嬰兒巨細胞病毒性肝炎2022/12/151新生兒科業務學習資料嬰兒巨細胞病毒性肝炎2022/12/111新生兒科業務學習資嬰兒巨細胞病毒性肝炎（簡稱嬰兒ＣＭＶ肝炎)是指在嬰兒期(包括新生兒期)發生、由人巨細胞病毒(humancytomegaiovirus,ＣＭＶ)引起的肝臟疾病,是目前我國兒科、嬰兒期中最常見的一種肝臟疾病。2022/12/152嬰兒巨細胞病毒性肝炎（簡稱嬰兒ＣＭＶ肝炎)是指在嬰兒期(包括ＣＭＶ的生物學特性ＣＭＶ為８種人皰疹病毒中的一種,人與動物均可感染,有很多種屬,但各有其物種特異性,只有人巨細胞病毒(ＨＣＭＶ)感染人類;2022/12/153ＣＭＶ的生物學特性ＣＭＶ為８種人皰疹病毒中的一種,人與動物均ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶劑(２０%乙醚２ｈ)、低ｐＨ(＜５)、熱(３７℃１ｈ或５６℃０.５ｈ)和紫外線(５ｍｉｎ)滅活不耐受凍融和干燥。病毒在尿中較穩定。病毒的感染性在４℃可保存７～１０ｄ,-２０℃則短期內滅活,-７０℃可保存數月,-１９０℃(液氮)能長期保存在病毒懸液中加入30%～50%的山梨醇、5%～10%血清或１０%二甲基亞砜對病毒有保護作用2022/12/154ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶劑(２０%乙醚２ｈ)、低ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染(二)原發性感染和繼發性感染(三)ＣＭＶ的細胞嗜性2022/12/155ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染2022/12/1

ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染:ＣＭＶ具潛伏-活化的特性。因而ＣＭＶ感染人體主要有２種形式,即:①產毒性感染或活動性感染;②潛伏性感染。2022/12/156ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染:2022/

產毒性感染或活動性感染產毒性感染或活動性感染指病毒在宿主細胞內大量復制,形成核內和胞漿內包涵體,并引起細胞病變,終至細胞溶解,釋出子代病毒再去感染其他易感細胞,造成病變擴散。也可病毒在細胞內復制,但對所感染的宿主細胞并不造成明顯的細胞病變,或僅引起細胞功能障礙,此類又稱不全感染。2022/12/157產毒性感染或活動性感染產毒性感染或活動性感染指病毒在

潛伏性感染潛伏性感染是由于受宿主免疫效應抑制(主要是特異性ＣＤ８+Ｔ細胞作用),病毒不再復制或低度復制,只有少許病毒在體內低量復制或以一種具有復制潛能的不完整病毒形態存在。病毒在骨髓前期細胞(如ＣＤ３３+細胞群)內潛伏,其基因組仍可被測出,但難從患兒體內分離出病毒(臨床可見到血ＣＭＶＤＮＡ陽性)。然而,在機體免疫低下和內環境改變(有報道,成人在工作緊張、口腔皰疹、飲酒)時,病毒重又趨活動,如病毒在骨髓中分化的巨噬細胞和樹突細胞中復制,以致播散至全身。2022/12/158潛伏性感染潛伏性感染是由于受宿ＣＭＶ感染特性(二)原發性感染和繼發性感染:產毒性感染根據其發生次序又有２種1.若ＣＭＶ首次侵入人體引起感染,稱原發性感染,此時不論有無引起宿主病變,都是產毒性感染,此階段長短,各個體差異較大。2.若體內潛伏病毒重又趨活動,復制,播散至全身;或由不同株ＣＭＶ感染所致,則稱繼發性感染。一般來說,先天和圍生期感染的嬰兒可持續數年之久,然后轉向潛伏性感染。2022/12/159ＣＭＶ感染特性(二)原發性感染和ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:ＣＭＶ的細胞嗜性較廣,對人體的上皮細胞、內皮細胞、白細胞普遍易感對特殊的實質細胞如腦和視網膜的神經細胞、胃腸道細胞和肝細胞也能感染2022/12/1510ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:然而對人體組織的侵害與機體的年齡、免疫狀況和組織細胞特異性等相關.如腦的損害主要見于胎兒期的先天性感染.唾涎腺和腎小管上皮細胞很易受ＣＭＶ侵犯,在ＣＭＶ活動時,病毒就會在這兩種組織的細胞內大量復制,并隨唾液和尿液排出,但卻無明顯組織病變.2022/12/1511ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:肝臟是ＣＭＶ感染的好發器官,但多見于嬰兒和免疫缺陷個體.在嚴重免疫缺陷個體,如艾滋病患者,胃腸道和中樞神經系統均可受ＣＭＶ侵犯,發生病變.2022/12/1512ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:正常人和免疫抑制個體感染ＣＭＶ后都可產生主要針對ＣＭＶ糖蛋白Ｇ等的特異性IgＭ、IgＧ和IgＡ。體液免疫在宿主抗ＣＭＶ反應中不起主要保護作用,如高滴度中和抗體存在時仍可有病毒血癥、排病毒或發生疾病。2022/12/1513宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:不過,臨床資料和動物實驗證明,體液免疫有部分保護作用,如繼發性感染母親(體內己有抗ＣＭＶ抗體)較原發性感染母親所生新生兒CMV感染幾率要少和病情較輕,提示母親帶有抗ＣＭＶ抗體的部分保護作用。2022/12/1514宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:在細胞免疫方面,天然的細胞免疫如ＮＫ細胞作用不強。機體ＣＭＶ感染的免疫效應主要是通過獲得性細胞免疫,其中尤以ＣＤ８+殺傷性Ｔ細胞作用于受ＣＭＶ感染的細胞。這種Ｔ細胞通過識別ＣＭＶ的ｐｐ６５、ｐｐ５０、ＩＥ１、ｇＢ和ＩＥ２等起免疫效應,并受ＭＨＣ-Ⅰ型限制。2022/12/1515宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對Ｃ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ是一種弱致病因子,對免疫正常的健康個體并不具有明顯毒力,卻可長期潛伏在人體內,直到終身。究其原因,目前研究多集中在ＣＭＶ怎樣逃避宿主的免疫攻擊。2022/12/1516宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:已發現,ＣＭＶ在其長期與宿主共同生存的過程中,已獲得不少宿主基因,使病毒能夠同時調節宿主的免疫效應,而得以在面臨宿主免疫細胞狀態下的復制。ＣＭＶ從細胞釋出后,能與體液中廣泛存在的β２-微球蛋白結合,后者包裹病毒,使其不被抗體中和。2022/12/1517宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:此外,推測ＣＭＶ可誘導產生一種具Ｆｃ受體活性的糖蛋白,分布于感染細胞核周或胞膜表面,能非特異性結合免疫球蛋白Ｆｃ段,形成保護性包裹而逃避宿主體液免疫效應。病毒還可產生類似ＭＨＣⅠ類分子而干擾ＮＫ細胞對其的殺傷功能;ＣＭＶ能編碼一些ＵＳ片段,分別影響ＭＨＣⅠ類和ＭＨＣⅡ類分子的正常表達,從而阻抑特異性ＣＤ４+Ｔ細胞和ＣＤ８+ＣＴＬ的正常免疫效應;2022/12/1518宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ又可破壞Ｊａｋ／Ｓｔａｔ傳導途經,阻抑ＭＨＣⅡ類分子表達;和引起宿主過早產生ＩＬ-１０(ＣＭＶ也可產生ＣＭＶ類似物)以抑制ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ＩＬ-２等細胞因子而逃避免疫監視。此外,ＣＭＶ還可通過ＩＥ-１和ＩＥ-２基因的作用,阻斷ＴＮＦ-α引起的細胞凋亡。ＩＥ-２-８４可與凋亡蛋白ｐ５３結合。從而阻止宿主運用細胞凋亡機制來殺滅受染細胞內的病毒。2022/12/1519宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ通過下調細胞表面ＣＣＲ１和ＣＣＲ５阻抑未成熟的樹突細胞(ＤＣ)移行,從而使ＤＣ去刺激Ｔ細胞增殖和產生細胞毒性功能的作用受損,使宿主免疫在早期就受到麻痹,因而在源頭上逃逸宿主免疫攻擊。總之,ＣＭＶ與宿主免疫間的相互作用,仍在不斷研究中。2022/12/1520宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿ＣＭＶ感染的流行病學

一、流行情況

ＣＭＶ感染率在世界各地差別很大。在發國家如英、美等國,社會經濟水準中上的人群中,ＣＭＶ抗體陽性率在40%～60%,而在社會經濟水準較低的人群中則過80%。在發展中國家,80%的小兒在３歲前感染,至成人幾乎所在人群均已感染。我國與之相仿,武漢、上海、沈陽北京四地孕早期婦女血清抗ＣＭＶIgＧ平均陽性率94.9%。2022/12/1521ＣＭＶ感染的流行病學

一、流行情況

ＣＭＶ感染率在世界各地差

二、傳染源

ＣＭＶ感染者是唯一的傳染源。病毒可從宿主多個部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血液。原發感染者常持續排病毒達數年之久,再發感染后亦可間歇排毒多年。2022/12/1522二、傳染源

ＣＭＶ感染者是唯一的傳染源。2022/12/1三、傳播途徑

主要有２種方式：母嬰傳播水平傳播2022/12/1523三、傳播途徑2022/12/1123(一)母嬰傳播指由ＣＭＶ感染的母親,將病毒傳給其所生育的子女,引起他們發生先天感染或圍生期感染。我國孕產婦的ＣＭＶ感染率可高達９０%以上,故造成母嬰傳播,主要是由于潛伏在母親體內的ＣＭＶ在孕產時重新活化所致。受感染的嬰兒可在生后出現癥狀或毫無癥狀。2022/12/1524(一)母嬰傳播指由ＣＭＶ感染的母親,將病毒傳給其所生育的子女(一)母嬰傳播具體傳播方式如下：1.先天感染:指病毒經胎盤傳播。宮內感染可以發生在妊娠早、中、晚任一時期。由于胎盤缺乏對ＣＭＶ的屏障作用,能使ＣＭＶ通過胎盤轉運給胎兒。生后２周內從新生兒體液中分離到ＣＭＶ為宮內感染的證據。2022/12/1525(一)母嬰傳播具體傳播方式如下：2022/12/(一)母嬰傳播:1.先天感染

國外報道,孕婦原發感染時,約４０%的胎兒發生先天感染,且顯性感染的機率亦高;再發感染母親的特異性抗體不能阻止病毒經胎盤傳播,但可減輕胎兒感染的程度,宮內傳播率僅約５%。2022/12/1526(一)母嬰傳播:1.先天感染

國外報道,孕婦原發感染時,(一)母嬰傳播:２．圍生期感染２．圍生期感染:以生后３～１２周開始排病毒為其特征。又可分為:①經產道傳播②母乳傳播2022/12/1527(一)母嬰傳播:２．圍生期感染２．圍生期感染:以生后３～１(一)母嬰傳播:２．圍生期感染①經產道傳播:即新生兒在娩出時,吸入了被ＣＭＶ污染的母親宮頸、陰道分泌物而感染。②母乳傳播:產毒性感染的母親可通過乳汁將ＣＭＶ傳播給哺乳嬰兒。2022/12/1528(一)母嬰傳播:２．圍生期感染①經產道傳播:即新生兒在娩出(二)水平傳播主要通過密切接觸醫源性傳播2022/12/1529(二)水平傳播主要通過2022/12/1129(二)水平傳播１．接觸傳播密切或長期接觸排病毒個體是ＣＭＶ水平傳播的常見途徑。人群居住擁擠與ＣＭＶ感染率增高有明顯關系。2022/12/1530(二)水平傳播１．接觸傳播密切或長期接觸排病毒個體是ＣＭＶ水(二)水平傳播１．接觸傳播感染小兒可從唾液和尿液排病毒,通過經常直接接觸、共享玩具、互相頻繁交換口腔分泌物等方式在集體機構、家庭或醫院內將病毒傳給其他易感兒、父母或護理人員。從唾液排病毒嬰兒咬過的塑料玩具上分離到病毒,并發現唾液內ＣＭＶ在室溫下能存活８ｈ,尿液內ＣＭＶ在吸附性物質和有機玻璃表面分別存活２ｈ和８ｈ。2022/12/1531(二)水平傳播１．接觸傳播感染小兒可從唾液和尿液排病毒,通過(二)水平傳播２．醫源性傳播:帶病毒供體的器官、新鮮血或庫血、新鮮凍血漿和粒細胞等血制品均可傳播ＣＭＶ。輸血后ＣＭＶ感染的發生與輸血單位數、供體和受體特異性免疫狀況有關。血清陰性的早產兒輸血后獲得顯性原發ＣＭＶ感染可高達５０%～９０%,死亡率達４０%。2022/12/1532(二)水平傳播２．醫源性傳播:帶病毒供體的器官、新鮮血或庫血嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理2022/12/1533嬰兒ＣＭＶ肝炎的2022/12/1133嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理一、ＣＭＶ引致肝臟病變的機理ＣＭＶ可感染小兒肝臟內的各種細胞,包括肝細胞、膽管上皮細胞、血管內皮細胞。據Ｏｒａｎｇｅ等在實驗小鼠上觀察,其發病機制先期為病毒直接損害宿主細胞,引起病變,接著伴隨ＣＭＶ引發宿主產生腫瘤壞死因子(ＴＮＦ),造成對肝臟的免疫損傷。2022/12/1534嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理一、ＣＭＶ引致肝臟病變的機理2022二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變小兒ＣＭＶ肝炎,有３種主要病變,即肝細胞病變和壞死肝細胞凋亡膽管病變2022/12/1535二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變小兒ＣＭＶ肝炎,有３種主要病變,二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(一)肝細胞病變:ＣＭＶ感染嬰兒肝細胞可產生典型的細胞內ＣｏｗｄｒｙＡ型包涵體,且使受染細胞變大(在實驗細胞中可見到較正常細胞大２～４倍)。這些大細胞代表產毒性ＣＭＶ感染,此種典型的細胞內包涵體有診斷價值,常提示ＣＭＶ產毒性和癥狀性感染。然在嬰兒ＣＭＶ肝炎中不多見。2022/12/1536二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(一)肝細胞病變:ＣＭＶ感染嬰兒二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變肝活檢可見多發性點灶狀肝壞死,肝細胞脂肪變性或巨細胞變,匯管區和中央靜脈區散在單個核細胞浸潤,髓外造血細胞生成和膽汁淤積。由于肝細胞約占整個肝臟體積的７８%,肝細胞受累的范圍和程度在很大程度上決定了臨床表現。2022/12/1537二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變肝活檢可見多發性點灶狀肝壞死,肝二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(二)膽系受累和黃疸發生機理:各級膽管上皮細胞受ＣＭＶ感染發生病變,使膽流不暢,導致肝內或肝內、外膽汁淤積和肝臟腫大,如ＣＭＶ性肝內膽汁淤積和肝外膽道閉鎖。此外,由于Ｈｅｒｉｎｇ管是由膽管細胞組成馬槽狀(即側面和底面由膽管細胞組成),上面卻是肝細胞合成的管道,增大的病變肝細胞可不同程度地影響膽流。2022/12/1538二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(二)膽系受累和黃疸發生機理:各三、其他病變

先天性ＣＭＶ感染的胎兒,腦組織也是主要的累及部位常見:彌漫性腦損害腦實質壞死性肉芽腫樣病變感染性血管炎和腦組織鈣化。腦或內耳受損產生聽力障礙。間質性肺炎2022/12/1539三、其他病變

先天性ＣＭＶ感染的胎兒,腦組織也是主要的累及嬰兒ＣＭＶ肝炎臨床類型及預后一、臨床類型(一)黃疸型肝炎(二)膽汁淤積性肝炎(三)膽汁淤積癥(四)無黃疸型肝炎(五)亞臨床型肝炎二、其他伴隨病變2022/12/1540嬰兒ＣＭＶ肝炎臨床類型及預后一、臨床類型2022/12/(一)黃疸型肝炎患嬰出現鞏膜和全身皮膚黃染,肝臟腫大和質地變堅,多伴有脾臟輕度腫大,大小便色黃。可有納差、神軟、腹瀉等癥狀,也可癥狀輕微或不明顯。實驗室檢查:ALT增高,血總膽紅素及直接膽紅素值增高,以間接膽紅素增高為主。發病早者常與新生兒生理性黃疸混合或重疊發生,或緊隨生理性黃疸后出現,如不及時進行體檢和實驗室檢查,一味當作生理性黃疸,就會延誤診斷。2022/12/1541(一)黃疸型肝炎患嬰出現鞏膜和全身皮膚黃染,肝臟腫大和質地變(二)膽汁淤積性肝炎類似上型表現,但大便色淡,并以血直接膽紅素值明顯增高為主,除ＡＬＴ增高外,還有γ-ＧＴ明顯增高。2022/12/1542(二)膽汁淤積性肝炎類似上型表現,但大便色淡,并以血直接膽紅以上２型都是嬰兒期ＣＭＶ肝炎中的重癥,國內外經驗都提示,他們右肋下肝大一般不超過5cm,肝功能檢查中,ＡＬＴ不超過３００Ｕ,極少發生肝功能衰竭,也很少發展成肝硬化。2022/12/1543以上２型都是嬰兒期ＣＭＶ肝炎中的重癥,國內外經驗都提示,他們(三)膽汁淤積癥僅有黃疸和血直接膽紅素增高,無明顯的肝臟病理體征和ＡＬＴ增高。個別病例可發生先天性或后天性的肝外膽道閉鎖。2022/12/1544(三)膽汁淤積癥僅有黃疸和血直接膽紅素增高,無明顯的肝臟病理(四)無黃疸型肝炎患嬰從無黃疸出現,可有腹瀉等消化道癥狀。有病理性肝臟體征和ＡＬＴ增高;可伴有脾臟輕度腫大。也可肝臟病理體征不顯,僅有ＡＬＴ增高(可稱為“高轉氨酶血癥”)。2022/12/1545(四)無黃疸型肝炎患嬰從無黃疸出現,可有腹瀉等消化道癥狀。2(五)亞臨床型肝炎患嬰從無黃疸和其他癥狀,肝功能也正常,僅有輕微的病理性肝臟體征。2022/12/1546(五)亞臨床型肝炎患嬰從無黃疸和其他癥狀,肝功能也正常,僅有二、其他伴隨病變在先天性感染的患嬰,由于中樞神經系統和內耳病變,除肝炎外,可伴有小頭畸形智能障礙聽力障礙等2022/12/1547二、其他伴隨病變在先天性感染的患嬰,由于中樞神經系統和內耳病三、嬰兒ＣＭＶ肝炎的預后嬰兒期ＣＭＶ肝炎,除少數可發生重癥肝炎和肝功能衰竭外,大多預后良好。肝臟病變可自行恢復而痊愈。然而,ＣＭＶ終身存在于患兒體內,因此不能以ＣＭＶ是否繼續復制活動或消失與否,作為ＣＭＶ肝炎預后的判斷。2022/12/1548三、嬰兒ＣＭＶ肝炎的預后嬰兒期ＣＭＶ肝炎,除少數可發生重癥肝四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病嬰兒ＣＭＶ黃疸型肝炎和ＣＭＶ膽汁淤積性肝炎均有緩慢自行緩解的趨向,同時病變一般不會太嚴重,例如肝臟不會極度腫大、質地不會十分堅硬,膽汁淤積不會完全或持久發生。2022/12/1549四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病嬰兒ＣＭＶ黃疸型肝炎和ＣＭＶ膽四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患嬰多見,其中少數可同時患有其他肝病,若遇患嬰肝臟特大或不斷增大、黃疸日益加深、血糖明顯降低、血氨明顯升高、代謝性酸中毒等時,應予進一步檢查,如作持續十二指腸引流動態觀察膽汁、肝膽超聲、ＭＲＣＰ、肝組織活檢和血、尿氨基酸、有機酸等相應檢查,以發現是否有先天性肝外膽道閉鎖、肝內膽管發育異常和遺傳代謝性肝病等合并存在。2022/12/1550四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患嬰多見,實驗室檢查主要包括診斷ＣＭＶ感染肝功能檢查兩方面。2022/12/1551實驗室檢查主要包括2022/12/1151一、ＣＭＶ感染的實驗室檢查(一)病毒學檢測１．顯微鏡下檢測病毒顆粒和包涵體,此法已被棄用。２．病毒分離３．病毒抗原的檢測４．病毒核酸檢測(二)血清學檢測:１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測2022/12/1552一、ＣＭＶ感染的實驗室檢查(一)病毒學檢測2022/12/1

病毒分離病毒分離至今仍不失為一種標準和確切的診斷方法,故被稱為“黃金標準。為了提高病毒分離的成功率和縮短檢出時間,目前多采用ｓｈｅｌｌｖｉａｌ法,即在標本接種后,先予以低速離心１ｈ,再置于管狀瓶(ｖｉａｌ)內接種細胞培養,用熒光素結合的ＣＭＶＩＥＡ或ＥＡ(或兼有兩者)染色,這樣被ＣＭＶ感染的細胞就可在接種后１８～７２ｈ內出現細胞核和細胞膜上熒光,證實ＣＭＶ存在。2022/12/1553病毒分離病毒分離至今仍不失為一種標準和確切的診斷方

病毒分離然而,病毒分離也有不足之處,如果病毒復制不全,產生前病毒,或與宿主細胞ＤＮＡ整合時,難以見到細胞病變和子代病毒產生,影響分離結果。2022/12/1554病毒分離然而,病毒分離也有不足之處,如果病毒復制不全,

病毒抗原的檢測主要是應用ＣＭＶ編碼蛋白的特異性單克隆抗體和多克隆抗體直接檢測臨床標本中的ＣＭＶ抗原如ＩＥＡ、ＥＡ、ＬＡ和ｐｐ６５等。2022/12/1555病毒抗原的檢測主要是應用ＣＭＶ編碼蛋白的特異性單克隆抗病毒抗原的檢測應用免疫組化法檢測患者周圍血液白細胞中的ＣＭＶ抗原如ｐｐ６５,不僅可作為抗原血癥的依據,且可定量分析ＣＭＶ感染程度,跟蹤觀察病情變化和治療效果。其定量測定法是測定１０５個外周血多形核細胞中ＩＥＡ、ＥＡ陽性細胞數,并將＜１０、１０～５０、＞５０個ＩＥＡ、ＥＡ陽性細胞數定為低、中、高抗原血癥水平。目前臨床上使用最多、且已有商售試劑盒的是作PP65血癥檢測。2022/12/1556病毒抗原的檢測應用免疫組化法檢測患者周圍血液白細胞中的ＣＭＶ病毒核酸檢測:由于微量操作,對技術和環境的要求非常嚴格。此外,因為病毒核酸分子較血細胞更小,在新生兒娩出時,可隨微量血球從母體混入新生兒體內,因此查得臍血ＣＭＶ核酸陽性,并不一定能夠說明新生兒已有宮內感染存在。此外,此種方法靈敏度高,不僅能發現完整病毒,也可查出不完整病毒或與宿主ＤＮＡ整合的病毒核酸,因此陽性結果難以區別產毒性感染與潛伏性感染。2022/12/1557病毒核酸檢測:由于微量操作,對技術和環境的要求非常嚴格病毒抗原的檢測具體方法有:①核酸雜交:用斑點雜交或原位雜交方法分別檢測尿液、血液或組織細胞內的ＣＭＶ核酸。②引物介導的ＤＮＡ擴增技術例如聚合酶鏈反應(ＰＣＲ):此法較雜交法更靈敏,還可作定量分析。通過原位ＰＣＲ法可以查出組織細胞內的ＤＮＡ。此外如果檢測特異性ＣＭＶｍＲＮＡ,陽性結果可以表明為產毒性感染。2022/12/1558病毒抗原的檢測具體方法有:2022/12/1158血清學檢測:ＣＭＶ抗原侵入人體后,免疫功能健全的宿主產生相應的抗體,最常見的是IgＧ和IgＭ類抗體。檢測這些特異性抗體可以作為ＣＭＶ感染的依據。但在免疫缺陷者即使感染了ＣＭＶ,也可無抗體產生。在檢測的方法上,過去傳統的補體結合試驗由于難以達到正確、快速的診斷目的,目前已被更為敏感和簡便的ＥＬＩＳＡ所取代。2022/12/1559血清學檢測:ＣＭＶ抗原侵入人體后,免疫功能健全的宿主產生相應１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測抗ＣＭＶIgＧ陽性表明ＣＭＶ感染。抗ＣＭＶIgＧ從陰性轉為陽性,表示為原發性感染。由于ＣＭＶ感染后,病毒終身存在宿主體內,故IgＧ抗體也會持續終身陽性。IgＧ類抗體可經胎盤傳遞,因此６個月內抗體陽性的嬰兒,難以說明是其自身感染結果,也可能為胎傳的被動抗體。間隔一段時間,前份血清和后份血清中特異性IgＧ抗體水平如呈４倍或４倍以上的遞升或減低,也可表明體內產毒性感染發生。2022/12/1560１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測抗ＣＭＶIgＧ陽性表明ＣＭＶ感染。2２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測抗ＣＭＶIgＭ陽性表明產毒性感染,如同時測得抗ＣＭＶIgＧ陰性,則表明為原發性感染。新生兒和幼小嬰兒產生IgＭ的能力較弱,因此感染ＣＭＶ后可出現假陰性。再者,因受類風濕因子和IgＧ競爭抗原的干擾,所以檢測標本需預處理予以去除,以免造成假陽性。并應避免血清反復凍溶,才能使檢測有良好的重復性與特異性。2022/12/1561２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測抗ＣＭＶIgＭ陽性表明產毒性感染,如２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測目前,血清學檢測中影響試驗結果的最大問題是所用抗原大多來自細胞培養提取物,系ＣＭＶ各種蛋白成份的總和,并混有培養細胞的蛋白成份,可導致診斷上的假陽性和假陰性。因而,近年來研究采用基因工程技術制備抗原性強和特異性高的各種重組蛋白作為抗原檢測,如發現抗ｐｐ５２抗體僅在急性感染中出現,抗ＰＵＬ５７優于抗ｐｐ１５０和抗ｐｐ５２;也有人研究抗ＩＥＰ和抗ＥＰ等。2022/12/1562２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測目前,血清學檢測中影響試驗結果的最大２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測然而,人體的IgＭ有其自身的代謝規律。體內病毒停止復制時,IgＭ也不會很快消失,因為IgＭ的半壽期雖僅５ｄ,但從高滴度水平降至實驗室陽性結果的臨界值以下,尚需經過一段時期。因而,嚴格地說,IgＭ陽性不能絕對反映產毒性感染,有可能此時已從產毒性感染轉為潛伏性感染了。2022/12/1563２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測然而,人體的IgＭ有其自身的代謝規律(三)實驗室檢查的綜合評估１．評估病毒感染的狀態:按病毒的感染狀態分為產毒性感染和潛伏性感染(或非產毒性感染)。2022/12/1564(三)實驗室檢查的綜合評估１．評估病毒感染的狀態:2022/(三)實驗室檢查的綜合評估產毒性感染的實驗室診斷依據有:①病毒分離陽性;②找到病毒抗原;③測到ＣＭＶｍＲＮＡ;④血抗ＣＭＶIgＭ陽性。在上述①～③項中任何１項陽性即可;第④項陽性也可考慮。2022/12/1565(三)實驗室檢查的綜合評估產毒性感染的實(三)實驗室檢查的綜合評估潛伏性感染(或非產毒性感染)的實驗室診斷依據有:①血清抗ＣＭＶIgＧ陽性;②找到ＣＭＶＤＮＡ(有時也可提示為產毒性感染);③沒有上述產毒性感染的實驗室檢測結果。

嬰兒ＣＭＶ肝炎必定是產毒性感染引起,這是前提。2022/12/1566(三)實驗室檢查的綜合評估潛伏性感染(或非產毒性感染)的實驗２．評估病毒感染的發生時間根據感染發生的順序分為原發性感染和繼發性感染,繼發性感染包括內源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。2022/12/1567２．評估病毒感染的發生時間根據感染發生的順序分為原發性感染和原發性感染一般認為,先天性感染均為原發性感染.原發性感染的實驗室診斷依據有:①首次出現血抗ＣＭＶIgＭ陽性而抗ＣＭＶIgＧ陰性;②血抗ＣＭＶIgＧ從陰性轉為陽性。2022/12/1568原發性感染一般認為,先天性感染均為原發性感染.原發性感染的實再發性感染再發性感染的實驗室診斷依據有:①在血抗ＣＭＶIgＧ陽性的基礎上又出現前述產毒性感染的任何１項實驗室檢查陽性結果。

①病毒分離陽性;②找到病毒抗原;③測到ＣＭＶｍＲＮＡ;④血抗ＣＭＶIgＭ陽性。在上述①～③項中任何１項陽性即可;第④項陽性也可考慮。2022/12/1569再發性感染再發性感染的實驗室診斷依據有:2022/1二、肝功能檢查(一)反映肝細胞損害的酶學檢查１.ＡＬＴ２.ＡＳＴ３.γ-ＧＴ和５-核苷酸酶(二)血清總膽紅素和直接膽紅素測定(三)檢測肝細胞的主要合成功能１.凝血因子合成檢查２.血清白蛋白值檢查３.膽固醇2022/12/1570二、肝功能檢查(一)反映肝細胞損害的酶學檢查2022/12/二、肝功能檢查(四)其他肝功能檢查１．血氨２．肝纖維化檢測３．甲胎蛋白(α-ＦＰ)2022/12/1571二、肝功能檢查(四)其他肝功能檢查2022/12/1171ＡＬＴ測定此酶主要存在于肝細胞內,胞內／胞外濃度比為５０００／１,細胞內的含量大大超過細胞外。在肝細胞變性、細胞膜通透性增加時,胞內酶便會借助濃度梯度而逸出,進入間質液和血液循環。在肝細胞壞死時,更有較大量的酶進入周圍血循環。有人估計,只要１%的肝細胞壞死,便足以使血清中的ＡＬＴ活性升高１倍。2022/12/1572ＡＬＴ測定此酶主要存在于肝細胞內,胞內／胞外濃度比為５０００ＡＬＴ測定因此,ＡＬＴ是反映肝細胞損害最直接和最敏感的指標。因此這是最重要的肝功能檢查項目之一。有時,患兒尚無明顯的肝臟病理體征,即沒有肝臟腫大,也無肝臟質地異常時,就可出現血清ＡＬＴ增多(稱高丙氨酸轉氨酶血癥)。2022/12/1573ＡＬＴ測定因此,ＡＬＴ是反映肝細胞損害最直接和最敏感的指標。ＡＬＴ測定然在重癥肝炎伴發急性肝功能衰竭時,由于肝細胞在短時內壞死、凋亡殆盡,無能力生成ＡＬＴ,此時血清中酶值卻正常或反而降低;那時血清中膽紅素值則顯著升高,出現所謂“酶-膽分離”現象,提示預后不良。2022/12/1574ＡＬＴ測定然在重癥肝炎伴發急性肝功能衰竭時,由于肝細胞在短時ＡＬＴ測定此外,應注意除肝細胞外,人體肌細胞中也可含有ＡＬＴ。在肌營養不良癥,甚至尚未出現明顯的臨床征象前,也可見到患兒血清中ＡＬＴ升高。此時,如同時測得血清肌酸激酶(肌酸磷酸激酶)異常增高,又無病理肝臟體征、排除肝臟疾病后,就不難作出鑒別。2022/12/1575ＡＬＴ測定此外,應注意除肝細胞外,人體肌細胞中也可含有ＡＬＴＡＳＴ測定此酶在人體內分布較廣,按其濃度多少,依次為肝、心肌、骨骼肌、腎、腦、胰、肺、白細胞和紅細胞。因此,ＡＳＴ就不如ＡＬＴ那樣可以特異地反映肝細胞性疾病,只能作為反映肝細胞損害的輔助檢查。2022/12/1576ＡＳＴ測定此酶在人體內分布較廣,按其濃度多少,依次為肝、心肌ＡＳＴ測定臨床上,常以血清ＡＳＴ／ＡＬＴ比值變化來幫助判斷病情。正常成人,血清中ＡＳＴ／ＡＬＴ比值平均為１．１５,ＡＳＴ值略高過ＡＬＴ。2022/12/1577ＡＳＴ測定臨床上,常以血清ＡＳＴ／ＡＬＴ比值變化來幫助判斷病這是由于ＡＬＴ主要分布在肝細胞的細胞漿水溶相中,而ＡＳＴ主要分布于線粒體,少量分布于水溶相中。當肝細胞變性、細胞膜通透性增加時,細胞漿水溶相中的酶最易逸出,因此從細胞內逸出的主要為ＡＬＴ;待肝細胞病變嚴重,ＡＳＴ也從線粒體釋放出來。故輕癥肝炎時,只有血清ＡＬＴ升高,使ＡＳＴ／ＡＬＴ比值下降;待重癥肝炎時,ＡＳＴ比ＡＬＴ更多釋出,從而使比值上升。2022/12/1578這是由于ＡＬＴ主要分布在肝細胞的細胞漿水溶相中,而ＡＳＴ主要γ-ＧＴ和５'-核苷酸酶前者由肝細胞合成,后者主要分布于毛細膽管肝竇胞漿膜,主要見于膽汁淤積時,隨膽汁返流而增高。2022/12/1579γ-ＧＴ和５'-核苷酸酶前者由肝細胞合成,后者主要分布于毛細血清總膽紅素和直接膽紅素測定１.高間膽血癥:此種情況在嬰兒ＣＭＶ肝炎中很少見。２．高直膽血癥:可見于ＣＭＶ引起的膽汁淤積。３．高混合性膽紅素血癥:嬰兒ＣＭＶ黃疸型肝炎則以間膽增高為主;ＣＭＶ膽汁淤積性肝炎以直膽增高為主。2022/12/1580血清總膽紅素和直接膽紅素測定１.高間膽血癥:此種情況在嬰兒Ｃ甲胎蛋白(α-ＦＰ):甲胎蛋白由較原始的肝臟卵圓細胞產生,故臨床上常作為診斷肝臟惡性腫瘤的指標。新生兒出生后,因為仍保留有少量的較原始的肝臟細胞,因此血α-ＦＰ值較成人顯著增高,以后隨著年齡增長而減少,大約在３月齡后進入成人正常值。在嬰兒ＣＭＶ肝炎時,肝細胞大量增殖,可見到血α-ＦＰ值增高。2022/12/1581甲胎蛋白(α-ＦＰ):甲胎蛋白由較原始的肝臟卵圓細胞產生,故診斷一、臨床診斷由于難以對小兒普遍施行肝臟組織的病理與病原檢測,只能依賴臨床資料作出診斷,但是必須具備活動性(產毒性)ＣＭＶ感染的實驗室依據和肝膽病變的依據。二、病理診斷對肝組織進行肝臟病理和ＣＭＶ病原檢查,作出診斷。2022/12/1582診斷一、臨床診斷2022/12/1182預防一、疫苗接種1.減毒活疫苗:2.亞單位疫苗:目前正在進行較大規模的臨床驗證3.ＤＮＡ疫苗:二、其他預防措施1.預防通過輸血感染2.防止母嬰傳播:但是目前尚無法預防,只能對胎兒定期檢查,發現畸形,中止妊娠。若母乳中有ＣＭＶ存在,而嬰兒尚未感染,應避免母乳喂養。2022/12/1583預防一、疫苗接種2022/12/1183

治療抗病毒治療對癥處理2022/12/1584治療抗病毒治療2022/12/1184一、抗病毒治療更昔洛韋膦甲酸2022/12/1585一、抗病毒治療更昔洛韋2022/12/1185(一)更昔洛韋更昔洛韋進入ＣＭＶ感染細胞后,被細胞的酶轉化成更昔洛韋-５’-三磷酸,后者與結合到病毒ＤＮＡ聚合酶上的三磷酸脫氧鳥苷相競爭而產生原發性抗病毒作用。這種抑制作用隨后又被代謝因子等增強而維持在感染細胞內的高濃度。2022/12/1586(一)更昔洛韋更昔洛韋進入ＣＭＶ感染細胞后,被細胞的酶轉化成(一)更昔洛韋更昔洛韋是一種病毒抑制劑,它只能抑制產毒性感染,卻不能徹底消滅病毒而治愈。藥物以原形從腎排出,故藥物耐受與腎廓清有關,血透時能減少體內藥量５３%～７０%。藥物可口服或靜脈注射,但前者生物利用度小于１０%。2022/12/1587(一)更昔洛韋更昔洛韋是一種病毒抑制劑,它只能抑制產毒性感染(一)更昔洛韋更昔洛韋在兒科使用的資料不多。目前國內已較廣地用于治療黃疸型和淤膽型ＣＭＶ肝炎患嬰,一般采用每日２次靜滴,每次５～６ｍｇ／ｋｇ,間隔１２ｈ,每次靜滴時間在１ｈ以上,持續２～３周,但缺乏嚴格的空白對照觀察。2022/12/1588(一)更昔洛韋更昔洛韋在兒科使用的資料不多。2022/12/(一)更昔洛韋藥物使用時應密切觀察藥物的療效和毒副反應如血象抑制和肝酶升高等。國外成人患者中發現病毒變異(主要見于ＣＭＶ的ＵＬ９７磷酸轉移酶和ＵＬ５４ＤＮＡ多聚酶基因變異,產生耐藥性)。國外已有供口服的valganciclovir(為更昔洛韋與纈氨酸所合成的酯)問世,用于成人患者。2022/12/1589(一)更昔洛韋藥物使用時應密切觀察藥物的療效和毒副反應如血象治療方案參照成人,誘導治療:5ｍｇ/ｋｇ,每12ｈ1次,持續2～3周;維持治療:5ｍｇ/ｋｇ,每天1次,連續5～7ｄ,若維持階段疾病進展,可考慮再次誘導治療。靜脈滴注時間需>1ｈ。中國實用兒科雜志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1590治療方案參照成人,誘導治療:5ｍｇ/ｋｇ,每12ｈ1次,持續口服ＧＣＶ可用于兒童ＨＣＭＶ視網膜炎的維持治療,口服ＧＣＶ懸液30ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次,可達到成人有效維持量(3ｇ/ｄ)的藥物水平;而50ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次用藥可達成人6ｇ/ｄ用量水平。

中國實用兒科雜志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1591口服ＧＣＶ可用于兒童ＨＣＭＶ視網膜炎的維持治療,口服ＧＣＶ懸用藥期間,應監測血常規和肝腎功能,若血小板和粒細胞下降至≤25×109/Ｌ和05×109/Ｌ或減少至用藥前水平的50%則應停藥。腎損害者應減量。

中國實用兒科雜志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1592用藥期間,應監測血常規和肝腎功能,若血小板和粒細胞下降至≤2ＧＣＶ治療先天性癥狀性ＨＣＭＶ感染不能改善已發生的神經性病變,但可明顯減少晚發性聽力障礙發生率和減輕進行性聽力損害的程度。中國實用兒科雜志2004年4月第19卷第4期方峰2022/12/1593ＧＣＶ治療先天性癥狀性ＨＣＭＶ感染不能改善已發生的神經性病變(二)膦甲酸(foscarnet)膦甲酸是一種膦酰基甲酸三鈉的抗病毒復合物,能阻抑人皰疹病毒的ＤＮＡ聚合酶,故可用于抗ＣＭＶ,口服生物利用度差,需靜脈注射。成人用量為每８小時靜滴６０ｍｇ／ｋｇ,１４～２１ｄ;再以每日１次９０～１２０ｍｇ／ｋｇ維持。由于藥物的腎毒性和沉著于骨骼,故很少應用于兒科患兒。2022/12/1594(二)膦甲酸(foscarnet)膦甲酸是一種膦酰基甲酸三鈉二、對癥治療(一)聯苯雙酯:護肝降酶,嬰兒可給１～２丸(每丸１.５ｍｇ)／次,每日２～３次。(二)中藥茵梔黃注射液:退黃和縮小肝腫大,嬰兒量為５～１０ｍｌ,加于５０ｍｌ葡萄糖液內靜脈滴注每日１次。(三)注意營養供給和護理。2022/12/1595二、對癥治療(一)聯苯雙酯:護肝降酶,嬰兒可給１～２丸(每丸謝謝大家2022/12/1596謝謝大家2022/12/1196嬰兒巨細胞病毒性肝炎2022/12/1597新生兒科業務學習資料嬰兒巨細胞病毒性肝炎2022/12/111新生兒科業務學習資嬰兒巨細胞病毒性肝炎（簡稱嬰兒ＣＭＶ肝炎)是指在嬰兒期(包括新生兒期)發生、由人巨細胞病毒(humancytomegaiovirus,ＣＭＶ)引起的肝臟疾病,是目前我國兒科、嬰兒期中最常見的一種肝臟疾病。2022/12/1598嬰兒巨細胞病毒性肝炎（簡稱嬰兒ＣＭＶ肝炎)是指在嬰兒期(包括ＣＭＶ的生物學特性ＣＭＶ為８種人皰疹病毒中的一種,人與動物均可感染,有很多種屬,但各有其物種特異性,只有人巨細胞病毒(ＨＣＭＶ)感染人類;2022/12/1599ＣＭＶ的生物學特性ＣＭＶ為８種人皰疹病毒中的一種,人與動物均ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶劑(２０%乙醚２ｈ)、低ｐＨ(＜５)、熱(３７℃１ｈ或５６℃０.５ｈ)和紫外線(５ｍｉｎ)滅活不耐受凍融和干燥。病毒在尿中較穩定。病毒的感染性在４℃可保存７～１０ｄ,-２０℃則短期內滅活,-７０℃可保存數月,-１９０℃(液氮)能長期保存在病毒懸液中加入30%～50%的山梨醇、5%～10%血清或１０%二甲基亞砜對病毒有保護作用2022/12/15100ＣＭＶ的理化特性ＣＭＶ易被脂溶劑(２０%乙醚２ｈ)、低ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染(二)原發性感染和繼發性感染(三)ＣＭＶ的細胞嗜性2022/12/15101ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染2022/12/1

ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染:ＣＭＶ具潛伏-活化的特性。因而ＣＭＶ感染人體主要有２種形式,即:①產毒性感染或活動性感染;②潛伏性感染。2022/12/15102ＣＭＶ感染特性(一)產毒性感染和潛伏性感染:2022/

產毒性感染或活動性感染產毒性感染或活動性感染指病毒在宿主細胞內大量復制,形成核內和胞漿內包涵體,并引起細胞病變,終至細胞溶解,釋出子代病毒再去感染其他易感細胞,造成病變擴散。也可病毒在細胞內復制,但對所感染的宿主細胞并不造成明顯的細胞病變,或僅引起細胞功能障礙,此類又稱不全感染。2022/12/15103產毒性感染或活動性感染產毒性感染或活動性感染指病毒在

潛伏性感染潛伏性感染是由于受宿主免疫效應抑制(主要是特異性ＣＤ８+Ｔ細胞作用),病毒不再復制或低度復制,只有少許病毒在體內低量復制或以一種具有復制潛能的不完整病毒形態存在。病毒在骨髓前期細胞(如ＣＤ３３+細胞群)內潛伏,其基因組仍可被測出,但難從患兒體內分離出病毒(臨床可見到血ＣＭＶＤＮＡ陽性)。然而,在機體免疫低下和內環境改變(有報道,成人在工作緊張、口腔皰疹、飲酒)時,病毒重又趨活動,如病毒在骨髓中分化的巨噬細胞和樹突細胞中復制,以致播散至全身。2022/12/15104潛伏性感染潛伏性感染是由于受宿ＣＭＶ感染特性(二)原發性感染和繼發性感染:產毒性感染根據其發生次序又有２種1.若ＣＭＶ首次侵入人體引起感染,稱原發性感染,此時不論有無引起宿主病變,都是產毒性感染,此階段長短,各個體差異較大。2.若體內潛伏病毒重又趨活動,復制,播散至全身;或由不同株ＣＭＶ感染所致,則稱繼發性感染。一般來說,先天和圍生期感染的嬰兒可持續數年之久,然后轉向潛伏性感染。2022/12/15105ＣＭＶ感染特性(二)原發性感染和ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:ＣＭＶ的細胞嗜性較廣,對人體的上皮細胞、內皮細胞、白細胞普遍易感對特殊的實質細胞如腦和視網膜的神經細胞、胃腸道細胞和肝細胞也能感染2022/12/15106ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:然而對人體組織的侵害與機體的年齡、免疫狀況和組織細胞特異性等相關.如腦的損害主要見于胎兒期的先天性感染.唾涎腺和腎小管上皮細胞很易受ＣＭＶ侵犯,在ＣＭＶ活動時,病毒就會在這兩種組織的細胞內大量復制,并隨唾液和尿液排出,但卻無明顯組織病變.2022/12/15107ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:肝臟是ＣＭＶ感染的好發器官,但多見于嬰兒和免疫缺陷個體.在嚴重免疫缺陷個體,如艾滋病患者,胃腸道和中樞神經系統均可受ＣＭＶ侵犯,發生病變.2022/12/15108ＣＭＶ感染特性(三)ＣＭＶ的細胞嗜性:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:正常人和免疫抑制個體感染ＣＭＶ后都可產生主要針對ＣＭＶ糖蛋白Ｇ等的特異性IgＭ、IgＧ和IgＡ。體液免疫在宿主抗ＣＭＶ反應中不起主要保護作用,如高滴度中和抗體存在時仍可有病毒血癥、排病毒或發生疾病。2022/12/15109宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:不過,臨床資料和動物實驗證明,體液免疫有部分保護作用,如繼發性感染母親(體內己有抗ＣＭＶ抗體)較原發性感染母親所生新生兒CMV感染幾率要少和病情較輕,提示母親帶有抗ＣＭＶ抗體的部分保護作用。2022/12/15110宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對ＣＭＶ的免疫作用:在細胞免疫方面,天然的細胞免疫如ＮＫ細胞作用不強。機體ＣＭＶ感染的免疫效應主要是通過獲得性細胞免疫,其中尤以ＣＤ８+殺傷性Ｔ細胞作用于受ＣＭＶ感染的細胞。這種Ｔ細胞通過識別ＣＭＶ的ｐｐ６５、ｐｐ５０、ＩＥ１、ｇＢ和ＩＥ２等起免疫效應,并受ＭＨＣ-Ⅰ型限制。2022/12/15111宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(一)宿主對Ｃ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ是一種弱致病因子,對免疫正常的健康個體并不具有明顯毒力,卻可長期潛伏在人體內,直到終身。究其原因,目前研究多集中在ＣＭＶ怎樣逃避宿主的免疫攻擊。2022/12/15112宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:已發現,ＣＭＶ在其長期與宿主共同生存的過程中,已獲得不少宿主基因,使病毒能夠同時調節宿主的免疫效應,而得以在面臨宿主免疫細胞狀態下的復制。ＣＭＶ從細胞釋出后,能與體液中廣泛存在的β２-微球蛋白結合,后者包裹病毒,使其不被抗體中和。2022/12/15113宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:此外,推測ＣＭＶ可誘導產生一種具Ｆｃ受體活性的糖蛋白,分布于感染細胞核周或胞膜表面,能非特異性結合免疫球蛋白Ｆｃ段,形成保護性包裹而逃避宿主體液免疫效應。病毒還可產生類似ＭＨＣⅠ類分子而干擾ＮＫ細胞對其的殺傷功能;ＣＭＶ能編碼一些ＵＳ片段,分別影響ＭＨＣⅠ類和ＭＨＣⅡ類分子的正常表達,從而阻抑特異性ＣＤ４+Ｔ細胞和ＣＤ８+ＣＴＬ的正常免疫效應;2022/12/15114宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ又可破壞Ｊａｋ／Ｓｔａｔ傳導途經,阻抑ＭＨＣⅡ類分子表達;和引起宿主過早產生ＩＬ-１０(ＣＭＶ也可產生ＣＭＶ類似物)以抑制ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ＩＬ-２等細胞因子而逃避免疫監視。此外,ＣＭＶ還可通過ＩＥ-１和ＩＥ-２基因的作用,阻斷ＴＮＦ-α引起的細胞凋亡。ＩＥ-２-８４可與凋亡蛋白ｐ５３結合。從而阻止宿主運用細胞凋亡機制來殺滅受染細胞內的病毒。2022/12/15115宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿主防御機制:ＣＭＶ通過下調細胞表面ＣＣＲ１和ＣＣＲ５阻抑未成熟的樹突細胞(ＤＣ)移行,從而使ＤＣ去刺激Ｔ細胞增殖和產生細胞毒性功能的作用受損,使宿主免疫在早期就受到麻痹,因而在源頭上逃逸宿主免疫攻擊。總之,ＣＭＶ與宿主免疫間的相互作用,仍在不斷研究中。2022/12/15116宿主的免疫作用和ＣＭＶ的逃逸(二)ＣＭＶ逃避宿ＣＭＶ感染的流行病學

一、流行情況

ＣＭＶ感染率在世界各地差別很大。在發國家如英、美等國,社會經濟水準中上的人群中,ＣＭＶ抗體陽性率在40%～60%,而在社會經濟水準較低的人群中則過80%。在發展中國家,80%的小兒在３歲前感染,至成人幾乎所在人群均已感染。我國與之相仿,武漢、上海、沈陽北京四地孕早期婦女血清抗ＣＭＶIgＧ平均陽性率94.9%。2022/12/15117ＣＭＶ感染的流行病學

一、流行情況

ＣＭＶ感染率在世界各地差

二、傳染源

ＣＭＶ感染者是唯一的傳染源。病毒可從宿主多個部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血液。原發感染者常持續排病毒達數年之久,再發感染后亦可間歇排毒多年。2022/12/15118二、傳染源

ＣＭＶ感染者是唯一的傳染源。2022/12/1三、傳播途徑

主要有２種方式：母嬰傳播水平傳播2022/12/15119三、傳播途徑2022/12/1123(一)母嬰傳播指由ＣＭＶ感染的母親,將病毒傳給其所生育的子女,引起他們發生先天感染或圍生期感染。我國孕產婦的ＣＭＶ感染率可高達９０%以上,故造成母嬰傳播,主要是由于潛伏在母親體內的ＣＭＶ在孕產時重新活化所致。受感染的嬰兒可在生后出現癥狀或毫無癥狀。2022/12/15120(一)母嬰傳播指由ＣＭＶ感染的母親,將病毒傳給其所生育的子女(一)母嬰傳播具體傳播方式如下：1.先天感染:指病毒經胎盤傳播。宮內感染可以發生在妊娠早、中、晚任一時期。由于胎盤缺乏對ＣＭＶ的屏障作用,能使ＣＭＶ通過胎盤轉運給胎兒。生后２周內從新生兒體液中分離到ＣＭＶ為宮內感染的證據。2022/12/15121(一)母嬰傳播具體傳播方式如下：2022/12/(一)母嬰傳播:1.先天感染

國外報道,孕婦原發感染時,約４０%的胎兒發生先天感染,且顯性感染的機率亦高;再發感染母親的特異性抗體不能阻止病毒經胎盤傳播,但可減輕胎兒感染的程度,宮內傳播率僅約５%。2022/12/15122(一)母嬰傳播:1.先天感染

國外報道,孕婦原發感染時,(一)母嬰傳播:２．圍生期感染２．圍生期感染:以生后３～１２周開始排病毒為其特征。又可分為:①經產道傳播②母乳傳播2022/12/15123(一)母嬰傳播:２．圍生期感染２．圍生期感染:以生后３～１(一)母嬰傳播:２．圍生期感染①經產道傳播:即新生兒在娩出時,吸入了被ＣＭＶ污染的母親宮頸、陰道分泌物而感染。②母乳傳播:產毒性感染的母親可通過乳汁將ＣＭＶ傳播給哺乳嬰兒。2022/12/15124(一)母嬰傳播:２．圍生期感染①經產道傳播:即新生兒在娩出(二)水平傳播主要通過密切接觸醫源性傳播2022/12/15125(二)水平傳播主要通過2022/12/1129(二)水平傳播１．接觸傳播密切或長期接觸排病毒個體是ＣＭＶ水平傳播的常見途徑。人群居住擁擠與ＣＭＶ感染率增高有明顯關系。2022/12/15126(二)水平傳播１．接觸傳播密切或長期接觸排病毒個體是ＣＭＶ水(二)水平傳播１．接觸傳播感染小兒可從唾液和尿液排病毒,通過經常直接接觸、共享玩具、互相頻繁交換口腔分泌物等方式在集體機構、家庭或醫院內將病毒傳給其他易感兒、父母或護理人員。從唾液排病毒嬰兒咬過的塑料玩具上分離到病毒,并發現唾液內ＣＭＶ在室溫下能存活８ｈ,尿液內ＣＭＶ在吸附性物質和有機玻璃表面分別存活２ｈ和８ｈ。2022/12/15127(二)水平傳播１．接觸傳播感染小兒可從唾液和尿液排病毒,通過(二)水平傳播２．醫源性傳播:帶病毒供體的器官、新鮮血或庫血、新鮮凍血漿和粒細胞等血制品均可傳播ＣＭＶ。輸血后ＣＭＶ感染的發生與輸血單位數、供體和受體特異性免疫狀況有關。血清陰性的早產兒輸血后獲得顯性原發ＣＭＶ感染可高達５０%～９０%,死亡率達４０%。2022/12/15128(二)水平傳播２．醫源性傳播:帶病毒供體的器官、新鮮血或庫血嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理2022/12/15129嬰兒ＣＭＶ肝炎的2022/12/1133嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理一、ＣＭＶ引致肝臟病變的機理ＣＭＶ可感染小兒肝臟內的各種細胞,包括肝細胞、膽管上皮細胞、血管內皮細胞。據Ｏｒａｎｇｅ等在實驗小鼠上觀察,其發病機制先期為病毒直接損害宿主細胞,引起病變,接著伴隨ＣＭＶ引發宿主產生腫瘤壞死因子(ＴＮＦ),造成對肝臟的免疫損傷。2022/12/15130嬰兒ＣＭＶ肝炎的發病機理一、ＣＭＶ引致肝臟病變的機理2022二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變小兒ＣＭＶ肝炎,有３種主要病變,即肝細胞病變和壞死肝細胞凋亡膽管病變2022/12/15131二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變小兒ＣＭＶ肝炎,有３種主要病變,二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(一)肝細胞病變:ＣＭＶ感染嬰兒肝細胞可產生典型的細胞內ＣｏｗｄｒｙＡ型包涵體,且使受染細胞變大(在實驗細胞中可見到較正常細胞大２～４倍)。這些大細胞代表產毒性ＣＭＶ感染,此種典型的細胞內包涵體有診斷價值,常提示ＣＭＶ產毒性和癥狀性感染。然在嬰兒ＣＭＶ肝炎中不多見。2022/12/15132二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(一)肝細胞病變:ＣＭＶ感染嬰兒二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變肝活檢可見多發性點灶狀肝壞死,肝細胞脂肪變性或巨細胞變,匯管區和中央靜脈區散在單個核細胞浸潤,髓外造血細胞生成和膽汁淤積。由于肝細胞約占整個肝臟體積的７８%,肝細胞受累的范圍和程度在很大程度上決定了臨床表現。2022/12/15133二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變肝活檢可見多發性點灶狀肝壞死,肝二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(二)膽系受累和黃疸發生機理:各級膽管上皮細胞受ＣＭＶ感染發生病變,使膽流不暢,導致肝內或肝內、外膽汁淤積和肝臟腫大,如ＣＭＶ性肝內膽汁淤積和肝外膽道閉鎖。此外,由于Ｈｅｒｉｎｇ管是由膽管細胞組成馬槽狀(即側面和底面由膽管細胞組成),上面卻是肝細胞合成的管道,增大的病變肝細胞可不同程度地影響膽流。2022/12/15134二、嬰兒ＣＭＶ肝炎的病理改變(二)膽系受累和黃疸發生機理:各三、其他病變

先天性ＣＭＶ感染的胎兒,腦組織也是主要的累及部位常見:彌漫性腦損害腦實質壞死性肉芽腫樣病變感染性血管炎和腦組織鈣化。腦或內耳受損產生聽力障礙。間質性肺炎2022/12/15135三、其他病變

先天性ＣＭＶ感染的胎兒,腦組織也是主要的累及嬰兒ＣＭＶ肝炎臨床類型及預后一、臨床類型(一)黃疸型肝炎(二)膽汁淤積性肝炎(三)膽汁淤積癥(四)無黃疸型肝炎(五)亞臨床型肝炎二、其他伴隨病變2022/12/15136嬰兒ＣＭＶ肝炎臨床類型及預后一、臨床類型2022/12/(一)黃疸型肝炎患嬰出現鞏膜和全身皮膚黃染,肝臟腫大和質地變堅,多伴有脾臟輕度腫大,大小便色黃。可有納差、神軟、腹瀉等癥狀,也可癥狀輕微或不明顯。實驗室檢查:ALT增高,血總膽紅素及直接膽紅素值增高,以間接膽紅素增高為主。發病早者常與新生兒生理性黃疸混合或重疊發生,或緊隨生理性黃疸后出現,如不及時進行體檢和實驗室檢查,一味當作生理性黃疸,就會延誤診斷。2022/12/15137(一)黃疸型肝炎患嬰出現鞏膜和全身皮膚黃染,肝臟腫大和質地變(二)膽汁淤積性肝炎類似上型表現,但大便色淡,并以血直接膽紅素值明顯增高為主,除ＡＬＴ增高外,還有γ-ＧＴ明顯增高。2022/12/15138(二)膽汁淤積性肝炎類似上型表現,但大便色淡,并以血直接膽紅以上２型都是嬰兒期ＣＭＶ肝炎中的重癥,國內外經驗都提示,他們右肋下肝大一般不超過5cm,肝功能檢查中,ＡＬＴ不超過３００Ｕ,極少發生肝功能衰竭,也很少發展成肝硬化。2022/12/15139以上２型都是嬰兒期ＣＭＶ肝炎中的重癥,國內外經驗都提示,他們(三)膽汁淤積癥僅有黃疸和血直接膽紅素增高,無明顯的肝臟病理體征和ＡＬＴ增高。個別病例可發生先天性或后天性的肝外膽道閉鎖。2022/12/15140(三)膽汁淤積癥僅有黃疸和血直接膽紅素增高,無明顯的肝臟病理(四)無黃疸型肝炎患嬰從無黃疸出現,可有腹瀉等消化道癥狀。有病理性肝臟體征和ＡＬＴ增高;可伴有脾臟輕度腫大。也可肝臟病理體征不顯,僅有ＡＬＴ增高(可稱為“高轉氨酶血癥”)。2022/12/15141(四)無黃疸型肝炎患嬰從無黃疸出現,可有腹瀉等消化道癥狀。2(五)亞臨床型肝炎患嬰從無黃疸和其他癥狀,肝功能也正常,僅有輕微的病理性肝臟體征。2022/12/15142(五)亞臨床型肝炎患嬰從無黃疸和其他癥狀,肝功能也正常,僅有二、其他伴隨病變在先天性感染的患嬰,由于中樞神經系統和內耳病變,除肝炎外,可伴有小頭畸形智能障礙聽力障礙等2022/12/15143二、其他伴隨病變在先天性感染的患嬰,由于中樞神經系統和內耳病三、嬰兒ＣＭＶ肝炎的預后嬰兒期ＣＭＶ肝炎,除少數可發生重癥肝炎和肝功能衰竭外,大多預后良好。肝臟病變可自行恢復而痊愈。然而,ＣＭＶ終身存在于患兒體內,因此不能以ＣＭＶ是否繼續復制活動或消失與否,作為ＣＭＶ肝炎預后的判斷。2022/12/15144三、嬰兒ＣＭＶ肝炎的預后嬰兒期ＣＭＶ肝炎,除少數可發生重癥肝四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病嬰兒ＣＭＶ黃疸型肝炎和ＣＭＶ膽汁淤積性肝炎均有緩慢自行緩解的趨向,同時病變一般不會太嚴重,例如肝臟不會極度腫大、質地不會十分堅硬,膽汁淤積不會完全或持久發生。2022/12/15145四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病嬰兒ＣＭＶ黃疸型肝炎和ＣＭＶ膽四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患嬰多見,其中少數可同時患有其他肝病,若遇患嬰肝臟特大或不斷增大、黃疸日益加深、血糖明顯降低、血氨明顯升高、代謝性酸中毒等時,應予進一步檢查,如作持續十二指腸引流動態觀察膽汁、肝膽超聲、ＭＲＣＰ、肝組織活檢和血、尿氨基酸、有機酸等相應檢查,以發現是否有先天性肝外膽道閉鎖、肝內膽管發育異常和遺傳代謝性肝病等合并存在。2022/12/15146四、注意并存其他嬰兒期肝臟疾病然而,由于ＣＭＶ肝炎患嬰多見,實驗室檢查主要包括診斷ＣＭＶ感染肝功能檢查兩方面。2022/12/15147實驗室檢查主要包括2022/12/1151一、ＣＭＶ感染的實驗室檢查(一)病毒學檢測１．顯微鏡下檢測病毒顆粒和包涵體,此法已被棄用。２．病毒分離３．病毒抗原的檢測４．病毒核酸檢測(二)血清學檢測:１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測2022/12/15148一、ＣＭＶ感染的實驗室檢查(一)病毒學檢測2022/12/1

病毒分離病毒分離至今仍不失為一種標準和確切的診斷方法,故被稱為“黃金標準。為了提高病毒分離的成功率和縮短檢出時間,目前多采用ｓｈｅｌｌｖｉａｌ法,即在標本接種后,先予以低速離心１ｈ,再置于管狀瓶(ｖｉａｌ)內接種細胞培養,用熒光素結合的ＣＭＶＩＥＡ或ＥＡ(或兼有兩者)染色,這樣被ＣＭＶ感染的細胞就可在接種后１８～７２ｈ內出現細胞核和細胞膜上熒光,證實ＣＭＶ存在。2022/12/15149病毒分離病毒分離至今仍不失為一種標準和確切的診斷方

病毒分離然而,病毒分離也有不足之處,如果病毒復制不全,產生前病毒,或與宿主細胞ＤＮＡ整合時,難以見到細胞病變和子代病毒產生,影響分離結果。2022/12/15150病毒分離然而,病毒分離也有不足之處,如果病毒復制不全,

病毒抗原的檢測主要是應用ＣＭＶ編碼蛋白的特異性單克隆抗體和多克隆抗體直接檢測臨床標本中的ＣＭＶ抗原如ＩＥＡ、ＥＡ、ＬＡ和ｐｐ６５等。2022/12/15151病毒抗原的檢測主要是應用ＣＭＶ編碼蛋白的特異性單克隆抗病毒抗原的檢測應用免疫組化法檢測患者周圍血液白細胞中的ＣＭＶ抗原如ｐｐ６５,不僅可作為抗原血癥的依據,且可定量分析ＣＭＶ感染程度,跟蹤觀察病情變化和治療效果。其定量測定法是測定１０５個外周血多形核細胞中ＩＥＡ、ＥＡ陽性細胞數,并將＜１０、１０～５０、＞５０個ＩＥＡ、ＥＡ陽性細胞數定為低、中、高抗原血癥水平。目前臨床上使用最多、且已有商售試劑盒的是作PP65血癥檢測。2022/12/15152病毒抗原的檢測應用免疫組化法檢測患者周圍血液白細胞中的ＣＭＶ病毒核酸檢測:由于微量操作,對技術和環境的要求非常嚴格。此外,因為病毒核酸分子較血細胞更小,在新生兒娩出時,可隨微量血球從母體混入新生兒體內,因此查得臍血ＣＭＶ核酸陽性,并不一定能夠說明新生兒已有宮內感染存在。此外,此種方法靈敏度高,不僅能發現完整病毒,也可查出不完整病毒或與宿主ＤＮＡ整合的病毒核酸,因此陽性結果難以區別產毒性感染與潛伏性感染。2022/12/15153病毒核酸檢測:由于微量操作,對技術和環境的要求非常嚴格病毒抗原的檢測具體方法有:①核酸雜交:用斑點雜交或原位雜交方法分別檢測尿液、血液或組織細胞內的ＣＭＶ核酸。②引物介導的ＤＮＡ擴增技術例如聚合酶鏈反應(ＰＣＲ):此法較雜交法更靈敏,還可作定量分析。通過原位ＰＣＲ法可以查出組織細胞內的ＤＮＡ。此外如果檢測特異性ＣＭＶｍＲＮＡ,陽性結果可以表明為產毒性感染。2022/12/15154病毒抗原的檢測具體方法有:2022/12/1158血清學檢測:ＣＭＶ抗原侵入人體后,免疫功能健全的宿主產生相應的抗體,最常見的是IgＧ和IgＭ類抗體。檢測這些特異性抗體可以作為ＣＭＶ感染的依據。但在免疫缺陷者即使感染了ＣＭＶ,也可無抗體產生。在檢測的方法上,過去傳統的補體結合試驗由于難以達到正確、快速的診斷目的,目前已被更為敏感和簡便的ＥＬＩＳＡ所取代。2022/12/15155血清學檢測:ＣＭＶ抗原侵入人體后,免疫功能健全的宿主產生相應１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測抗ＣＭＶIgＧ陽性表明ＣＭＶ感染。抗ＣＭＶIgＧ從陰性轉為陽性,表示為原發性感染。由于ＣＭＶ感染后,病毒終身存在宿主體內,故IgＧ抗體也會持續終身陽性。IgＧ類抗體可經胎盤傳遞,因此６個月內抗體陽性的嬰兒,難以說明是其自身感染結果,也可能為胎傳的被動抗體。間隔一段時間,前份血清和后份血清中特異性IgＧ抗體水平如呈４倍或４倍以上的遞升或減低,也可表明體內產毒性感染發生。2022/12/15156１．抗ＣＭＶIgＧ的檢測抗ＣＭＶIgＧ陽性表明ＣＭＶ感染。2２．抗ＣＭＶIgＭ的檢測抗ＣＭＶIgＭ陽性表明產毒性感染,如同時測得抗ＣＭＶIgＧ陰性,則表明為原發性感染。新生兒和幼小嬰兒產生IgＭ的能力較弱,因此感染ＣＭＶ后可出現假陰性。再者