王艷斌消化內科NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷的PPI臨床應用王艷斌NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷的PPI臨床應一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲入院后當日完善電子胃鏡檢查入院后當日完善電子胃鏡檢查診斷？NSAIDs相關性潰瘍診斷？NSAIDs相關性潰瘍NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學胃腸道損傷的發病機制胃腸道損傷的危險因素胃腸道損傷的防治NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學

人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍在我國占國內胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1消化性潰瘍流行病學人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍流行病學潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalS消化性潰瘍病因變遷

近來研究發現：

幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性潰瘍病因變遷近來研究發現：

KatoM,etal阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Bayer藥業生產FelixHoffmann阿司匹林面世阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Baye非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應明顯占三分之一非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflaNSAIDs導致的胃腸道損害NSAIDs導致的胃腸道損害

1156例消化性潰瘍并發出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫大學學報19981156例消化性潰瘍并發出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發生內窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會導致嚴重后果TramèrMRetal.Pain.2000;85死亡(0.15~0.45%)嚴重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現的上消化道事件

(2~4.5%)內鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現死亡消化不良:25-50%與并發癥風險沒有明確的聯系NSAIDs相關的上消化道不良事件的風險分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000死亡嚴重的上消化道事件有臨床表現的上消化道事件內鏡確診的潰瘍應用NSAIDs并發潰瘍的危險因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998應用NSAIDs并發潰瘍的危險因素年齡>60歲AmJG老年人更具危險性患關節炎的可能性大患其他內科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs老年人更具危險性患關節炎的可能性大在西方國家65歲以上人群Hp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patientsHp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+NSAID+N㈠內源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應DigDisSci2002發生機制㈠內源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少白三㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內酸性環境下呈脂溶性非離子狀態,自由彌散出入黏膜上皮細胞,造成細胞滲透性增加在細胞內接近中性的環境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產生細胞毒作用,干擾細胞代謝,導致細胞死亡,破壞上皮細胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產生CO2,削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發生機制㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,㈢胃的高動力狀態引發潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運動胃高動力狀態會引起

微血管紊亂中性粒細胞和內皮細胞的相互作用增加粘膜血流暫時性減少粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態，抑制消炎痛誘導的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發生機制㈢胃的高動力狀態引發潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運㈣中性粒細胞的作用中性粒細胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應的放大過程中和中性粒細胞本身并不足以阻止損傷發生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細胞浸潤是繼胃高動力狀態之后的事件，并非損傷的始發因素Gut1999發生機制㈣中性粒細胞的作用中性粒細胞被趨化因子募集到損傷部位，參與減少NSAIDs相關潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯合抗潰瘍藥物根除幽門螺桿菌減少NSAIDs相關潰瘍的策略用非NSAID止痛藥預防ASA/NSAID誘發性

潰瘍和并發癥的效果預防ASA/NSAID誘發性

潰瘍和并發癥的效果PPI對NSAID胃病高危人群的預防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質子泵阻滯劑(PPIs)的作用PPI對NSAID胃病高危人群的預防作用質子泵阻滯劑(PPI

對于存在心血管疾病風險的患者，臨床醫生應該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應”可能有“更加安全的”療法沒有證據顯示阿司匹林能夠消除心血管風險，但消化系統收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風險缺乏適當的研究萘普生明顯是個例外對于任何藥物，都需要權衡其的潛在風險和收益NSAIDs和心血管風險對于存在心血管疾病風險的患者，臨床醫生應該慎重使用COX-綜合分析，不同組合，相互兼顧ChanFKL,APDW2007NSAIDs選擇的原則綜合分析，不同組合，相互兼顧ChanFKL,APDW20小劑量ASA預防CV疾患的收益和風險‘對于二級預防，抗血小板治療的收益明顯大于風險’‘對于以往未患病人群進行的初級預防來說，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導致的出血風險進行權衡’AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849-60

ASA=乙酰水楊酸;CV=心腦血管小劑量ASA預防CV疾患的收益和風險‘對于二級預防，抗血小板消化道出血雙重抗血小板治療同時使用抗凝劑抗血小板療法的

消化系統風險的評價規則評價消化系統的危險因素曾有潰瘍并發癥潰瘍病史(未出血)Hpylori檢查;如有感染則需治療多于一個危險因素:大于60歲或使用過多的糖皮質激素消化不良或GERD癥狀需要抗血小板治療是是否PPI是是BhattandScheimanetal.Circulation.

2008;118(18):1894-1909.抗血小板療法的

消化系統風險的評價規則評價消化系統的危險因素

阿司匹林及NSAIDs胃腸道損傷值得重視應根據消化系統及心血管系統風險選擇用藥策略PPI具有較好的防治作用總結阿司匹林及NSAIDs胃腸道損傷值得重視總結謝謝！謝謝！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！王艷斌消化內科NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷的PPI臨床應用王艷斌NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷的PPI臨床應一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲入院后當日完善電子胃鏡檢查入院后當日完善電子胃鏡檢查診斷？NSAIDs相關性潰瘍診斷？NSAIDs相關性潰瘍NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學胃腸道損傷的發病機制胃腸道損傷的危險因素胃腸道損傷的防治NSAIDs及阿司匹林相關胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學

人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍在我國占國內胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1消化性潰瘍流行病學人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍流行病學潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalS消化性潰瘍病因變遷

近來研究發現：

幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性潰瘍病因變遷近來研究發現：

KatoM,etal阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Bayer藥業生產FelixHoffmann阿司匹林面世阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Baye非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應明顯占三分之一非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflaNSAIDs導致的胃腸道損害NSAIDs導致的胃腸道損害

1156例消化性潰瘍并發出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫大學學報19981156例消化性潰瘍并發出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發生內窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會導致嚴重后果TramèrMRetal.Pain.2000;85死亡(0.15~0.45%)嚴重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現的上消化道事件

(2~4.5%)內鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現死亡消化不良:25-50%與并發癥風險沒有明確的聯系NSAIDs相關的上消化道不良事件的風險分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000死亡嚴重的上消化道事件有臨床表現的上消化道事件內鏡確診的潰瘍應用NSAIDs并發潰瘍的危險因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998應用NSAIDs并發潰瘍的危險因素年齡>60歲AmJG老年人更具危險性患關節炎的可能性大患其他內科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs老年人更具危險性患關節炎的可能性大在西方國家65歲以上人群Hp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patientsHp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+NSAID+N㈠內源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應DigDisSci2002發生機制㈠內源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少白三㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內酸性環境下呈脂溶性非離子狀態,自由彌散出入黏膜上皮細胞,造成細胞滲透性增加在細胞內接近中性的環境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產生細胞毒作用,干擾細胞代謝,導致細胞死亡,破壞上皮細胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產生CO2,削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發生機制㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,㈢胃的高動力狀態引發潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運動胃高動力狀態會引起

微血管紊亂中性粒細胞和內皮細胞的相互作用增加粘膜血流暫時性減少粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態，抑制消炎痛誘導的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發生機制㈢胃的高動力狀態引發潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運㈣中性粒細胞的作用中性粒細胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應的放大過程中和中性粒細胞本身并不足以阻止損傷發生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細胞浸潤是繼胃高動力狀態之后的事件，并非損傷的始發因素Gut1999發生機制㈣中性粒細胞的作用中性粒細胞被趨化因子募集到損傷部位，參與減少NSAIDs相關潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯合抗潰瘍藥物根除幽門螺桿菌減少NSAIDs相關潰瘍的策略用非NSAID止痛藥預防ASA/NSAID誘發性

潰瘍和并發癥的效果預防ASA/NSAID誘發性

潰瘍和并發癥的效果PPI對NSAID胃病高危人群的預防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質子泵阻滯劑(PPIs)的作用PPI對NSAID胃病高危人群的預防作用質子泵阻滯劑(PPI

對于存在心血管疾病風險的患者，臨床醫生應該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應”可能有“更加安全的”療法沒有證據顯示阿司匹林能夠消除心血管風險，但消化系統收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風險缺乏適當的研究萘普生明顯是個例外對于任何藥物，都