BNC腦血管病臨床指南腦梗塞QIAOXINGMAO整理1編輯版pptBNC腦血管病臨床指南腦梗塞QIAOXINGMAO整理1編輯腦梗塞血流減少80%會發生腦缺血。其中心源性梗死占20~30%，動脈硬化性梗死占14~40%，腔隙性腦梗死占15~30%，其他為血液動力學（分水嶺）梗死及其他原因等。

2編輯版ppt腦梗塞血流減少80%會發生腦缺血。其中心源性梗死占20~30腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和／或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。3編輯版ppt腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現的腦局灶性癥狀和體征腦梗塞診斷鑒別診斷診斷腦梗死時同時要區別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。

4編輯版ppt腦梗塞診斷鑒別診斷4編輯版ppt腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險因素

通過生化檢查、心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動脈狹窄、高脂血癥等。

5編輯版ppt腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險因素5編輯版ppt腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死（2）血栓形成性梗死（3）腔隙性梗死（4）分水嶺梗死（5）其他病因（6）原因不明6編輯版ppt腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死6編輯版ppt腦梗塞病因診斷栓塞性梗死

心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內膜炎、附壁血栓、擴張性心肌炎。動脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發展自動脈弓和顱外動脈（如頸內動脈和椎動脈）。栓塞性梗死具有突發性，神經影象顯示有數個血管區的既往梗死。

栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩定的動脈粥樣硬化斑塊。

診斷線索包括：

①突然起病，癥狀迅速達到高峰；

②病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；

③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動脈和主動脈超聲發現有不穩定斑塊；

⑤TCD栓子檢測發現腦血流中有過量的栓子存在。

7編輯版ppt腦梗塞病因診斷栓塞性梗死7編輯版ppt腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死

血栓性病因包括內皮細胞損傷或缺失、顯露內皮下結構激活血小板、促發血栓生成、抑制纖溶系統、血液凝滯。患者全身性動脈粥樣硬化可產生顱內的動脈粥樣硬化。

診斷線索為：

①發病年齡多較高；

②多有動脈硬化及高血壓；

③發病前可有TIA；

④安靜休息時發病較多，常在睡醒后出現癥狀；

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；

⑥多數病人意識清楚，偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時后出現低密度灶。

8編輯版ppt腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死8編輯版ppt腦梗塞病因診斷腔隙性梗死

微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死；但大多數與高血壓有關。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預后最好。

CT顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，CT未顯示出來也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的陽性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個因素：一是腔隙灶的部位，凡內囊、丘腦區者易于顯示，而橋腦區不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時間，最早期軟化的腦組織對X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進行CT掃描其檢出的陽性率與準確率最高（超過58%）。

9編輯版ppt腦梗塞病因診斷腔隙性梗死9編輯版ppt腦梗塞病因診斷分水嶺梗死

分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內動脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變為直立位使起病；

③病史中反復一過性黑朦；

④頸動脈檢查發現有高度狹窄；

⑤影象學上發現符合分水嶺梗死的表現。10編輯版ppt腦梗塞病因診斷分水嶺梗死10編輯版ppt腦梗塞病因診斷其他病因

動脈壁的炎癥，如結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態反應性動脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態等。

11編輯版ppt腦梗塞病因診斷其他病因11編輯版ppt腦梗塞病因診斷原因不明

有些腦血管病原因不明。

12編輯版ppt腦梗塞病因診斷原因不明12編輯版ppt病房輔助檢查

1、尋找頸動脈狹窄的證據，須進行的檢查包括頸部B超、MRA或DSA及TCD。

2、CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查。

3、必須行危險因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。

4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電圖檢查以明確栓子來源。

5、入院時測一次雙上肢血壓。

6、梗死面積可用CT的ASPECT評分

7、分水嶺梗死可用相應的CT和MRI模板

13編輯版ppt病房輔助檢查

1、尋找頸動脈狹窄的證據，須進行的檢查包括頸部腦梗塞一般治療

保持呼吸道通暢通過血氧飽和度和氧分壓測定發現低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。

14編輯版ppt腦梗塞一般治療

保持呼吸道通暢14編輯版ppt腦梗塞一般治療合理使用降壓藥

在發病3天內一般不用抗高血壓藥，除非出現下列七種情況：

（1）平均動脈壓大于130mmHg；

（2）出現梗死后出血；

（3）合并高血壓腦病；

（4）合并夾層動脈瘤；

（5）合并腎功能衰竭；

（6）合并心臟衰竭；

（7）需要溶栓治療。

若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。選擇藥物見急診部分。

15編輯版ppt腦梗塞一般治療合理使用降壓藥15編輯版ppt腦梗塞一般治療抗感染

出現下列兩種要使用抗生素：

（1）出現感染的證據，如肺部和泌尿系感染

（2）明顯的意識障礙。

16編輯版ppt腦梗塞一般治療抗感染16編輯版ppt腦梗塞一般治療糾正血糖

見急診控制血糖部分。

17編輯版ppt腦梗塞一般治療糾正血糖17編輯版ppt腦梗死特殊治療方法各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。

2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發病3～6小時內）。

3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴容藥物和中藥。

4、栓塞性梗死首選抗凝治療。

5、其他病因：治療首選針對病因。

18編輯版ppt腦梗死特殊治療方法各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）

建議

對于急性缺血性梗死發病3小時內，無溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內使用rt-PA（A級推薦）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150萬IU。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點滴=1小時。治療后，前24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。

梗死發作后3-6小時，不推薦常規rt-PA、UK靜脈給藥，若應用可在特殊影象（PWI、DWI）指導下應用。不推薦使用鏈激酶進行靜脈溶栓治療19編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）

建議19編腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）研究背景

美國國立神經病與卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照方案。624急性缺血性卒中病人，發病在3小時內（其中48%<90min），無溶栓禁忌癥。rt-PA0.9mg/Kg，10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點滴>1小時。結果：與對照組比較，3個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對照組0.6%；3個月死亡率，治療組17%，對照組21%，（p=0.03）。基于上述研究，美國FDA于1996年6月推薦靜脈內使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中發病3小時內，無禁忌癥者溶栓治療方案（I級證據，A級推薦）。

20編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）研究背景20編腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）在3小時時間窗內治療，靜脈點滴rt-PA溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，治療對于神經系統輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時治療時間窗，但rt-PA在90分鐘內使用，療效優于3小時的兩倍。

21編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）在3小時時間窗內腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在癥狀發作后3-6小時靜脈給予rt-PA未能達到預期的良好效果。北美42個中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-PA3小時以后給藥，1天后的評估發現部分病人有較弱的效果，但療效未持續至30天。以上兩個研究，癥狀性顱內出血率增加。歐洲急性卒中協作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于發病6小時內給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，卒中3小時以后不推薦常規靜脈給予rt-PA。

22編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）ATLANTIS腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）影象下指導進行溶栓的原因

溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。DWI、PWI的綜合應用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化、除外TIA方面極占優勢，是影象下指導溶栓治療的得力工具。雖然國際公認的治療時間窗在卒中后3小時，但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分的側枝循環和代謝狀態，這在不同個體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區域也可極為不同，每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗。部分病人雖發病仍在時間窗內，但CT已顯示早期改變、PWI≈DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達最終結局，此時治療已無效，并增加出血的風險。部分超過治療時間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對時間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時發現卒中早期神經功能缺損的癥狀。因此對發病3-6小時者，可根據PWI、DWI重新判斷。存在下列情況時可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面積＜1/3MCA分布區。

23編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）影象下指導進行溶腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）溶栓方案

適應癥

①急性缺血性卒中

②發病3小時內，MRI指導下可延長至6小時

③年齡≥18歲

24編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）溶栓方案

適應癥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）絕對禁忌癥

①TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者

②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血

③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

④治療前CT檢查發現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM

⑤在過去14天內有大手術和創傷

⑥活動性內出血

⑦7天內進行過動脈穿刺

⑧病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）

⑨正在應用抗凝劑或卒中發作前48小時內應用肝素者

25編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）絕對禁忌癥

①腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）相對禁忌癥

①意識障礙

②CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區的1/3）

③2月內進行過顱內和脊髓內手術

④過去3個月患有卒中或頭部外傷

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）

⑦卒中發作時有癲癇

⑧以往有腦出血史

⑨妊娠

⑩心內膜炎、急性心包炎

⑾嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭

26編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）相對禁忌癥

①腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）治療過程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續靜脈點滴（1小時）UK：0.9%鹽水100ml+UK100-150萬IU，靜脈點滴1小時，或按rt-PA靜點方法進行。

②監測神經功能變化和出血征象

③測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h

④生命體征q1h×12h，其后q2h×12h

⑤神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

⑥

24小時后每天神經系統檢查

⑦用藥后臥床24小時，其后再評價

⑧維持血壓低于180/105mmHg

⑨如果出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查

⑩24小時后重復CT檢查

⑾原則上24小時內不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時后重復CT沒有發現出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素

27編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）治療過程

①r腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）合并用藥

治療后頭24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。

28編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）合并用藥28編輯腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）不可合并使用的藥物禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑

29編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）不可合并使用的藥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）腦出血及嚴重全身出血并發癥的處理

①繼發腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發癥，停止使用rt-PA。

②即刻復查CT。

③查血小板及凝血象

④可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%

⑤可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

30編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）腦出血及嚴重全身腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）血管再閉塞或持續加重的處理

NIH評分再惡化的判定標準是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日兩次，7~10天。如血小板記數＜8萬mm3，則停用。禁用普通肝素。

31編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）血管再閉塞或持續腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）其他并發癥的對癥處理

①降顱壓，甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點）輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2g/kg。靜脈內給予40mg速尿可以補充應用治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應監測電解質；抑酸及胃粘膜保護劑；抗感染等。

②對于嚴重卒中（NIH評分>22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應及水腫，應慎重應用rt-PA或UK治療。

32編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）其他并發癥的對癥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）監測項目

①治療前：常規檢查：血常規、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。

②應用低分子肝素者動態查血小板記數，以后根據情況檢查。

發病后24小時復查CT。

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h，24小時后每天神經系統檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。33編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）監測項目

①治腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓建議

大腦中動脈阻塞發病3-6小時者；基底動脈阻塞≤12小時者可行動脈溶栓治療。具體方法是經股動脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經導引管放入3F導管，盡可能地前進接近血栓部位或用多側孔的顯微導管穿入栓子，在X線監視下，從導管直接向栓子內注射5mgrt-PA，然后以每分鐘1～2mg的速度滴注，維持20～30分鐘，總量5mg。注入完畢后，經微導管注入少量造影劑，在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中動脈阻塞者：發病3~6小時溶栓可能有益（Ⅱ級證據）。基底動脈阻塞者，動脈內給予pro-UK和rt-PA即使發病超過12小時仍可能有益。

34編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓建議34編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓研究背景

尚無大樣本的隨機研究。ProlyseinAcuteCerebralThromboembolismII（PROACTII）動脈內pro-UK溶栓隨機研究提示，發病<6小時溶栓可能對大腦中動脈阻塞有益（Ⅱ級證據）。動脈內給予pro-UK和rt-PA對基底動脈阻塞有益，即使發病超過12小時。一些個案報道也提示：嚴重后循環卒中，24小時IA溶栓有效。因此，發病<6小時的ICA或MCA阻塞患者可考慮動脈溶栓治療，但藥物劑量、注藥方案及肝素的應用均無明確的指南。出血并發癥明顯與肝素應用有關。動脈溶栓后靜脈給予小劑量的rt-PA有待考證。

35編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓研究背景35編輯版ppt腦梗塞抗凝治療

建議

1、不推薦缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素類物質。（I級證據）

2、有些情況可以使用肝素，如房顫、其他有高危再栓塞危險的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。（IV級證據）

36編輯版ppt腦梗塞抗凝治療

建議36編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法

病人的基本評價

1、如果病人最初NIHSS評分＞15，不要治療

2、如果頭CT有任何出血征象，不要治療

3、如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象，不要治療

4、如果aPTT、INR或血小板記數超過正常范圍，不要治療

37編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法

病人的基本評價腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法抗凝治療的禁忌癥（相對禁忌癥）大面積腦梗死、腦部腫瘤、腦動脈瘤、大于6cm的腹主動脈瘤、發熱、新出現的心臟雜音（是否為膿毒性的栓子栓塞所致）、血小板減少癥、SBP＞210mmHg、近期手術創傷、腦出血或嚴重的胃腸道出血、脂肪栓塞。并發癥的預防：預防胃腸道出血，反復多次檢查全血細胞記數、大便潛血。監測相應的凝血指標（PT、PTT或抗因子Xa）。

38編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法38編輯版ppt腦梗塞抗凝治療肝素：除以下情況下，使用肝素時，要求PTT達到60-80。注意肝素引起的血小板減少癥。

（1）劑量用法：除非腦卒中患者存在腦干缺血或神經系統查體發生變化，否則禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為3000-5000U。

（2）初始速度：一般每小時1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患者則每小時600-800U；對于體格健壯的年輕患者每小時給予1300-1500U。

（3）按比例增減劑量：以達到所要求的PTT指標39編輯版ppt腦梗塞抗凝治療肝素：除以下情況下，使用肝素時，要求PTT達到腦梗塞抗凝治療根據PTT劑量調整肝素劑量表

＞120停用肝素，2小時內復查PTT以確定是否為超常狀態

100-119維持原劑量2小時；然后每小時減量200U，4小時內復查PTT

90-99每小時減量200U

80-89每小時減量100U

60-79劑量不變

50-59每小時增加100U

40-49每小時增加200U

＜40劑量3000U，每小時增加200U，4小時內復查血凝狀態

40編輯版ppt腦梗塞抗凝治療根據PTT劑量調整肝素劑量表

＞120腦梗塞抗凝治療治療背景

Cochrane卒中研究組對涉及23427個病人的21個抗凝制劑的臨床實驗進行了系統的回顧，包括普通肝素、低分子肝素、肝素類物質、口服抗凝制劑及血栓抑制劑。結果證實，急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長期的益處。IST是唯一大組對照研究（19435人），皮下給予肝素（5000u及12500ubid），發病48小時內應用，未獲得臨床有效的結果。TrialofOrginAcuteStrokeTreatment（TOAST）顯示出血的并發癥明顯高于安慰劑組，特別是在大的卒中（NIHSS評分>15）。因此，對大部分病人來說，大的梗死（超過MCA區域50%），未被控制的高血壓，進展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。

從理論上講，肝素可能對預防栓塞的再發生及血栓的進展有益，但可導致出血的并發癥包括腦出血，從而使作用抵消。肝素治療開始的時間、劑量、持續時間均未獲得一致的意見。急診科醫師應請教神經科主治醫師有關特殊病人的肝素應用（Ⅱ級證據）。低分子抗凝制劑較傳統肝素有很多優勢，但對急性缺血性卒中的治療仍尚待評價。

41編輯版ppt腦梗塞抗凝治療治療背景

Cochrane卒中研究組對涉及腦梗塞抗血小板治療

建議

1、不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應盡快給予阿斯匹林（300mg/d）（A級推薦），推薦劑量范圍（50～325mg）。靜脈溶栓24小時后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。

2、對于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經過證實的抗血小板制劑。一旦腦梗死診斷明確，若不能rt-PA或肝素治療，應盡快給予（缺血性卒中發生后48小時內）。推薦使用阿斯匹林（50～325mg），持續至二級預防措施制定。可以減少早期再缺血的危險，而無早期出血并發癥的大危險，并可改善長期預后。

3、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效應。盡管48小時內服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在rt-PA結束后再應用。

42編輯版ppt腦梗塞抗血小板治療

建議

1、不能進行溶栓治療者，在排除腦腦梗塞抗血小板治療研究背景

兩個大組TheInternationalStrokeTrial（IST）和ChineseAcuteStrokeTrial（CAST）隨機、非盲、干預研究證明：阿斯匹林在急性梗死發作后48小時內給藥可產生作用雖小但肯定的療效（有統計學意義）。IST應用300mg/d可使梗死后14d內的死亡率及梗死再發生率下降1.1%，而沒有大的早期出血并發癥的危險。低-中等劑量（160mg-300mg/d）可改善長期預后，可將梗死后3個月的致殘率降低1%。阿斯匹林早期應用的效果，是針對梗死自身還是預防卒中再發生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影響所有的結果。

43編輯版ppt腦梗塞抗血小板治療研究背景

兩個大組TheInterna腦梗塞降纖治療

建議

降纖制劑于發病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u、5u、5u，需在用藥前后監測FIB。

44編輯版ppt腦梗塞降纖治療

建議

降纖制劑于發病早期使用，包括類蛇毒制腦梗塞降纖治療

研究背景

發病3小時內應用蛇毒并持續5天可改善急性缺血性卒中的預后。其生化作用是將纖維蛋白原轉換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成血栓的底物減少。STAT500例隨機對照研究，發病3小時內給藥，3個月時完全或接近完全恢復，治療組42%，安慰劑組34%（p=0.04）。最近，歐洲蛇毒6小時內給藥研究，已因不成熟而終止。

45編輯版ppt腦梗塞降纖治療

研究背景

發病3小時內應用蛇毒并持續5天可腦梗塞神經保護劑

所有的神經保護劑均處于實驗階段，目前尚無一個獨立的神經保護劑表明影響卒中的預后。

可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。

使用方法：最好聯合用藥。

46編輯版ppt腦梗塞神經保護劑

所有的神經保護劑均處于實驗階段，目前尚無腦梗塞中藥治療

目前尚缺乏可靠數據表明中藥影響病人的卒中預后，無循癥醫學依據。

缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。

47編輯版ppt腦梗塞中藥治療

目前尚缺乏可靠數據表明中藥影響病人的卒中預后腦梗塞其它治療

若急性梗死延誤治療的時間較長，將不適合溶栓治療。對此類患者定時反復神經系統檢查，以確保卒中無發展。內科疾患，如低、高血糖、低容量、低血壓、心衰、缺氧、高熱，應予以糾正。尋找危險因素，并進行相應處理。

48編輯版ppt腦梗塞其它治療

若急性梗死延誤治療的時間較長，將不適合溶栓腦梗塞不推薦的治療

有足夠的證據證實，下列治療無效甚至有害：皮質激素（證據確定）；SK靜脈或動脈應用；巴比妥酸鹽（證據確定）

49編輯版ppt腦梗塞不推薦的治療

有足夠的證據證實，下列治療無效甚至有害：BNC腦血管病臨床指南腦梗塞QIAOXINGMAO整理50編輯版pptBNC腦血管病臨床指南腦梗塞QIAOXINGMAO整理1編輯腦梗塞血流減少80%會發生腦缺血。其中心源性梗死占20~30%，動脈硬化性梗死占14~40%，腔隙性腦梗死占15~30%，其他為血液動力學（分水嶺）梗死及其他原因等。

51編輯版ppt腦梗塞血流減少80%會發生腦缺血。其中心源性梗死占20~30腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和／或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。52編輯版ppt腦梗塞診斷明確是否腦梗死臨床上突然出現的腦局灶性癥狀和體征腦梗塞診斷鑒別診斷診斷腦梗死時同時要區別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。

53編輯版ppt腦梗塞診斷鑒別診斷4編輯版ppt腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險因素

通過生化檢查、心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動脈狹窄、高脂血癥等。

54編輯版ppt腦梗塞診斷尋找腦梗死的危險因素5編輯版ppt腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死（2）血栓形成性梗死（3）腔隙性梗死（4）分水嶺梗死（5）其他病因（6）原因不明55編輯版ppt腦梗塞診斷（1）栓塞性梗死6編輯版ppt腦梗塞病因診斷栓塞性梗死

心源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內膜炎、附壁血栓、擴張性心肌炎。動脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發展自動脈弓和顱外動脈（如頸內動脈和椎動脈）。栓塞性梗死具有突發性，神經影象顯示有數個血管區的既往梗死。

栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩定的動脈粥樣硬化斑塊。

診斷線索包括：

①突然起病，癥狀迅速達到高峰；

②病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；

③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動脈和主動脈超聲發現有不穩定斑塊；

⑤TCD栓子檢測發現腦血流中有過量的栓子存在。

56編輯版ppt腦梗塞病因診斷栓塞性梗死7編輯版ppt腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死

血栓性病因包括內皮細胞損傷或缺失、顯露內皮下結構激活血小板、促發血栓生成、抑制纖溶系統、血液凝滯。患者全身性動脈粥樣硬化可產生顱內的動脈粥樣硬化。

診斷線索為：

①發病年齡多較高；

②多有動脈硬化及高血壓；

③發病前可有TIA；

④安靜休息時發病較多，常在睡醒后出現癥狀；

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；

⑥多數病人意識清楚，偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時后出現低密度灶。

57編輯版ppt腦梗塞病因診斷血栓形成性梗死8編輯版ppt腦梗塞病因診斷腔隙性梗死

微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死；但大多數與高血壓有關。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預后最好。

CT顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，CT未顯示出來也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的陽性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個因素：一是腔隙灶的部位，凡內囊、丘腦區者易于顯示，而橋腦區不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時間，最早期軟化的腦組織對X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進行CT掃描其檢出的陽性率與準確率最高（超過58%）。

58編輯版ppt腦梗塞病因診斷腔隙性梗死9編輯版ppt腦梗塞病因診斷分水嶺梗死

分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內動脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變為直立位使起病；

③病史中反復一過性黑朦；

④頸動脈檢查發現有高度狹窄；

⑤影象學上發現符合分水嶺梗死的表現。59編輯版ppt腦梗塞病因診斷分水嶺梗死10編輯版ppt腦梗塞病因診斷其他病因

動脈壁的炎癥，如結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態反應性動脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態等。

60編輯版ppt腦梗塞病因診斷其他病因11編輯版ppt腦梗塞病因診斷原因不明

有些腦血管病原因不明。

61編輯版ppt腦梗塞病因診斷原因不明12編輯版ppt病房輔助檢查

1、尋找頸動脈狹窄的證據，須進行的檢查包括頸部B超、MRA或DSA及TCD。

2、CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查。

3、必須行危險因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。

4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電圖檢查以明確栓子來源。

5、入院時測一次雙上肢血壓。

6、梗死面積可用CT的ASPECT評分

7、分水嶺梗死可用相應的CT和MRI模板

62編輯版ppt病房輔助檢查

1、尋找頸動脈狹窄的證據，須進行的檢查包括頸部腦梗塞一般治療

保持呼吸道通暢通過血氧飽和度和氧分壓測定發現低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。

63編輯版ppt腦梗塞一般治療

保持呼吸道通暢14編輯版ppt腦梗塞一般治療合理使用降壓藥

在發病3天內一般不用抗高血壓藥，除非出現下列七種情況：

（1）平均動脈壓大于130mmHg；

（2）出現梗死后出血；

（3）合并高血壓腦病；

（4）合并夾層動脈瘤；

（5）合并腎功能衰竭；

（6）合并心臟衰竭；

（7）需要溶栓治療。

若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。選擇藥物見急診部分。

64編輯版ppt腦梗塞一般治療合理使用降壓藥15編輯版ppt腦梗塞一般治療抗感染

出現下列兩種要使用抗生素：

（1）出現感染的證據，如肺部和泌尿系感染

（2）明顯的意識障礙。

65編輯版ppt腦梗塞一般治療抗感染16編輯版ppt腦梗塞一般治療糾正血糖

見急診控制血糖部分。

66編輯版ppt腦梗塞一般治療糾正血糖17編輯版ppt腦梗死特殊治療方法各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。

2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發病3～6小時內）。

3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴容藥物和中藥。

4、栓塞性梗死首選抗凝治療。

5、其他病因：治療首選針對病因。

67編輯版ppt腦梗死特殊治療方法各類型1、腔隙性梗死治療首選改善紅細胞變形腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）

建議

對于急性缺血性梗死發病3小時內，無溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內使用rt-PA（A級推薦）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150萬IU。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點滴=1小時。治療后，前24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。

梗死發作后3-6小時，不推薦常規rt-PA、UK靜脈給藥，若應用可在特殊影象（PWI、DWI）指導下應用。不推薦使用鏈激酶進行靜脈溶栓治療68編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）

建議19編腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）研究背景

美國國立神經病與卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照方案。624急性缺血性卒中病人，發病在3小時內（其中48%<90min），無溶栓禁忌癥。rt-PA0.9mg/Kg，10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點滴>1小時。結果：與對照組比較，3個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對照組0.6%；3個月死亡率，治療組17%，對照組21%，（p=0.03）。基于上述研究，美國FDA于1996年6月推薦靜脈內使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中發病3小時內，無禁忌癥者溶栓治療方案（I級證據，A級推薦）。

69編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）研究背景20編腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）在3小時時間窗內治療，靜脈點滴rt-PA溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，治療對于神經系統輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時治療時間窗，但rt-PA在90分鐘內使用，療效優于3小時的兩倍。

70編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）在3小時時間窗內腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在癥狀發作后3-6小時靜脈給予rt-PA未能達到預期的良好效果。北美42個中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-PA3小時以后給藥，1天后的評估發現部分病人有較弱的效果，但療效未持續至30天。以上兩個研究，癥狀性顱內出血率增加。歐洲急性卒中協作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于發病6小時內給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，卒中3小時以后不推薦常規靜脈給予rt-PA。

71編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）ATLANTIS腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）影象下指導進行溶栓的原因

溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。DWI、PWI的綜合應用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化、除外TIA方面極占優勢，是影象下指導溶栓治療的得力工具。雖然國際公認的治療時間窗在卒中后3小時，但挽救缺血組織的時間窗更取決于充分的側枝循環和代謝狀態，這在不同個體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區域也可極為不同，每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗。部分病人雖發病仍在時間窗內，但CT已顯示早期改變、PWI≈DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達最終結局，此時治療已無效，并增加出血的風險。部分超過治療時間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對時間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時發現卒中早期神經功能缺損的癥狀。因此對發病3-6小時者，可根據PWI、DWI重新判斷。存在下列情況時可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面積＜1/3MCA分布區。

72編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）影象下指導進行溶腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）溶栓方案

適應癥

①急性缺血性卒中

②發病3小時內，MRI指導下可延長至6小時

③年齡≥18歲

73編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）溶栓方案

適應癥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）絕對禁忌癥

①TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者

②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血

③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

④治療前CT檢查發現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM

⑤在過去14天內有大手術和創傷

⑥活動性內出血

⑦7天內進行過動脈穿刺

⑧病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）

⑨正在應用抗凝劑或卒中發作前48小時內應用肝素者

74編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）絕對禁忌癥

①腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）相對禁忌癥

①意識障礙

②CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區的1/3）

③2月內進行過顱內和脊髓內手術

④過去3個月患有卒中或頭部外傷

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%）

⑦卒中發作時有癲癇

⑧以往有腦出血史

⑨妊娠

⑩心內膜炎、急性心包炎

⑾嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭

75編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）相對禁忌癥

①腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）治療過程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續靜脈點滴（1小時）UK：0.9%鹽水100ml+UK100-150萬IU，靜脈點滴1小時，或按rt-PA靜點方法進行。

②監測神經功能變化和出血征象

③測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h

④生命體征q1h×12h，其后q2h×12h

⑤神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

⑥

24小時后每天神經系統檢查

⑦用藥后臥床24小時，其后再評價

⑧維持血壓低于180/105mmHg

⑨如果出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查

⑩24小時后重復CT檢查

⑾原則上24小時內不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時后重復CT沒有發現出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素

76編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）治療過程

①r腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）合并用藥

治療后頭24小時內不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。

77編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）合并用藥28編輯腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）不可合并使用的藥物禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑

78編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）不可合并使用的藥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）腦出血及嚴重全身出血并發癥的處理

①繼發腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發癥，停止使用rt-PA。

②即刻復查CT。

③查血小板及凝血象

④可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%

⑤可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

79編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）腦出血及嚴重全身腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）血管再閉塞或持續加重的處理

NIH評分再惡化的判定標準是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日兩次，7~10天。如血小板記數＜8萬mm3，則停用。禁用普通肝素。

80編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）血管再閉塞或持續腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）其他并發癥的對癥處理

①降顱壓，甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點）輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2g/kg。靜脈內給予40mg速尿可以補充應用治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應監測電解質；抑酸及胃粘膜保護劑；抗感染等。

②對于嚴重卒中（NIH評分>22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應及水腫，應慎重應用rt-PA或UK治療。

81編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）其他并發癥的對癥腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）監測項目

①治療前：常規檢查：血常規、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。

②應用低分子肝素者動態查血小板記數，以后根據情況檢查。

發病后24小時復查CT。

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h，24小時后每天神經系統檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。82編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發作6小時內）監測項目

①治腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓建議

大腦中動脈阻塞發病3-6小時者；基底動脈阻塞≤12小時者可行動脈溶栓治療。具體方法是經股動脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經導引管放入3F導管，盡可能地前進接近血栓部位或用多側孔的顯微導管穿入栓子，在X線監視下，從導管直接向栓子內注射5mgrt-PA，然后以每分鐘1～2mg的速度滴注，維持20～30分鐘，總量5mg。注入完畢后，經微導管注入少量造影劑，在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中動脈阻塞者：發病3~6小時溶栓可能有益（Ⅱ級證據）。基底動脈阻塞者，動脈內給予pro-UK和rt-PA即使發病超過12小時仍可能有益。

83編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓建議34編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓研究背景

尚無大樣本的隨機研究。ProlyseinAcuteCerebralThromboembolismII（PROACTII）動脈內pro-UK溶栓隨機研究提示，發病<6小時溶栓可能對大腦中動脈阻塞有益（Ⅱ級證據）。動脈內給予pro-UK和rt-PA對基底動脈阻塞有益，即使發病超過12小時。一些個案報道也提示：嚴重后循環卒中，24小時IA溶栓有效。因此，發病<6小時的ICA或MCA阻塞患者可考慮動脈溶栓治療，但藥物劑量、注藥方案及肝素的應用均無明確的指南。出血并發癥明顯與肝素應用有關。動脈溶栓后靜脈給予小劑量的rt-PA有待考證。

84編輯版ppt腦梗塞溶栓治療－動脈溶栓研究背景35編輯版ppt腦梗塞抗凝治療

建議

1、不推薦缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素類物質。（I級證據）

2、有些情況可以使用肝素，如房顫、其他有高危再栓塞危險的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。（IV級證據）

85編輯版ppt腦梗塞抗凝治療

建議36編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法

病人的基本評價

1、如果病人最初NIHSS評分＞15，不要治療

2、如果頭CT有任何出血征象，不要治療

3、如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象，不要治療

4、如果aPTT、INR或血小板記數超過正常范圍，不要治療

86編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法

病人的基本評價腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法抗凝治療的禁忌癥（相對禁忌癥）大面積腦梗死、腦部腫瘤、腦動脈瘤、大于6cm的腹主動脈瘤、發熱、新出現的心臟雜音（是否為膿毒性的栓子栓塞所致）、血小板減少癥、SBP＞210mmHg、近期手術創傷、腦出血或嚴重的胃腸道出血、脂肪栓塞。并發癥的預防：預防胃腸道出血，反復多次檢查全血細胞記數、大便潛血。監測相應的凝血指標（PT、PTT或抗因子Xa）。

87編輯版ppt腦梗塞抗凝治療急性腦梗死后給予肝素抗凝方法38編輯版ppt腦梗塞抗凝治療肝素：除以下情況下，使用肝素時，要求PTT達到60-80。注意肝素引起的血小板減少癥。

（1）劑量用法：除非腦卒中患者存在腦干缺血或神經系統查體發生變化，否則禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為3000-5000U。

（2）初始速度：一般每小時1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患者則每小時600-800U；對于體格健壯的年輕患者每小時給予1300-1500U。

（3）按比例增減劑量：以達到所要求的PTT指標88編輯版ppt腦梗塞抗凝治療肝素：除以下情況下，使用肝素時，要求PTT達到腦梗塞抗凝治療根據PTT劑量調整肝素劑量表

＞120停用肝素，2小時內復查PTT以確定是否為超常狀態

100-119維持原劑量2小時；然后每小時減量200U，4小時內復查PTT