什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈1

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術適應證2監測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監測

bSwan-Ganz導管監測

cPiCCO監測監測3●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統血栓形成4準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字5如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣6所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝7

頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術8

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S9深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件10深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件11最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)常見于頸動脈及鎖骨下動脈導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療重視每一個操作環節，手指堵住針尾股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁導管培養陽性(半定量或定量)觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。001);完全性血栓栓塞6%vs.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別并發癥----誤穿動脈使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診Lancet2000;356:1307-1312△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側注意病人體位和局部解剖標志胸像確認管的位置

主動脈弓水平最嚴格的隔離措施(maximalbarrierpreca12右側頸內靜脈優于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管右側頸內靜脈優于左側13穿刺法穿刺法14定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭定位15深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件16體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位17

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）18穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.沿導絲置導管穿刺置管19封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管20注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~421避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾避免空氣進入22股靜脈插管組感染并發癥更高:19.雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。重視每一個操作環節，手指堵住針尾立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.ΔCVP≥5mmHg，停止快速補液定量反映輸液過程中心血管的反應起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋血液透析、血漿置換術原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。約在環狀軟骨水平，頸動脈外側胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療大多因進針部位較低或進針過深，0.注意病人體位和局部解剖標志4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。外套管，捻轉前進，擴管有度001);完全性血栓栓塞6%vs.peripheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。ClinInfectDis1999;29:1287-94現多用連續沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果胸像確認管的位置

主動脈弓水平股靜脈插管組感染并發癥更高:19.23并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈24并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~525并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%26處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環處理27并發癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養陽性導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時并發癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關28非菌血癥導管相關性感染導管培養陽性,且為感染來源沒有發生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管局部感染導管培養(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應非菌血癥導管相關性感染29預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性預防手部清潔30手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清31最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對于醫生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴格的隔離措施(maximalbarrierpreca32選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發癥發生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA33并發癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸并發癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側34鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術351）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。特點1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低特點36每日評估留置導管的必要性重視每一個操作環節，手指堵住針尾原因：穿刺部位多見于肘部關節處。故測量時患者要在安靜狀態、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）穿刺部位3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。不合作，燥動不安的病人2、肘部穿刺部位有感染或損傷。廣泛上腔靜脈系統血栓形成進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，左側頭低位，通過導管抽吸空氣每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）并發癥----誤穿動脈1、病人肘部靜脈條件太差。在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈◆消毒范圍8×8cm。每日評估留置導管的必要性37鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路38穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法39深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件40先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件41

股靜脈穿刺置管術

股靜脈穿刺置管術42解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續，在大43深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件44操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程操作方法確定腹股溝韌帶45術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染術后護理妥善固定以防脫出46損傷致乳糜胸左側頭低位，通過導管抽吸空氣觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。損傷致乳糜胸導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時胸像確認管的位置

主動脈弓水平經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。注意病人體位和局部解剖標志下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。超聲波檢查有助于診斷從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。左側頭低位，通過導管抽吸空氣原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療JAMA2001,286:700-7深靜脈置管技術的臨床應用不合作，燥動不安的病人進針深度:一般1.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。損傷致乳糜胸其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指47PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。PICCperipheralinsertealcen48深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件49禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。禁忌癥50穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位51

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的52深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件531、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。1、向病人解釋，簽字。54PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

PICC病人的護理55（二）、穿刺后并發癥發生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發生時間：一周內觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養。◆護士應加強換藥。◆消毒范圍8×8cm。◆與醫生商量，是否要拔管然后重新穿刺。（二）、穿刺后并發癥發生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜56每日評估留置導管的必要性下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：用抗凝藥物，將導管拔出。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。JAMA2001,286:700-72）并發癥的發生率較高，特別是氣胸SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續沖洗。機械并發癥發生率相似:17.1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發癥先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸001);完全性血栓栓塞6%vs.（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。3、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。每日評估留置導管的必要性574、血栓形成表現：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導管拔出。4、血栓形成585、導管堵塞原因：◆可能是因為藥物配伍不當引起沉積。◆血液返流。◆逐漸聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。5、導管堵塞59深靜脈置管技術的臨床應用深靜脈置管技術的臨床應用60血液凈化血流動力學監測胸腔穿刺置管引流血液凈化61血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內靜脈1-2月血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜62血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態變化更有意義

意義：反映右室前負荷血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看631.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體642.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監護儀，持續監測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監護儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續沖洗。深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件65測壓系統的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續沖洗或間斷沖洗。現多用連續沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續沖洗導管和換能器測壓系統的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續沖洗66CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排67容量負荷試驗定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗定量反映輸液過程中心血管的反應68常用液體NS5%GNS人工膠體常用液體NS69男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。每日評估留置導管的必要性ΔCVP≤2mmHg,繼續快速補液置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續沖洗。5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態變化更有意義

意義：反映右室前負荷胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療定量反映輸液過程中心血管的反應下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂股靜脈插管組感染并發癥更高:19.使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈1、向病人解釋，簽字。雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。輸液速度沒有硬性規定使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm輸液速度沒70監測連續監測BP、HR、CVP警惕肺水腫關注突發變化監測連續監測BP、HR、CVP71判斷標準ΔCVP≤2mmHg,繼續快速補液ΔCVP2-5mmHg，暫停補液ΔCVP≥5mmHg，停止快速補液判斷標準ΔCVP≤2mmHg,繼續快速補液72謝謝！謝謝！73穿刺法穿刺法74定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭定位75置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果胸像確認管的位置

主動脈弓水平深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件76并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~577并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%78穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位79血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態變化更有意義

意義：反映右室前負荷血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看80SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm左側頭低位，通過導管抽吸空氣導管培養陽性,且為感染來源并發癥----神經和淋巴管損傷每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。重視每一個操作環節，手指堵住針尾Lancet2000;356:1307-1312股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.股靜脈插管組血栓并發癥更多:21.ΔCVP≤2mmHg,繼續快速補液外套管，捻轉前進，擴管有度定量反映輸液過程中心血管的反應處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。每日評估留置導管的必要性每日評估留置導管的必要性2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸輸液速度沒有硬性規定使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30minSSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液3081什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈82

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術適應證83監測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監測

bSwan-Ganz導管監測

cPiCCO監測監測84●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統血栓形成85準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字86如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣87所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝88

頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術89

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S90深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件91深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件92最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)常見于頸動脈及鎖骨下動脈導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療重視每一個操作環節，手指堵住針尾股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁導管培養陽性(半定量或定量)觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。001);完全性血栓栓塞6%vs.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別并發癥----誤穿動脈使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診Lancet2000;356:1307-1312△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側注意病人體位和局部解剖標志胸像確認管的位置

主動脈弓水平最嚴格的隔離措施(maximalbarrierpreca93右側頸內靜脈優于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管右側頸內靜脈優于左側94穿刺法穿刺法95定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭定位96深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件97體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位98

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）99穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.沿導絲置導管穿刺置管100封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管101注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4102避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾避免空氣進入103股靜脈插管組感染并發癥更高:19.雖然單次CVP測定并非循環血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。重視每一個操作環節，手指堵住針尾立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.ΔCVP≥5mmHg，停止快速補液定量反映輸液過程中心血管的反應起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋血液透析、血漿置換術原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。約在環狀軟骨水平，頸動脈外側胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療大多因進針部位較低或進針過深，0.注意病人體位和局部解剖標志4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。外套管，捻轉前進，擴管有度001);完全性血栓栓塞6%vs.peripheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。ClinInfectDis1999;29:1287-94現多用連續沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果胸像確認管的位置

主動脈弓水平股靜脈插管組感染并發癥更高:19.104并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈105并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5106并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%107處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環處理108并發癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養陽性導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時并發癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關109非菌血癥導管相關性感染導管培養陽性,且為感染來源沒有發生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管局部感染導管培養(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應非菌血癥導管相關性感染110預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性預防手部清潔111手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清112最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對于醫生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴格的隔離措施(maximalbarrierpreca113選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發癥發生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA114并發癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸并發癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側115鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術1161）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。特點1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低特點117每日評估留置導管的必要性重視每一個操作環節，手指堵住針尾原因：穿刺部位多見于肘部關節處。故測量時患者要在安靜狀態、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）穿刺部位3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。不合作，燥動不安的病人2、肘部穿刺部位有感染或損傷。廣泛上腔靜脈系統血栓形成進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，左側頭低位，通過導管抽吸空氣每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）并發癥----誤穿動脈1、病人肘部靜脈條件太差。在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈◆消毒范圍8×8cm。每日評估留置導管的必要性118鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路119穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法120深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件121先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件122

股靜脈穿刺置管術

股靜脈穿刺置管術123解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續，在大124深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件125操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程操作方法確定腹股溝韌帶126術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染術后護理妥善固定以防脫出127損傷致乳糜胸左側頭低位，通過導管抽吸空氣觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。損傷致乳糜胸導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時胸像確認管的位置

主動脈弓水平經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。注意病人體位和局部解剖標志下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。超聲波檢查有助于診斷從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。左側頭低位，通過導管抽吸空氣原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療JAMA2001,286:700-7深靜脈置管技術的臨床應用不合作，燥動不安的病人進針深度:一般1.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。損傷致乳糜胸其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指128PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。PICCperipheralinsertealcen129深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件130禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。禁忌癥131穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位132

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的133深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件1341、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。1、向病人解釋，簽字。135PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

PICC病人的護理136（二）、穿刺后并發癥發生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發生時間：一周內觀察指標：發紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養。◆護士應加強換藥。◆消毒范圍8×8cm。◆與醫生商量，是否要拔管然后重新穿刺。（二）、穿刺后并發癥發生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜137每日評估留置導管的必要性下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：用抗凝藥物，將導管拔出。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。JAMA2001,286:700-72）并發癥的發生率較高，特別是氣胸SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續沖洗。機械并發癥發生率相似:17.1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發癥先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸001);完全性血栓栓塞6%vs.（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。3、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。每日評估留置導管的必要性1384、血栓形成表現：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導管拔出。4、血栓形成1395、導管堵塞原因：◆可能是因為藥物配伍不當引起沉積。◆血液返流。◆逐漸聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。5、導管堵塞140深靜脈置管技術的臨床應用深靜脈置管技術的臨床應用141血液凈化血流動力學監測胸腔穿刺置管引流血液凈化142血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內靜脈1-2月血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜143血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態變化更有意義

意義：反映右室前負荷血流動力學監測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看1441.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體1452.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監護儀，持續監測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監護儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續沖洗。深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈課件146測壓系統的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續沖洗或間斷沖洗。現多用連續沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以