2011年11月黃岡市中醫院護理教學查房

手足顯微外科

2011年11月黃岡市中醫院手外傷與斷指再植術的概述主講人：徐敏手外傷與斷指再植術的概述主講人：徐敏手外傷的概述

手位于上肢的最遠端，上肢的功能就集中表現在手部，手部解剖復雜，組織結構精細，手的姿勢有休息位和功能位，由于工農業生產機械的應用日益廣泛，人們生活中應用機械、電器等產品的增多，手外傷也日益成為一種常見的多發外傷。手外傷的概述手位于上肢的最遠端，上肢的功手的應用解剖1.休息位：自然靜止狀態的姿勢。2.功能位：手隨時可以發揮最大功能的位置，如張手，握拳，捏物等。手的應用解剖1.休息位：自然靜止狀態的姿勢。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進口小，傷口深，可傷及深部組織，將污物帶入其中，導致異物存留。2.銳器傷：刀、玻璃、切紙機等切割傷，電鋸傷等。傷口整齊，污染較輕，常有重要組織（血管、神經、肌腱）損傷，傷口出血多。3.鈍器傷：輪機、電扇高速旋轉的葉片弄傷。可使皮膚裂傷，骨折，組織毀損。4.擠壓傷：門窗擠壓、車輪滾軸擠壓等，常有骨折，組織毀損。5.火器傷：鞭炮、雷管爆炸傷等。污染重，壞死組織多。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進口小，傷口深，可傷及深部組檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查2.肌腱損傷的檢查3.神經損傷的檢查4.血管損傷的檢查5.骨關節損傷的檢查檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查手外傷的檢查與診斷－皮膚創口的部位和性質皮膚缺損的估計皮膚活力的判斷

手外傷的檢查與診斷－皮膚創口的部位和性質手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發生改變伸指肌腱檢查屈指肌腱檢查

手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發生改變手外傷的檢查－神經正中神經：感覺－橈側半及食中指遠節；運動－對掌，拇、食指、中指屈曲尺神經：感覺－手部尺側及尺側一個半手指（小指）；運動－夾紙試驗；爪形手，4、5指屈曲橈神經：感覺－手背橈側、橈側三個半手指近節背側感覺消失（虎口區）手外傷的檢查－神經正中神經：感覺－橈側半及食中指遠節；運動－手外傷的檢查－血管顏色溫度毛細血管回流試驗血管搏動

Allen試驗檢查尺、橈動脈損傷與否

手外傷的檢查－血管顏色手外傷的檢查－骨關節X線片：

手掌：正斜位

單一手指：正側位

手外傷的檢查－骨關節X線片：斷指再植術概述

歷史回顧1962年美國Malt和McKhann世界上第1例1963年陳中偉、錢允慶我國第1例，世界上第1例報導1966年我國斷指再植成功

定義：是指失去血液供應的離斷指體通過手外科與顯微外科手術重建其血液循環使指體獲得再生的手術斷指再植術概述歷史回顧定義：是指失斷指再植分類1、根據肢體離斷程度分：（1）完全離斷：遠側完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創時須切除者（2）不完全離斷：指體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（皮膚相連小于1/8）2、根據肢體離斷損傷性質分：（1）整齊離斷傷——切割傷（2）不整齊離斷傷——輾壓傷、撕裂傷斷指再植分類1、根據肢體離斷程度分：斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無氧酵解，細胞內酸中毒→組織細胞死亡2、各種組織對缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影響較重的是肌肉組織3、斷指的病理變化與氣溫的關系很大斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無氧酵解，細胞內酸病理生理肌細胞缺血6一7小時逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質血管再通后靜脈回流至全身離斷肢體越高，再植后全身反應越重心跳驟停、血壓下隆、脈搏加快、無力腎小管阻塞、血紅蛋白尿、無尿肝功能受損腦細胞損害酸中毒，中毒昏迷病理生理缺血6一7小時逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質臨床表現和診斷1、外傷原因、時間和急救處理，包括斷指保存方法及開始保存時間2、斷指的性質：不完全和完全3、不完全斷指注意其血循環情況，特別是指體缺血表現4、手術臺上檢查創口、血管損傷、神經損傷、肌腱肌肉損傷，骨關節損傷情況臨床表現和診斷1、外傷原因、時間和急救處理，包括斷指保存方法輔助檢查1.影像學檢查（1）X線檢查：可明確骨折的部位、類型、移位和畸形等情況。（2）CT和MRI檢查：可發現結構復雜的骨折和其他組織的損傷。（3）骨掃描：有助于確定骨折的性質和并發癥，如有無病理性骨折、合并感染、缺血性壞死、延遲愈合及不愈合等。2.實驗室檢查（1）血常規檢查：骨折致大量出血病人可見血紅蛋白和紅細胞比容下降（2）學鈣磷水平：在骨折愈合階段，血鈣磷水平常常升高（3）尿常規檢查：脂肪栓塞綜合癥時，尿液中可出現脂肪球輔助檢查1.影像學檢查治療原則1.現場急救和斷指保存方法2.斷指再植術禁忌癥3.斷指再植術主要適應癥4.斷指再植術指征5斷指再植術手術程序治療原則1.現場急救和斷指保存方法現場急救

首先判斷有無休克或合并傷,以搶救生命為主。現場急救包括止血、包扎創面、保存指體和迅速轉送。如斷指尚在機器中，應將機器拆開取出斷指，切不可強行拉出斷指或將機器倒轉，以免加重損傷。現場急救首先判斷有無休克或合并傷,以搶救生具體步驟（1）止血：使用止血帶時應每小時放松1次，可用止血鉗。（2）包扎創面：無菌敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。（3）保藏斷指：斷指應冷藏保存，指體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷指禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。（4）迅速轉送：注意抗休克，缺血時間不超過6小時。送達醫院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應作好標記，逐個取出。具體步驟（1）止血：使用止血帶時應每小時放松1次，可用止血鉗斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定完全離斷：把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無漏孔的塑料袋內，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器內，并將其2/3埋入冰塊內，緊閉瓶口（如右圖）。運送時勿使冰瓶傾倒。切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定注意事項（1）如果指體被機器卷入，應立即停機，絕對不允許將機器開倒車，應拆開機器取出斷指，否則肢體將會再次遭到損傷。（2）斷指傷口內血管回縮很快會有血栓形成，近端應用清潔敷料或布類加壓包扎，最好用繃帶，包扎時要用力防止出血。（3）斷指最好不用止血帶，必須使用時要加墊敷料，每小時放松一次同時手指壓住近側動脈主干以減少出血，準確記錄止血帶時間，防止時間過長加重損傷。（4）注意妥善包扎、固定指體，避免轉送時損傷。（5)病人若有休克首先進行抗休克治療，待病情允許時再轉送。（6)離斷指體設法冷藏保存，切忌浸泡在任何液體中，冷藏時避免冰塊直接接觸，以免凍傷。（7)用最快的交通工具迅速送病人至有條件實行再植手術的醫院。注意事項（1）如果指體被機器卷入，應立即停機，絕對不允許將機禁忌癥（1）患有全身性疾病體質差或并發有嚴重的臟器損傷不允許長時間進行手術者不宜再植（2）斷指伴有多發性骨折或嚴重軟組織損傷者（3）手指血管床完整性破壞程度嚴重（4）再植時限已過，組織已發生變性則不宜再植，未經冷藏斷指缺血6小時仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理再植時限可延長至8小時以上,但是缺血時間越短則再植存活率越高,反之缺血時間越長再植存活率越低斷指再植術禁忌癥斷指再植術主要適應癥(1)全身情況：一般情況較穩定，無明顯復合傷、無器質性疾病及出血傾向、精神和意識正常、有再植要求者。

(2)局部情況：兩斷端結構完整，肢體無明顯軟組織挫傷及多發骨折，斷面整齊，血管、神經、肌肉或肌腱無明顯毀損及撕脫抽出，估計再植后能夠恢復一定功能，即使縮短，也爭取在24小時內重建血液循環，使再植成活。斷指再植術主要適應癥(1)全身情況：一般情況較穩定，無明顯復合傷、無器手術指征1.全身情況良好，無危及生命的重要內臟合并傷者方可再植。2.手術距外傷的時間，一般以6-8小時為限。3.斷指的創傷比較局限，而斷指遠端保持完好結構者，再植手術效果較好。4.斷指血管清創后，比較健康，無內膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無張力，神經、肌肉損傷不嚴重，再植手術后有可能恢復功能，骨缺損不多者，方宜再植。5.多個手指斷離，可由兩組人同時進行手術。6.青年斷指，多強烈要求再植，應盡量設法再植。7.拇指功能最重要，要千方百計再植。8.斷指再植的平面過去限于近側指間關節以內的斷指，近年已發展到末節基底部水平的斷指，亦可再植成功，且功能比近節斷指還好。9.有斷指再植技術條件者，包括創傷處理及小血管吻合技術，方可施行再植手術，否則宜速轉有條件的醫院進行手術。斷指再植術手術指征1.全身情況良好，無危及生命的重要內臟合并傷者方可再手術程序(1)麻醉(2)徹底清創(3)骨與關節的固定(4)肌腱的吻接(5)手指血管的吻合(6)神經的吻合(7)皮膚的縫合(8)包扎斷指再植術手術程序(1)麻醉斷指再植術多個斷指手術原則組織協調

多組人員同時進行

先輕后重，先拇指后其它指如有必要可異位再植多個斷指手術原則組織協調病史匯報主講人：朱文蘭病史匯報主講人：朱文蘭病史匯報患者：03病室08床，張國華男性

48歲住院號：11003386 入院時間：2011年08月03日16:45主訴：左示指被石頭砸傷后疼痛伴流血四小時余病史匯報患者：03病室08床，張現病史：患者于四小時前在家做農活時，不慎被石頭砸傷左示指,當即感疼痛并伴流血不止,無惡心嘔吐、昏迷等癥狀，在院外未做特殊處理，即來我院求治,門診以“左示指不全離斷傷”收入我科。患者自受傷以來精神差，未進食水，大便未解，小便正常，體力及體重無明顯下降。 既往史：患者平素健康良好，無“輸血史”，無“食物及藥物”過敏史，無“乙肝、結核”等傳染病病史，無外傷手術史。病史匯報現病史：患者于四小時前在家做農活時，不慎被石頭砸傷左示指,當病史匯報

體格檢查

T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：160∕100mmHg。神清，精神差，步入我科，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱形態正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。扁桃體未見腫大，咽部未見充血。頸項無強直，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心前區未見隆起及異常搏動，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛，肝脾下未觸及，生理反射存在病理反射未引出。病史匯報T：36.5℃、P：80次病史匯報

專科情況

左示指自近指關節處離斷，僅掌側有少許皮膚組織相連。骨粉碎性骨折，關節面已破壞，兩側血管神經均斷裂，示指伸肌腱及固有肌腱斷裂，創緣不齊，污染一般，左示指遠端血運情況差。病史匯報專左示指自近指關節處離斷，僅掌側初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷2.診斷依據：

(1)明確外傷史：左示指被石頭壓砸傷后疼痛伴流血四小時余

(2)專科情況

(3)門診x線：左示指近指骨頭粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹，余左手諸構成骨未見明顯異常現象，關節間隙尚可。

病史匯報初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷病史匯報

可與切割傷、完全離斷傷相鑒別(1)切割傷：創緣比較整齊，污染較輕。(2)全離斷傷：指體完全離斷，無任何軟組織相連.病史匯報鑒別診斷病史匯報鑒別診斷1.積極完善相關檢查后行術前準備，排除手術禁忌證。2.急診在局麻下行“左示指清創，探查再植術“。（1）手術時間：2011.8.3.16:45_21:30（2）手術方式：局麻（3）手術名稱：左示指清創探查再植術（4）術中診斷：左示指不全離斷傷治療計劃病史匯報1.積極完善相關檢查后行術前準備，排除手術禁忌證。治療計治療計劃3.術中簡要經過：術中用鋼絲及鋼針固定骨折，對位對線可，8／0線吻合指動脈及神經，3／0肌腱線吻合示指伸肌腱及固有肌腱，觀左示指遠端血運情況可。4.術后注意事項及措施：（1）術后注意臥床休息，患指抬高制動，嚴禁吸煙，加強營養（2）密切觀察左示指遠端血運情況（3）術后給予抗炎、擴管、解痙止痛、脫水消腫，換藥等對癥治療。病史匯報治療計劃3.術中簡要經過：術中用鋼絲及鋼針固定骨折，對位對線三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染抗痙攣：保溫（25℃）、止痛(止痛栓）、嚴禁抽煙，罌粟堿抗血栓：40%低分子右旋糖酐、香丹抗感染：徹底清創、應用抗生素（甲硝唑、鹽酸林可霉素、PG、頭孢唑林鈉……)消腫：抬高患肢、甘露醇三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染

術后積極給予抗炎、擴管、解痙鎮痛、換藥（自術后第二天起2天／次）等對癥支持治療后，于（8月12日）術后第九天，患者神清、精神飲食睡眠可、二便正常、無發熱咳嗽等不適，觀傷口敷料清潔干燥、傷口輕微腫脹、無分泌物，左示指遠端血運情況及感覺可。復查X線示“骨折對位對線良好，克氏針固定良好”，患者要求出院。術后恢復情況病史匯報術后積極給予抗炎、擴管、解痙鎮痛、換藥（自術1.繼續抗炎治療，換藥2天／次2.2個月后復查X線，酌情拔除克氏針及鋼絲。3.注意休息，加強營養及手功能鍛煉。4.定期復查，不適隨診。出院指導病史匯報1.繼續抗炎治療，換藥2天／次出院指導病史匯報斷指再植術護理問題主講人：邵小妹斷指再植術護理問題主講人：邵小妹護理診斷1.恐懼、焦慮2.疼痛3.組織灌注量改變4.潛在并發癥5.知識缺乏護理診斷1.恐懼、焦慮恐懼、焦慮a·與對醫護人員的不信任有關b·對疾病的無知c·害怕麻醉和手術意外d·擔心手指缺損和術后并發癥e·考慮醫療費用問題相關因素恐懼、焦慮相（1）焦慮、恐懼心理減輕或消失（2）患者自述舒適感增加預期目標恐懼、焦慮恐懼、焦慮（1）態度和藹，熱情接待，同情、關心病人（2）工作認真負責，技術嫻熟，贏得病人的信任（3）與病人及家屬溝通，了解病人和家屬的心理反應（4）說明手術的必要性，介紹術前（如備皮，各項檢查）、術中（如手術體位，麻醉）和術后（治療與功能鍛煉）常用醫療和護理措施的目的及可能的感受，指導其如何與醫護人員配合（5）講解有關疾病的知識（6）邀病友介紹經驗和體會，幫助病人樹立信心。恐懼、焦慮護理措施恐懼、焦慮護理措施（1）患者訴焦慮、恐懼減輕（2）患者訴舒適感增加恐懼、焦慮護理結果恐懼、焦慮護理結果（1）與創傷后骨折，軟組織損傷，肌痙攣和水腫有關（2）與手術刺激有關疼痛相關因素疼痛相（1）患者疼痛減輕或消失（2）患者了解疼痛產生的原因（3）患者能敘述和使用緩解疼痛的方法疼痛預期目標疼痛（1）向患者解釋引起疼痛的原因（2）藥物鎮痛：按醫囑給予鎮痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無不良反應的發生（3）物理方法止痛；可用局部冷敷，抬高患指等方法減輕水腫，起到減輕疼痛的作用，熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。（4）分散病人的注意力，多陪患者聊天，鼓勵其聽音樂，看娛樂節目等，從而轉移患者對疼痛的注意力。疼痛護理措施疼痛護理措施（1）患者訴疼痛減輕（2）患者知曉疼痛原因及緩解疼痛的方法疼痛護理結果疼痛護理結果組織灌注改變與血管痙攣有關與血管危象有關相關因素組織灌注改變與血管痙攣有關相（1）維持正常的組織灌注（2）皮膚溫度和顏色保持正常（3）末梢動脈搏動有力組織灌注改變預期目標組織灌注改變定時觀察肢體血循環情況，及時發現和處理血管危象

指體色澤

指體溫度

毛細血管回充盈觀

指腹張力早期進行功能鍛煉組織灌注改變護理措施定時觀察肢體血循環情況，及時發現和處理血管危象組織灌注改變（1）患指維持良好的組織灌注（2）患指皮溫和色澤正常（3）患者患指感覺恢復（4）患者末梢動脈搏動有力組織灌注改變護理結果組織灌注改變護理結果潛在并發癥血管危象感染再植失敗潛在并發癥血管危象感染再植失敗1.患者知曉預防并發癥的重要性2.患者未發生感染、血管危象及再植失敗等并發癥預期目標潛在并發癥1.患者知曉預防并發癥的重要性預期目標潛在并發癥1.預防感染2.血管危象的干預與護理：動脈痙攣和靜脈栓塞3.再植失敗：進行手術前后的護理干預潛在并發癥護理措施1.預防感染潛在并發癥護理措施預防感染1監測病人有無感染癥狀和體征：密切監測患者生命體征，骨折處疼痛有無加重，皮膚有無紅、腫、熱、痛，傷口有無膿液滲出或異味等，發現異常及時報告醫生，并配合處理。2加強傷口護理：嚴格按無菌操作技術，清潔傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。3合理應用抗生素：遵醫囑及時和合理安排抗菌藥物的應用時間和方式4體位：無禁忌者可經常變更體位，預防壓瘡和墜積性肺炎的發生。預防感染1監測病人有無感染癥狀和體征：密切監測患者生命體征，血管危象

術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情況，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指標。血管危象術后應嚴密觀察局部血液循環情況，術后動脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或吸煙等刺激性因素誘發，多發生于術后1～3天，臨床表現為指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，無毛細血管充盈現象，指端小切口不出血，因此我們醫護人員應該認真分析異常現象，尋找引起動脈痙攣的原因，并及時給予處理。若室溫低，應立即升溫；若因疼痛所致，應注射鎮靜劑；或因煩躁或小兒斷指再植術后哭鬧引起，可用鎮靜劑或人工冬眠療法。在采取措施的同時，立即肌肉注射或靜脈注射罌粟堿或其他血管解痙藥物，一般20～30分鐘動脈痙攣即可緩解，如經上述處理仍無血液循環恢復，則應懷疑動脈栓塞，準備入手術室行手術探查。動脈痙攣術后動脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或靜脈栓塞的主要原因系血管清創不徹底，血管吻合質量差或縫合皮膚過緊壓迫造成，臨床表現為指體由紅潤變為紫紅或暗紅，指溫下降，指腹張力明顯升高，毛細血管充盈現象消失，指端側方小切口放血流出暗紅色血。靜脈栓塞發生后，應根據斷指的致傷原因，離斷部位采取不同的處理方法。凡單純的切割傷、電鋸傷，術后3天內發生靜脈栓塞且局部無感染，應予探查；凡絞軋性擠壓傷，局部發生感染或術后5天以上發生靜脈栓塞，可采取指端側方小切口放血滴注肝素法來保持斷指血液循環平衡，借以建立靜脈側支循環。靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創不徹底，血管吻合質量差

對其進行術前和術后的護理干預如：健康指導的干預、血液循環觀察和護理、血管危象觀察與護理、疼痛的預防與護理、心理護理以及斷指再植手功能康復與護理等。通過對斷指再植患者進行上述護理干預，可大大提高其再植成活率，對促進患者的整體和全面康復有良好的效果。再植失敗對其進行術前和術后的護理干預如：健康指1.患者學會了預防并發癥的方法2.患者骨或軟組織感染、血管危象及再植失敗等并發癥得到了有效的預防與處理。潛在并發癥護理結果1.患者學會了預防并發癥的方法潛在并發癥護理結果術后功能鍛煉和康復知識知識缺乏知識缺乏知識缺乏預期目標患者能掌握功能鍛煉方法及康復知識知識缺乏預期目標患者能掌握功能鍛煉方法及1教會病人正確進行功能鍛煉的時間、方法及注意事項再植術后3周左右，指導患者加強被動幅度練習，并開始主動訓練，同時還要指導患者做指間關節的主動，被動功能訓練。早期活動原則是在不影響組織愈合的原則下對關節做輕微的被動活動并逐漸增加活動度，后期功能鍛煉以主動為主，運動強度循序漸進增加，由小關節運動逐步過渡到能完成精細動作，鍛煉時應避免暴力性動作。2向患者說明合理的手功能鍛煉對手恢復的重要性：再植術后康復的護理極為重要，及早進行手功能鍛煉是患指恢復正常功能的保證。

知識缺乏護理措施1教會病人正確進行功能鍛煉的時間、方法及注意事項再植術后3周知識缺乏護理結果患者能很好的進行自我護理并且掌握了術后功能鍛煉與康復的知識知識缺乏護理結果患者能很好的進行自我護理健康教育與指導主講人：陳龍艷健康教育與指導主講人：陳龍艷健康教育與指導術前術后并發癥健康教育與指導術前術后并發癥(1)術前6小時禁飲食、禁飲水，防止胃內容物上泱誤入氣管導致窒息。(2)藥敏試驗：青霉素皮試、普魯卡因皮試（急癥外傷病人需做TAT皮試），為進一步藥物治療做準備。(3)術前常規抽血化驗血常規、凝血四項及心電圖，是否適應手術。預計術中輸血的病人，術前抽血查血型、梅艾抗體、備血等。術前健康教育與指導(1)術前6小時禁飲食、禁飲水，防止胃內容物上泱誤入氣管導致(4)術前病人應做好手術區皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服，禁帶各種首飾，不要化妝。(5)術前靜點抗生素，預防感染。(6)術前30分肌注鎮靜及抑制腺體分泌的藥物（如：阿托品，魯米那等），增強麻醉效果，利于手術(7)必要時術前插尿管，用于手術時間過長及全麻的病人。(8)做好術前指導，包括心理護理。術前健康教育與指導(4)術前病人應做好手術區皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服

疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區吸煙。術后健康教育與指導止痛與禁煙疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天抗凝藥物的應用

一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續4-6天。使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準，持續給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內不出現出血傾向，持續使用3天后，可發生出血現象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫囑。還要隨時詢問患者有無不適。術后健康教育與指導抗凝藥物的應用一般使用低分子右旋糖酐以降低紅疼痛因素

疼痛可誘發血管疼痛，加重焦慮緊張情緒，影響患指成活率，術后精神上放松，護士要恰當的向患者介紹疼痛的原因和誘發因素，安慰病人充分表達對病人所受痛苦的理解，對克制疼痛的病人要鼓勵病人表達自己對疼痛的感受，術后幾天內患者疼痛，可酌情使用止痛藥物，并給與心理治療，將病人的注意力集中在閱讀，聽音樂，看電視或與家屬聊天等方面上。術后健康教育與指導疼痛因素疼痛可誘發血管疼痛，加重焦慮緊心理因素患者在住院期間均有不同程度的焦慮恐懼憂郁等負荷心理。因此，我們每天利用查房時間，多與患者溝通，并讓其家屬關心照顧其生活，隨時幫助患者，與患者逐漸建立良好的護患關系，使之能積極主動配合治療，減少并發癥的發生。術后健康教育與指導心理因素患者在住院期間均有不同程度的焦慮恐懼憂郁體位因素

斷指再植患者患指位置放置不當，再植側指受壓致血管受牽拉或靜脈回流不暢，可誘發血管痙攣而發生血管危象，術后患者應絕對臥床休息1周，再植指體嚴格制動7_10天，抬高患指與心臟水平15_30度，防止指體受壓，以利于靜脈回流，特別是夜晚病人困倦熟睡后，由于翻身，易壓迫患指，因此夜間要加強巡視，及時指導患者。術后健康教育與指導體位因素斷指再植患者患指位置放置不當，再環境知識

病人術后盡量減少陪護及探視人員，保證病人充足的休息，保持愉快的心情，室溫控制在22~25度之間，如果強度達不到，可用烘燈持續照射保暖，照射距離在25~30cm之間，燈泡60w，杜絕直接對著冷空氣過久，以免室溫過低而影響再植指體的血液循環。嚴格禁煙，被動吸煙和主動吸煙同樣有害，因此要絕對要求患者禁煙或戒煙，降低血管危象的發生率。術后健康教育與指導環境知識病人術后盡量減少陪護及探視人員，血管危象知識血管危象一般在術后3天內發生，當發生動脈危象時，斷指出現指端皮膚蒼白，干癟，皮溫降低，充盈時間延長，針刺無滲現象；當發生靜脈危象時，指端皮膚變形腫脹，皮溫下降，充盈時間延長，針刺滲血較多且血液呈暗紫色，由于夜間迷走神經興奮，使血管處于收縮狀態，指端小動脈易發生痙攣，因此要密切觀察，發現異常及時報告醫師，能提高再植手指的成活率。術后健康教育與指導血管危象知識血管危象一般在術后3天內發生，當發生飲食知識我們要囑咐病人嚴格控制進食辛辣食物，禁止喝酒，防止小血管痙攣，指導病人進食維生素，高蛋白質，易消化飲食，增強指體的抵抗力，促進傷口早期愈合。另外便秘易引起再植指體血液供應不足，要采取積極主動的措施。每餐食譜可增加一些粗纖維的蔬菜，進食水果以香蕉為主，保持每日大便一次。術后健康教育與指導飲食知識我們要囑咐病人嚴格控制進食辛辣食物，禁止功能鍛煉

在康復護理中，此項護理措施最為重要，鼓勵患者首先要有耐心，有毅力，并有克服疼痛的決心，認真掌握鍛煉的方法，時間及注意事項。術后健康教育與指導功能鍛煉在康復護理中，此項護理措施最為重要，鼓勵功能鍛煉的主要步驟1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節、健指的指間關節與掌指關節，每日3小時。2、術后第14天，患指在健指的配合下作提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續主動運動患手各個正常關節，每日3小時。功能鍛煉的主要步驟1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕3、術后第45天，拔除克氏針，48小時后在康復治療師指導下進行患指指間關節和掌指關節的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動運動內容為掌指、指間關節各方向的活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用橡皮筋網板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6小時。4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈活性、協調性和精確性，如拍球、投球、接球、投環、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協同操作的能力，如打結、解結、打字和彈琴等，每日4小時。功能鍛煉的主要步驟3、術后第45天，拔除克氏針，48小時后在康復治療師指導下思考題1.發生完全離斷傷時，斷指如何正確的保存？2.觀察患指的血液循環的指標有哪些？思考題1.發生完全離斷傷時，斷指如何正確的保存？TheEnd謝謝觀賞TheEnd謝謝觀賞

2011年11月黃岡市中醫院護理教學查房

手足顯微外科

2011年11月黃岡市中醫院手外傷與斷指再植術的概述主講人：徐敏手外傷與斷指再植術的概述主講人：徐敏手外傷的概述

手位于上肢的最遠端，上肢的功能就集中表現在手部，手部解剖復雜，組織結構精細，手的姿勢有休息位和功能位，由于工農業生產機械的應用日益廣泛，人們生活中應用機械、電器等產品的增多，手外傷也日益成為一種常見的多發外傷。手外傷的概述手位于上肢的最遠端，上肢的功手的應用解剖1.休息位：自然靜止狀態的姿勢。2.功能位：手隨時可以發揮最大功能的位置，如張手，握拳，捏物等。手的應用解剖1.休息位：自然靜止狀態的姿勢。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進口小，傷口深，可傷及深部組織，將污物帶入其中，導致異物存留。2.銳器傷：刀、玻璃、切紙機等切割傷，電鋸傷等。傷口整齊，污染較輕，常有重要組織（血管、神經、肌腱）損傷，傷口出血多。3.鈍器傷：輪機、電扇高速旋轉的葉片弄傷。可使皮膚裂傷，骨折，組織毀損。4.擠壓傷：門窗擠壓、車輪滾軸擠壓等，常有骨折，組織毀損。5.火器傷：鞭炮、雷管爆炸傷等。污染重，壞死組織多。損傷原因1.刺傷：釘、木屑等。進口小，傷口深，可傷及深部組檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查2.肌腱損傷的檢查3.神經損傷的檢查4.血管損傷的檢查5.骨關節損傷的檢查檢查和診斷1.皮膚損傷的檢查手外傷的檢查與診斷－皮膚創口的部位和性質皮膚缺損的估計皮膚活力的判斷

手外傷的檢查與診斷－皮膚創口的部位和性質手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發生改變伸指肌腱檢查屈指肌腱檢查

手外傷的檢查與診斷－肌腱休息位發生改變手外傷的檢查－神經正中神經：感覺－橈側半及食中指遠節；運動－對掌，拇、食指、中指屈曲尺神經：感覺－手部尺側及尺側一個半手指（小指）；運動－夾紙試驗；爪形手，4、5指屈曲橈神經：感覺－手背橈側、橈側三個半手指近節背側感覺消失（虎口區）手外傷的檢查－神經正中神經：感覺－橈側半及食中指遠節；運動－手外傷的檢查－血管顏色溫度毛細血管回流試驗血管搏動

Allen試驗檢查尺、橈動脈損傷與否

手外傷的檢查－血管顏色手外傷的檢查－骨關節X線片：

手掌：正斜位

單一手指：正側位

手外傷的檢查－骨關節X線片：斷指再植術概述

歷史回顧1962年美國Malt和McKhann世界上第1例1963年陳中偉、錢允慶我國第1例，世界上第1例報導1966年我國斷指再植成功

定義：是指失去血液供應的離斷指體通過手外科與顯微外科手術重建其血液循環使指體獲得再生的手術斷指再植術概述歷史回顧定義：是指失斷指再植分類1、根據肢體離斷程度分：（1）完全離斷：遠側完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創時須切除者（2）不完全離斷：指體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（皮膚相連小于1/8）2、根據肢體離斷損傷性質分：（1）整齊離斷傷——切割傷（2）不整齊離斷傷——輾壓傷、撕裂傷斷指再植分類1、根據肢體離斷程度分：斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無氧酵解，細胞內酸中毒→組織細胞死亡2、各種組織對缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影響較重的是肌肉組織3、斷指的病理變化與氣溫的關系很大斷指再植的病理生理1、離斷指體，缺血缺氧→無氧酵解，細胞內酸病理生理肌細胞缺血6一7小時逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質血管再通后靜脈回流至全身離斷肢體越高，再植后全身反應越重心跳驟停、血壓下隆、脈搏加快、無力腎小管阻塞、血紅蛋白尿、無尿肝功能受損腦細胞損害酸中毒，中毒昏迷病理生理缺血6一7小時逐漸死亡釋放鉀離子肌紅蛋白肽類有毒物質臨床表現和診斷1、外傷原因、時間和急救處理，包括斷指保存方法及開始保存時間2、斷指的性質：不完全和完全3、不完全斷指注意其血循環情況，特別是指體缺血表現4、手術臺上檢查創口、血管損傷、神經損傷、肌腱肌肉損傷，骨關節損傷情況臨床表現和診斷1、外傷原因、時間和急救處理，包括斷指保存方法輔助檢查1.影像學檢查（1）X線檢查：可明確骨折的部位、類型、移位和畸形等情況。（2）CT和MRI檢查：可發現結構復雜的骨折和其他組織的損傷。（3）骨掃描：有助于確定骨折的性質和并發癥，如有無病理性骨折、合并感染、缺血性壞死、延遲愈合及不愈合等。2.實驗室檢查（1）血常規檢查：骨折致大量出血病人可見血紅蛋白和紅細胞比容下降（2）學鈣磷水平：在骨折愈合階段，血鈣磷水平常常升高（3）尿常規檢查：脂肪栓塞綜合癥時，尿液中可出現脂肪球輔助檢查1.影像學檢查治療原則1.現場急救和斷指保存方法2.斷指再植術禁忌癥3.斷指再植術主要適應癥4.斷指再植術指征5斷指再植術手術程序治療原則1.現場急救和斷指保存方法現場急救

首先判斷有無休克或合并傷,以搶救生命為主。現場急救包括止血、包扎創面、保存指體和迅速轉送。如斷指尚在機器中，應將機器拆開取出斷指，切不可強行拉出斷指或將機器倒轉，以免加重損傷。現場急救首先判斷有無休克或合并傷,以搶救生具體步驟（1）止血：使用止血帶時應每小時放松1次，可用止血鉗。（2）包扎創面：無菌敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。（3）保藏斷指：斷指應冷藏保存，指體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷指禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。（4）迅速轉送：注意抗休克，缺血時間不超過6小時。送達醫院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應作好標記，逐個取出。具體步驟（1）止血：使用止血帶時應每小時放松1次，可用止血鉗斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定完全離斷：把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無漏孔的塑料袋內，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器內，并將其2/3埋入冰塊內，緊閉瓶口（如右圖）。運送時勿使冰瓶傾倒。切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。斷指的保存方法不完全離斷者夾板固定注意事項（1）如果指體被機器卷入，應立即停機，絕對不允許將機器開倒車，應拆開機器取出斷指，否則肢體將會再次遭到損傷。（2）斷指傷口內血管回縮很快會有血栓形成，近端應用清潔敷料或布類加壓包扎，最好用繃帶，包扎時要用力防止出血。（3）斷指最好不用止血帶，必須使用時要加墊敷料，每小時放松一次同時手指壓住近側動脈主干以減少出血，準確記錄止血帶時間，防止時間過長加重損傷。（4）注意妥善包扎、固定指體，避免轉送時損傷。（5)病人若有休克首先進行抗休克治療，待病情允許時再轉送。（6)離斷指體設法冷藏保存，切忌浸泡在任何液體中，冷藏時避免冰塊直接接觸，以免凍傷。（7)用最快的交通工具迅速送病人至有條件實行再植手術的醫院。注意事項（1）如果指體被機器卷入，應立即停機，絕對不允許將機禁忌癥（1）患有全身性疾病體質差或并發有嚴重的臟器損傷不允許長時間進行手術者不宜再植（2）斷指伴有多發性骨折或嚴重軟組織損傷者（3）手指血管床完整性破壞程度嚴重（4）再植時限已過，組織已發生變性則不宜再植，未經冷藏斷指缺血6小時仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理再植時限可延長至8小時以上,但是缺血時間越短則再植存活率越高,反之缺血時間越長再植存活率越低斷指再植術禁忌癥斷指再植術主要適應癥(1)全身情況：一般情況較穩定，無明顯復合傷、無器質性疾病及出血傾向、精神和意識正常、有再植要求者。

(2)局部情況：兩斷端結構完整，肢體無明顯軟組織挫傷及多發骨折，斷面整齊，血管、神經、肌肉或肌腱無明顯毀損及撕脫抽出，估計再植后能夠恢復一定功能，即使縮短，也爭取在24小時內重建血液循環，使再植成活。斷指再植術主要適應癥(1)全身情況：一般情況較穩定，無明顯復合傷、無器手術指征1.全身情況良好，無危及生命的重要內臟合并傷者方可再植。2.手術距外傷的時間，一般以6-8小時為限。3.斷指的創傷比較局限，而斷指遠端保持完好結構者，再植手術效果較好。4.斷指血管清創后，比較健康，無內膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無張力，神經、肌肉損傷不嚴重，再植手術后有可能恢復功能，骨缺損不多者，方宜再植。5.多個手指斷離，可由兩組人同時進行手術。6.青年斷指，多強烈要求再植，應盡量設法再植。7.拇指功能最重要，要千方百計再植。8.斷指再植的平面過去限于近側指間關節以內的斷指，近年已發展到末節基底部水平的斷指，亦可再植成功，且功能比近節斷指還好。9.有斷指再植技術條件者，包括創傷處理及小血管吻合技術，方可施行再植手術，否則宜速轉有條件的醫院進行手術。斷指再植術手術指征1.全身情況良好，無危及生命的重要內臟合并傷者方可再手術程序(1)麻醉(2)徹底清創(3)骨與關節的固定(4)肌腱的吻接(5)手指血管的吻合(6)神經的吻合(7)皮膚的縫合(8)包扎斷指再植術手術程序(1)麻醉斷指再植術多個斷指手術原則組織協調

多組人員同時進行

先輕后重，先拇指后其它指如有必要可異位再植多個斷指手術原則組織協調病史匯報主講人：朱文蘭病史匯報主講人：朱文蘭病史匯報患者：03病室08床，張國華男性

48歲住院號：11003386 入院時間：2011年08月03日16:45主訴：左示指被石頭砸傷后疼痛伴流血四小時余病史匯報患者：03病室08床，張現病史：患者于四小時前在家做農活時，不慎被石頭砸傷左示指,當即感疼痛并伴流血不止,無惡心嘔吐、昏迷等癥狀，在院外未做特殊處理，即來我院求治,門診以“左示指不全離斷傷”收入我科。患者自受傷以來精神差，未進食水，大便未解，小便正常，體力及體重無明顯下降。 既往史：患者平素健康良好，無“輸血史”，無“食物及藥物”過敏史，無“乙肝、結核”等傳染病病史，無外傷手術史。病史匯報現病史：患者于四小時前在家做農活時，不慎被石頭砸傷左示指,當病史匯報

體格檢查

T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：160∕100mmHg。神清，精神差，步入我科，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱形態正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。扁桃體未見腫大，咽部未見充血。頸項無強直，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心前區未見隆起及異常搏動，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛，肝脾下未觸及，生理反射存在病理反射未引出。病史匯報T：36.5℃、P：80次病史匯報

專科情況

左示指自近指關節處離斷，僅掌側有少許皮膚組織相連。骨粉碎性骨折，關節面已破壞，兩側血管神經均斷裂，示指伸肌腱及固有肌腱斷裂，創緣不齊，污染一般，左示指遠端血運情況差。病史匯報專左示指自近指關節處離斷，僅掌側初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷2.診斷依據：

(1)明確外傷史：左示指被石頭壓砸傷后疼痛伴流血四小時余

(2)專科情況

(3)門診x線：左示指近指骨頭粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹，余左手諸構成骨未見明顯異常現象，關節間隙尚可。

病史匯報初步診斷1.診斷：左示指不全離斷傷病史匯報

可與切割傷、完全離斷傷相鑒別(1)切割傷：創緣比較整齊，污染較輕。(2)全離斷傷：指體完全離斷，無任何軟組織相連.病史匯報鑒別診斷病史匯報鑒別診斷1.積極完善相關檢查后行術前準備，排除手術禁忌證。2.急診在局麻下行“左示指清創，探查再植術“。（1）手術時間：2011.8.3.16:45_21:30（2）手術方式：局麻（3）手術名稱：左示指清創探查再植術（4）術中診斷：左示指不全離斷傷治療計劃病史匯報1.積極完善相關檢查后行術前準備，排除手術禁忌證。治療計治療計劃3.術中簡要經過：術中用鋼絲及鋼針固定骨折，對位對線可，8／0線吻合指動脈及神經，3／0肌腱線吻合示指伸肌腱及固有肌腱，觀左示指遠端血運情況可。4.術后注意事項及措施：（1）術后注意臥床休息，患指抬高制動，嚴禁吸煙，加強營養（2）密切觀察左示指遠端血運情況（3）術后給予抗炎、擴管、解痙止痛、脫水消腫，換藥等對癥治療。病史匯報治療計劃3.術中簡要經過：術中用鋼絲及鋼針固定骨折，對位對線三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染抗痙攣：保溫（25℃）、止痛(止痛栓）、嚴禁抽煙，罌粟堿抗血栓：40%低分子右旋糖酐、香丹抗感染：徹底清創、應用抗生素（甲硝唑、鹽酸林可霉素、PG、頭孢唑林鈉……)消腫：抬高患肢、甘露醇三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染

術后積極給予抗炎、擴管、解痙鎮痛、換藥（自術后第二天起2天／次）等對癥支持治療后，于（8月12日）術后第九天，患者神清、精神飲食睡眠可、二便正常、無發熱咳嗽等不適，觀傷口敷料清潔干燥、傷口輕微腫脹、無分泌物，左示指遠端血運情況及感覺可。復查X線示“骨折對位對線良好，克氏針固定良好”，患者要求出院。術后恢復情況病史匯報術后積極給予抗炎、擴管、解痙鎮痛、換藥（自術1.繼續抗炎治療，換藥2天／次2.2個月后復查X線，酌情拔除克氏針及鋼絲。3.注意休息，加強營養及手功能鍛煉。4.定期復查，不適隨診。出院指導病史匯報1.繼續抗炎治療，換藥2天／次出院指導病史匯報斷指再植術護理問題主講人：邵小妹斷指再植術護理問題主講人：邵小妹護理診斷1.恐懼、焦慮2.疼痛3.組織灌注量改變4.潛在并發癥5.知識缺乏護理診斷1.恐懼、焦慮恐懼、焦慮a·與對醫護人員的不信任有關b·對疾病的無知c·害怕麻醉和手術意外d·擔心手指缺損和術后并發癥e·考慮醫療費用問題相關因素恐懼、焦慮相（1）焦慮、恐懼心理減輕或消失（2）患者自述舒適感增加預期目標恐懼、焦慮恐懼、焦慮（1）態度和藹，熱情接待，同情、關心病人（2）工作認真負責，技術嫻熟，贏得病人的信任（3）與病人及家屬溝通，了解病人和家屬的心理反應（4）說明手術的必要性，介紹術前（如備皮，各項檢查）、術中（如手術體位，麻醉）和術后（治療與功能鍛煉）常用醫療和護理措施的目的及可能的感受，指導其如何與醫護人員配合（5）講解有關疾病的知識（6）邀病友介紹經驗和體會，幫助病人樹立信心。恐懼、焦慮護理措施恐懼、焦慮護理措施（1）患者訴焦慮、恐懼減輕（2）患者訴舒適感增加恐懼、焦慮護理結果恐懼、焦慮護理結果（1）與創傷后骨折，軟組織損傷，肌痙攣和水腫有關（2）與手術刺激有關疼痛相關因素疼痛相（1）患者疼痛減輕或消失（2）患者了解疼痛產生的原因（3）患者能敘述和使用緩解疼痛的方法疼痛預期目標疼痛（1）向患者解釋引起疼痛的原因（2）藥物鎮痛：按醫囑給予鎮痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無不良反應的發生（3）物理方法止痛；可用局部冷敷，抬高患指等方法減輕水腫，起到減輕疼痛的作用，熱療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。（4）分散病人的注意力，多陪患者聊天，鼓勵其聽音樂，看娛樂節目等，從而轉移患者對疼痛的注意力。疼痛護理措施疼痛護理措施（1）患者訴疼痛減輕（2）患者知曉疼痛原因及緩解疼痛的方法疼痛護理結果疼痛護理結果組織灌注改變與血管痙攣有關與血管危象有關相關因素組織灌注改變與血管痙攣有關相（1）維持正常的組織灌注（2）皮膚溫度和顏色保持正常（3）末梢動脈搏動有力組織灌注改變預期目標組織灌注改變定時觀察肢體血循環情況，及時發現和處理血管危象

指體色澤

指體溫度

毛細血管回充盈觀

指腹張力早期進行功能鍛煉組織灌注改變護理措施定時觀察肢體血循環情況，及時發現和處理血管危象組織灌注改變（1）患指維持良好的組織灌注（2）患指皮溫和色澤正常（3）患者患指感覺恢復（4）患者末梢動脈搏動有力組織灌注改變護理結果組織灌注改變護理結果潛在并發癥血管危象感染再植失敗潛在并發癥血管危象感染再植失敗1.患者知曉預防并發癥的重要性2.患者未發生感染、血管危象及再植失敗等并發癥預期目標潛在并發癥1.患者知曉預防并發癥的重要性預期目標潛在并發癥1.預防感染2.血管危象的干預與護理：動脈痙攣和靜脈栓塞3.再植失敗：進行手術前后的護理干預潛在并發癥護理措施1.預防感染潛在并發癥護理措施預防感染1監測病人有無感染癥狀和體征：密切監測患者生命體征，骨折處疼痛有無加重，皮膚有無紅、腫、熱、痛，傷口有無膿液滲出或異味等，發現異常及時報告醫生，并配合處理。2加強傷口護理：嚴格按無菌操作技術，清潔傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。3合理應用抗生素：遵醫囑及時和合理安排抗菌藥物的應用時間和方式4體位：無禁忌者可經常變更體位，預防壓瘡和墜積性肺炎的發生。預防感染1監測病人有無感染癥狀和體征：密切監測患者生命體征，血管危象

術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情況，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指標。血管危象術后應嚴密觀察局部血液循環情況，術后動脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或吸煙等刺激性因素誘發，多發生于術后1～3天，臨床表現為指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，無毛細血管充盈現象，指端小切口不出血，因此我們醫護人員應該認真分析異常現象，尋找引起動脈痙攣的原因，并及時給予處理。若室溫低，應立即升溫；若因疼痛所致，應注射鎮靜劑；或因煩躁或小兒斷指再植術后哭鬧引起，可用鎮靜劑或人工冬眠療法。在采取措施的同時，立即肌肉注射或靜脈注射罌粟堿或其他血管解痙藥物，一般20～30分鐘動脈痙攣即可緩解，如經上述處理仍無血液循環恢復，則應懷疑動脈栓塞，準備入手術室行手術探查。動脈痙攣術后動脈痙攣，常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或靜脈栓塞的主要原因系血管清創不徹底，血管吻合質量差或縫合皮膚過緊壓迫造成，臨床表現為指體由紅潤變為紫紅或暗紅，指溫下降，指腹張力明顯升高，毛細血管充盈現象消失，指端側方小切口放血流出暗紅色血。靜脈栓塞發生后，應根據斷指的致傷原因，離斷部位采取不同的處理方法。凡單純的切割傷、電鋸傷，術后3天內發生靜脈栓塞且局部無感染，應予探查；凡絞軋性擠壓傷，局部發生感染或術后5天以上發生靜脈栓塞，可采取指端側方小切口放血滴注肝素法來保持斷指血液循環平衡，借以建立靜脈側支循環。靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創不徹底，血管吻合質量差

對其進行術前和術后的護理干預如：健康指導的干預、血液循環觀察和護理、血管危象觀察與護理、疼痛的預防與護理、心理護理以及斷指再植手功能康復與護理等。通過對斷指再植患者進行上述護理干預，可大大提高其再植成活率，對促進患者的整體和全面康復有良好的效果。再植失敗對其進行術前和術后的護理干預如：健康指1.患者學會了預防并發癥的方法2.患者骨或軟組織感染、血管危象及再植失敗等并發癥得到了有效的預防與處理。潛在并發癥護理結果1.患者學會了預防并發癥的方法潛在并發癥護理結果術后功能鍛煉和康復知識知識缺乏知識缺乏知識缺乏預期目標患者能掌握功能鍛煉方法及康復知識知識缺乏預期目標患者能掌握功能鍛煉方法及1教會病人正確進行功能鍛煉的時間、方法及注意事項再植術后3周左右，指導患者加強被動幅度練習，并開始主動訓練，同時還要指導患者做指間關節的主動，被動功能訓練。早期活動原則是在不影響組織愈合的原則下對關節做輕微的被動活動并逐漸增加活動度，后期功能鍛煉以主動為主，運動強度循序漸進增加，由小關節運動逐步過渡到能完成精細動作，鍛煉時應避免暴力性動作。2向患者說明合理的手功能鍛煉對手恢復的重要性：再植術后康復的護理極為重要，及早進行手功能鍛煉是患指恢復正常功能的保證。

知識缺乏護理措施1教會病人正確進行功能鍛煉的時間、方法及注意事項再植術后3周知識缺乏護理結果患者能很好的進行自我護理并且掌握了術后功能鍛煉與康復的知識知識缺乏護理結果患者能很好的進行自我護理健康教育與指導主講人：陳龍艷健康教育與指導主講人：陳龍艷健康教育與指導術前術后并發癥健康教育與指導術前術后并發癥(1)術前6小時禁飲食、禁飲水，防止胃內容物上泱誤入氣管導致窒息。(2)藥敏試驗：青霉素皮試、普魯卡因皮試（急癥外傷病人需做TAT皮試），為進一步藥物治療做準備。(3)術前常規抽血化驗血常規、凝血四項及心電圖，是否適應手術。預計術中輸血的病人，術前抽血查血型、梅艾抗體、備血等。術前健康教育與指導(1)術前6小時禁飲食、禁飲水，防止胃內容物上泱誤入氣管導致(4)術前病人應做好手術區皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服，禁帶各種首飾，不要化妝。(5)術前靜點抗生素，預防感染。(6)術前30分肌注鎮靜及抑制腺體分泌的藥物（如：阿托品，魯米那等），增強麻醉效果，利于手術(7)必要時術前插尿管，用于手術時間過長及全麻的病人。(8)做好術前指導，包括心理護理。術前健康教育與指導(4)術前病人應做好手術區皮膚的清潔，剪指/趾甲，穿好病人服

疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指