1燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治1燒傷全身性感染燒傷感染概述2全球燒傷近況——來自世界衛生組織的報告定義：燒傷(burn)或熱力損傷(thermalinjury)是因熾熱的液體（燙傷）、固體（接觸燒傷）或火焰（火焰燒傷）而引起的組織細胞部分或全部毀損性損傷，因紫外線照射、電擊、化學物品作用以及煙霧吸入而引起的呼吸道損傷，也均被認為是燒傷致死情況：據1998年全球統計：全球約有282000人死于與火災有關燒傷96%在發展中國家，50%發生在東南亞中華燒傷雜志2001（4）2全球燒傷近況——來自世界衛生組織的報告定義：燒傷(bu3全身性感染是燒傷死亡的主要原因摘自[臨床外科感染]---方善德夏志平9329755262>30%3全身性感染是燒傷死亡的主要原因摘自[臨床外科感染]---方4炎癥發生發展進程感染非感染局部炎癥反應膿毒綜合癥(sepsissyndrome)全身炎癥反應（SIRS，Sepsis)多臟器功能不全（MODS）膿毒性休克（septicshock)多臟器功能衰竭（MODF）感染：細菌真菌病毒原蟲非感染：大手術創傷燒傷急性胰腺炎自身免疫性疾病4炎癥發生發展進程感染非感染局部炎癥反應膿毒綜合癥(seps5感染膿毒癥及全身炎癥反應綜合癥間的關系5感染膿毒癥及全身炎癥反應綜合癥間的關系6燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治6燒傷全身性感染燒傷感染概述7復習一:抗感染免疫機制復習二:燒傷面積和深度全身性感染的途徑和發生機制燒傷全身性感染發生機制7復習一:抗感染免疫機制燒傷全身性感染發生機制抗菌藥物的應用和選擇（二）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續到創面愈合。病原菌結構變化和耐藥性分析（2）手術時間過長、或滲液過多，手術3~4h后追加肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽全球性的細菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關中國實用外科雜志，2003Vol.81-90年25.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見內皮細胞變性、壞死心率：加快（成人>140次/分）尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足①膠體和電解質：為第一個24小時的一半誘導細菌產生不同的形態學改變，頭孢呋辛和妥布霉素聯合用藥，誘導大腸桿菌釋放內毒素的水平比單獨應用頭孢呋辛減少10倍，比單獨應用妥布霉素減少30%。細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細胞的一種內源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內毒素。微生物學診斷和流行病學調查8抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異性免疫補體旁路途徑非特異性免疫與特異性免疫抗菌藥物的應用和選擇（二）8抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第9抗感染免疫機制(二)特異性免疫：體液免疫細胞免疫

第三道防線(7~10d)體液吞噬細胞CD4+T細胞Th2B細胞漿細胞抗體獲得性免疫

抗原（細菌）T細胞CD4+T細胞Th1細胞因子IFNγTNFIL2,12巨噬細胞NK細胞細胞毒性T細胞

抗原（細菌）9抗感染免疫機制(二)特異性免疫：體液免疫10燒傷面積估算按體表面積劃分為11個9%，加1%

（成人）病人并指的手掌約占體表面積1%10燒傷面積估算按體表面積劃分為11個9%，加1%11燒傷深度的識別Ⅰ°：表皮淺層，生發層健在。紅斑狀、干燥、燒灼感，3~7天脫屑痊愈，短期有色素沉著。淺度燒傷淺Ⅱ°：傷及表皮的生發層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一水皰形成。創面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染1~2周愈合，一般不留瘢痕，多數色素沉著。11燒傷深度的識別Ⅰ°：表皮淺層，生發層健在。紅斑狀、干燥、12燒傷深度的識別深Ⅱ°：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間。可有水皰。創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如不感染，3~4周愈合，常有瘢痕。Ⅲ°：全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。創面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。必須靠植皮愈合。只有很小面積的Ⅲ°燒傷才有可能愈合。深度燒傷12燒傷深度的識別深Ⅱ°：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°13燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%

以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或：任何面積，已發生休克、呼吸道燒傷或有較嚴重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或：Ⅲ°燒傷

20%以上；或：已有嚴重并發癥。13燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。143個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)三軍大42年回顧:中華燒傷雜志2001年(2):93時間50-6970-8990-100合計91-00年10.514.519.213.181-90年25.530.839.029.358-80年37.856.169.248.5

燒傷面積(%)143個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)三軍大15燒傷病理生理和臨床分期急性體液滲出期（休克期）：一般持續36~48h。早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達高峰，48h漸趨恢復，水腫液開始回收。感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續到創面愈合。第一個高峰期。凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。修復期15燒傷病理生理和臨床分期急性體液滲出期（休克期）：一般持續16燒傷全身性感染的易患因素皮膚廣泛的生理屏障破壞燒傷全身性感染和休克的內在聯系燒傷全身性感染途徑是多渠道的。16燒傷全身性感染的易患因素皮膚廣泛的生理屏障破壞17

全身性感染易患因素

——休克血容量不足，組織缺血缺氧血管通透性增高，蛋白質外滲超高代謝，蛋白質分解紅細胞破壞免疫系統受到抑制中性粒細胞殺滅能力下降中性粒細胞趨化反應抑制單核-巨噬細胞系統功能下降T細胞功能受抑制細胞因子的過度分泌補體過早激活被消耗17全身性感染易患因素——休克血容量18燒傷休克臨床表現與診斷：心率增快、脈搏細弱、聽診心音減弱血壓：早期脈壓變小，隨后血壓下降呼吸淺快尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足口渴難忍煩躁不安，腦缺血、缺氧周邊靜脈充盈不良血液化驗：血細胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒18燒傷休克臨床表現與診斷：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。燒傷全身性感染的綜合防治248.嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。中國實用外科雜志，2003Vol.噬菌體：通過干擾LPS的合成而使革蘭陰性菌裂解，對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；不能排除隱性休克，全身用藥。3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)心率增快、脈搏細弱、聽診心音減弱血管通透性增高，蛋白質外滲抗菌藥物的應用和選擇（六）燒傷全身性感染的易患因素213.利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁陰溝腸桿菌產氣腸桿菌抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（1）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡19全身性感染的途徑和發生機制創面：

廣泛屏障破壞大量壞死組織分解產物體溫腸道：

應激的中心器官

MODS始動器官未獲引流的膿腫其他：……呼吸道：

呼吸道黏膜受損纖毛受損、分泌物臥床氣管插管和切開靜脈：

內皮細胞變性、壞死

血栓形成靜脈導管留置吸入性損傷輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。19全身性感染的途徑和20

途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（一）1962年，肖光夏等提出1965年，Markley動物實驗證實1983年，馬立等，異硫氰熒光素標記，證實移位到血、肝等1990年，彭毅志等，直接熒光標菌法，組織勻漿1990年，郭力等，厭氧菌、真菌腸道移位1994年，府偉靈等，丫啶橙熒光素標菌，燒傷創面1994年，劉友生等，125I標記內毒素，燒傷后3h出現，

6~12h

達到峰值。20途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（一）1962年，肖21

途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）機械性屏障：細胞和細胞間的緊密連接。

腸黏膜的通透性增加，細菌內毒素移位免疫性屏障：集合淋巴組織、上皮細胞、黏膜固有層淋巴組織、輔助細胞。

分泌性免疫球蛋白A功能下降、細胞因子和炎癥介質的表達失控。生物性屏障：微生態菌群

厭氧性黏膜菌群受損害細菌和內毒素黏膜下間質黏膜下淋巴管腸系膜淋巴結面積：10m2細菌：1~1.5kg21途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）機械性屏障：細22燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治22燒傷全身性感染燒傷感染概述23全身性感染診斷(一)性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；抑制：對周圍淡漠體溫：驟升和驟降（1~2℃）心率：加快（成人>140次/分）呼吸：急促創面：驟變。常可在一夜之間出現創面生長停滯、創緣變銳、干枯、出血壞死斑等。白細胞：驟升或驟降。其他：腹脹、腹瀉、出血傾向，舌象改變，尿素氮、肌酐清除率、血糖血氣分析等23全身性感染診斷(一)性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺24全身性感染診斷(二)Sepsis24全身性感染診斷(二)Sepsis25燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治25燒傷全身性感染燒傷感染概述26創面感染的臨床特征（一）非侵入性感染侵入性感染：痂下組織菌量>103~105/g創面膿毒癥：1963年，美國陸軍燒傷研究所Teplitzc充血帶淤滯帶凝固帶Jackson’sTheoryofThermalWounds<10正常102：局部細菌增殖103：已經感染104：感染加重，全身>105：膿毒癥26創面感染的臨床特征（一）非侵入性感染充血帶淤滯帶凝固帶J27創面分泌物顏色、嗅味和量的變化創面晦暗、糟爛創面出現暗灰色或黑色的斑點，壞死斑創面邊緣水腫，和（或）發生暗紫色創面加深，形成膿腫，或不按期愈合已干燥的焦痂開始潮解，或蟲咬樣變化皮下組織有出血點肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽創面感染的臨床特征（二）27創面分泌物顏色、嗅味和量的變化創面感染的臨床特征（二）28創面感染的臨床特征（三）綠膿桿菌：分泌物藍綠色稀薄、有腥臭味，有大片壞死斑，晚期出現壞疽。金黃色葡萄球菌：分泌物黃稠、有膿臭，可致痂下組織呈洞穴狀。真菌：粉末狀病灶，1-2d可長出菌絲，隨時間而變色。面部鏈球菌膿皮病綠膿桿菌感染蜂窩組織炎28創面感染的臨床特征（三）綠膿桿菌：分泌物藍綠色稀薄、有腥②5%葡萄糖溶液2000ml細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴格掌握中國實用外科雜志，2003Vol.燒傷面積(%)中國實用外科雜志，2003Vol.或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治抗菌藥物的應用和選擇（六）血液化驗：血細胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒休克期和回收期感染的防治燒傷全身性感染和休克的內在聯系按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗內毒素治療研究進展（一）煩躁不安，腦缺血、缺氧58-80年37.連續腎替代療法（CRRT）誘導細菌產生不同的形態學改變，肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽淺Ⅱ°：傷及表皮的生發層、真皮乳頭層。96%在發展中國家，50%發生在東南亞病原菌結構變化和耐藥性分析（7）預防性使用和治療性使用相結合萬古霉素、替考拉寧81-90年25.途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）分泌性免疫球蛋白A功能下降、利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁中國實用外科雜志，2003Vol.抗內毒素治療研究進展（一）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達高峰，48h漸趨恢復，水腫液開始回收。中國實用外科雜志，2003Vol.1962年，肖光夏等提出殺菌/通透增加蛋白（BPI）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）直接拮抗或中和內毒素作用燒傷全身性感染的綜合防治內毒素與炎癥介質的關系29燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治②5%葡萄糖溶液2000ml肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽30全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克正確處理創面抗生素的應用和選擇營養的支持、水、電解質紊亂的糾正臟器功能的維護等綜合措施抗內毒素治療30全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克31

綜合防治———糾正休克治療：早期補液方案第一個24小時①膠體和電解質：每1%燒傷面積1.5ml/kg（小兒2.0ml），比例：0.5：1，廣泛深度者可該為0.75：0.75。②5%葡萄糖溶液補充水分，2000ml③總量的一半應于傷后8小時內輸入第二個24小時①膠體和電解質：為第一個24小時的一半②5%葡萄糖溶液2000ml避免低鈉血癥，導致腦細胞的“水中毒”神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡31綜合防治———糾正休克治療：早期補32

綜合防治———創面處理Ⅰ°燒傷：屬紅斑性炎癥反應，無需處理。可涂層牙膏或面霜減痛。小面積Ⅱ°燒傷：如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液若水皰破裂，可用無菌油性紗布包扎，無感染跡象，不必換藥。有感染時，應勤換藥，清除膿性分泌物，保持創面清潔。深度燒傷：外用藥：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附早期切痂和削痂32綜合防治———創面處理Ⅰ°燒傷：屬33抗菌藥物的應用和選擇（一）過于依賴長期大量聯合應用抗菌藥物盲目按照病程設置抗菌藥物的預防療程，導致無效預防存在的問題毒副作用增多病原體耐藥臟器功能損害加重菌群失調和二重感染應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1133抗菌藥物的應用和選擇（一）過于依賴長期大量聯合應用抗菌藥34抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。有指征用藥：水腫回收期壞死組織溶解期圍手術期短程使用高效、窄譜抗菌藥物微生物學診斷和流行病學調查預防性使用和治療性使用相結合一般應用原則應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1134抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待35抗菌藥物的應用和選擇（三）部分中、小面積和淺度燒傷，無全身和局部用藥指征部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴格掌握以下情況有全身或局部用藥指征早期感染的防治處理不及時創面嚴重污染延遲復蘇延遲清創應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1135抗菌藥物的應用和選擇（三）部分中、小面積和淺度燒傷，無全36抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷情全身用藥。不能否認休克期度過不平穩的影響，全身用藥。不能排除隱性休克，全身用藥。休克期和回收期感染的防治圍手術期感染的防治麻醉誘導期靜脈緩慢推注抗菌藥物手術時間過長、或滲液過多，手術3~4h后追加術后給予1~2劑量，特殊情況延至2d肉芽創面游離植皮手術，不必全身用藥。為防治鏈球菌，可用青霉素。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1136抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷37抗菌藥物的應用和選擇（五）對于膿毒癥等嚴重的感染，為把握救治時機，應立即提升用藥檔次，選用廣譜、超廣譜或新的抗菌藥物，待感染初步控制、病情穩定后，再降低用藥檔次，繼續治療。全身性感染的治療——降階梯療法應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.11深度創面全身抗菌治療無效全身應用的抗生素不得外用37抗菌藥物的應用和選擇（五）對于膿毒癥等嚴重的感染，為把握38抗菌藥物的應用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸氟喹諾酮類：莫西、左氧氟復方新諾明、強力霉素腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌萬古霉素、替考拉寧

利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁真菌感染：局部以曲菌多見，碘酊外涂

全身以白色念珠菌多見特殊病原菌的治療應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1138抗菌藥物的應用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克39病原菌結構變化和耐藥性分析（1）抗菌藥物的應用和選擇（六）瑞金醫院，11年前10位細菌的排位，中華燒傷雜志，2004（1）39病原菌結構變化和耐藥性分析（1）抗菌藥物的應用和選擇（六40病原菌結構變化和耐藥性分析（2）抗菌藥物的應用和選擇（六）瑞金醫院，中華燒傷雜志，2004（1）1980’s1992年40病原菌結構變化和耐藥性分析（2）抗菌藥物的應用和選擇（六41三軍大，中國醫師雜志，2003（10）31.514.213.64.331.54.9病原菌結構變化和耐藥性分析（3）抗菌藥物的應用和選擇（六）1998-2002年63.6%41三軍大，中國醫師雜志，2003（10）31.5病原菌結構42病原菌結構變化和耐藥性分析（4）抗菌藥物的應用和選擇（六）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）63.6MRSA：79.1%42病原菌結構變化和耐藥性分析（4）抗菌藥物的應用和選擇（六43病原菌結構變化和耐藥性分析（5）抗菌藥物的應用和選擇（六）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）1998-2002年1985-1988年43病原菌結構變化和耐藥性分析（5）抗菌藥物的應用和選擇（六氟喹諾酮類：莫西、左氧氟內毒素在一定劑量內并不能直接殺傷宿主細胞或抑制其功能，毒性作用是通過激活宿主不同的靶細胞，分泌一系列細胞因子和炎癥介質，促發致死性炎癥反應來實現的。燒傷創面感染的臨床特征性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；非特異性免疫與特異性免疫應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見創面加深，形成膿腫，或不按期愈合3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)91-00年10.不能否認休克期度過不平穩的影響，全身用藥。抗菌藥物的應用和選擇（六）燒傷全身性感染的發生機制抗菌藥物的應用和選擇（六）腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌抗菌藥物的應用和選擇（四）有指征用藥：水腫回收期微生物學診斷和流行病學調查抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗菌藥物的應用和選擇（六）44病原菌結構變化和耐藥性分析（6）抗菌藥物的應用和選擇（六）全軍燒傷研究所，中華醫院感染學雜志,2003(3)氟喹諾酮類：莫西、左氧氟44病原菌結構變化和耐藥性分析（6）45病原菌結構變化和耐藥性分析（7）抗菌藥物的應用和選擇（六）

燒傷病房最常見的細菌為：銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌細菌的種類明顯增多，弱勢菌群得到繁殖嗜水氣假單胞洋蔥假單胞

嗜麥芽假單胞惡臭假單胞

陰溝腸桿菌產氣腸桿菌肺炎克雷伯菌弗氏枸櫞酸桿菌變形桿菌無硝不動桿菌45病原菌結構變化和耐藥性分析（7）抗菌藥物的應用和選擇（六46抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（8）細菌耐藥性的產生是細菌適應環境改變的一種生存方式全球性的細菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關80’s：三代頭孢——ESBLs、AmpC酶，MRSA90’s：亞胺培南——嗜麥芽假單胞菌21th：β內酰胺酶復方制劑——產2br型β內酰胺酶菌株46抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（847病原菌結構變化和耐藥性分析（9）抗菌藥物的應用和選擇（六）

“策略性換藥”嚴格限制三代頭孢菌素的應用換用對產酶耐藥菌敏感、穩定性高抗菌藥物換用對產酶耐藥菌株誘導性低的抗菌藥物

根據回復突變理論，少用或暫時停用后，敏感菌株會再次成為優勢菌47病原菌結構變化和耐藥性分析（9）抗菌藥物的應用和選擇（六48抗菌藥物的應用和選擇（七）

某些敏感的抗菌藥物在治療G-桿菌感染時，雖能殺滅細菌，使血培養結果轉陰，但臨床病情卻繼續惡化，感染的死亡率并未明顯降低。這種情況專家認為可能于抗菌藥物在殺滅細菌的同時，誘導釋放大量的內毒素進入血循環所致。內毒素：又稱脂多糖，是G-桿菌細胞壁外膜的主要成分之一，化學本質是多糖和類脂A。是引起SIRS、Sepsis和感染性休克的主要原因。抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素?影響因素?可能機制?臨床意義膿毒癥患者伴有高水平的內毒素血癥應用內毒素拮抗劑可以降低病死率健康志愿者注射內毒素能復制膿毒癥48抗菌藥物的應用和選擇（七）某些敏感的抗菌藥49抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）影響因素：抗菌藥物種類：1991年，Hurley等，β-內酰胺類>氨基糖苷類>喹諾酮類不同給藥方法：頭孢呋辛和妥布霉素聯合用藥，誘導大腸桿菌釋放內毒素的水平比單獨應用頭孢呋辛減少10倍，比單獨應用妥布霉素減少30%。不同菌種：

對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類對于綠膿桿菌，頭孢他啶和亞胺培南的誘導水平幾乎相等。49抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）影響因素：50抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（二）可能機制：抗菌藥物作用于細菌不同靶位，誘導細菌產生不同的形態學改變，從而釋放不同水平的內毒素。

凡導致細菌產生絲狀變的抗菌藥物，釋放內毒素的水平最高，球狀變次之，導致細菌產生碎片狀改變，菌體快速溶解的抗菌藥物，誘導水平最低。亞胺培南：PBP2>PBP1>PBP3……PBP2

特異性……球狀頭孢他啶：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀氨曲南：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀50抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（二）可能機制：抗菌藥物作51抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（三）臨床意義：細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性

Nakano等，亞胺培南和頭孢他啶誘導綠膿桿菌釋放內毒素與提純的標準內毒素具有十分相似的生物活性，具有相等或更強的毒性。內毒素與炎癥介質的關系內毒素在一定劑量內并不能直接殺傷宿主細胞或抑制其功能，毒性作用是通過激活宿主不同的靶細胞，分泌一系列細胞因子和炎癥介質，促發致死性炎癥反應來實現的。對抗菌藥物療效的影響：“雙重打擊模式”“抗菌藥物是一把雙刃劍”

51抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（三）臨床意義：52內毒素—炎癥介質——MOSF52內毒素—炎癥介質——MOSF53抗內毒素治療研究進展（一）阻止內毒素的生物合成噬菌體：通過干擾LPS的合成而使革蘭陰性菌裂解，作用方式類似青霉素。手性氧肟酸：與氨芐青霉素作用相似，陰溝腸、肺克、奇異變形桿菌等。直接拮抗或中和內毒素作用內毒素核心糖脂抗體和疫苗：去毒LPS疫苗，Ⅲ期臨床殺菌/通透增加蛋白（BPI）重組高密度脂蛋白多粘菌素、E-5531、血清淀粉樣P物質、抗菌肽、抗LPS因子等干擾內毒素對效應細胞的激活，阻斷其信號轉導。53抗內毒素治療研究進展（一）阻止內毒素的生物合成54抗內毒素治療研究進展（二）殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細胞的一種內源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內毒素。主要存在于膿腔中，為中性粒細胞在炎癥部位脫顆粒釋放的內容物。與LPS結合，能有效清除血循環中的內毒素。重組BPI氨基末端，已被廣泛用于臨床實驗中。重組高密度脂蛋白（HDL）：一種內源性LPS的清除劑。LPS-HDL復合物，能被肝細胞有效清除，然而患者血循環中HDL水平低。Ⅱ期臨床實驗。E-5531：根據紅色細菌莢膜的脂質A結構合成的一種內毒素拮抗劑。這種非毒性細菌的LPS能顯著抑制革蘭陰性菌LPS所誘導細胞因子的產生。連續腎替代療法（CRRT）54抗內毒素治療研究進展（二）殺菌/通透增加蛋白（BPI）：55燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治55燒傷全身性感染燒傷感染概述56

謝謝！56謝謝！57燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治57燒傷全身性感染燒傷感染概述58抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異性免疫補體旁路途徑非特異性免疫與特異性免疫58抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異59燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%

以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或：任何面積，已發生休克、呼吸道燒傷或有較嚴重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或：Ⅲ°燒傷

20%以上；或：已有嚴重并發癥。59燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。60燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治60燒傷全身性感染燒傷感染概述61全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克正確處理創面抗生素的應用和選擇營養的支持、水、電解質紊亂的糾正臟器功能的維護等綜合措施抗內毒素治療61全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克62抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。有指征用藥：水腫回收期壞死組織溶解期圍手術期短程使用高效、窄譜抗菌藥物微生物學診斷和流行病學調查預防性使用和治療性使用相結合一般應用原則應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1162抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待63抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷情全身用藥。不能否認休克期度過不平穩的影響，全身用藥。不能排除隱性休克，全身用藥。休克期和回收期感染的防治圍手術期感染的防治麻醉誘導期靜脈緩慢推注抗菌藥物手術時間過長、或滲液過多，手術3~4h后追加術后給予1~2劑量，特殊情況延至2d肉芽創面游離植皮手術，不必全身用藥。為防治鏈球菌，可用青霉素。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1163抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡外用藥：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性廣泛屏障破壞預防性使用和治療性使用相結合途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（一）早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達高峰，48h漸趨恢復，水腫液開始回收。血液化驗：血細胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒213.三軍大，中國醫師雜志，2003（10）膿毒性休克（septicshock)104：感染加重，全身病原菌結構變化和耐藥性分析（1）頭孢呋辛和妥布霉素聯合用藥，誘導大腸桿菌釋放內毒素的水平比單獨應用頭孢呋辛減少10倍，比單獨應用妥布霉素減少30%。Ⅰ°：表皮淺層，生發層健在。只有很小面積的Ⅲ°燒傷才有可能愈合。殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細胞的一種內源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內毒素。創面加深，形成膿腫，或不按期愈合感染膿毒癥及全身炎癥反應綜合癥間的關系途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）若水皰破裂，可用無菌油性紗布包扎，無感染跡象，不必換藥。64抗菌藥物的應用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸氟喹諾酮類：莫西、左氧氟復方新諾明、強力霉素腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌萬古霉素、替考拉寧

利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁真菌感染：局部以曲菌多見，碘酊外涂

全身以白色念珠菌多見特殊病原菌的治療應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.11神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡64抗菌藥物的應65燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治1燒傷全身性感染燒傷感染概述66全球燒傷近況——來自世界衛生組織的報告定義：燒傷(burn)或熱力損傷(thermalinjury)是因熾熱的液體（燙傷）、固體（接觸燒傷）或火焰（火焰燒傷）而引起的組織細胞部分或全部毀損性損傷，因紫外線照射、電擊、化學物品作用以及煙霧吸入而引起的呼吸道損傷，也均被認為是燒傷致死情況：據1998年全球統計：全球約有282000人死于與火災有關燒傷96%在發展中國家，50%發生在東南亞中華燒傷雜志2001（4）2全球燒傷近況——來自世界衛生組織的報告定義：燒傷(bu67全身性感染是燒傷死亡的主要原因摘自[臨床外科感染]---方善德夏志平9329755262>30%3全身性感染是燒傷死亡的主要原因摘自[臨床外科感染]---方68炎癥發生發展進程感染非感染局部炎癥反應膿毒綜合癥(sepsissyndrome)全身炎癥反應（SIRS，Sepsis)多臟器功能不全（MODS）膿毒性休克（septicshock)多臟器功能衰竭（MODF）感染：細菌真菌病毒原蟲非感染：大手術創傷燒傷急性胰腺炎自身免疫性疾病4炎癥發生發展進程感染非感染局部炎癥反應膿毒綜合癥(seps69感染膿毒癥及全身炎癥反應綜合癥間的關系5感染膿毒癥及全身炎癥反應綜合癥間的關系70燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治6燒傷全身性感染燒傷感染概述71復習一:抗感染免疫機制復習二:燒傷面積和深度全身性感染的途徑和發生機制燒傷全身性感染發生機制7復習一:抗感染免疫機制燒傷全身性感染發生機制抗菌藥物的應用和選擇（二）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續到創面愈合。病原菌結構變化和耐藥性分析（2）手術時間過長、或滲液過多，手術3~4h后追加肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽全球性的細菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關中國實用外科雜志，2003Vol.81-90年25.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見內皮細胞變性、壞死心率：加快（成人>140次/分）尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足①膠體和電解質：為第一個24小時的一半誘導細菌產生不同的形態學改變，頭孢呋辛和妥布霉素聯合用藥，誘導大腸桿菌釋放內毒素的水平比單獨應用頭孢呋辛減少10倍，比單獨應用妥布霉素減少30%。細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁殺菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒細胞的一種內源性蛋白，既可殺滅革蘭陰性菌，又能中和內毒素。微生物學診斷和流行病學調查72抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第一道防線第二道防線非特異性免疫補體旁路途徑非特異性免疫與特異性免疫抗菌藥物的應用和選擇（二）8抗感染免疫機制(一)天然抵抗力第73抗感染免疫機制(二)特異性免疫：體液免疫細胞免疫

第三道防線(7~10d)體液吞噬細胞CD4+T細胞Th2B細胞漿細胞抗體獲得性免疫

抗原（細菌）T細胞CD4+T細胞Th1細胞因子IFNγTNFIL2,12巨噬細胞NK細胞細胞毒性T細胞

抗原（細菌）9抗感染免疫機制(二)特異性免疫：體液免疫74燒傷面積估算按體表面積劃分為11個9%，加1%

（成人）病人并指的手掌約占體表面積1%10燒傷面積估算按體表面積劃分為11個9%，加1%75燒傷深度的識別Ⅰ°：表皮淺層，生發層健在。紅斑狀、干燥、燒灼感，3~7天脫屑痊愈，短期有色素沉著。淺度燒傷淺Ⅱ°：傷及表皮的生發層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一水皰形成。創面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染1~2周愈合，一般不留瘢痕，多數色素沉著。11燒傷深度的識別Ⅰ°：表皮淺層，生發層健在。紅斑狀、干燥、76燒傷深度的識別深Ⅱ°：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間。可有水皰。創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如不感染，3~4周愈合，常有瘢痕。Ⅲ°：全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。創面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。必須靠植皮愈合。只有很小面積的Ⅲ°燒傷才有可能愈合。深度燒傷12燒傷深度的識別深Ⅱ°：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°77燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%

以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或：任何面積，已發生休克、呼吸道燒傷或有較嚴重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或：Ⅲ°燒傷

20%以上；或：已有嚴重并發癥。13燒傷嚴重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。783個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)三軍大42年回顧:中華燒傷雜志2001年(2):93時間50-6970-8990-100合計91-00年10.514.519.213.181-90年25.530.839.029.358-80年37.856.169.248.5

燒傷面積(%)143個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)三軍大79燒傷病理生理和臨床分期急性體液滲出期（休克期）：一般持續36~48h。早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達高峰，48h漸趨恢復，水腫液開始回收。感染期：燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾，并將持續到創面愈合。第一個高峰期。凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。修復期15燒傷病理生理和臨床分期急性體液滲出期（休克期）：一般持續80燒傷全身性感染的易患因素皮膚廣泛的生理屏障破壞燒傷全身性感染和休克的內在聯系燒傷全身性感染途徑是多渠道的。16燒傷全身性感染的易患因素皮膚廣泛的生理屏障破壞81

全身性感染易患因素

——休克血容量不足，組織缺血缺氧血管通透性增高，蛋白質外滲超高代謝，蛋白質分解紅細胞破壞免疫系統受到抑制中性粒細胞殺滅能力下降中性粒細胞趨化反應抑制單核-巨噬細胞系統功能下降T細胞功能受抑制細胞因子的過度分泌補體過早激活被消耗17全身性感染易患因素——休克血容量82燒傷休克臨床表現與診斷：心率增快、脈搏細弱、聽診心音減弱血壓：早期脈壓變小，隨后血壓下降呼吸淺快尿量減少，成人<20ml/h提示血容量不足口渴難忍煩躁不安，腦缺血、缺氧周邊靜脈充盈不良血液化驗：血細胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒18燒傷休克臨床表現與診斷：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。燒傷全身性感染的綜合防治248.嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。中國實用外科雜志，2003Vol.噬菌體：通過干擾LPS的合成而使革蘭陰性菌裂解，對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；不能排除隱性休克，全身用藥。3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)心率增快、脈搏細弱、聽診心音減弱血管通透性增高，蛋白質外滲抗菌藥物的應用和選擇（六）燒傷全身性感染的易患因素213.利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁陰溝腸桿菌產氣腸桿菌抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（1）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡83全身性感染的途徑和發生機制創面：

廣泛屏障破壞大量壞死組織分解產物體溫腸道：

應激的中心器官

MODS始動器官未獲引流的膿腫其他：……呼吸道：

呼吸道黏膜受損纖毛受損、分泌物臥床氣管插管和切開靜脈：

內皮細胞變性、壞死

血栓形成靜脈導管留置吸入性損傷輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。19全身性感染的途徑和84

途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（一）1962年，肖光夏等提出1965年，Markley動物實驗證實1983年，馬立等，異硫氰熒光素標記，證實移位到血、肝等1990年，彭毅志等，直接熒光標菌法，組織勻漿1990年，郭力等，厭氧菌、真菌腸道移位1994年，府偉靈等，丫啶橙熒光素標菌，燒傷創面1994年，劉友生等，125I標記內毒素，燒傷后3h出現，

6~12h

達到峰值。20途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（一）1962年，肖85

途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）機械性屏障：細胞和細胞間的緊密連接。

腸黏膜的通透性增加，細菌內毒素移位免疫性屏障：集合淋巴組織、上皮細胞、黏膜固有層淋巴組織、輔助細胞。

分泌性免疫球蛋白A功能下降、細胞因子和炎癥介質的表達失控。生物性屏障：微生態菌群

厭氧性黏膜菌群受損害細菌和內毒素黏膜下間質黏膜下淋巴管腸系膜淋巴結面積：10m2細菌：1~1.5kg21途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）機械性屏障：細86燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治22燒傷全身性感染燒傷感染概述87全身性感染診斷(一)性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；抑制：對周圍淡漠體溫：驟升和驟降（1~2℃）心率：加快（成人>140次/分）呼吸：急促創面：驟變。常可在一夜之間出現創面生長停滯、創緣變銳、干枯、出血壞死斑等。白細胞：驟升或驟降。其他：腹脹、腹瀉、出血傾向，舌象改變，尿素氮、肌酐清除率、血糖血氣分析等23全身性感染診斷(一)性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺88全身性感染診斷(二)Sepsis24全身性感染診斷(二)Sepsis89燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治25燒傷全身性感染燒傷感染概述90創面感染的臨床特征（一）非侵入性感染侵入性感染：痂下組織菌量>103~105/g創面膿毒癥：1963年，美國陸軍燒傷研究所Teplitzc充血帶淤滯帶凝固帶Jackson’sTheoryofThermalWounds<10正常102：局部細菌增殖103：已經感染104：感染加重，全身>105：膿毒癥26創面感染的臨床特征（一）非侵入性感染充血帶淤滯帶凝固帶J91創面分泌物顏色、嗅味和量的變化創面晦暗、糟爛創面出現暗灰色或黑色的斑點，壞死斑創面邊緣水腫，和（或）發生暗紫色創面加深，形成膿腫，或不按期愈合已干燥的焦痂開始潮解，或蟲咬樣變化皮下組織有出血點肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽創面感染的臨床特征（二）27創面分泌物顏色、嗅味和量的變化創面感染的臨床特征（二）92創面感染的臨床特征（三）綠膿桿菌：分泌物藍綠色稀薄、有腥臭味，有大片壞死斑，晚期出現壞疽。金黃色葡萄球菌：分泌物黃稠、有膿臭，可致痂下組織呈洞穴狀。真菌：粉末狀病灶，1-2d可長出菌絲，隨時間而變色。面部鏈球菌膿皮病綠膿桿菌感染蜂窩組織炎28創面感染的臨床特征（三）綠膿桿菌：分泌物藍綠色稀薄、有腥②5%葡萄糖溶液2000ml細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴格掌握中國實用外科雜志，2003Vol.燒傷面積(%)中國實用外科雜志，2003Vol.或：Ⅲ°燒傷面積10%~19%；如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治抗菌藥物的應用和選擇（六）血液化驗：血細胞比容↑，低血鈉、低蛋白、酸中毒休克期和回收期感染的防治燒傷全身性感染和休克的內在聯系按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗內毒素治療研究進展（一）煩躁不安，腦缺血、缺氧58-80年37.連續腎替代療法（CRRT）誘導細菌產生不同的形態學改變，肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽淺Ⅱ°：傷及表皮的生發層、真皮乳頭層。96%在發展中國家，50%發生在東南亞病原菌結構變化和耐藥性分析（7）預防性使用和治療性使用相結合萬古霉素、替考拉寧81-90年25.途徑和發生機制＿＿＿＿腸源性感染（二）分泌性免疫球蛋白A功能下降、利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁中國實用外科雜志，2003Vol.抗內毒素治療研究進展（一）神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡早期基本屬于低血容量休克，傷后2~3h最為急劇，8h達高峰，48h漸趨恢復，水腫液開始回收。中國實用外科雜志，2003Vol.1962年，肖光夏等提出殺菌/通透增加蛋白（BPI）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）直接拮抗或中和內毒素作用燒傷全身性感染的綜合防治內毒素與炎癥介質的關系93燒傷全身性感染燒傷感染概述燒傷全身性感染的發生機制燒傷全身性感染的診斷燒傷創面感染的臨床特征燒傷全身性感染的綜合防治②5%葡萄糖溶液2000ml肉芽創面或正常皮膚處出現壞疽94全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克正確處理創面抗生素的應用和選擇營養的支持、水、電解質紊亂的糾正臟器功能的維護等綜合措施抗內毒素治療30全身性感染的綜合防治及時積極地糾正休克95

綜合防治———糾正休克治療：早期補液方案第一個24小時①膠體和電解質：每1%燒傷面積1.5ml/kg（小兒2.0ml），比例：0.5：1，廣泛深度者可該為0.75：0.75。②5%葡萄糖溶液補充水分，2000ml③總量的一半應于傷后8小時內輸入第二個24小時①膠體和電解質：為第一個24小時的一半②5%葡萄糖溶液2000ml避免低鈉血癥，導致腦細胞的“水中毒”神志恍惚、高熱、嘔吐、驚厥，繼而昏迷導致死亡31綜合防治———糾正休克治療：早期補96

綜合防治———創面處理Ⅰ°燒傷：屬紅斑性炎癥反應，無需處理。可涂層牙膏或面霜減痛。小面積Ⅱ°燒傷：如水皰完整可予以保留，只需抽去水皰液若水皰破裂，可用無菌油性紗布包扎，無感染跡象，不必換藥。有感染時，應勤換藥，清除膿性分泌物，保持創面清潔。深度燒傷：外用藥：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附早期切痂和削痂32綜合防治———創面處理Ⅰ°燒傷：屬97抗菌藥物的應用和選擇（一）過于依賴長期大量聯合應用抗菌藥物盲目按照病程設置抗菌藥物的預防療程，導致無效預防存在的問題毒副作用增多病原體耐藥臟器功能損害加重菌群失調和二重感染應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1133抗菌藥物的應用和選擇（一）過于依賴長期大量聯合應用抗菌藥98抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待體溫完全正常。有指征用藥：水腫回收期壞死組織溶解期圍手術期短程使用高效、窄譜抗菌藥物微生物學診斷和流行病學調查預防性使用和治療性使用相結合一般應用原則應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1134抗菌藥物的應用和選擇（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待99抗菌藥物的應用和選擇（三）部分中、小面積和淺度燒傷，無全身和局部用藥指征部分中等度面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物，全身用藥需要嚴格掌握以下情況有全身或局部用藥指征早期感染的防治處理不及時創面嚴重污染延遲復蘇延遲清創應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1135抗菌藥物的應用和選擇（三）部分中、小面積和淺度燒傷，無全100抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷情全身用藥。不能否認休克期度過不平穩的影響，全身用藥。不能排除隱性休克，全身用藥。休克期和回收期感染的防治圍手術期感染的防治麻醉誘導期靜脈緩慢推注抗菌藥物手術時間過長、或滲液過多，手術3~4h后追加術后給予1~2劑量，特殊情況延至2d肉芽創面游離植皮手術，不必全身用藥。為防治鏈球菌，可用青霉素。應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1136抗菌藥物的應用和選擇（四）從救治開始外用抗菌藥物，結合傷101抗菌藥物的應用和選擇（五）對于膿毒癥等嚴重的感染，為把握救治時機，應立即提升用藥檔次，選用廣譜、超廣譜或新的抗菌藥物，待感染初步控制、病情穩定后，再降低用藥檔次，繼續治療。全身性感染的治療——降階梯療法應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.11深度創面全身抗菌治療無效全身應用的抗生素不得外用37抗菌藥物的應用和選擇（五）對于膿毒癥等嚴重的感染，為把握102抗菌藥物的應用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克拉維酸氟喹諾酮類：莫西、左氧氟復方新諾明、強力霉素腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌萬古霉素、替考拉寧

利奈唑酮、奎奴普丁/達福普丁真菌感染：局部以曲菌多見，碘酊外涂

全身以白色念珠菌多見特殊病原菌的治療應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見中國實用外科雜志，2003Vol.23No.1138抗菌藥物的應用和選擇（六）嗜麥芽窄食單胞菌：替卡西林/克103病原菌結構變化和耐藥性分析（1）抗菌藥物的應用和選擇（六）瑞金醫院，11年前10位細菌的排位，中華燒傷雜志，2004（1）39病原菌結構變化和耐藥性分析（1）抗菌藥物的應用和選擇（六104病原菌結構變化和耐藥性分析（2）抗菌藥物的應用和選擇（六）瑞金醫院，中華燒傷雜志，2004（1）1980’s1992年40病原菌結構變化和耐藥性分析（2）抗菌藥物的應用和選擇（六105三軍大，中國醫師雜志，2003（10）31.514.213.64.331.54.9病原菌結構變化和耐藥性分析（3）抗菌藥物的應用和選擇（六）1998-2002年63.6%41三軍大，中國醫師雜志，2003（10）31.5病原菌結構106病原菌結構變化和耐藥性分析（4）抗菌藥物的應用和選擇（六）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）63.6MRSA：79.1%42病原菌結構變化和耐藥性分析（4）抗菌藥物的應用和選擇（六107病原菌結構變化和耐藥性分析（5）抗菌藥物的應用和選擇（六）三軍大，中國醫師雜志，2003（10）1998-2002年1985-1988年43病原菌結構變化和耐藥性分析（5）抗菌藥物的應用和選擇（六氟喹諾酮類：莫西、左氧氟內毒素在一定劑量內并不能直接殺傷宿主細胞或抑制其功能，毒性作用是通過激活宿主不同的靶細胞，分泌一系列細胞因子和炎癥介質，促發致死性炎癥反應來實現的。燒傷創面感染的臨床特征性格改變：興奮：多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫；非特異性免疫與特異性免疫應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見創面加深，形成膿腫，或不按期愈合3個階段燒傷面積>50%患者全身性感染發生率(%)91-00年10.不能否認休克期度過不平穩的影響，全身用藥。抗菌藥物的應用和選擇（六）燒傷全身性感染的發生機制抗菌藥物的應用和選擇（六）腸球菌：屎腸球菌耐藥>糞腸球菌抗菌藥物的應用和選擇（四）有指征用藥：水腫回收期微生物學診斷和流行病學調查抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）凝固壞死組織在燒傷后2~3周廣泛溶解，是全身感染的第二個高峰期。按體表面積劃分為11個9%，加1%（成人）抗菌藥物的應用和選擇（六）108病原菌結構變化和耐藥性分析（6）抗菌藥物的應用和選擇（六）全軍燒傷研究所，中華醫院感染學雜志,2003(3)氟喹諾酮類：莫西、左氧氟44病原菌結構變化和耐藥性分析（6）109病原菌結構變化和耐藥性分析（7）抗菌藥物的應用和選擇（六）

燒傷病房最常見的細菌為：銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌細菌的種類明顯增多，弱勢菌群得到繁殖嗜水氣假單胞洋蔥假單胞

嗜麥芽假單胞惡臭假單胞

陰溝腸桿菌產氣腸桿菌肺炎克雷伯菌弗氏枸櫞酸桿菌變形桿菌無硝不動桿菌45病原菌結構變化和耐藥性分析（7）抗菌藥物的應用和選擇（六110抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（8）細菌耐藥性的產生是細菌適應環境改變的一種生存方式全球性的細菌耐藥問題與抗菌藥物的選擇性壓力相關80’s：三代頭孢——ESBLs、AmpC酶，MRSA90’s：亞胺培南——嗜麥芽假單胞菌21th：β內酰胺酶復方制劑——產2br型β內酰胺酶菌株46抗菌藥物的應用和選擇（六）病原菌結構變化和耐藥性分析（8111病原菌結構變化和耐藥性分析（9）抗菌藥物的應用和選擇（六）

“策略性換藥”嚴格限制三代頭孢菌素的應用換用對產酶耐藥菌敏感、穩定性高抗菌藥物換用對產酶耐藥菌株誘導性低的抗菌藥物

根據回復突變理論，少用或暫時停用后，敏感菌株會再次成為優勢菌47病原菌結構變化和耐藥性分析（9）抗菌藥物的應用和選擇（六112抗菌藥物的應用和選擇（七）

某些敏感的抗菌藥物在治療G-桿菌感染時，雖能殺滅細菌，使血培養結果轉陰，但臨床病情卻繼續惡化，感染的死亡率并未明顯降低。這種情況專家認為可能于抗菌藥物在殺滅細菌的同時，誘導釋放大量的內毒素進入血循環所致。內毒素：又稱脂多糖，是G-桿菌細胞壁外膜的主要成分之一，化學本質是多糖和類脂A。是引起SIRS、Sepsis和感染性休克的主要原因。抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素?影響因素?可能機制?臨床意義膿毒癥患者伴有高水平的內毒素血癥應用內毒素拮抗劑可以降低病死率健康志愿者注射內毒素能復制膿毒癥48抗菌藥物的應用和選擇（七）某些敏感的抗菌藥113抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）影響因素：抗菌藥物種類：1991年，Hurley等，β-內酰胺類>氨基糖苷類>喹諾酮類不同給藥方法：頭孢呋辛和妥布霉素聯合用藥，誘導大腸桿菌釋放內毒素的水平比單獨應用頭孢呋辛減少10倍，比單獨應用妥布霉素減少30%。不同菌種：

對于大腸和肺克：頭孢他啶、氨曲南和氯霉素顯著高于亞胺培南、慶大霉素和喹諾酮類對于綠膿桿菌，頭孢他啶和亞胺培南的誘導水平幾乎相等。49抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（一）影響因素：114抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（二）可能機制：抗菌藥物作用于細菌不同靶位，誘導細菌產生不同的形態學改變，從而釋放不同水平的內毒素。

凡導致細菌產生絲狀變的抗菌藥物，釋放內毒素的水平最高，球狀變次之，導致細菌產生碎片狀改變，菌體快速溶解的抗菌藥物，誘導水平最低。亞胺培南：PBP2>PBP1>PBP3……PBP2

特異性……球狀頭孢他啶：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀氨曲南：PBP3>PBP1>PBP2……PBP3

特異性……長絲狀50抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（二）可能機制：抗菌藥物作115抗菌藥物誘導G-桿菌釋放內毒素（三）臨床意義：細菌被誘導釋放內毒素的生物學特性