血清腱糖蛋白-C水平對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅人類健康。因此，對(duì)AMI的預(yù)后評(píng)估具有重要的價(jià)值。冠心病是一個(gè)從動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）到終末期心臟病的持續(xù)過(guò)程。在這一過(guò)程中，炎癥免疫反應(yīng)參與從初始到終末期的全過(guò)程。而腱糖蛋白（tenascins，TN）-C作為參與炎癥免疫反應(yīng)的一員，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用［1,

2,

3,

4,

5］。TN作為細(xì)胞外基質(zhì)的一員，其家族包括TN-C、TN-X、TN-Y、TN-R及TN-W4個(gè)亞型，它們有相同的結(jié)構(gòu)序列。其中，TN-C是發(fā)現(xiàn)最早、最有意義的一個(gè)成員。TN-C是具有獨(dú)特六聚體結(jié)構(gòu)的糖蛋白，主要由TN聚合區(qū)、表皮生長(zhǎng)因子樣重復(fù)子、Ⅲ型纖連蛋白重復(fù)子和C末端的球狀纖維蛋白原結(jié)構(gòu)域組成。TN-C等分子在心臟發(fā)育階段大量表達(dá)，在健康成年人幾乎不表達(dá)，而在AMI、心肌冬眠、心肌炎及擴(kuò)張型心肌病等病理狀態(tài)時(shí)再次大量表達(dá)［6］。AMI時(shí)TN-C定位表達(dá)于壞死區(qū)和未受損區(qū)之間的中間帶心肌［7］。研究發(fā)現(xiàn)，TN-C在擴(kuò)張型心肌病、主動(dòng)脈夾層、風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)等心血管疾病中具有重要作用，可能成為這些疾病診斷及預(yù)后的新型標(biāo)志物［8,

9］。TN-C可促進(jìn)AS進(jìn)展，本研究旨在探討急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者血清TN-C水平變化規(guī)律及其對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。對(duì)象與方法一、研究對(duì)象選擇2015年6月至2016年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的成功行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的113例STEMI患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，其中男72例，女41例，年齡18~80歲。并選擇同期住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography，CAG）排除冠心病診斷的22例患者作為對(duì)照組，其中男14例，女8例，年齡18~80歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)2015年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”［10］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18~80歲；（2）癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)入院；（3）確診為STEMI；（4）CAG示梗死相關(guān)動(dòng)脈完全或次全閉塞，成功完成PCI（前向血流達(dá)到TIMI3級(jí)，殘余狹窄≤10%）；（5）自愿接受研究方案要求的所有化驗(yàn)及檢查；（6）簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈炎、病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、炎癥性腸病、主動(dòng)脈夾層者；（2）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腦梗死、近期（2周內(nèi)）服用糖皮質(zhì)激素類藥物者、使用免疫抑制劑者；（3）近1個(gè)月內(nèi)有急慢性感染、手術(shù)及外傷者；（4）繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝功能不全（轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值上限3倍以上）、嚴(yán)重腎功能不全者［估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<30ml·min-1·1.73m-2]；（5）左主干閉塞，合并心源性休克或死亡者；（6）有甲狀腺功能異常及對(duì)碘劑過(guò)敏者；（7）拒絕采血者；（8）依從性差，不能完成隨訪或中途隨意退出者；（9）拒絕簽署知情同意書者。研究方案通過(guò)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［LCKY2016-14（X）］，所有患者均簽署書面知情同意書。二、方法1.資料收集及標(biāo)本留取：收集所有患者的基線臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史、冠心病病史、血常規(guī)、糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）、eGFR、超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）、CAG結(jié)果、再灌注時(shí)間、Killip分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）、B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）、TN-C、出院后服藥情況等。其中前43例患者在胸痛癥狀發(fā)作后第1~5天抽取靜脈血，測(cè)定血清TN-C水平，確定TN-C水平隨時(shí)間變化的規(guī)律。其余患者在胸痛癥狀發(fā)作后第3天抽取靜脈血，測(cè)定血清TN-C水平。對(duì)照組患者在入院當(dāng)天抽取靜脈血測(cè)定血清TN-C水平。外周靜脈血抽取后立即在低速離心機(jī)以2000×g離心20min后，取上清液儲(chǔ)存于-80℃冰箱備用。2.血清TN-C水平測(cè)定：（1）TN-CELISA試劑盒，4F10TTand19C4MS，日本IBL公司；（2）TN-CELISA試劑盒組成：酶標(biāo)板96孔，標(biāo)本稀釋液30ml，TN-C標(biāo)準(zhǔn)品0.5ml×2，30×第一抗體工作液0.4ml，酶標(biāo)抗體工作液12ml，40×濃縮洗劑液50ml，底物工作液15ml，終止液12ml；（3）按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行血清樣本測(cè)定。3.其他生化指標(biāo)測(cè)定：總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）、hs-CRP、cTnI、HbA1C、BNP等主要生化指標(biāo)在入院后第2天由醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。其中TC、TG、HDL-C、LDL-C采用日立7600儀器、酶定量法測(cè)定；hs-CRP采用西門子BNII儀器、免疫比濁法測(cè)定；cTnI、BNP采用西門子ADVIACentaurCP儀器、化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定；HbA1c采用普萊莫斯糖化分析儀PremierHb9210、親和層析法測(cè)定。4.CAG結(jié)果評(píng)價(jià)靶血管：所有研究對(duì)象經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺行左右冠狀動(dòng)脈常規(guī)體位造影。造影結(jié)果至少由2名有資質(zhì)的介入醫(yī)師判讀。5.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能：采用美國(guó)GEVivid7超聲心動(dòng)圖儀，S4探頭，探頭頻率2.5~4.0MHz。囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖。采集3個(gè)心動(dòng)周期的圖像，測(cè)量值取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。采用常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，用雙平面Simpson法測(cè)量左心室舒張末期容積（1eftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）及收縮末期容積（1eftventricularend-systolicvolume，LVESV），并根據(jù)公式（LVEDV-LVESV）/LVEDV計(jì)算LVEF。6.分組方法及觀察指標(biāo)：（1）STEMI組與對(duì)照組比較，分析STEMI患者血清TN-C水平變化規(guī)律。（2）根據(jù)血清TN-C水平分為2組，其中TN-C≥120μg/L組22例，TN-C<120μg/L組91例。觀察2組患者在隨訪期間主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）發(fā)生情況。（3）根據(jù)MACE發(fā)生情況分為MACE組與非MACE組，分析MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。7.隨訪：所有STEMI患者進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為5年。研究終點(diǎn)為MACE發(fā)生情況，包括心源性死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死或再次血運(yùn)重建以及卒中。心源性死亡定義為因心力衰竭死亡或心臟性猝死。心力衰竭為出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，同時(shí)伴有BNP>300μg/L及LVEF≤45%。再發(fā)心肌梗死：再發(fā)心肌缺血的癥狀，伴有心肌標(biāo)志物升高，伴或不伴心電圖的動(dòng)態(tài)演變。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線分析血清TN-C水平預(yù)測(cè)STEMI患者發(fā)生MACE的價(jià)值。采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同TN-C水平患者的MACE發(fā)生率。將性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史、心肌梗死病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、HbA1C、eGFR、BNP、hs-CRP、cTnI、血脂異常比例、靶血管分別為左回旋支/右冠狀動(dòng)脈/左前降支的比例、再灌注時(shí)間、Killip分級(jí)≥2所占比例、血清TN-C水平、LVEF、口服藥物等因素納入研究，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析5年MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、STEMI患者血清TN-C水平變化趨勢(shì)43例STEMI患者胸痛發(fā)作后第1天血清TN-C水平為（46.5±24.8）μg/L，高于對(duì)照組的（29.23±6.06）μg/L（P<0.05）。43例STEMI患者胸痛癥狀發(fā)作后第1~5天的TN-C水平依次為（46.5±24.8）、（66.9±34.4）、（97.5±41.2）、（86.9±38.1）、（70.9±34.9）μg/L。血清TN-C在發(fā)病后1d內(nèi)開(kāi)始升高，第3天達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。后續(xù)研究中以第3天測(cè)得的TN-C峰值水平為準(zhǔn)。二、TN-C水平對(duì)STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響113例STEMI患者全部完成5年隨訪，37例發(fā)生MACE，包括心源性死亡4例（3.5%）、心力衰竭14例（12.4%）、再發(fā)心肌梗死或再次血運(yùn)重建14例（12.4%）、卒中5例（4.4%）。1.MACE組與非MACE組患者臨床因素比較：STEMI患者M(jìn)ACE組與非MACE組比較，性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙、心肌梗死史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、HBA1c、血脂異常、靶血管為左回旋支、口服藥物等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；MACE組的eGFR、靶血管為右冠狀動(dòng)脈、LVEF低于非MACE組（P均<0.05）；而BNP、hs-CRP、cTnI、TN-C、靶血管為L(zhǎng)AD、再灌注時(shí)間、Killip分級(jí)≥2的比例高于非MACE組（P均<0.05）（表1）。2.血清TN-C水平預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線分析：峰值血清TN-C水平預(yù)測(cè)STEMI患者發(fā)生MACE的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）為0.953（95%CI為0.918~0.988，P<0.05）。根據(jù)ROC曲線確定峰值TN-C預(yù)測(cè)MACE的最佳閾值點(diǎn)為86.14μg/L，其預(yù)測(cè)MACE的敏感度為99.8%，特異度為84.2%。3.不同血清TN-C水平組患者Kaplan-Meier生存分析：TN-C≥120μg/L組發(fā)生MACE19例（86.4%，19/22），TN-C<120μg/L組發(fā)生MACE18例（19.8%，18/91）。TN-C≥120μg/L組的MACE發(fā)生率明顯高于TN-C<120μg/L組（logrank檢驗(yàn)，P<0.05），即隨著TN-C水平的升高，MACE的發(fā)生率升高（圖1）。圖1

Kaplan-Meier生存曲線分析不同TN-C水平患者的累計(jì)MACE發(fā)生率4.Cox回歸模型分析影響MACE發(fā)生的因素：血清TN-C水平（HR=1.007，95%CI

1.001~1.012，P<0.05）、hs-CRP（HR=1.028，95%CI

1.007~1.049，P<0.05）及cTnI（HR=1.004，95%CI

1.000~1.008，P<0.05）是STEMI患者5年發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。討論本研究結(jié)果顯示，SETMI患者血清TN-C水平在心肌梗死后24h內(nèi)開(kāi)始升高，第3天達(dá)到峰值，之后逐漸下降。在預(yù)測(cè)MACE方面，TN-C的AUC為0.953，具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。TN-C水平是STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。隨著TN-C水平的升高，MACE的發(fā)生率逐漸升高。TN-C的持久表達(dá)與長(zhǎng)時(shí)間炎癥及組織重構(gòu)之間的相關(guān)性在人類心臟病理學(xué)研究中得到了證實(shí)。除了在AMI中可以見(jiàn)到TN-C的高表達(dá)之外，在心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、心肌冬眠、主動(dòng)脈夾層、高血壓和終末期心力衰竭中，也可見(jiàn)到TN-C的高表達(dá)。很顯然，在上述疾病條件下，TN-C在心臟組織的表達(dá)與疾病的活動(dòng)密切相關(guān)。Celik等［11］發(fā)現(xiàn)AMI患者血清TN-C水平增高，成功的血運(yùn)重建能降低TN-C水平。Sato等［12,

13］研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，AMI患者血清TN-C水平在AMI后24h開(kāi)始升高，入院后第5天達(dá)峰值，之后逐漸下降，但可持續(xù)28d；免疫組織化學(xué)染色顯示TN-C表達(dá)于梗死區(qū)周圍的中間帶細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者血清TN-C水平明顯高于對(duì)照組患者，且在發(fā)病后24h開(kāi)始升高，提示TN-C可能在AMI炎癥反應(yīng)、心肌修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮作用。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者血清TN-C水平達(dá)峰時(shí)間在發(fā)病后第3天，而Sato等［12］結(jié)果為入院后第5天，達(dá)峰時(shí)間較本研究明顯延遲。原因可能是：（1）研究的人群種族不同，遺傳背景和某些生物學(xué)特性存在差異；（2）研究的樣本例數(shù)不同，進(jìn)行TN-C檢測(cè)的血液標(biāo)本的采集間期不同；（3）梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通的時(shí)間不同，即心肌缺血的時(shí)間和壞死數(shù)量不同。另外，還可能與試劑盒的不同及檢測(cè)方法等因素有關(guān)。研究顯示，在心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病以及心力衰竭等疾病中，血液循環(huán)中的TN-C水平與疾病的不良預(yù)后及死亡率顯著相關(guān)。Sato等［12,

13］研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者血清TN-C水平在AMI后顯著升高，之后的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，TN-C水平較高的患者，其左心室重構(gòu)更加明顯。血清TN-C水平成為致殘率和致死率的預(yù)測(cè)因子，對(duì)MACE具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，同樣也發(fā)現(xiàn)，TN-C水平與預(yù)后相關(guān)，隨著TN-C水平的升高，MACE的發(fā)生率逐漸升高，且成為STEMI患者5年隨訪發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。ROC曲線分析顯示，TN-C預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.953，Kaplan-Meier生存分析顯示MACE的發(fā)生大都集中在高水平TN-C組。本研究TN-C預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)比較高的原因：一方面，TN-C這種標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值可能確實(shí)較高；另一方面，該研究入選的病例數(shù)為113例，在觀察MACE方面，仍存在樣本量偏小的因素，對(duì)MACE的發(fā)生率研究可能存在一定的偏倚。因此，在將來(lái)的研究中還可以繼