1喘證1喘證18十二月2022《中醫內科學》教研室2大家對本病的認識13十二月2022《中醫內科學》教研室2大家對本18十二月2022《中醫內科學》教研室313十二月2022《中醫內科學》教研室318十二月2022《中醫內科學》教研室4內容提要本病的學習分為教學十二部分：概述病象病位病類病性病程13十二月2022《中醫內科學》教研室4內容提要18十二月2022《中醫內科學》教研室57.病因病機8.診斷與鑒別診斷9.辯證論治10.轉歸與預后11.預防與調護12.小結13十二月2022《中醫內科學》教研室57.病因18十二月2022《中醫內科學》教研室6一.概述

1、病名

喘證是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚至張口抬肩鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床表現的一種常見病證。嚴重者可發生喘脫。作為一個癥狀，喘癥可出現在多種急、慢性疾病過程中。當喘成為這些疾病某一階段的主癥時，稱作喘證。13十二月2022《中醫內科學》教研室6一.概述18十二月2022《中醫內科學》教研室7別名：上氣喘呼喘喝肩息13十二月2022《中醫內科學》教研室7別名：18十二月2022《中醫內科學》教研室8關于喘證，首見于《內經》。《靈樞·五閱五使》云：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》：肺高者上氣，肩息咳。－喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩為特征。《素問·藏氣法時論》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出…虛則少氣不能報息；……腎病者，腹大脛腫，喘咳身重。”－－喘證以肺、腎二臟病變為主《靈樞·經脈》：肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳；腎足少陰之脈……是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘”。《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》：“有所墜恐，喘出于肝。”－－喘雖以肺、腎為主，亦涉及他臟。《靈樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出。”－－病因外感、內傷之分，病機亦有虛實之別。13十二月2022《中醫內科學》教研室8關于喘證18十二月2022《中醫內科學》教研室9《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中之“上氣”即指喘息不能平臥，其中包括“喉中作水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹等病，并列射干麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯等方治療。《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘。”認識到六淫、七情、飲食所傷、體質虛弱皆為喘證的病因。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩證，作為喘證的辨證綱領，《景岳全書·喘促》云：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”清代葉天士明確指出實喘、虛喘之病位所在，《臨證指南醫案·喘》云：“在肺為實，在腎為虛。”當然，在肺者亦有虛證。《類證治裁·喘癥》則進一步提出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則，但也不盡然，內傷治肺者亦不少。這些觀點至今對喘證的臨床辨治仍具有重要的指導意義。13十二月2022《中醫內科學》教研室9《金匱要18十二月2022《中醫內科學》教研室10

相關疾病:西醫學的喘息型支氣管炎、各型肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、心源性哮喘、重癥肺結核、肺不張、矽肺、成人呼吸窘迫綜合征、睡眠期呼吸暫停綜合征以及癔癥等疾病出現以喘癥為主的臨床表現時，可參考喘證進行辨證論治。13十二月2022《中醫內科學》教研室10相關18十二月2022《中醫內科學》教研室11二.病象：逐步加重的四組癥狀：呼吸困難，氣急，有痰或無痰；或鼻翼煽動，張口抬肩；甚則呼多吸少，氣不接續，不能平臥，嚴重者可致喘脫。13十二月2022《中醫內科學》教研室11二.病18十二月2022《中醫內科學》教研室12三.病位病位在肺，與心、肝、脾、腎關系密切13十二月2022《中醫內科學》教研室12三.病18十二月2022《中醫內科學》教研室13四.病類

喘證分虛喘、實喘兩類。

13十二月2022《中醫內科學》教研室13四.病18十二月2022《中醫內科學》教研室14五.病性有虛，有實，也有虛實夾雜、本虛標實之證。有邪為實，邪壅于肺；無邪為虛，腎失攝納為主。13十二月2022《中醫內科學》教研室14五.病18十二月2022《中醫內科學》教研室15六.病程一般較長，短則幾個月，長則可達數年、數十年

13十二月2022《中醫內科學》教研室15六.病18十二月2022《中醫內科學》教研室1613十二月2022《中醫內科學》教研室1618十二月2022《中醫內科學》教研室17七.病因病機關鍵：肺氣壅塞13十二月2022《中醫內科學》教研室17七.病18十二月2022《中醫內科學》教研室18外邪入侵風熱風寒傷肺飲食不當情志失調肺失宣降肥甘、生冷、酒食中焦不運，生痰關鍵：肺氣壅塞邪熱壅肺肺失清肅壅遏肺氣熱蒸液聚成痰郁閉皮毛化熱素有肺熱干肺郁怒傷肝失于疏泄肝氣不疏肺氣郁閉肝氣上逆久病勞欲久病肺弱，咳傷肺氣肺虛及腎，勞欲傷腎氣失所主氣失攝納肺氣出而少納，氣逆13十二月2022《中醫內科學》教研室18外邪入18十二月2022《中醫內科學》教研室19八.診斷與鑒別診斷：診斷：

1．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及勞累而誘發。以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，或口唇青紫為典型臨床表現。2．兩肺可聞及干、濕性噦音。3．血常規、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。13十二月2022《中醫內科學》教研室19八.診18十二月2022《中醫內科學》教研室20鑒別：

1．氣短喘證與氣短同為呼吸異常，但氣短即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平臥。如《證治匯補·喘病》云：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也。”

13十二月2022《中醫內科學》教研室20鑒別：18十二月2022《中醫內科學》教研室212．肺脹肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復發作，遷延不愈發展而來，由肺脾腎三臟虛損，痰瘀相結，致肺氣壅滯，肺體脹滿，肺不斂降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征，喘促僅是肺脹的一個癥狀。但喘證日久可致肺脾腎三臟虛損，發展為肺脹。13十二月2022《中醫內科學》教研室212．肺18十二月2022《中醫內科學》教研室22九.辨證論治

1．辨虛實《景岳全書·喘促》云：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一日實喘，一曰虛喘也。”足見辨虛實之重要性。實喘由外邪侵襲，內傷飲食、情志所致，癥見呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力。因于外感者，發病急驟，病程短，多有表證；因于內傷者，病程多久，反復發作，外無表證。虛喘多由久病遷延、或勞欲損傷所致，病程較長，常反復發作，癥見呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。肺虛者操勞后則喘，腎虛者靜息時亦苦氣息喘促，動則尤甚，若心氣虛衰，可見喘息持續不已。13十二月2022《中醫內科學》教研室22九.辨18十二月2022《中醫內科學》教研室232．辨寒熱屬寒者其痰清稀如水或痰白有沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質淡，苔白滑，脈象浮緊或弦遲。屬熱者證見痰色黃、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發熱，微惡風，‘汗出，舌質紅或干紅，苔黃膩或黃燥，或少苔，脈象滑數或浮數或細數。13十二月2022《中醫內科學》教研室232．18十二月2022《中醫內科學》教研室243．辨病位即辨別喘證病變之在肺在腎。一般感受外邪、痰濁阻肺、肝氣乘肺等所致之肺氣壅滯，失于宣降，氣逆而喘者，病變為實，病位在肺；而久病勞欲，肺腎出納失常而致喘者，病變多屬虛，或虛實夾雜，病位在肺、腎兩臟。臨證應結合辨虛實、辨寒熱，綜合分析臨床表現，進一步明確病變臟腑。13十二月2022《中醫內科學》教研室243．辨18十二月2022《中醫內科學》教研室25治療原則：喘證的治療以虛實為綱。實喘乃外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣而致宣降不利而成，治在肺，法以祛邪利氣，應區別寒、熱、痰、氣之不同而分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘乃精氣不足、氣陰虧耗而致肺腎出納失常而致，治在肺腎，以腎為主，法以培補攝納，針對臟腑病機，采用補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當祛邪與扶正并舉，但要分清主次，權衡標本，有所側重，辨證選方用藥。13十二月2022《中醫內科學》教研室25治療原18十二月2022《中醫內科學》教研室26分證論治：實喘、虛喘13十二月2022《中醫內科學》教研室26分證論18十二月2022《中醫內科學》教研室27

1．風寒閉肺主癥：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶。兼次癥：咳嗽，痰多稀薄色白，頭痛，鼻塞，噴嚏，流清涕，無汗惡寒，或伴發熱，口不渴。舌象：舌苔薄白而滑。脈象：浮緊。分析：外感風寒，內合于肺，寒邪閉肺，肺郁不宣，肺氣上逆，故喘咳，胸部悶脹。寒邪傷肺，凝液成痰，則痰多稀薄色白。風寒束表，皮毛閉塞，衛陽被郁，故見惡寒發熱、無汗。寒邪凝滯，經氣不利，則頭痛。肺氣不宣，竅道不利，則鼻塞、噴嚏、流涕。舌苔薄白而滑，脈浮緊，為風寒在表之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室271．18十二月2022《中醫內科學》教研室28治法：宣肺散寒。方藥：麻黃湯。方中麻黃、桂枝宣肺平喘，散寒解表；杏仁利氣化痰，止咳定喘，甘草調和諸藥。若表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃可用炙麻黃；喘重者，加蘇子、前胡降氣平喘；痰多者，加半夏、橘紅、瓜蔞或制南星、白芥子燥濕化痰；胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯和營衛，宣肺氣；若寒飲內伏，復感外寒引發者，可用小青龍湯發表溫里化飲。13十二月2022《中醫內科學》教研室28治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室29

2．表寒里熱主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽。兼次癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃，便干。舌象：舌質紅，苔薄白或黃。脈象：浮數或滑。分析：外感寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內已化熱，熱郁于肺，肺氣上逆，故喘逆，息粗，鼻煽，胸部脹痛，咳而不爽，咯痰粘稠。里熱內盛，故身熱，煩悶，汗出。熱傷津液，則口渴，溲黃，便干。寒邪束表，則見形寒，身痛，無汗。舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑，為里熱表寒之征。

13十二月2022《中醫內科學》教研室29218十二月2022《中醫內科學》教研室30

治法：宣肺泄熱。方藥：麻杏石甘湯。方中重用辛寒之生石膏清泄肺熱，麻黃辛溫解表，宣肺平喘，共奏清里解表，宣肺平喘之效；杏仁苦降肺氣而平喘咳；甘草調和諸藥。若表寒較甚者，可加蘇葉、荊芥、防風、生姜等助解表散寒；痰熱較盛者，可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、枇杷葉以助清熱化痰之力；若胸滿喘甚，痰多，便秘者，可加葶藶子、大黃以泄肺通腑；津傷渴甚者，可加天花粉、麥冬、沙參、蘆根等養陰生津。13十二月2022《中醫內科學》教研室30治法18十二月2022《中醫內科學》教研室31

3．痰熱遏肺主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。兼次癥：痰多粘稠色黃，或痰中帶血，或目睛脹突，胸中煩熱，身熱，面紅，有汗，咽干，渴喜冷飲，尿赤，或便秘。舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。脈象：滑數。分析：本證多由外邪人里化熱，或痰濁化熱而成。邪熱壅肺，灼津成痰，痰熱郁遏肺氣，肅降無權，故見喘咳氣涌，胸部脹痛，痰粘稠色黃。熱傷肺絡則見痰中帶血。痰熱郁蒸，故見煩熱，目睛脹突，身熱，汗出，面紅，尿赤。熱傷陰津，則見咽干，渴喜冷飲。便秘為肺熱腑氣不通之象。舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數，皆為痰熱內盛之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室31318十二月2022《中醫內科學》教研室32治法：清泄痰熱。方藥：桑白皮湯。方中用桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰。身熱甚者，，加石膏、知母清肺熱；痰多粘稠者，加海蛤粉、瓜蔞、枇杷葉清化痰熱；痰涌便秘，喘不能臥者，加葶藶子、大黃、芒硝滌痰通腑；口渴咽干者，加天花粉、麥冬、玄參、蘆根等養陰生津；痰有腥味者，防痰熱蘊毒成癰，加魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，化痰泄濁；痰中帶血者，加白茅根、茜草、側柏葉等涼血止血。13十二月2022《中醫內科學》教研室32治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室33

4．痰濁阻肺主癥：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息。兼次癥：咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利；或脘悶，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌象：舌質淡，苔厚膩色白。脈象：滑。分析：本證多由脾失健運，積濕成痰，痰濁干肺而成。痰濁壅肺，氣機不暢，肅降失職，肺氣上逆，故喘滿悶窒，胸盈仰息，痰多色白粘膩。痰濕蘊中，脾胃不和，故見脘悶，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌質淡，苔厚膩色白，脈滑，為痰濁內阻之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室33418十二月2022《中醫內科學》教研室34

治法：化痰降逆。方藥：二陳湯合三子養親湯。方中半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰降氣平喘。可加蒼術、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。若痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘；兼便秘者，加大黃蕩滌痰濁。若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇暗紫，舌質紫暗，苔濁膩者，可用滌痰湯加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸滌痰祛瘀；若痰色轉黃，舌苔黃者，加石膏、黃芩、枇杷葉等清化痰熱；脘悶，嘔惡，納呆者，可加蔻仁、砂仁、竹茹、神曲、焦山楂等芳香化濁，和胃降逆。若平素脾胃虛弱者可服用六君子湯調理。13十二月2022《中醫內科學》教研室34治法18十二月2022《中醫內科學》教研室355．肝氣乘肺主癥：每遇情志刺激而誘發，突然呼吸短促，息粗氣憋。兼次癥：胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著；平素常多憂思抑郁，或失眠，心悸，或不思飲食，大便不爽，或心煩易怒，面紅目赤。舌象：舌質淡或紅，苔薄白或薄黃。脈象：弦或弦而數。分析：郁怒傷肝，肝氣沖逆乘肺，肺氣不降，則喘促氣憋，咽中如窒。肝肺絡氣不和，則胸悶胸痛。心肝氣郁則失眠，心悸。肝郁脾胃不和則不思飲食，大便不爽。舌苔薄白，脈弦為肝氣郁結之征。心煩易怒，面紅目赤，舌紅，苔薄黃，脈弦帶數乃肝郁化火之象。13十二月2022《中醫內科學》教研室355．肝18十二月2022《中醫內科學》教研室36治法：開郁降氣平喘。方藥：五磨飲子。方中用沉香為主藥，溫而不燥，行而不泄，既降逆氣，又納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氣順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣開郁。若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結；若肝郁化火，煩躁易怒，面紅目赤，舌質紅，脈數者，加龍膽草、黃芩、夏枯草、梔子等清肝瀉火；若納差，大便不爽者，可加枳實、白芍、焦檳榔、焦三仙以柔肝和胃；若氣滯腹脹，大便秘結者，則可加大黃以降氣通腑，即六磨湯之意；伴心悸，失眠者，可加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神。平素可服用逍遙散疏肝解郁，并對患者做好心理疏導，使其心情舒暢，配合治療。13十二月2022《中醫內科學》教研室36治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室37

6．水凌心肺主癥：喘咳氣逆，倚息難以平臥。兼次癥：咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。舌象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，苔白滑。脈象：沉細或帶澀。分析：本證由久病勞欲，腎陽衰弱，水氣泛濫，凌心犯肺而成。水邪干肺，肺失宣降，故見喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白。水氣凌心，心陽受損，則見心悸。陽虛水泛則面目肢體浮腫。腎陽虛，氣化不利，則小便量少。陽虛肢體失于溫煦，故怯寒肢冷。陽虛血脈失于溫煦而凝滯，則面色晦暗，唇甲青紫，舌胖黯或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，脈澀。舌淡胖，苔白滑，脈沉細為陽虛之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室376．18十二月2022《中醫內科學》教研室38治法：溫陽利水，瀉壅平喘。方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。前方溫陽利水，方中附子溫腎通陽，茯苓、白術、生姜健脾利水，芍藥活血化瘀；后方瀉肺除壅，方中葶藶子滌痰除壅瀉肺，大棗扶助正氣，防攻伐傷正。可加用桂枝、黃芪、防己、萬年青根等溫腎益氣行水；浮腫甚者，可合用五皮飲利水消腫；痰飲凌心，心陽不振，血脈瘀阻，面唇、爪甲青紫，舌胖暗青紫者，酌加丹參、紅花、桃仁、川芎、澤蘭、益母草等活血化瘀。13十二月2022《中醫內科學》教研室38治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室391．肺氣虛主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲。兼次癥：咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒；或咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或兼食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。舌象：舌質淡紅或舌質紅，苔剝。脈象：軟弱或細數。分析：肺虛氣失所主，故喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲。肺氣不足則咳聲低弱。氣不化津故咯痰稀白。肺虛衛外不固，則自汗，畏風，易感冒。子盜母氣而脾虛不運，則見食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。若兼肺陰不足，虛火上炎，則見嗆咳痰少質粘，煩熱，咽喉不利，面色潮紅。舌質淡紅，脈軟弱，為肺氣虛弱之象。舌質紅，苔剝，脈細數，為陰虛火旺之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室391．肺18十二月2022《中醫內科學》教研室40

治法：補肺益氣。方藥：補肺湯合玉屏風散。方中用人參、黃芪補益肺氣，白術、茯苓、甘草健脾補中助肺；黃芪、白術、防風益氣固表；五味子斂肺平喘；熟地補陰；紫菀、桑白皮化痰清利肺氣。若咯痰清稀量較多，胸悶氣逆，可去桑白皮，加干姜、半夏、厚樸、陳皮溫肺化飲，利氣平喘；若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花等溫肺化痰定喘。若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面潮紅，舌質紅，苔剝，脈細數者，為氣陰兩虛，可用補肺湯合生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰。痰粘難出者，可加川貝母、瓜蔞、杏仁、梨皮等潤肺化痰。若肺脾同病，伴食少便溏，食后腹脹，痰多，消瘦者，當肺脾同治，補土生金，可用六君子湯合補肺湯加減。若中氣下陷者，當益氣升陷，用補中益氣湯加減。若合并腎虛，可加沉香、紫石英、靈磁石、胡桃肉等補腎納氣。13十二月2022《中醫內科學》教研室40治法18十二月2022《中醫內科學》教研室41

2．腎氣虛主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，氣不得續。兼次癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌象：舌質淡，苔薄或黑潤，或舌質紅少津。脈象：微細或沉弱，或細數。分析：久病肺虛及腎，氣失攝納，故見喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，氣不得續。腎虛精氣耗損，形神失養，故形瘦神憊。腎氣不固，膀胱失約，故小便常因咳甚而失禁，尿后余瀝。陽虛衛外不固，則汗出。陽氣虛弱，肢體、血脈失于溫煦，則肢冷，面青唇紫。陽虛氣不化水，則跗腫。舌淡苔薄，黑潤，脈微細或沉弱皆腎陽衰弱之征。若真陰衰竭，陰不斂陽，陽氣浮越，則見干咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌紅少津，脈細數，為陰虛陽浮之象。13十二月2022《中醫內科學》教研室412．18十二月2022《中醫內科學》教研室42

治法：補腎納氣。方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。前方溫補腎陽，方中肉桂、附子溫補腎陽，鼓舞腎氣；六味地黃丸滋補腎陰，乃陰中求陽之意。后方以人參、蛤蚧大補元氣，補肺益腎，納氣定喘。若沖氣上逆，臍下筑動，氣從少腹上奔者，可酌加淫羊藿、胡桃仁、補骨脂、磁石、紫石英、沉香等溫腎納氣，鎮攝平喘。若兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩，此為“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇子降氣湯加減。腎虛喘促，多兼血瘀，如見面唇、爪甲青紫，舌質暗，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎、澤蘭、丹參等活血化瘀。若腎陰虛，見喘咳，口咽干燥，顴紅唇赤，舌質紅，少苔，脈細或細數者，可用七味都氣丸合生脈散滋陰納氣。13十二月2022《中醫內科學》教研室42治法18十二月2022《中醫內科學》教研室43

3．喘脫主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕。兼次癥：心慌動悸，煩躁不安，肢厥，面青唇紫，汗出如珠。舌象：舌質淡而無華或干瘦枯萎，少苔或無苔。脈象：浮大無根，或見歇止，或模糊不清。分析：本證多由肺腎虛極，累及心陽，陽氣外脫而成。肺腎衰竭，氣失所主，氣不歸根，則喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕。心陽虛脫，虛陽躁動，則心慌動悸，煩躁不安。陽脫血脈失于溫運，則肢厥，面青唇紫。陽脫陰液外泄則汗出如珠。舌質淡而無華或干瘦枯萎，少苔或無苔，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清，皆為陽脫陰竭之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室433．18十二月2022《中醫內科學》教研室44

治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。方藥：參附湯加紫石英、靈磁石、沉香、蛤蚧等。方中用人參、附子扶助正氣，回陽固脫；紫石英、靈磁石、沉香鎮攝腎氣，納氣定喘；蛤蚧溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。若呼吸微弱，間斷難續，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口干顴紅，舌質紅，無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應益氣救陰防脫，可用生脈散加生地、山萸肉，共奏補氣益陰防脫之功。若汗多不斂者，加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。若出現陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回陽。因喘脫病情危急，可用參附注射液、參附青注射液、生脈注射液等靜脈推注、滴注救急。13十二月2022《中醫內科學》教研室44治法18十二月2022《中醫內科學》教研室45十.轉歸與預后喘證病因多端，病情復雜，一般實喘由于邪氣壅阻，治療較易，祛邪利氣則愈。虛喘為氣衰失其攝納，根本不固，補之未必即效，且易感邪而致反復發作，往往喘甚而致喘脫，故難治。喘證的證候之間存在著一定的聯系，虛與實、寒與熱常發生轉化，形成虛實轉化、寒熱相兼。如實喘中的風寒閉肺證，若風寒失于表散，人里化熱，可出現表寒里熱證；痰濁阻肺證，若痰郁化熱，可呈現痰熱遏肺證。虛喘中的腎陽虛衰，水氣不化，既可上凌心肺，又可損及心陽，引起心腎陽衰，肺氣欲絕的喘脫證。虛實錯雜在喘證中也極為常見，如喘證在反復發作過程中，每見邪氣尚實而正氣已虛，表現肺實腎虛之“上實下虛”證。喘證總的發展趨勢是由實轉虛。喘證反復發作，日久不愈，使肺臟受損，肺燥津傷，或肺氣虛冷，可轉化為肺痿；若肺、脾、腎三臟受損，還可向肺脹轉化。13十二月2022《中醫內科學》教研室45十.轉18十二月2022《中醫內科學》教研室46十一.預防與調護1.適寒溫，順應氣候變化，尤其在季節交替之時，注意增減衣服，避免外邪入侵。2．調暢情志，保持情緒穩定和樂觀，忌嗔、郁、憂、怒等，保證機體氣機調暢，氣血沖和。3．調節飲食，宜清淡，有營養，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒煙酒，使脾胃健運，痰濕無從產生。4．有病早治，防止久病損傷肺腎，引起虛喘而難以治愈。5．適當體育鍛煉，如太極拳、氣功、散步、慢跑等以增強體質。6．對肺腎兩虛而喘者，應嚴密觀察病情，注意血壓、脈搏的變化，防止喘脫危證的發13十二月2022《中醫內科學》教研室46十一.18十二月2022《中醫內科學》教研室47十二.小結喘證是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要表現的病證，嚴重者可出現喘脫。由外感六淫、內傷飲食、情志以及久病勞欲所致。其病變主要在肺腎，但與肝、脾、心等有關。病變性質有虛實之分，實喘在肺，多為邪氣壅肺，氣失宣降，治療重在祛邪利肺；虛喘責之肺腎，多為精氣不足，肺腎出納失常，治療應培補攝納。虛實夾雜者，應虛實兼顧。若出現喘脫危證，當急扶正固脫，潛鎮攝納，及時救治。臨證需注意寒熱之轉化和互見，如外寒內熱者當解表清里，風寒化熱或痰濁蘊肺而外感風寒、風熱者，當按病情變化而酌情處治。如病情反復發作，病程中可見邪氣尚實而正氣已虛之“上實下虛”證，治當疏泄其上，補益其下。虛喘補益肺腎應分清主次以及氣虛、陰虛、陽虛等而分別論治。13十二月2022《中醫內科學》教研室47十二.18十二月2022《中醫內科學》教研室48完13十二月2022《中醫內科學》教研室48完49喘證1喘證18十二月2022《中醫內科學》教研室50大家對本病的認識13十二月2022《中醫內科學》教研室2大家對本18十二月2022《中醫內科學》教研室5113十二月2022《中醫內科學》教研室318十二月2022《中醫內科學》教研室52內容提要本病的學習分為教學十二部分：概述病象病位病類病性病程13十二月2022《中醫內科學》教研室4內容提要18十二月2022《中醫內科學》教研室537.病因病機8.診斷與鑒別診斷9.辯證論治10.轉歸與預后11.預防與調護12.小結13十二月2022《中醫內科學》教研室57.病因18十二月2022《中醫內科學》教研室54一.概述

1、病名

喘證是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚至張口抬肩鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床表現的一種常見病證。嚴重者可發生喘脫。作為一個癥狀，喘癥可出現在多種急、慢性疾病過程中。當喘成為這些疾病某一階段的主癥時，稱作喘證。13十二月2022《中醫內科學》教研室6一.概述18十二月2022《中醫內科學》教研室55別名：上氣喘呼喘喝肩息13十二月2022《中醫內科學》教研室7別名：18十二月2022《中醫內科學》教研室56關于喘證，首見于《內經》。《靈樞·五閱五使》云：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》：肺高者上氣，肩息咳。－喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩為特征。《素問·藏氣法時論》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出…虛則少氣不能報息；……腎病者，腹大脛腫，喘咳身重。”－－喘證以肺、腎二臟病變為主《靈樞·經脈》：肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳；腎足少陰之脈……是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘”。《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》：“有所墜恐，喘出于肝。”－－喘雖以肺、腎為主，亦涉及他臟。《靈樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出。”－－病因外感、內傷之分，病機亦有虛實之別。13十二月2022《中醫內科學》教研室8關于喘證18十二月2022《中醫內科學》教研室57《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中之“上氣”即指喘息不能平臥，其中包括“喉中作水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹等病，并列射干麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯等方治療。《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘。”認識到六淫、七情、飲食所傷、體質虛弱皆為喘證的病因。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩證，作為喘證的辨證綱領，《景岳全書·喘促》云：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”清代葉天士明確指出實喘、虛喘之病位所在，《臨證指南醫案·喘》云：“在肺為實，在腎為虛。”當然，在肺者亦有虛證。《類證治裁·喘癥》則進一步提出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則，但也不盡然，內傷治肺者亦不少。這些觀點至今對喘證的臨床辨治仍具有重要的指導意義。13十二月2022《中醫內科學》教研室9《金匱要18十二月2022《中醫內科學》教研室58

相關疾病:西醫學的喘息型支氣管炎、各型肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、心源性哮喘、重癥肺結核、肺不張、矽肺、成人呼吸窘迫綜合征、睡眠期呼吸暫停綜合征以及癔癥等疾病出現以喘癥為主的臨床表現時，可參考喘證進行辨證論治。13十二月2022《中醫內科學》教研室10相關18十二月2022《中醫內科學》教研室59二.病象：逐步加重的四組癥狀：呼吸困難，氣急，有痰或無痰；或鼻翼煽動，張口抬肩；甚則呼多吸少，氣不接續，不能平臥，嚴重者可致喘脫。13十二月2022《中醫內科學》教研室11二.病18十二月2022《中醫內科學》教研室60三.病位病位在肺，與心、肝、脾、腎關系密切13十二月2022《中醫內科學》教研室12三.病18十二月2022《中醫內科學》教研室61四.病類

喘證分虛喘、實喘兩類。

13十二月2022《中醫內科學》教研室13四.病18十二月2022《中醫內科學》教研室62五.病性有虛，有實，也有虛實夾雜、本虛標實之證。有邪為實，邪壅于肺；無邪為虛，腎失攝納為主。13十二月2022《中醫內科學》教研室14五.病18十二月2022《中醫內科學》教研室63六.病程一般較長，短則幾個月，長則可達數年、數十年

13十二月2022《中醫內科學》教研室15六.病18十二月2022《中醫內科學》教研室6413十二月2022《中醫內科學》教研室1618十二月2022《中醫內科學》教研室65七.病因病機關鍵：肺氣壅塞13十二月2022《中醫內科學》教研室17七.病18十二月2022《中醫內科學》教研室66外邪入侵風熱風寒傷肺飲食不當情志失調肺失宣降肥甘、生冷、酒食中焦不運，生痰關鍵：肺氣壅塞邪熱壅肺肺失清肅壅遏肺氣熱蒸液聚成痰郁閉皮毛化熱素有肺熱干肺郁怒傷肝失于疏泄肝氣不疏肺氣郁閉肝氣上逆久病勞欲久病肺弱，咳傷肺氣肺虛及腎，勞欲傷腎氣失所主氣失攝納肺氣出而少納，氣逆13十二月2022《中醫內科學》教研室18外邪入18十二月2022《中醫內科學》教研室67八.診斷與鑒別診斷：診斷：

1．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及勞累而誘發。以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，或口唇青紫為典型臨床表現。2．兩肺可聞及干、濕性噦音。3．血常規、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。13十二月2022《中醫內科學》教研室19八.診18十二月2022《中醫內科學》教研室68鑒別：

1．氣短喘證與氣短同為呼吸異常，但氣短即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平臥。如《證治匯補·喘病》云：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也。”

13十二月2022《中醫內科學》教研室20鑒別：18十二月2022《中醫內科學》教研室692．肺脹肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復發作，遷延不愈發展而來，由肺脾腎三臟虛損，痰瘀相結，致肺氣壅滯，肺體脹滿，肺不斂降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征，喘促僅是肺脹的一個癥狀。但喘證日久可致肺脾腎三臟虛損，發展為肺脹。13十二月2022《中醫內科學》教研室212．肺18十二月2022《中醫內科學》教研室70九.辨證論治

1．辨虛實《景岳全書·喘促》云：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一日實喘，一曰虛喘也。”足見辨虛實之重要性。實喘由外邪侵襲，內傷飲食、情志所致，癥見呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力。因于外感者，發病急驟，病程短，多有表證；因于內傷者，病程多久，反復發作，外無表證。虛喘多由久病遷延、或勞欲損傷所致，病程較長，常反復發作，癥見呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。肺虛者操勞后則喘，腎虛者靜息時亦苦氣息喘促，動則尤甚，若心氣虛衰，可見喘息持續不已。13十二月2022《中醫內科學》教研室22九.辨18十二月2022《中醫內科學》教研室712．辨寒熱屬寒者其痰清稀如水或痰白有沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質淡，苔白滑，脈象浮緊或弦遲。屬熱者證見痰色黃、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發熱，微惡風，‘汗出，舌質紅或干紅，苔黃膩或黃燥，或少苔，脈象滑數或浮數或細數。13十二月2022《中醫內科學》教研室232．18十二月2022《中醫內科學》教研室723．辨病位即辨別喘證病變之在肺在腎。一般感受外邪、痰濁阻肺、肝氣乘肺等所致之肺氣壅滯，失于宣降，氣逆而喘者，病變為實，病位在肺；而久病勞欲，肺腎出納失常而致喘者，病變多屬虛，或虛實夾雜，病位在肺、腎兩臟。臨證應結合辨虛實、辨寒熱，綜合分析臨床表現，進一步明確病變臟腑。13十二月2022《中醫內科學》教研室243．辨18十二月2022《中醫內科學》教研室73治療原則：喘證的治療以虛實為綱。實喘乃外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣而致宣降不利而成，治在肺，法以祛邪利氣，應區別寒、熱、痰、氣之不同而分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘乃精氣不足、氣陰虧耗而致肺腎出納失常而致，治在肺腎，以腎為主，法以培補攝納，針對臟腑病機，采用補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當祛邪與扶正并舉，但要分清主次，權衡標本，有所側重，辨證選方用藥。13十二月2022《中醫內科學》教研室25治療原18十二月2022《中醫內科學》教研室74分證論治：實喘、虛喘13十二月2022《中醫內科學》教研室26分證論18十二月2022《中醫內科學》教研室75

1．風寒閉肺主癥：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶。兼次癥：咳嗽，痰多稀薄色白，頭痛，鼻塞，噴嚏，流清涕，無汗惡寒，或伴發熱，口不渴。舌象：舌苔薄白而滑。脈象：浮緊。分析：外感風寒，內合于肺，寒邪閉肺，肺郁不宣，肺氣上逆，故喘咳，胸部悶脹。寒邪傷肺，凝液成痰，則痰多稀薄色白。風寒束表，皮毛閉塞，衛陽被郁，故見惡寒發熱、無汗。寒邪凝滯，經氣不利，則頭痛。肺氣不宣，竅道不利，則鼻塞、噴嚏、流涕。舌苔薄白而滑，脈浮緊，為風寒在表之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室271．18十二月2022《中醫內科學》教研室76治法：宣肺散寒。方藥：麻黃湯。方中麻黃、桂枝宣肺平喘，散寒解表；杏仁利氣化痰，止咳定喘，甘草調和諸藥。若表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃可用炙麻黃；喘重者，加蘇子、前胡降氣平喘；痰多者，加半夏、橘紅、瓜蔞或制南星、白芥子燥濕化痰；胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯和營衛，宣肺氣；若寒飲內伏，復感外寒引發者，可用小青龍湯發表溫里化飲。13十二月2022《中醫內科學》教研室28治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室77

2．表寒里熱主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽。兼次癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃，便干。舌象：舌質紅，苔薄白或黃。脈象：浮數或滑。分析：外感寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內已化熱，熱郁于肺，肺氣上逆，故喘逆，息粗，鼻煽，胸部脹痛，咳而不爽，咯痰粘稠。里熱內盛，故身熱，煩悶，汗出。熱傷津液，則口渴，溲黃，便干。寒邪束表，則見形寒，身痛，無汗。舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑，為里熱表寒之征。

13十二月2022《中醫內科學》教研室29218十二月2022《中醫內科學》教研室78

治法：宣肺泄熱。方藥：麻杏石甘湯。方中重用辛寒之生石膏清泄肺熱，麻黃辛溫解表，宣肺平喘，共奏清里解表，宣肺平喘之效；杏仁苦降肺氣而平喘咳；甘草調和諸藥。若表寒較甚者，可加蘇葉、荊芥、防風、生姜等助解表散寒；痰熱較盛者，可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、枇杷葉以助清熱化痰之力；若胸滿喘甚，痰多，便秘者，可加葶藶子、大黃以泄肺通腑；津傷渴甚者，可加天花粉、麥冬、沙參、蘆根等養陰生津。13十二月2022《中醫內科學》教研室30治法18十二月2022《中醫內科學》教研室79

3．痰熱遏肺主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。兼次癥：痰多粘稠色黃，或痰中帶血，或目睛脹突，胸中煩熱，身熱，面紅，有汗，咽干，渴喜冷飲，尿赤，或便秘。舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。脈象：滑數。分析：本證多由外邪人里化熱，或痰濁化熱而成。邪熱壅肺，灼津成痰，痰熱郁遏肺氣，肅降無權，故見喘咳氣涌，胸部脹痛，痰粘稠色黃。熱傷肺絡則見痰中帶血。痰熱郁蒸，故見煩熱，目睛脹突，身熱，汗出，面紅，尿赤。熱傷陰津，則見咽干，渴喜冷飲。便秘為肺熱腑氣不通之象。舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數，皆為痰熱內盛之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室31318十二月2022《中醫內科學》教研室80治法：清泄痰熱。方藥：桑白皮湯。方中用桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰。身熱甚者，，加石膏、知母清肺熱；痰多粘稠者，加海蛤粉、瓜蔞、枇杷葉清化痰熱；痰涌便秘，喘不能臥者，加葶藶子、大黃、芒硝滌痰通腑；口渴咽干者，加天花粉、麥冬、玄參、蘆根等養陰生津；痰有腥味者，防痰熱蘊毒成癰，加魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，化痰泄濁；痰中帶血者，加白茅根、茜草、側柏葉等涼血止血。13十二月2022《中醫內科學》教研室32治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室81

4．痰濁阻肺主癥：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息。兼次癥：咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利；或脘悶，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌象：舌質淡，苔厚膩色白。脈象：滑。分析：本證多由脾失健運，積濕成痰，痰濁干肺而成。痰濁壅肺，氣機不暢，肅降失職，肺氣上逆，故喘滿悶窒，胸盈仰息，痰多色白粘膩。痰濕蘊中，脾胃不和，故見脘悶，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌質淡，苔厚膩色白，脈滑，為痰濁內阻之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室33418十二月2022《中醫內科學》教研室82

治法：化痰降逆。方藥：二陳湯合三子養親湯。方中半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰降氣平喘。可加蒼術、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。若痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘；兼便秘者，加大黃蕩滌痰濁。若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇暗紫，舌質紫暗，苔濁膩者，可用滌痰湯加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸滌痰祛瘀；若痰色轉黃，舌苔黃者，加石膏、黃芩、枇杷葉等清化痰熱；脘悶，嘔惡，納呆者，可加蔻仁、砂仁、竹茹、神曲、焦山楂等芳香化濁，和胃降逆。若平素脾胃虛弱者可服用六君子湯調理。13十二月2022《中醫內科學》教研室34治法18十二月2022《中醫內科學》教研室835．肝氣乘肺主癥：每遇情志刺激而誘發，突然呼吸短促，息粗氣憋。兼次癥：胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著；平素常多憂思抑郁，或失眠，心悸，或不思飲食，大便不爽，或心煩易怒，面紅目赤。舌象：舌質淡或紅，苔薄白或薄黃。脈象：弦或弦而數。分析：郁怒傷肝，肝氣沖逆乘肺，肺氣不降，則喘促氣憋，咽中如窒。肝肺絡氣不和，則胸悶胸痛。心肝氣郁則失眠，心悸。肝郁脾胃不和則不思飲食，大便不爽。舌苔薄白，脈弦為肝氣郁結之征。心煩易怒，面紅目赤，舌紅，苔薄黃，脈弦帶數乃肝郁化火之象。13十二月2022《中醫內科學》教研室355．肝18十二月2022《中醫內科學》教研室84治法：開郁降氣平喘。方藥：五磨飲子。方中用沉香為主藥，溫而不燥，行而不泄，既降逆氣，又納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氣順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣開郁。若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結；若肝郁化火，煩躁易怒，面紅目赤，舌質紅，脈數者，加龍膽草、黃芩、夏枯草、梔子等清肝瀉火；若納差，大便不爽者，可加枳實、白芍、焦檳榔、焦三仙以柔肝和胃；若氣滯腹脹，大便秘結者，則可加大黃以降氣通腑，即六磨湯之意；伴心悸，失眠者，可加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神。平素可服用逍遙散疏肝解郁，并對患者做好心理疏導，使其心情舒暢，配合治療。13十二月2022《中醫內科學》教研室36治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室85

6．水凌心肺主癥：喘咳氣逆，倚息難以平臥。兼次癥：咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。舌象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，苔白滑。脈象：沉細或帶澀。分析：本證由久病勞欲，腎陽衰弱，水氣泛濫，凌心犯肺而成。水邪干肺，肺失宣降，故見喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白。水氣凌心，心陽受損，則見心悸。陽虛水泛則面目肢體浮腫。腎陽虛，氣化不利，則小便量少。陽虛肢體失于溫煦，故怯寒肢冷。陽虛血脈失于溫煦而凝滯，則面色晦暗，唇甲青紫，舌胖黯或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，脈澀。舌淡胖，苔白滑，脈沉細為陽虛之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室376．18十二月2022《中醫內科學》教研室86治法：溫陽利水，瀉壅平喘。方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。前方溫陽利水，方中附子溫腎通陽，茯苓、白術、生姜健脾利水，芍藥活血化瘀；后方瀉肺除壅，方中葶藶子滌痰除壅瀉肺，大棗扶助正氣，防攻伐傷正。可加用桂枝、黃芪、防己、萬年青根等溫腎益氣行水；浮腫甚者，可合用五皮飲利水消腫；痰飲凌心，心陽不振，血脈瘀阻，面唇、爪甲青紫，舌胖暗青紫者，酌加丹參、紅花、桃仁、川芎、澤蘭、益母草等活血化瘀。13十二月2022《中醫內科學》教研室38治法：18十二月2022《中醫內科學》教研室871．肺氣虛主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲。兼次癥：咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒；或咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或兼食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。舌象：舌質淡紅或舌質紅，苔剝。脈象：軟弱或細數。分析：肺虛氣失所主，故喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲。肺氣不足則咳聲低弱。氣不化津故咯痰稀白。肺虛衛外不固，則自汗，畏風，易感冒。子盜母氣而脾虛不運，則見食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。若兼肺陰不足，虛火上炎，則見嗆咳痰少質粘，煩熱，咽喉不利，面色潮紅。舌質淡紅，脈軟弱，為肺氣虛弱之象。舌質紅，苔剝，脈細數，為陰虛火旺之征。13十二月2022《中醫內科學》教研室391．肺18十二月2022《中醫內科學》教研室88

治法：補肺益氣。方藥：補肺湯合玉屏風散。方中用人參、黃芪補益肺氣，白術、茯苓、甘草健脾補中助肺；黃芪、白術、防風益氣固表；五味子斂肺平喘；熟地補陰；紫菀、桑白皮化痰清利肺氣。若咯痰清稀量較多，胸悶氣逆，可去桑白皮，加干姜、半夏、厚樸、陳皮溫肺化飲，利氣平喘；若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花等溫肺化痰定喘。若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面潮紅，舌質紅，苔剝，脈細數者，為氣陰兩虛，可用補肺湯合生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰。痰粘難出者，可加川貝母、瓜蔞、杏仁、梨皮等潤肺化痰。若肺脾同病，伴食少便溏，食后腹脹，痰多，消瘦者，當肺脾同治，補土生金，可用六君子湯合補肺湯加減。若中氣下陷者，當益氣升陷，用補中益氣湯加減。若合并腎虛，可加沉香、紫石英、靈磁石、胡桃肉等補腎納氣。13十二月2022《中醫內科學》教研室40治法18十二月2022《中醫內科學》教研室89

2．腎氣虛主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，氣不得續。兼次癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌象：舌質淡，苔薄或黑潤，或舌質紅少津。脈象：微細或沉弱，或細數。分析：久病肺虛及腎，氣失攝納，故見喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，氣不得續。腎虛精氣耗損，形神失養，故形瘦神憊。腎氣不固，膀胱失約，故小便常因咳甚而失禁，尿后余瀝。陽虛衛外不固，則汗出。陽氣虛弱，肢體、血脈失于溫煦，則肢冷，面青唇紫。陽虛氣不化水，則跗腫。舌淡苔薄，黑潤，脈微細或沉弱皆腎陽衰弱之征。若真陰衰竭，陰不斂陽，陽氣浮越，則見干咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌紅少津，脈細數，為陰虛陽浮之