，嘔吐18%15%-41.8%昏睡，嗜睡8%12.8%-35.8%排尿困難4%9.10%輕度肌痙攣偶爾1.80%呼吸抑制0012,3對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。1.許德鳳中國腫瘤臨柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81國外一項針對453例住院患者口服嗎啡（包括口服大劑量嗎啡）治必須向患者提供有關的教育材料。阿片類藥物副作用的處理原則國內一項針對使用美施康定的研究顯示：全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）有必要進行多系統評估。1999;86:871-877許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626世界衛生組織(WHO)確立的三階梯鎮痛原則是廣泛接受的癌痛指南。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強度、性質、活動對疼痛強度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮痛治療、與疼痛相關的特殊問題柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性國內一項針對使用美施康定的研究顯示：*N:病例數柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81柳子川，1.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626

國外一項針對453例住院患者口服嗎啡（包括口服大劑量嗎啡）治療癌痛的臨床觀察顯示：無一例由于使用嗎啡而導致的“成癮”發生1。

國內同類研究也證明：就疼痛患者而言,在疼痛癥狀解除后,逐步停用美施康定是可靠的,不必過分擔心“精神依賴性”的出現。臨床研究證實：規范應用大劑量美施康定，不會增加嗎啡的成癮性。2規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性1.MichaelaBercovitch.cancerMichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，不影響患者的生存時間

國外一項針對453例使用嗎啡緩解疼痛的研究顯示:小于300mg/天:平均生存時間為14天，大劑量嗎啡組：15天，極高劑量組：13天，無統計學差異。MichaelaBercovitch.Cancer.1規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，甚至顯示出更長的生存時間MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7一項針對435例病人進行的研究顯示：生存時間有顯著統計學差異，P=0.001生存天數規范使用大劑量口服嗎啡控釋片MichaelaBercovi不良反應未經預處理的臨床研究如果惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進行相應的處理。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?結果顯示：應用足量美施康定，包括大劑量美施康定治療癌痛（最高日劑量1140mg)，疼痛緩解率可達98.它是優秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。神經病理性疼痛的協同鎮痛藥的使用1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.WHO三階梯鎮痛原則規范使用大劑量口服嗎啡控釋片大劑量美施康定?片－規范應用，安全無憂臨床研究顯示，當病人需要時規范使用大劑量美施康定?片，具有較高的疼痛緩解率規范使用大劑量美施康定?

片，不增加不良反應發生率規范使用大劑量美施康定?

片，不影響患者的生存期不良反應未經預處理的臨床研究大劑量美施康定?片－規范應用癌痛規范化治療癌痛規范化治療35NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點

-癌痛治療中的普遍問題

-癌痛規范化治療

（大劑量美施康定的應用）NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點

-癌痛治療中的普遍問考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn病理生理學必須向患者提供有關的教育材料。癌癥神經病理性疼痛的協同鎮痛藥的使用嗎啡(公斤)410140161211253281415458548柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.傷害感受性如果條件允許，適當參加鍛煉MichaelaBercovitch.—美施康定?片，甚至顯示出更長的生存時間2008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南關鍵點全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）阿片類藥物初始劑量應視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應的預防和處理注重癌痛的綜合治療考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺2008年

最常見的腫瘤相關癥狀之一疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。最常見的腫瘤相癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有WHO三階梯鎮痛原則世界衛生組織(WHO)確立的三階梯鎮痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008WHO三階梯鎮痛原則世界衛生組織(WHO)確立的三階梯是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則1

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節NCCN指南2

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節1.WHO.CancerpainreliefWithaguidetoopioidavailability,19962.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2008是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系WHO三階梯VS2008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：其關鍵點強調：疼痛強度必須量化；必須進行正規全面的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；并且必須向患者提供有關的教育材料。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082008年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛治療中的普遍問題癌痛治療中的普遍問題中國醫用嗎啡消耗量嚴重不足中國醫用嗎啡消耗量嚴重不足數據來自INCB（國際麻醉品管制局）2007年報告20022006年中國/美國嗎啡消耗量數據來自INCB（國際麻醉品管制局）2007年報告2002

年代1984198919992000200120022003200420052006嗎啡(公斤)410140161211253281415458548人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美國2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國嗎啡醫療消耗量CaiZhiji,MEDICINEANDPHILOSOPHY,2007,28(12),17-18,21.而美國2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國嗎啡醫療消耗量癌痛治療中的普遍問題

當患者需要時，醫生常不能使用大劑量嗎啡治療癌痛1—在慢性癌痛的治療中，由于醫生的“阿片恐懼癥”而拒絕開具大劑量嗎啡，致使眾多的癌癥患者在疾病進程中仍然伴有疼痛。2

擔心嗎啡副反應，如便秘11.許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-3952.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877癌痛治療中的普遍問題當患者需要時，醫生常不能使用大劑量嗎醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮醫生擔心：

不良反應“成癮”醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛醫生擔心：考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）—美施康定?片，具有較高的疼痛緩解率大劑量≥300mg/d不良反應發生率（％）規范使用大劑量美施康定?片，不增加不良反應發生率伴發病或非癌癥柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81啡的成癮性。1999;86:871-877規范使用大劑量口服嗎啡控釋片口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑MichaelaBercovitch.300mg/d-599mg/d全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）規范使用大劑量口服嗎啡控釋片必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-3951999年針對上海市76所醫院1415名醫生進行的癌癥疼痛治療認識調查顯示，醫生應用大劑量嗎啡的顧慮：醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）許德鳳,中大劑量口服嗎啡的標準MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877劑量名稱劑量標準一般劑量口服嗎啡＜300mg/d大劑量口服嗎啡300mg/d-599mg/d超大劑量口服嗎啡≥600mg/d一般劑量美施康定?片＜300mg/d大劑量美施康定?片300mg/d-599mg/d超大劑量美施康定?片≥600mg/d大劑量口服嗎啡的標準MichaelaBercovitch癌痛規范化治療疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經病理性疼痛的協同鎮痛藥的使用介入/疼痛專科治療社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛規范化治療疼痛篩查NCCNClinicalPract許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626患者與家屬宣教：強調向患者及家屬傳遞的信息——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－626年代1984198919992000200120022003200420052006規范使用大劑量美施康定?片，不增加不良反應發生率2）口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足中國腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.1999;86:871-877柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.許德鳳,中國腫瘤,2001;10(7):393-395全面疼痛評估疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強度、性質、活動對疼痛強度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮痛治療、與疼痛相關的特殊問題社會心理因素醫療史體格檢查相關實驗室和影像學檢查疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或臨床操作伴發病或非癌癥病理生理學傷害感受性神經病理性NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-62阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物的給藥途徑目的：NCCNClinicalPra確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。1999;86:871-877重視不良反應的預防和處理不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表社會心理支持：支持/技能訓練許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－626臨床研究證實：規范應用大劑量美施康定，不會增加嗎NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.MichaelaBercovitch.1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。MichaelaBercovitch.阿片類激動劑腸外劑量口服劑量轉換系數（靜脈：口服）鎮痛持續時間1可待因130mg200mg1.53~4小時芬太尼2100g----1~3小時氫可酮3--30~200mg--3~5小時氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時左嗎喃42mg4mg23~6小時美沙酮410mg3~20mg524~8小時嗎啡610mg30mg33~4小時羥考酮--15~20mg--3~5小時羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時曲馬多7--50~100mg--3~7小時不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008確保達到有效鎮痛，創傷性最低、最簡便、最安全。阿片類激動劑阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮痛治療和伴隨疾病。美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換—鎮痛和副作用之間更好的平衡1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。2）口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進行鎮痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續存在，可考慮阿片類藥物轉換。有必要進行多系統評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應將癥狀視為促發因素進行評估。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐便秘該指南強調預防的重要性

預防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續存在可進行相應的處理NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008便秘該指南強調預防的重要性NCCNClinicalPra惡心強調預防的重要性在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）如果惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進行相應的處理。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008惡心強調預防的重要性NCCNClinicalPracti社會心理支持：支持/技能訓練1999;86:871-8771999;86:871-877——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。注意具體細節規范使用大劑量口服嗎啡控釋片應將癥狀視為促發因素進行評估。口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。300mg/d-599mg/d人均(mg)0.其他治療社會心理支持：支持/技能訓練患者與家屬宣教：強調向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認知訓練處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物：對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAIDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008社會心理支持：支持/技能訓練其他治療社會心理支持：支持/技能理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877國外一項針對651例寧養院住院的晚期癌痛病人進行的臨床研究顯示:理想控制癌痛MichaelaBercovitch.ca柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81國內一項針對使用美施康定的研究顯示：理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

柳子川，中國腫瘤臨床與康復，1999;6:79-81國內一項規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有較高的疼痛緩解率許德鳳.中國腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.結果顯示：應用足量美施康定，包括大劑量美施康定治療癌痛（最高日劑量1140mg)，疼痛緩解率可達98.6%。規范使用大劑量口服嗎啡控釋片許德鳳.中國腫瘤臨床,1999對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.國內同類研究也證明：就疼痛患者而言,在疼痛癥狀解除后,不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）規范使用大劑量口服嗎啡控釋片WHO三階梯鎮痛原則神經病理性NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。規范使用大劑量口服嗎啡控釋片1.許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－6262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,腫瘤研究與臨床,2002;14(5):358-359不良反應未經預處理的臨床研究規范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性臨床研究提示：

常規劑量不良反應發生率（％）