抗心律失常藥物聯合應用原則抗心律失常藥物聯合應用原則1抗心律失常藥物歷史抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物治療原則抗心律失常藥物療效評價抗心律失常藥物歷史2最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件3最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件4最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件5最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件6最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件7最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件8機制、靶點、通道機制、靶點、通道9類型、機制、靶點、藥物類型、機制、靶點、藥物10類型、機制、靶點、藥物類型、機制、靶點、藥物11總之，西西里分類法包含多種內容總之，西西里分類法包含多種內容12CAST、SWORD等研究發現，Ia和Ⅲ類藥物導致心肌細胞動作電位時間延長，誘發Tdp，Ic類藥物減慢傳導速度造成新的折返。抗心律失常藥物臨床試驗：悲多于喜90年代中期，心律失常非藥物治療取得了重大進展。射頻消融治療折返性快速性心律失常、ICD預防心律失常猝死均顯示出優良結果。藥物治療在心律失常現代治療中的地位？抗心律失常藥物發展史CAST、SWORD等研究發現，Ia和Ⅲ類藥物導致心肌細13心律失常是最常見的心血管病癥心律失常可以出現于任何心臟疾病心律失常可以出現于任何非心臟疾病…因此，藥物在心律失常治療占主導地位心律失常是最常見的心血管病癥14抗心律失常藥物治療原則變遷過去明確診斷確定“量與量”決定治療方案選擇藥物類別判斷治療效果現在同前進行危險分層選擇治療手段同前同前改善預后的治療針對并發癥的治療上游治療抗心律失常藥物治療原則變遷過去現在15AA遵從臨床治療策略的演變1900’s~~個人經驗權威性教學無對照病例報告病例對照研究臨床試驗以科學為本的病因學1970’s~~臨床終點研究+臨床經驗以證據為本的臨床用藥1995~~AA遵從臨床治療策略的演變1900’s~~個人經驗權威性教學16抗心律失常藥物臨床應用原則診斷要明確：檢測手段的可靠性？危險分層提前做：有害？潛在有害？無害？患者狀況要判斷：癥狀、體征、重要臟器狀況？以往用藥的經驗、教訓需了解使用藥物治療量很重要觀察藥效不忘副作用抗心律失常藥物臨床應用原則診斷要明確：檢測手段的可靠性？17明確心律失常診斷的方法1.體表心電圖：單通道、3、6、12導心電圖2.動態心電圖：24、48、72小時監測3.長程心電圖：植入式心電記錄儀4.電生理檢查：食道調搏、心臟刺激明確心律失常診斷的方法1.體表心電圖：18心律失常危險分層Lown分級僅適用于急性心肌缺血心律失常數量、頻率仍是分層的指標患者心臟基礎狀態、有無并發癥最重要基礎疾病是危險分層的重要參考指標心律失常危險分層Lown分級僅適用于急性心肌缺血19MaintenanceofnormalsinusrhythmNostructuralheartdiseaseIschemicheartdiseaseCongestiveheartdiseaseOptionsClassIcagentsClassIaagentsSotalolAmiodaroneSotalolAmiodaroneAmiodaroneAvoidClassIcagentsClassIcagents房顫抗心律失常治療心臟狀況評估2008房顫治療指南Maintenanceofnormalsinusrh20室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型首選次選最好避免

無并發癥的AVNRT異搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往對藥物的反應乙嗎噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地蘭、異搏定Af/AF氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全胺碘酮、西地蘭ATP、乙嗎噻嗪心律平、氟卡胺、異搏定COPD異搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地蘭、心律平異搏定、胺碘酮、ATP

室上速抗心律失常藥物選擇21抗室性心律失常藥物選用原則急性缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）的室早，特別是頻發、多源、短聯律間期、成對、成串室早心肺復蘇后存在的室早持續室速頻繁發作時期的室早心功能急劇惡化時的室早QT延長的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質紊亂，特別是低血鉀等）其他急性情況（如嚴重呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發的室早

抗室性心律失常藥物選用原則急性缺血（AMI、UA、變異性心22室早治療效果的判定方法不能根據Holter中室早抑制情況估計預后

用藥后電生理檢查也不能判斷預后

信號平均心電圖、心率變異性、QT離散度等，都未能證實其實用性

惟有循證醫學的方法是可靠的

室早治療效果的判定方法不能根據Holter中室早抑制情況估23AtrialFibrillationTreatmentOptionsAAD=antiarrhythmicdrug;ACE-1=angiotensin-convertingenzymeinhibitors;ARB=angiotensin-receptorblocker;LA=leftventricle;PUFA=polyunsaturatedfattyacids(fishoils);SR=sinusrhythm.AdaptedfromPrystowskyEN.AmJCardiol.2000;85:3D-11D.BenjaminEJetal.Circulation.2009;119:606-618.MaintenanceofSR1PharmacologicStrokePrevention1NonpharmacologicPharmacologicWarfarinThrombininhibitorAspirin

NonpharmacologicRemoval/isolationLAappendectomyRateControl1PharmacologicCa2+blockersβ-blockersDigitalisAmiodaroneNonpharmacologicAblateandpacePreventremodeling2Ca2+blockers2ACE-I2ARB2PUFA2Statins2ClassIAClassICClassIIINewAADsCatheterablationPacingSurgery(mazeprocedure,

pulmonaryvein

isolation)Implantableatrial

defibrillator抗心律失常藥物聯合應用AtrialFibrillationTreatment24一項主要危險因素或多于兩項非主要危險因素口服抗凝藥(華法林)評分≥2評分=1一項非主要危險因素口服抗凝藥或阿司匹林.推薦:口服抗凝藥.評分=0沒有危險因素阿司匹林或不抗凝.推薦:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB抗心律失常藥物聯合應用-抗栓2010ESC指南一項主要危險因素評分≥2評分=1一項非主要危險因素評分25室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。血鉀水平：應達到4.5~5.0mmol/L抗心律失常藥物聯合應用-補鉀室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！抗心律失常藥物聯合應用-補鉀26有利于心衰室速的非抗心律失常藥物ACEI：降低MI+HF患者SCD風險30%～50%醛固酮拮抗劑：降低CHF患者SCD風險30%降低總死亡風險15%，降低SCD風險21%他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

抗心律失常藥物聯合應用-上游有利于心衰室速的非抗心律失常藥物抗心律失常藥物聯合應用-上游27SOMETYPICALDOSAGESAmiodarone:VT/VFrefractorytoDCshock->300mgbolusin20ml5%Glu;continuousIVinfusion0.5mg/minDigoxin:10-15mcg/kg50%stat,25%in6h,and25%afterwards;continuousIVinfusion0.0625-0.5mg/dDiltiazem:0.25mg/kgin2min,then0.35mg/kgin5-10min;continuousIVinfusion5-15mg/hLidocaine:

IVinfusion:1-4mg/min;IVbolus:50-100mginitially,canberepeatedupto3mg/kgin1h(reducebolusdoseto50%ifelderly/CHF/hepaticdisease)Metoprolol:5mgevery2min,max3dosesPropronolol:1mginslowbolus,every10min,maxtotaldoseof0.15mg/kgVerapamil:2.5-10mgin2min,then10mgin30min,max20mg;continuousIVinfusion5-10mg/hSOMETYPICALDOSAGESAmiodarone28抗心律失常藥物致心律失常作用約13%抗心律失常藥物發生致心律失常(proarrhythmia)作用。目前公認致心律失常發生率Ia、Ic＞Ib；Ia、Ic＞Ⅲ類；

Ⅱ類抗心律失常藥物對于缺血心臟病遠期預后有保護作用。

抗心律失常藥物致心律失常作用約13%抗心律失常藥物發生致心律291.心律失常藥物治療關心的是藥物的有效性和安全性

2.藥物治療已初步形成了一些共識

(1)單純無危害的早搏無需治療

(2)無心臟結構異常的快速心律可選用IC類藥物(3)心臟結構異常，心功能不全者宜選胺碘酮

3.心源性猝死防治ICD優于胺碘酮，胺碘酮優于I類藥物，I類藥物不宜長期用藥4.陣發性室上速、AFL、特發性VT宜選消融治療，不宜用藥物遠期防治抗心律失常藥物安全性考慮抗心律失常藥物安全性考慮30總結抗心律失常藥物歷史悠久WILLIAMS分類法仍然沿用藥物治療歷史悠久、地位難撼治療目的、方法、原則更新許多抗心律失常藥物治療有創新有挑戰總結抗心律失常藥物歷史悠久31THANKSTHANKS32最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件33抗心律失常藥物聯合應用原則抗心律失常藥物聯合應用原則34抗心律失常藥物歷史抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物治療原則抗心律失常藥物療效評價抗心律失常藥物歷史35最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件36最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件37最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件38最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件39最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件40最新抗心律失常藥物聯合應用原則課件41機制、靶點、通道機制、靶點、通道42類型、機制、靶點、藥物類型、機制、靶點、藥物43類型、機制、靶點、藥物類型、機制、靶點、藥物44總之，西西里分類法包含多種內容總之，西西里分類法包含多種內容45CAST、SWORD等研究發現，Ia和Ⅲ類藥物導致心肌細胞動作電位時間延長，誘發Tdp，Ic類藥物減慢傳導速度造成新的折返。抗心律失常藥物臨床試驗：悲多于喜90年代中期，心律失常非藥物治療取得了重大進展。射頻消融治療折返性快速性心律失常、ICD預防心律失常猝死均顯示出優良結果。藥物治療在心律失常現代治療中的地位？抗心律失常藥物發展史CAST、SWORD等研究發現，Ia和Ⅲ類藥物導致心肌細46心律失常是最常見的心血管病癥心律失常可以出現于任何心臟疾病心律失常可以出現于任何非心臟疾病…因此，藥物在心律失常治療占主導地位心律失常是最常見的心血管病癥47抗心律失常藥物治療原則變遷過去明確診斷確定“量與量”決定治療方案選擇藥物類別判斷治療效果現在同前進行危險分層選擇治療手段同前同前改善預后的治療針對并發癥的治療上游治療抗心律失常藥物治療原則變遷過去現在48AA遵從臨床治療策略的演變1900’s~~個人經驗權威性教學無對照病例報告病例對照研究臨床試驗以科學為本的病因學1970’s~~臨床終點研究+臨床經驗以證據為本的臨床用藥1995~~AA遵從臨床治療策略的演變1900’s~~個人經驗權威性教學49抗心律失常藥物臨床應用原則診斷要明確：檢測手段的可靠性？危險分層提前做：有害？潛在有害？無害？患者狀況要判斷：癥狀、體征、重要臟器狀況？以往用藥的經驗、教訓需了解使用藥物治療量很重要觀察藥效不忘副作用抗心律失常藥物臨床應用原則診斷要明確：檢測手段的可靠性？50明確心律失常診斷的方法1.體表心電圖：單通道、3、6、12導心電圖2.動態心電圖：24、48、72小時監測3.長程心電圖：植入式心電記錄儀4.電生理檢查：食道調搏、心臟刺激明確心律失常診斷的方法1.體表心電圖：51心律失常危險分層Lown分級僅適用于急性心肌缺血心律失常數量、頻率仍是分層的指標患者心臟基礎狀態、有無并發癥最重要基礎疾病是危險分層的重要參考指標心律失常危險分層Lown分級僅適用于急性心肌缺血52MaintenanceofnormalsinusrhythmNostructuralheartdiseaseIschemicheartdiseaseCongestiveheartdiseaseOptionsClassIcagentsClassIaagentsSotalolAmiodaroneSotalolAmiodaroneAmiodaroneAvoidClassIcagentsClassIcagents房顫抗心律失常治療心臟狀況評估2008房顫治療指南Maintenanceofnormalsinusrh53室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型首選次選最好避免

無并發癥的AVNRT異搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往對藥物的反應乙嗎噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地蘭、異搏定Af/AF氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全胺碘酮、西地蘭ATP、乙嗎噻嗪心律平、氟卡胺、異搏定COPD異搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地蘭、心律平異搏定、胺碘酮、ATP

室上速抗心律失常藥物選擇54抗室性心律失常藥物選用原則急性缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）的室早，特別是頻發、多源、短聯律間期、成對、成串室早心肺復蘇后存在的室早持續室速頻繁發作時期的室早心功能急劇惡化時的室早QT延長的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質紊亂，特別是低血鉀等）其他急性情況（如嚴重呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發的室早

抗室性心律失常藥物選用原則急性缺血（AMI、UA、變異性心55室早治療效果的判定方法不能根據Holter中室早抑制情況估計預后

用藥后電生理檢查也不能判斷預后

信號平均心電圖、心率變異性、QT離散度等，都未能證實其實用性

惟有循證醫學的方法是可靠的

室早治療效果的判定方法不能根據Holter中室早抑制情況估56AtrialFibrillationTreatmentOptionsAAD=antiarrhythmicdrug;ACE-1=angiotensin-convertingenzymeinhibitors;ARB=angiotensin-receptorblocker;LA=leftventricle;PUFA=polyunsaturatedfattyacids(fishoils);SR=sinusrhythm.AdaptedfromPrystowskyEN.AmJCardiol.2000;85:3D-11D.BenjaminEJetal.Circulation.2009;119:606-618.MaintenanceofSR1PharmacologicStrokePrevention1NonpharmacologicPharmacologicWarfarinThrombininhibitorAspirin

NonpharmacologicRemoval/isolationLAappendectomyRateControl1PharmacologicCa2+blockersβ-blockersDigitalisAmiodaroneNonpharmacologicAblateandpacePreventremodeling2Ca2+blockers2ACE-I2ARB2PUFA2Statins2ClassIAClassICClassIIINewAADsCatheterablationPacingSurgery(mazeprocedure,

pulmonaryvein

isolation)Implantableatrial

defibrillator抗心律失常藥物聯合應用AtrialFibrillationTreatment57一項主要危險因素或多于兩項非主要危險因素口服抗凝藥(華法林)評分≥2評分=1一項非主要危險因素口服抗凝藥或阿司匹林.推薦:口服抗凝藥.評分=0沒有危險因素阿司匹林或不抗凝.推薦:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB抗心律失常藥物聯合應用-抗栓2010ESC指南一項主要危險因素評分≥2評分=1一項非主要危險因素評分58室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。血鉀水平：應達到4.5~5.0mmol/L抗心律失常藥物聯合應用-補鉀室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！抗心律失常藥物聯合應用-補鉀59有利于心衰室速的非抗心律失常藥物ACEI：降低MI+HF患者SCD風險30%～50%醛固酮拮抗劑：降低CHF患者SCD風險30%降低總死亡風險15%，降低SCD風險21%他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

抗心律失常藥物聯合應用-上游有利于心衰室速的非抗心律失常藥物抗心律失常藥物聯合應用-上游60SOMETYPICALDOSAGESAmiodarone:VT/VFrefractorytoDCshock->300mgbolusin20ml5%Glu;continuousIVinfusion0.5mg/minDigoxin:10-15mcg/kg50%stat,25%in6h,and25%afterwards;continuousIVinfusion0.0625-0.5mg/dDiltiazem:0.25mg/kgin2min,then