1ICU醫院感染管理安徽省立醫院1ICU醫院感染管理安徽省立醫院21重癥醫學科建設與管理指南（試行）

主要內容2ICU醫院感染管理要點

21重癥醫學科建設與管理指南主要內容2ICU醫院感染管理要點3重癥醫學科建設與管理指南

（試行）

13重癥醫學科建設與管理指南

（試行）

14衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的通知

衛辦醫政發〔2009〕23號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：根據我國臨床醫學的發展和患者對醫療服務需求的增加，我部印發了《關于在<醫療機構診療科目名錄>中增加“重癥醫學科”診療科目的通知》(衛醫政發〔2009〕9號)，具備條件的二級以上綜合醫院可以設置重癥醫學科。為指導重癥醫學科的設置和管理，推動重癥醫學科的發展，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對重癥醫學科的建設和管理，不斷提高?？漆t療服務水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對重癥醫學科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，逐步建立規范的重癥醫學科。

二〇〇九年二月十三日4衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的5第一章總則第一條為加強對醫療機構重癥醫學科的建設和管理，保證醫療服務質量，提高醫療技術水平，合理使用醫療資源，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律法規，制定本指南。第二條醫院的重癥醫學科參照本指南建設和管理。第三條重癥醫學科負責對危重患者及時提供全面、系統、持續、嚴密的監護和救治。5第一章總則第一條為加強對醫療機構重癥醫學科的建設和6第一章總則第四條重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設置，床位向全院開放。第五條各級衛生行政部門應加強對醫院重癥醫學科的指導和檢查；醫院應加強對重癥醫學科的規范化建設和管理，落實其功能任務，保持患者轉入轉出重癥醫學科的通道暢通，保證醫療質量和安全，維護醫患雙方合法權益。6第一章總則第四條重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點7第二章基本條件第六條重癥醫學科應具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。第七條重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。其中醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為3:1以上；可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院還可配備相關的設備技術與維修人員。7第二章基本條件第六條重癥醫學科應具備與其功能和任務相8第二章基本條件第八條重癥醫學科至少應配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任主任，全面負責醫療護理工作和質量建設。重癥醫學科的護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格，在重癥監護領域工作3年以上，具備一定管理能力。第九條重癥醫學科必須配置必要的監測和治療設備，以保證危重癥患者的救治需要。8第二章基本條件第八條重癥醫學科至少應配備一名具有副高以9第二章基本條件第十條醫院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫學科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。第十一條重癥醫學科病床數量應符合醫院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫院重癥醫學科床位數為醫院病床總數的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規模。重癥醫學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。9第二章基本條件第十條醫院相關科室應具備足夠的技術支持能10第二章基本條件第十二條重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。第十三條重癥醫學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區域，并宜接近手術室、醫學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。10第二章基本條件第十二條重癥醫學科每床使用面積不少于111第三章質量管理第十四條重癥醫學科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證醫療服務質量。第十五條重癥醫學科應當加強質量控制和管理，指定專(兼)職人員負責醫療質量和安全管理。醫院應加強對重癥醫學科的醫療質量管理與評價，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常監管職能。11第三章質量管理第十四條重癥醫學科應當建立健全各項規章12第三章質量管理第十六條重癥醫學科收治以下患者：（一）急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。（三）在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。（四）其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。12第三章質量管理第十六條重癥醫學科收治以下患者：13第三章質量管理第十七條下列病理狀態的患者應當轉出重癥醫學科：（一）急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；（二）病情轉入慢性狀態；（三）病人不能從繼續加強監護治療中獲益。第十八條重癥醫學科的患者由重癥醫學科醫師負責管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t師應及時提供會診。13第三章質量管理第十七條下列病理狀態的患者應當轉出重癥14第三章質量管理第十九條醫院應采取措施保證重癥醫學科醫師和護士具備適宜的技術操作能力，并定期進行評估。第二十條對入住重癥醫學科的患者應進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫學科資源使用的適宜性與診療質量提供依據。第二十一條醫院應建立和完善重癥醫學科信息管理系統，保證重癥醫學科及時獲得醫技科室檢查結果，以及質量管理與醫院感染監控的信息。14第三章質量管理第十九條醫院應采取措施保證重癥醫學科醫15第三章質量管理第二十二條重癥醫學科的藥品、一次性醫用耗材的管理和使用應當有規范、有記錄。第二十三條重癥醫學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。15第三章質量管理第二十二條重癥醫學科的藥品、一次性醫用16第四章醫院感染管理第二十四條重癥醫學科要加強醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。16第四章醫院感染管理第二十四條重癥醫學科要加強醫院感染17第四章醫院感染管理第二十五條重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。17第四章醫院感染管理第二十五條重癥醫學科的整體布局應該18第四章醫院感染管理第二十六條重癥醫學科應具備良好的通風、采光條件。醫療區域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。18第四章醫院感染管理第二十六條重癥醫學科應具備良好的通19第四章醫院感染管理第二十七條對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。第二十八條重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，有條件的醫院可以設置不同的進出通道。19第四章醫院感染管理第二十七條對感染患者應當依據其傳染20第四章醫院感染管理第二十九條重癥醫學科應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫院感染預防控制的規定。第三十條重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。20第四章醫院感染管理第二十九條重癥醫學科應當嚴格限制非21第五章監督管理第三十一條省級衛生行政部門可以設置省級重癥醫學科質量控制中心或者其他有關組織對轄區內醫療機構的重癥醫學科進行質量評估與檢查指導。第三十二條醫療機構應當配合衛生行政部門及其委托的重癥醫學質量控制中心或者其他組織開展對重癥醫學科的檢查和指導，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。21第五章監督管理第三十一條省級衛生行政部門可以設置省級22第六章附則第三十三條設在醫療機構相關科室內開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本指南管理。第三十四條本指南由衛生部負責解釋。附件：1.重癥醫學科醫護人員基本技能要求

2.重癥醫學科基本設備22第六章附則第三十三條設在醫療機構相關科室內開展本科23ICU醫院感染管理223ICU醫院感染管理224工作人員管理（1）1.工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。3.鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內專用鞋。4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。24工作人員管理（1）1.工作服：可穿著普通工作服進入IC25工作人員管理（2）5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。6.手衛生：應嚴格執行手衛生標準。7.人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與ICU床位數之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。8.患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。預防接種：崗前應注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者），每年注射流感疫苗。9.每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監督。25工作人員管理（2）5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行26病人管理1.應將感染與非感染病人分開安置。2.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。3.對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4.對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。6.醫務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人。7.如無禁忌證，應將床頭抬高30°。8.重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。26病人管理1.應將感染與非感染病人分開安置。27訪客管理1.盡量減少不必要的訪客探視。2.若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內專用鞋。3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。4.進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；8.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6.訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。7.在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫院感染及其預防的基本知識。27訪客管理1.盡量減少不必要的訪客探視。28建筑布局和相關設施的管理1.放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應相對獨立。2.每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4.配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5.不主張在入口處設置風淋。28建筑布局和相關設施的管理1.放置病床的醫療區域、醫療輔29醫療操作流程管理（1）1.留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。2.留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。29醫療操作流程管理（1）1.留置深靜脈導管：置管時遵守最30醫療操作流程管理（2）3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。4.放置引流管應嚴格執行無菌操作，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協助及時報告發生的問題。5.除非緊急狀況或生命體征不穩定，氣管切開、大傷口的清創術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。30醫療操作流程管理（2）3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握31物品管理（1）1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存備用。不必對呼吸機的內部進行常規消毒。2.其他醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。31物品管理（1）1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯32物品管理（2）3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應使用清水擦抹。4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。5.便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

32物品管理（2）3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、33環境管理（1）1.空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風對精密儀器防護存在隱患。動態空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。2.墻面和門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。33環境管理（1）1.空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU34環境管理（2）3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。34環境管理（2）3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污35廢物與排泄物管理1.處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.擁有ICU的醫院，應有完善的污水處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫療廢物按照《醫療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫療機構醫療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。5.ICU室內盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。35廢物與排泄物管理1.處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我36監測與監督（1）1.應常規監測ICU醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染。2.加強醫院感染耐藥菌監測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3.應進行ICU抗菌藥物應用監測，發現異常情況，及時采取干預措施。4.不主張常規進行ICU病室空氣、物體表面、醫務人員手部皮膚微生物監測，但懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建、病室環境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。36監測與監督（1）1.應常規監測ICU醫院感染發病率、感37監測與監督（2）5.醫院感染管理人員應經常巡視ICU，監督各項感染控制措施的落實，發現問題及時糾正解決。6.早期識別醫院感染暴發和實施有效的干預措施：短期內同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續出現3例以上時，應懷疑感染暴發。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據此制訂相應的感染控制措施。例如鮑曼不動桿菌常為ICU環境污染，經醫務人員手導致傳播和暴發，對其有效的感染控制方法包括嚴格執行手衛生標準、增加相關醫療物品和ICU環境的消毒次數、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。37監測與監督（2）5.醫院感染管理人員應經常巡視ICU，38醫專師資班382009-7-23謝謝聆聽！歡迎交流！38醫專師資班382009-7-23謝謝聆聽！39ICU醫院感染管理安徽省立醫院1ICU醫院感染管理安徽省立醫院401重癥醫學科建設與管理指南（試行）

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142衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的通知

衛辦醫政發〔2009〕23號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：根據我國臨床醫學的發展和患者對醫療服務需求的增加，我部印發了《關于在<醫療機構診療科目名錄>中增加“重癥醫學科”診療科目的通知》(衛醫政發〔2009〕9號)，具備條件的二級以上綜合醫院可以設置重癥醫學科。為指導重癥醫學科的設置和管理，推動重癥醫學科的發展，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對重癥醫學科的建設和管理，不斷提高?？漆t療服務水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對重癥醫學科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，逐步建立規范的重癥醫學科。

二〇〇九年二月十三日4衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的43第一章總則第一條為加強對醫療機構重癥醫學科的建設和管理，保證醫療服務質量，提高醫療技術水平，合理使用醫療資源，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律法規，制定本指南。第二條醫院的重癥醫學科參照本指南建設和管理。第三條重癥醫學科負責對危重患者及時提供全面、系統、持續、嚴密的監護和救治。5第一章總則第一條為加強對醫療機構重癥醫學科的建設和44第一章總則第四條重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設置，床位向全院開放。第五條各級衛生行政部門應加強對醫院重癥醫學科的指導和檢查；醫院應加強對重癥醫學科的規范化建設和管理，落實其功能任務，保持患者轉入轉出重癥醫學科的通道暢通，保證醫療質量和安全，維護醫患雙方合法權益。6第一章總則第四條重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點45第二章基本條件第六條重癥醫學科應具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。第七條重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。其中醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為3:1以上；可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院還可配備相關的設備技術與維修人員。7第二章基本條件第六條重癥醫學科應具備與其功能和任務相46第二章基本條件第八條重癥醫學科至少應配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任主任，全面負責醫療護理工作和質量建設。重癥醫學科的護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格，在重癥監護領域工作3年以上，具備一定管理能力。第九條重癥醫學科必須配置必要的監測和治療設備，以保證危重癥患者的救治需要。8第二章基本條件第八條重癥醫學科至少應配備一名具有副高以47第二章基本條件第十條醫院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫學科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。第十一條重癥醫學科病床數量應符合醫院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫院重癥醫學科床位數為醫院病床總數的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規模。重癥醫學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。9第二章基本條件第十條醫院相關科室應具備足夠的技術支持能48第二章基本條件第十二條重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。第十三條重癥醫學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區域，并宜接近手術室、醫學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。10第二章基本條件第十二條重癥醫學科每床使用面積不少于149第三章質量管理第十四條重癥醫學科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證醫療服務質量。第十五條重癥醫學科應當加強質量控制和管理，指定專(兼)職人員負責醫療質量和安全管理。醫院應加強對重癥醫學科的醫療質量管理與評價，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常監管職能。11第三章質量管理第十四條重癥醫學科應當建立健全各項規章50第三章質量管理第十六條重癥醫學科收治以下患者：（一）急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。（三）在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。（四）其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。12第三章質量管理第十六條重癥醫學科收治以下患者：51第三章質量管理第十七條下列病理狀態的患者應當轉出重癥醫學科：（一）急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；（二）病情轉入慢性狀態；（三）病人不能從繼續加強監護治療中獲益。第十八條重癥醫學科的患者由重癥醫學科醫師負責管理，患者病情治療需要時，其他專科醫師應及時提供會診。13第三章質量管理第十七條下列病理狀態的患者應當轉出重癥52第三章質量管理第十九條醫院應采取措施保證重癥醫學科醫師和護士具備適宜的技術操作能力，并定期進行評估。第二十條對入住重癥醫學科的患者應進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫學科資源使用的適宜性與診療質量提供依據。第二十一條醫院應建立和完善重癥醫學科信息管理系統，保證重癥醫學科及時獲得醫技科室檢查結果，以及質量管理與醫院感染監控的信息。14第三章質量管理第十九條醫院應采取措施保證重癥醫學科醫53第三章質量管理第二十二條重癥醫學科的藥品、一次性醫用耗材的管理和使用應當有規范、有記錄。第二十三條重癥醫學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。15第三章質量管理第二十二條重癥醫學科的藥品、一次性醫用54第四章醫院感染管理第二十四條重癥醫學科要加強醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。16第四章醫院感染管理第二十四條重癥醫學科要加強醫院感染55第四章醫院感染管理第二十五條重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。17第四章醫院感染管理第二十五條重癥醫學科的整體布局應該56第四章醫院感染管理第二十六條重癥醫學科應具備良好的通風、采光條件。醫療區域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。18第四章醫院感染管理第二十六條重癥醫學科應具備良好的通57第四章醫院感染管理第二十七條對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。第二十八條重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，有條件的醫院可以設置不同的進出通道。19第四章醫院感染管理第二十七條對感染患者應當依據其傳染58第四章醫院感染管理第二十九條重癥醫學科應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫院感染預防控制的規定。第三十條重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。20第四章醫院感染管理第二十九條重癥醫學科應當嚴格限制非59第五章監督管理第三十一條省級衛生行政部門可以設置省級重癥醫學科質量控制中心或者其他有關組織對轄區內醫療機構的重癥醫學科進行質量評估與檢查指導。第三十二條醫療機構應當配合衛生行政部門及其委托的重癥醫學質量控制中心或者其他組織開展對重癥醫學科的檢查和指導，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。21第五章監督管理第三十一條省級衛生行政部門可以設置省級60第六章附則第三十三條設在醫療機構相關科室內開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本指南管理。第三十四條本指南由衛生部負責解釋。附件：1.重癥醫學科醫護人員基本技能要求

2.重癥醫學科基本設備22第六章附則第三十三條設在醫療機構相關科室內開展本科61ICU醫院感染管理223ICU醫院感染管理262工作人員管理（1）1.工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。3.鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內專用鞋。4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。24工作人員管理（1）1.工作服：可穿著普通工作服進入IC63工作人員管理（2）5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。6.手衛生：應嚴格執行手衛生標準。7.人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與ICU床位數之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。8.患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。預防接種：崗前應注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者），每年注射流感疫苗。9.每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監督。25工作人員管理（2）5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行64病人管理1.應將感染與非感染病人分開安置。2.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。3.對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4.對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。6.醫務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人。7.如無禁忌證，應將床頭抬高30°。8.重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。26病人管理1.應將感染與非感染病人分開安置。65訪客管理1.盡量減少不必要的訪客探視。2.若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內專用鞋。3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。4.進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；8.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6.訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。7.在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫院感染及其預防的基本知識。27訪客管理1.盡量減少不必要的訪客探視。66建筑布局和相關設施的管理1.放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應相對獨立。2.每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4.配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5.不主張在入口處設置風淋。28建筑布局和相關設施的管理1.放置病床的醫療區域、醫療輔67醫療操作流程管理（1）1.留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。2.留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。29醫療操作流程管理（1）1.留置深靜脈導管：置管時遵守最68醫療操作流程管理（2）3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。4.放置引流管應嚴格執行無菌操作，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協助及時報告發生的問題。5.除非緊急狀況或生命體征不穩定，氣管切開、大傷口的清創術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。30醫療操作流程管理（2）3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握69物品管理（1）1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存備用。不必對呼吸機的內部進行常規消毒。2.其他醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。31物品管理（1）1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯70物品管理（2）3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15m