（優選）艾滋病流行狀況及診治進展第一頁，共四十一頁。美國1981年首先發現5名同性戀中患耶氏肺孢子菌肺炎，數月后又在另外數例同性戀中發現卡波氏肉瘤，相同的情況也出現在靜脈吸毒人群中。科學家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關，主要表現輔助性T淋巴細胞的數量減少。同年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS，1983年5月法國科學家Montagnier首次分離鑒定了該病病毒。第二頁，共四十一頁。

第一部分

艾滋病流行形勢第三頁，共四十一頁。一、全球艾滋病流行現狀第四頁，共四十一頁。第五頁，共四十一頁。艾滋病在亞洲流行的形勢DrugUsers吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation一般人群第六頁，共四十一頁。二、中國艾滋病流行現狀1985年到2011年10月底全國累計報告HIV感染者：４３４４５９例AIDS病人：１６６２０７例2011年１～１０月報告HIV：４５７４９例AIDS：３０３０３例死亡：１６３３８例第七頁，共四十一頁。中國艾滋病流行特點疫情呈上升趨勢，上升速度有所減緩艾滋病疫情地區分布差異大性傳播成為主要傳播途徑流行因素廣泛存在，一般人群感染明顯增加第八頁，共四十一頁。1985-2009年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢第九頁，共四十一頁。三、重慶市艾滋病流行狀況1993年至2011年10月31日累計報告HIV感染者：11704人艾滋病病人：3248人累計死亡：1733人。2011年1～10月全市新增艾滋病病毒感染者1914人，較2010年（1530人）同期增加了25.1%。第十頁，共四十一頁。重慶市艾滋病分布性別：男性74.8%，女性25.2%年齡：艾滋病病毒感染者中年齡最小的2歲，最大的92歲，以30-39歲年齡組所占比例最大，為33.1%，其次為20-29歲組，占27.6%，40-49歲和50歲以上分別占18.7%和17.2%傳播途徑：以經性接觸傳播為主，占65.8%，其中經異性性接觸傳播占49.3%，經同性性接觸傳播占16.5%。靜脈注射吸毒占23.7%，此外還有采供血、母嬰傳播等。第十一頁，共四十一頁。

第二部分

艾滋病診治進展第十二頁，共四十一頁。艾滋病臨床過程急性感染期無癥狀期艾滋病期第十三頁，共四十一頁。CD4+T細胞功能缺失導致進展至艾滋期5－8年急性感染期

無癥狀期

艾滋期HIVCD4白念菌帶狀皰疹卡潑西肉瘤淋巴瘤卡氏肺囊蟲肺炎弓形體巨細胞病毒鳥分支桿菌2003－6個月AIDS第十四頁，共四十一頁。急性HIV感染

可能出現以下臨床表現：發熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％第十五頁，共四十一頁。急性感染期約60%的HIV感染者出現該期表現。一般在感染后2周左右出現；發熱、頭痛、乏力、皮疹、淋巴結腫大、末捎神經炎；實驗室檢查發現肝功異常，血象改變（貧血，血小板減少）；急性感染的早期HIV抗體不能被測及(窗口期)。第十六頁，共四十一頁。無癥狀期沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續繁殖，是主要的傳染源；HIV抗體陽性；T淋巴細胞亞群檢查顯示,T4/T8比例倒置，T4淋巴細胞持續緩慢的減少，但一般仍大于350/mm3。第十七頁，共四十一頁。艾滋病期嚴重的細胞免疫功能低下(CD4多低于200/mm3)各種機會性感染和腫瘤。如不給予有效的抗病毒治療，幾乎100%的病人在兩年內死亡。第十八頁，共四十一頁。CD4數量與機會感染發生的關系CD4計數（X109/L）機會感染發生0.5~0.2各種細菌、結核、單純皰疹病毒、念珠菌感染、帶狀皰疹、kaposi肉瘤、皮膚霉菌感染、非霍杰金淋巴瘤0.2~0.1PCP、彌漫性組織孢漿菌病和球孢子菌感染、播散性或肺外結核、隱孢子蟲病、弓形體病、艾滋病癡呆綜合征；<0.1彌漫性單純皰疹、弓形蟲病、隱球菌病、慢性隱孢子蟲病、微隱孢子蟲病、念珠菌食道炎、巨細胞病毒病、鳥分支桿菌綜合征等第十九頁，共四十一頁。WHOHIV感染分期標準

臨床一期1、無癥狀2、持續性全身淋巴結腫大綜合征臨床二期３、中等程度的不能解釋的體重下降＜１０％４、反復或慢性上呼吸道感染（中耳炎、耳瘺、鼻竇炎、扁桃體炎）５、帶狀皰疹６、復發性口腔潰瘍、口角炎、瘙癢性丘疹、脂溢性皮炎、指（趾）甲真菌感染第二十頁，共四十一頁。

continue第二十一頁，共四十一頁。第二十二頁，共四十一頁。我國免費治療時機（2011年）臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數在350-500/mm3之間當患者符合以下任何一種情況時：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低>100個/mm3）3、合并活動性HBV；4、HIV相關腎臟疾??；5、年齡>65歲建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平當患者符合以下任何一種情況時：

1、妊娠**

2、單陽家庭中的HIV陽性的一方***建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。第二十三頁，共四十一頁。DHHSandIAS-USA推薦指南第二十四頁，共四十一頁?？共《局委煹哪繕藴p少HIV相關的發病率和死亡率改善生活質量重建或者維持免疫功能抑制病毒載量小于50copies/ml預防母嬰傳播減少免疫重建綜合癥較少非艾滋病相關疾病的發病率和死亡率獲得正常的期望壽命減少HIV的傳播第二十五頁，共四十一頁。Survivalfromage25years.CumulativesurvivalcurveforHIV-infectedpersons(withouthepatitisCcoinfection)andpersonsfromthegeneralpopulation.LohseNetal.AnnInternMed2007;146:87-95?2007byAmericanCollegeofPhysicians第二十六頁，共四十一頁。WhentoInitiateHAART?ProsandConsLongerToxicity,HigherCostAvoid

Morbidity/MortalityEARLYIncreasedMorbidity/MortalityShorterToxicity,LowerCostDELAYEDPROSCONS27AdaptedfromDr.StevenMiller第二十七頁，共四十一頁。早期

HAART可提高生存率HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治療前的CD4細胞計數(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率機會感染第二十八頁，共四十一頁。起始CD4細胞計數不同時的HAART及生存率來自研究隊列的模擬數據10,855名患者納入934進展至AIDS或死亡IDUs（靜脈吸毒）者排除SterneJ,etal.CROI2006;#525.不同CD4細胞計數時的疾病進展和死亡(/mm3)<200vs

201-350<350vs351-500進展至AIDS的風險(95%CI)進展至AIDS或死亡的風險(95%CI）3.68(3.01-4.51)2.93(2.41-3.57)1.52(1.10-2.10)1.26(0.94-1.68)在不同CD4細胞計數時開始治療時進展至AIDS或死亡的累計概率HAART治療后的年數0123450.000.020.040.060.080.100.12進展至AIDS或死亡的總概率101-200cells/mm3

201-350cells/mm3

351-500cells/mm3第二十九頁，共四十一頁。在CD4細胞計數較高時開始治療有助于

降低藥物的毒副作用HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769腎功能不全周圍神經病變脂肪萎縮00.81.01.2%Patients

<200<349<499

>500********

<200<349<499

>500

<200<349<499>500CD4細胞計數(cells/mm3)*P<.05第三十頁，共四十一頁。CD4+cellcountresponsebasedonbaselineCD4+cellcountKerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAARTJohnsHopkinsHIVClinicalCohortMeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336ATHENANationalCohortWeeksFromStartingHAARTMagnitudeofCD4+cellcountincreasegreatestiftherapystartedatlowCD4+cellcounts,butgreaterlikelihoodofCD4+cellcountnormalizationwithearliertherapy01234520040060080001000第三十一頁，共四十一頁。免疫抑制增加非HIV相關的死亡

(D:A:D研究)在美國、澳洲及歐洲進行的一項有23,000多名患者參與的隊列研究其中,82%的患者接受了ARTHIV相關和非HIV相關的病死率均與CD4細胞耗竭有關，提示免疫抑制在非HIV相關性死亡原因形成中的作用*2000–2004

死亡1,248(5.3%)(1.6/100人年)WeberR,etal.12thCROI,Boston2005,#595;WeberRetal.

ArchInternMed2006;166(15):1632-41*肝臟相關：慢性病毒性肝炎，肝衰竭(其他)；惡性腫瘤,非AIDS相關性肝炎;心臟相關:新梗死,其他CVD,其他心臟疾病RR不同免疫功能和特殊原因所致死亡的相對危險性>5001.010總體HIV惡性腫瘤心臟肝臟<5050–99100–199200–349350–4991000.1CD4+Cells/mm3HIVLiverMalignancyHeart<5096.426.623.53.150-10028.5100-20013.613.511.41.9200-3501.3350-5000.8>5001.01.01.01.0不同免疫功能和特殊原因所致死亡的相對危險性第三十二頁，共四十一頁。RiskofDelayingART42,139ThaiARV-na?vepatientsinitiatingARTAtbaseline49.3%hadclinicalAIDSandmedianCD4cellcountwas46cells/mm3

(interquartilerange14-131)TheriskofAIDSdeathwassignificantlyincreasedwithlowerbaselineCD4countsHazardofAIDS-relateddeathbybaselineCD4Count33CD4CountAdjustedHR(CI)P-Value<50cell/mm36.1(4.5-8.3)<0.00150-99cell/mm33.1(2.2-4.3)<0.001100-199cell/mm31.8(1.3-2.5)<0.001>200cell/mm31(reference)NingsanondP,etal,WAC2006,Toronto#THLB0209,RapidexpansionofnationalantiretroviraltreatmentprograminThailand:programoutcomesandpatientsurvival,200-2005CONCLUSION:EarlyinitiationofARTwasassociatedwithreducedmortality

inThailand.InThailandtherehasbeenrapidscale-upofnationalART.第三十三頁，共四十一頁。RiskofDelayingART–PrognosisofHIV-1InfectedPatientsStartingHighlyActiveAntiretroviralTherapyCD4

<50CD4

50–99CD4

100–199CD4

200–349CD4

>350Year117(15–19)13(11–15)8.7(7.2–10)3.7(2.9–4.7)2.8(2.2–3.6)Year223(21–26)18(15–21)13(11–16)6.3(5.1–7.8)4.6(3.7–5.9)Year328(25–31)22(19–26)17(14–20)8.5(6.9–11)6.2(4.9–7.9)*Inpersonsaged<50years,CDCStageC,non-IVDUs,VL>5log10copies/mlEggerM,etal;Lancet.2002Jul13;360(9327):PrognosisofHIV-1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy:

Acollaborativeanalysisofprospectivestudies.119-2934Probability(%)ofProgressiontoAIDSorDeath*

AccordingtoCD4CountandViralLoad第三十四頁，共四十一頁。LossofFutureOptionsWithHAARTInitiationatLowerCD4+CountsBLCD4+CellCount,

%(95%CI)CumulativeRiskofExtensive

Triple-ClassFailure*≥200cells/mm35.5(95CI:3.5-7.5)<200cells/mm312.1(95CI:5.1-19.1)7916patientsfromtheUKCollaborativeHIVCohort(UKCHIC)studyStartedantiretroviraltherapywith≥3drugsMonitoredfromtherapyinitiationuntilthelastavailableHIV-1RNAmeasurePhillipsAN,etal.Lancet.2007;370:1923-1928.*10yearsfromstartoftherapy;extensivetriple-classVFdefinedbyfailureof3subclassesofNRTIs,anNNRTI,andaRTV-boostedPI.第三十五頁，共四十一頁。HigherRiskofClinicalProgressioninPatientsAged50YearsorOlderProspectivecohortstudyof3015treatment-naivepatientsinitiatingHAARTAged≥50years:n=401Aged<50years:n=2614Medianfollow-up:31.5monthsAtBL,olderpatientsmorelikelytohaveAIDS-definingevent(P=.0001)LowerCD4+cellcount(P=.0002)HigherHIV-1RNAlevel(P=.0001)Patients50yearsofageorolderhavehigherriskofclinicalprogressionbutimprovedvirologicresponsevspatientsyoungerthan50yearsofageOutcomeAdjustedHRPValueProgressiontoADEordeath1.52.0035ProgressiontonewADE1.50.0087HIV-1RNA

<500copies/mL1.23<.05GrabarS,etal.AIDS.2004;18:2029-2038.第三十六頁，共四十一頁。ImmunologicResponseSlowerinPatientsAged50YearsorOlderMonthlyCD4+cellcountincreasessignificantlylowerinpatientsaged50yearsorolderGrabarS,etal.AIDS.2004;18:2029-2038.MeanCD4+CellCountIncrease/Mo,cells/mm3WithinFirst6MosofHAART*After6MonthsofHAART*Age<50YrsAge≥50YrsAge<50YrsAge≥50YrsBLHIV-1RNA<5log10copies/mL17.3BLHIV-1RNA≥5log10copies/mL42.936.917.915.6*P<.0001foryoungerthan50yearsofagevs50yearsofageorolderinallsubgroups.第三十七頁，共四十一頁。NA-ACCORD:SurvivalBenefitWithEarliervsDeferredHAARTKitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.AbstractH-896b.Increasedrelativehazard