腎功能不全上課用的腎功能不全上課用的1（優選）腎功能不全上課用的（優選）腎功能不全上課用的2腎臟的生理功能泌尿功能維持水、電解質和酸堿平衡內分泌功能腎臟的生理功能泌尿功能3腎功能不全的概念當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現:代謝產物、藥物及毒性物質蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙，從而出現的一系列癥狀和體征。腎功能不全的概念當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現:4腎功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒癥嚴重慢性不可逆腎功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒癥嚴重慢性不可逆5第一節腎功能不全的基本發病環節一、腎小球濾過功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內分泌功能障礙

第一節腎功能不全的基本發病環節一、腎小球濾過功能障礙61.腎小球濾過率降低腎血流量減少BP<80mmHg腎小球有效濾過壓降低腎小球濾過面積減少

◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管血壓－(囊內壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質水腫一、腎小球濾過功能障礙1.腎小球濾過率降低◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管血壓－(囊7腎球囊腔基底膜毛細血管腔一、腎小球濾過功能障礙2.腎小球濾過膜通透性的改變腎球囊腔一、腎小球濾過功能障礙2.腎小球濾過膜通透性的改變8抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓腎小球膜受累濾過面積↓（二）繼發性進行性腎小球硬化腎小管泌H+及泌NH3能力1,25-(OH)2D3↓發生機制促紅細胞生成素減少腎小球膜受累濾過面積↓尿量↓，尿排鉀↓腎血流量減少BP<80mmHg血磷↑、血鈣↓血磷↑↑1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤（一）腎血管及血流動力學異常慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。血小板聚集，微血栓形成◆急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿特點：突然出現無尿二、腎小管功能障礙

1、近曲小管功能障礙重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質、重碳酸鹽、磷酸鹽、鈉(60%70%)、鉀（絕大部分）排泄對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙髓質間質高滲原尿濃縮3、遠曲小管和集合管功能障礙醛固酮調節鈉鉀、鈉氫等交換抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓二、腎小管功能障礙9三、腎臟內分泌功能障礙1、腎素分泌增多

2、腎激肽釋放酶-激肽系統功能障礙

激活RAAS，腎性高血壓，鈉水潴留。3、前列腺素合成不足4、促紅細胞生成素合成減少

5、1,25-(OH)2VitD3減少激肽對抗血管緊張素，RKKS障礙，高血壓。PG抑制平滑肌收縮和ADH，高血壓。腎性骨營養不良。腎性貧血。三、腎臟內分泌功能障礙1、腎素分泌增多2、腎激肽釋放酶-激10第二節急性腎功能衰竭◆急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指各種原因在短期內（通常數小時至數天）引起雙腎泌尿功能急劇障礙（往往為可逆性降低），以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程，臨床表現有水中毒、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。

第二節急性腎功能衰竭◆急性腎功能衰竭(acutere11◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性病因：腎實質性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現細胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現無尿腎后性氮質血癥一、急性腎功能衰竭的分類和原因◆腎前性一、急性腎功能衰竭的分類和原因12(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環血量↓腎血管收縮腎血流13腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性腎小管壞死腎實質損害腎臟本身疾患腎血管腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(二)腎性急14(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的尿路急性梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭見于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的15(三)腎后性急性腎功能衰竭排泄對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、髓質間質高滲原尿濃縮(三)腎后性急性腎功能衰竭三、腎臟內分泌功能障礙尿濃縮、稀釋功能均喪失腎小球膜受累濾過面積↓維持水、電解質和酸堿平衡機體內環境基本恢復穩定（三）腎小球濾過系數降低255075100抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進組織損傷分解代謝↑，細胞內鉀釋放↑處理高鉀血癥GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀(4)血尿、蛋白尿、管型尿腎儲備功能降低（>30%）甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收4．針對發生機制用藥二、急性腎功能衰竭的發病機制ARF發病機制的中心環節是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機制（二）腎小管損傷是ARF維持GFR持續降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數降低與ARF的GFR降低和少尿有關(三)腎后性急性腎功能衰竭二、急性腎功能衰竭的發病機制AR16（一）腎血管及血流動力學異常

1.腎灌注壓降低腎血流自身調節

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節腎血管舒張或收縮腎血管收縮（一）腎血管及血流動力學異常1.腎灌注壓降低腎血流自身調節17內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞血流正常2.腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統激活腎內收縮及舒張因子釋放失衡：前列腺素、NO↓，內皮素↑3.腎血管內皮細胞腫脹4.

腎血管內凝血

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細胞內鈉水潴留→細胞水腫內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞18（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷19腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積1.腎小管阻塞1.腎小管阻塞202.原尿回漏腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質間質水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞2.原尿回漏腎小管壞死原尿反流至壓迫管周Cap壓迫腎小管213.管-球反饋機制失調腺苷↑A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎小管細胞受損腎小管重吸收功能↓遠曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續↑入球小動脈收縮GFR↓↓管-球反饋持續激活3.管-球反饋機制失調腺苷↑A1RA2R入球動脈收縮出球動脈22（三）腎小球濾過系數降低

腎缺血腎中毒腎小球系膜細胞收縮腎小球膜受累濾過面積↓（三）腎小球濾過系數降低

腎缺血腎中毒腎小球系膜細胞收縮腎小23三、急性腎功能衰竭時的發病過程及

功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復期少尿型三、急性腎功能衰竭時的發病過程及

功能代謝變化少尿期少尿24(一)少尿期1.尿變化

(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)(2)低比重尿1.010～1.020(3)尿鈉高

(4)血尿、蛋白尿、管型尿(一)少尿期25兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓mmol/L＞700＜250尿鈉mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規治療與反應補液后正常應迅速補充血容量使腎血流恢復，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉

各種管型和細胞需嚴格控制補液量量出而入尿量持續減少甚至使病情惡化兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質性急衰尿比重＞26(一)少尿期2.水中毒

水潴留、低鈉血癥、細胞水腫3.高鉀血癥尿量↓，尿排鉀↓組織損傷分解代謝↑

，細胞內鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內轉移至細胞外低鈉血癥，遠曲小管鉀鈉交換↓輸庫存血或食含鉀高的食物三、急性腎功能衰竭時的功能代謝變化

(一)少尿期三、急性腎功能衰竭時的功能代謝變化274.代謝性酸中毒

GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產生代謝性酸中毒4.代謝性酸中毒

GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH28水攝入增加水潴留抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓255075100血中毒性物質蓄積旁腺功能亢進→PTH分泌↑↑(二)腎性急性腎功能衰竭2）血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣毒性物質抑制血小板功能1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)BP80～160mmHg第一節腎功能不全的基本發病環節4、促紅細胞生成素合成減少尿量↓，尿排鉀↓3、遠曲小管和集合管功能障礙抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋內生肌酐清除率占正常值的%尿量↓，尿排鉀↓系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多非少尿型急性腎功能衰竭透析療法5.氮質血癥(azotemia)體內氮源性代謝產物不能排出血中非蛋白氮含量增高正常人血清尿素氮10～15％腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。水攝入增加水潴留5.氮質29

(二)移行期尿量>400ml/d腎小管上皮細胞開始修復再生腎功能開始恢復，機體內環境嚴重紊亂仍存在(二)移行期尿量>400ml/d30

(三)多尿期尿量>=3000ml/d機制腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復濃縮功能尚未恢復腎小管阻塞解除滲透性利尿可出現脫水、低鈉(三)多尿期尿量>=3000ml/d31

(四)恢復期

腎小管上皮修復，腎功恢復機體內環境基本恢復穩定腎功能恢復需要半年到一年時間尿量逐漸恢復正常非蛋白氮水、電解質和酸堿平衡紊亂糾正(四)恢復期腎小管上皮修復，腎功恢復32非少尿型急性腎功能衰竭特點:無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)尿比重低尿鈉含量低氮質血癥(GFR減少)多無高鉀血癥(尿量不少)機制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質高滲區不能形成。非少尿型急性腎功能衰竭特點:無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)33四、急性腎功能衰竭防治的病生基礎1．積極治療原發病或控制致病因素2．糾正內環境紊亂嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質血癥透析療法

3．抗感染和營養支持4．針對發生機制用藥四、急性腎功能衰竭防治的病生基礎1．積極治療原發病或控制致病34第三節慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環境恒定，導致代謝廢物和毒物在體內積聚，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，被稱為慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）。尿毒癥為結局

第三節慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性35一、慢性腎功能衰竭的病因腎疾病慢性腎小球腎炎繼發性腎病:糖尿病腎病，高血壓性腎損害，狼瘡性腎炎，過敏性紫癜腎炎尿路慢性阻塞全身性疾病高血壓，糖尿病一、慢性腎功能衰竭的病因腎疾病36255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現腎功能不全（25%~30%）腎功能衰竭（20%~25%）尿毒癥（<20%）無癥狀期腎儲備功能降低（>30%）二、慢性腎衰的發展過程25507537三、慢性腎功能衰竭的發病機制（一）原發病的作用1．炎癥反應2．缺血3.免疫反應4．尿路梗阻5.大分子沉積三、慢性腎功能衰竭的發病機制（一）原發病的作用38（二）繼發性進行性腎小球硬化健存腎單位學說慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。（二）繼發性進行性腎小球硬化健存腎單位學說39(4)血尿、蛋白尿、管型尿機體內環境基本恢復穩定腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。水、電解質和酸堿平衡紊亂，從而形成惡性循環，血磷不斷升高(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)腎小球膜受累濾過面積↓輸庫存血或食含鉀高的食物氮質血癥(GFR減少)(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)（三）腎小球濾過系數降低(1)鈉水潴留腎排鈉水功能降低（三）腎小球濾過系數降低（三）腎小球濾過系數降低GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多一、腎小球濾過功能障礙控制氮質血癥腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內皮損傷基膜通透性蛋白質濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說”

1.健存腎單位血流動力學的改變(4)血尿、蛋白尿、管型尿腎臟病變腎單位破壞402.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多

系膜細胞增殖細胞外基質產生增多腎小球纖維化、硬化2.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多系膜細胞增殖41（三）腎小管間質損傷

1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤2．慢性缺氧腎小管間質損傷3．腎小管高代謝代謝亢進耗氧量增加氧自由基生成增加加重CRF進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等（三）腎小管間質損傷

1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤加重C42四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化43四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化

(一)尿的變化

尿量尿比重和滲透壓尿液成分四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化(一)尿的變化44慢性腎衰多數腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性腎衰多數腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血452.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿管型尿比重固定在1.008～1.0122.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能463.血漿尿酸氮(二)氮質血癥

1.血漿尿素氮（BUN）根據BUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響。2.血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數目。3.血漿尿酸氮(二)氮質血癥1.血漿尿素氮（BUN）472.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收(三)水、電解質和酸堿平衡紊亂

1.水代謝障礙水攝入增加水潴留限制水的攝入脫水2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原483.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應用利尿劑高鉀血癥

①晚期尿量減少②長期應用利尿劑③酸中毒④感染分解代謝增強⑤溶血⑥含鉀飲食或藥物攝入過多4.鈣磷代謝障礙3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足高鉀血癥①晚期尿量減49

機制：GFR↓,酸性產物濾過↓

PTH抑制CA

腎小管產NH3

↓

，排H+障礙5.代謝性酸中毒機制：5.代謝性酸中毒50（四）腎性骨營養不良

慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養不良。（四）腎性骨營養不良慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和V51,正常鈣磷代謝,正常鈣磷代謝521.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑

為保持血中[Ca2+]·[P]乘積常數血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營養不良1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度↓→腎排53慢性腎衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓因為殘存腎單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環，血磷不斷升高慢性腎衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca543）CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓（2）血鈣↓1）血磷↑→[Ca2+]·[P]乘積常數不變→血鈣↓2）血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結合成磷酸鈣→鈣吸收↓PTH↑↑↑→骨溶解、骨質脫鈣→骨軟化、骨質疏松、佝僂病[Ca2+]·[P]乘積＞70→轉移性鈣化（骨質硬化、軟組織鈣鹽沉積）

3）CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓（2）血55

慢性腎臟疾患腎單位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓腎排磷↓腎排磷↓↓酸中毒腎排磷↑血磷↑、血鈣↓血磷↑↑

腎小管重吸收磷↓PTH↑血鈣↓↓（健存腎單位）血鈣↑溶骨腎性骨營養不良

“矯正”

“失衡”“矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進慢性腎臟疾患“矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺562.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受損，1,25(OH)2D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質軟化抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎；溶骨作用→骨質軟化（四）腎性骨營養不良2.VitD代謝障礙（四）腎性骨營養不良573.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進行緩沖→骨質脫鈣干擾1,25(OH)2D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質軟化等骨營養不良癥狀4.鋁積聚鋁可以直接抑制骨鹽沉著，骨軟化抑制成骨細胞功能（四）腎性骨營養不良3.酸中毒（四）腎性骨營養不良58

腎性骨營養不良發生機制

CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質鈣化障礙酸中毒骨質脫鈣鋁積聚

抑制骨鹽沉積

腎性骨營養不良發生機制

CRFGFR↓排磷↓血59(五)腎性高血壓(1)鈉水潴留腎排鈉水功能降低(2)腎素分泌增多RASS活性增高(3)腎臟降壓物質生成減少(五)腎性高血壓60腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排61（六）出血傾向出血是因為血小板質的變化，而非數量減少所引起。毒性物質抑制血小板功能血小板功能障礙表現抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓血小板粘著和聚集功能↓，出血時間延長。（六）出血傾向62（七）腎性貧血

發生機制促紅細胞生成素減少血中毒性物質蓄積抑制血小板功能出血紅細胞破壞增多造血原料減少（七）腎性貧血

63腎功能不全上課用的腎功能不全上課用的64（優選）腎功能不全上課用的（優選）腎功能不全上課用的65腎臟的生理功能泌尿功能維持水、電解質和酸堿平衡內分泌功能腎臟的生理功能泌尿功能66腎功能不全的概念當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現:代謝產物、藥物及毒性物質蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙，從而出現的一系列癥狀和體征。腎功能不全的概念當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現:67腎功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒癥嚴重慢性不可逆腎功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒癥嚴重慢性不可逆68第一節腎功能不全的基本發病環節一、腎小球濾過功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內分泌功能障礙

第一節腎功能不全的基本發病環節一、腎小球濾過功能障礙691.腎小球濾過率降低腎血流量減少BP<80mmHg腎小球有效濾過壓降低腎小球濾過面積減少

◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管血壓－(囊內壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質水腫一、腎小球濾過功能障礙1.腎小球濾過率降低◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管血壓－(囊70腎球囊腔基底膜毛細血管腔一、腎小球濾過功能障礙2.腎小球濾過膜通透性的改變腎球囊腔一、腎小球濾過功能障礙2.腎小球濾過膜通透性的改變71抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓腎小球膜受累濾過面積↓（二）繼發性進行性腎小球硬化腎小管泌H+及泌NH3能力1,25-(OH)2D3↓發生機制促紅細胞生成素減少腎小球膜受累濾過面積↓尿量↓，尿排鉀↓腎血流量減少BP<80mmHg血磷↑、血鈣↓血磷↑↑1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤（一）腎血管及血流動力學異常慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。血小板聚集，微血栓形成◆急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿特點：突然出現無尿二、腎小管功能障礙

1、近曲小管功能障礙重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質、重碳酸鹽、磷酸鹽、鈉(60%70%)、鉀（絕大部分）排泄對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙髓質間質高滲原尿濃縮3、遠曲小管和集合管功能障礙醛固酮調節鈉鉀、鈉氫等交換抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓二、腎小管功能障礙72三、腎臟內分泌功能障礙1、腎素分泌增多

2、腎激肽釋放酶-激肽系統功能障礙

激活RAAS，腎性高血壓，鈉水潴留。3、前列腺素合成不足4、促紅細胞生成素合成減少

5、1,25-(OH)2VitD3減少激肽對抗血管緊張素，RKKS障礙，高血壓。PG抑制平滑肌收縮和ADH，高血壓。腎性骨營養不良。腎性貧血。三、腎臟內分泌功能障礙1、腎素分泌增多2、腎激肽釋放酶-激73第二節急性腎功能衰竭◆急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指各種原因在短期內（通常數小時至數天）引起雙腎泌尿功能急劇障礙（往往為可逆性降低），以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程，臨床表現有水中毒、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。

第二節急性腎功能衰竭◆急性腎功能衰竭(acutere74◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性病因：腎實質性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現細胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現無尿腎后性氮質血癥一、急性腎功能衰竭的分類和原因◆腎前性一、急性腎功能衰竭的分類和原因75(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環血量↓腎血管收縮腎血流76腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性腎小管壞死腎實質損害腎臟本身疾患腎血管腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(二)腎性急77(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的尿路急性梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭見于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的78(三)腎后性急性腎功能衰竭排泄對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、髓質間質高滲原尿濃縮(三)腎后性急性腎功能衰竭三、腎臟內分泌功能障礙尿濃縮、稀釋功能均喪失腎小球膜受累濾過面積↓維持水、電解質和酸堿平衡機體內環境基本恢復穩定（三）腎小球濾過系數降低255075100抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進組織損傷分解代謝↑，細胞內鉀釋放↑處理高鉀血癥GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀(4)血尿、蛋白尿、管型尿腎儲備功能降低（>30%）甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收4．針對發生機制用藥二、急性腎功能衰竭的發病機制ARF發病機制的中心環節是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機制（二）腎小管損傷是ARF維持GFR持續降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數降低與ARF的GFR降低和少尿有關(三)腎后性急性腎功能衰竭二、急性腎功能衰竭的發病機制AR79（一）腎血管及血流動力學異常

1.腎灌注壓降低腎血流自身調節

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節腎血管舒張或收縮腎血管收縮（一）腎血管及血流動力學異常1.腎灌注壓降低腎血流自身調節80內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞血流正常2.腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統激活腎內收縮及舒張因子釋放失衡：前列腺素、NO↓，內皮素↑3.腎血管內皮細胞腫脹4.

腎血管內凝血

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細胞內鈉水潴留→細胞水腫內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞81（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷82腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積1.腎小管阻塞1.腎小管阻塞832.原尿回漏腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質間質水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞2.原尿回漏腎小管壞死原尿反流至壓迫管周Cap壓迫腎小管843.管-球反饋機制失調腺苷↑A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎小管細胞受損腎小管重吸收功能↓遠曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續↑入球小動脈收縮GFR↓↓管-球反饋持續激活3.管-球反饋機制失調腺苷↑A1RA2R入球動脈收縮出球動脈85（三）腎小球濾過系數降低

腎缺血腎中毒腎小球系膜細胞收縮腎小球膜受累濾過面積↓（三）腎小球濾過系數降低

腎缺血腎中毒腎小球系膜細胞收縮腎小86三、急性腎功能衰竭時的發病過程及

功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復期少尿型三、急性腎功能衰竭時的發病過程及

功能代謝變化少尿期少尿87(一)少尿期1.尿變化

(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)(2)低比重尿1.010～1.020(3)尿鈉高

(4)血尿、蛋白尿、管型尿(一)少尿期88兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓mmol/L＞700＜250尿鈉mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規治療與反應補液后正常應迅速補充血容量使腎血流恢復，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉

各種管型和細胞需嚴格控制補液量量出而入尿量持續減少甚至使病情惡化兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質性急衰尿比重＞89(一)少尿期2.水中毒

水潴留、低鈉血癥、細胞水腫3.高鉀血癥尿量↓，尿排鉀↓組織損傷分解代謝↑

，細胞內鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內轉移至細胞外低鈉血癥，遠曲小管鉀鈉交換↓輸庫存血或食含鉀高的食物三、急性腎功能衰竭時的功能代謝變化

(一)少尿期三、急性腎功能衰竭時的功能代謝變化904.代謝性酸中毒

GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產生代謝性酸中毒4.代謝性酸中毒

GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH91水攝入增加水潴留抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓255075100血中毒性物質蓄積旁腺功能亢進→PTH分泌↑↑(二)腎性急性腎功能衰竭2）血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣毒性物質抑制血小板功能1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)BP80～160mmHg第一節腎功能不全的基本發病環節4、促紅細胞生成素合成減少尿量↓，尿排鉀↓3、遠曲小管和集合管功能障礙抗利尿激素調節尿液的濃縮和稀釋內生肌酐清除率占正常值的%尿量↓，尿排鉀↓系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多非少尿型急性腎功能衰竭透析療法5.氮質血癥(azotemia)體內氮源性代謝產物不能排出血中非蛋白氮含量增高正常人血清尿素氮10～15％腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。水攝入增加水潴留5.氮質92

(二)移行期尿量>400ml/d腎小管上皮細胞開始修復再生腎功能開始恢復，機體內環境嚴重紊亂仍存在(二)移行期尿量>400ml/d93

(三)多尿期尿量>=3000ml/d機制腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復濃縮功能尚未恢復腎小管阻塞解除滲透性利尿可出現脫水、低鈉(三)多尿期尿量>=3000ml/d94

(四)恢復期

腎小管上皮修復，腎功恢復機體內環境基本恢復穩定腎功能恢復需要半年到一年時間尿量逐漸恢復正常非蛋白氮水、電解質和酸堿平衡紊亂糾正(四)恢復期腎小管上皮修復，腎功恢復95非少尿型急性腎功能衰竭特點:無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)尿比重低尿鈉含量低氮質血癥(GFR減少)多無高鉀血癥(尿量不少)機制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質高滲區不能形成。非少尿型急性腎功能衰竭特點:無明顯少尿(尿濃縮功能障礙)96四、急性腎功能衰竭防治的病生基礎1．積極治療原發病或控制致病因素2．糾正內環境紊亂嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質血癥透析療法

3．抗感染和營養支持4．針對發生機制用藥四、急性腎功能衰竭防治的病生基礎1．積極治療原發病或控制致病97第三節慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環境恒定，導致代謝廢物和毒物在體內積聚，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，被稱為慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）。尿毒癥為結局

第三節慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性98一、慢性腎功能衰竭的病因腎疾病慢性腎小球腎炎繼發性腎病:糖尿病腎病，高血壓性腎損害，狼瘡性腎炎，過敏性紫癜腎炎尿路慢性阻塞全身性疾病高血壓，糖尿病一、慢性腎功能衰竭的病因腎疾病99255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現腎功能不全（25%~30%）腎功能衰竭（20%~25%）尿毒癥（<20%）無癥狀期腎儲備功能降低（>30%）二、慢性腎衰的發展過程255075100三、慢性腎功能衰竭的發病機制（一）原發病的作用1．炎癥反應2．缺血3.免疫反應4．尿路梗阻5.大分子沉積三、慢性腎功能衰竭的發病機制（一）原發病的作用101（二）繼發性進行性腎小球硬化健存腎單位學說慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。（二）繼發性進行性腎小球硬化健存腎單位學說102(4)血尿、蛋白尿、管型尿機體內環境基本恢復穩定腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。水、電解質和酸堿平衡紊亂，從而形成惡性循環，血磷不斷升高(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)腎小球膜受累濾過面積↓輸庫存血或食含鉀高的食物氮質血癥(GFR減少)(1)少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)（三）腎小球濾過系數降低(1)鈉水潴留腎排鈉水功能降低（三）腎小球濾過系數降低（三）腎小球濾過系數降低GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多一、腎小球濾過功能障礙控制氮質血癥腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內皮損傷基膜通透性蛋白質濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說”

1.健存腎單位血流動力學的改變(4)血尿、蛋白尿、管型尿腎臟病變腎單位破壞1032.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多

系膜細胞增殖細胞外基質產生增多腎小球纖維化、硬化2.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多系膜細胞增殖104（三）腎小管間質損傷

1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤2．慢性缺氧腎小管間質損傷3．腎小管高代謝代謝亢進耗氧量增加氧自由基生成增加加重CRF進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等（三）腎小管間質損傷

1．慢性炎癥單核巨噬細胞侵潤加重C105四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化106四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化

(一)尿的變化

尿量尿比重和滲透壓尿液成分四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化(一)尿的變化107慢性腎衰多數腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性腎衰多數腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血1082.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿管型尿比重固定在1.008～1.0122.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能1093.血漿尿酸氮(二)氮質血癥

1.血漿尿素氮（BUN）根據BUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響。2.血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數目。3.血漿尿酸氮(二)氮質血癥1.血漿尿素氮（BUN）1102.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收(三)水、電解質和酸堿平衡紊亂

1.水代謝障礙水攝入增加水潴留限制水的攝入脫水2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原1113.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應用利尿劑高鉀血癥

①晚期尿量減少②長期應用利尿劑③酸中毒④感染分解代謝增強⑤溶血⑥含鉀飲食或藥物攝入過多4.鈣磷代謝障礙3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足高鉀血癥①晚期尿量減112

機制：GFR↓,酸性產物濾過↓

PTH抑制CA

腎小管產NH3

↓

，排H+障礙5.代謝性酸中毒機制：5.代謝性酸中毒113（四）腎性骨營養不良

慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養不良。（四）腎性骨營養不良慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和V114,正常鈣磷代謝,正常鈣磷代謝1151.鈣和磷代謝障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑

為保持血中[Ca2+]·[P]乘積常數血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營養不