建立中國醫院評審體系

《醫院評審暫行辦法》

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》解讀

衛生部醫院評審評價項目辦公室張振清2012032012年衛生工作要點通過開展醫院評審評價和國家優質醫院創建工作，促進各項改革措施的落實。衛生部醫管司醫院評審定義醫院評審依據醫院評審歷程醫院評審意義醫院評審辦法醫院評審標準醫院評審策略衛生部醫管司1.評審定義醫院評審：指醫院根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價,持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。衛生部醫管司2.醫院評審依據國家實行醫療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫療機構評審辦法和評審標準，對醫療機構的執業活動、醫療服務質量等進行綜合評價。----

《醫療機構管理條例》強化醫療衛生服務行為和質量監管，完善醫療衛生服務標準和質量評價體系

---《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》完善各級各類醫院管理評價制度，繼續做好醫院管理評審評價工作。----

《公立醫院改革試點指導意見》衛生部醫管司2.醫院評審依據醫療機構評審辦法和評審標準由國務院衛生行政部門制定。----《醫療機構管理條例》探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度。

——《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》衛生部醫管司2.醫院評審依據1989年8月份在北京召開的全國醫政工作會議上，審議通過了醫院評審基本標準。積極穩妥、因地制宜、循序漸進、由點到面《關于實施醫院分級管理的通知》《綜合醫院分級管理標準〈試行草案〉》《醫療機構基本標準》《醫療機構評審標準》《醫療機構評審辦法和評審標準實施細則》《醫療機構評審委員會章程》《關于進一步搞好醫院分級管理和醫院評審工作的通知》4.醫院評審意義通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。通過醫院評審，逐步建立中國的醫院評審評價體系。4.醫院評審意義國家依法履行監管職責醫院依法執業規范診療提高醫院科學管理水平培養年輕醫院管理干部樹立尊重患者權益理念逐步建立和諧醫患關系增強醫院凝聚力提高醫院競爭力衛生部醫管司5.醫院評審辦法《醫院分級管理辦法》1989.11.29《醫療機構評審辦法》1995.7.21《醫院評審暫行辦法》衛醫管發【2011】75號2011.9.21衛生部醫管司5.醫院評評審辦辦法：：原則則與方方針評審原原則：：政府主主導、、分級級負責責、社社會參參與、、公平平公正正評審方方針：：以評促促建、、以評評促改改、評評建并并舉、、重在在內涵涵圍繞質質量、、安全全、服服務、、管理理、績績效體現以以病人人為中中心衛生部部醫管管司5.醫院評評審辦辦法：：評審審對象象各級各各類醫醫院均均應當當遵照照本辦辦法參參加評評審。。醫院在在規定定期限限內沒沒有申申請評評審的的，衛衛生行行政部部門應應當要要求其其在15個工作作日內內補辦辦申請請手續續；在在限期期內仍仍不申申請補補辦手手續的的，視視為放放棄評評審申申請。。衛生部部醫管管司5.醫院評評審辦辦法：：評審審標準準各級各各類醫醫院評評審標標準由由衛生部部統一一制訂訂。省級衛衛生行行政部部門可可根據據本轄轄區醫醫療衛衛生工工作重重點、、醫院院管理理實際際，結結合本本地特特點，，遵循循“內容容只增增不減減，標標準只只升不不降””的原則則，適適當調調整標標準并并報衛衛生部部備案案。衛生部部醫管管司5.醫院評評審辦辦法：：評審審組織織衛生行行政部部門：：醫院院評審審委員員會或或評審審工作作領導導小組組。上級衛衛生行行政部部門對對下級級衛生生行政政部門門的評評審工工作監監督和和指導導。評審組組織：：———在衛衛生生行行政政部部門門領領導導下下，，具具體體負負責責醫醫院院評評審審的的技技術術性性工工作作的的專專門門機機構構。。———由衛衛生生行行政政部部門門組組建建的的或或是是受受衛衛生生行行政政部部門門委委托托的的適適宜宜第第三三方方機機構構。。衛生生部部醫醫管管司司5.醫院院評評審審辦辦法法周期期性性評評審審：：衛生生行行政政部部門門在在評評審審期期滿滿時時對對醫醫院院進進行行的的綜綜合合評評審審。。不定定期期重重點點檢檢查查：：衛生生行行政政部部門門在在評評審審周周期期內內適適時時對對醫醫院院進進行行的的檢檢查查和和抽抽查查。。衛生生部部醫醫管管司司衛生生部部醫醫管管司司書面面評評價價周期期性性評評審審1醫療療信信息息統統計計評評價價2現場場評評價價3社會會評評價價4衛生生部部醫醫管管司司書面面評評價價評審審申申請請材材料料；；不定定期期重重點點評評價價結結果果及及整整改改情情況況報報告告；；接受受省省級級以以上上衛衛生生行行政政部部門門組組織織的的專專科科評評價價、、技技術術評評估估等等的的評評價價結結果果；；接受地市市級以上上衛生行行政部門門設立的的醫療質質量評價價控制組組織檢查查評價結結果及整整改情況況；省級衛生生行政部部門規定定的其他他內容和和項目。。醫療信息息統計評評價各年度出出院患者者病案首首頁等診診療信息息；醫院運行行、患者者安全、、醫療質質量及合合理用藥藥等監測測指標；；利用疾病病診斷相相關分組組（DRGs）等方法法評價醫醫院績效效；省級衛生生行政部部門規定定的其他他內容和和項目。。衛生部醫醫管司現場評價價醫院基本本標準符符合情況況；醫院評審審標準符符合情況況；醫院圍繞繞以病人人為中心心開展各各項工作作的情況況；與公立醫醫院改革革相關工工作開展展情況；；省級衛生生行政部部門規定定的其他他內容；；衛生部醫醫管司社會評價價地方政府府開展的的醫療機機構行風風評議結結果；衛生行政政部門開開展或者者委托第第三方社社會調查查機構開開展的患患者滿意意度調查查結果；；省級衛生生行政部部門規定定的其他他內容和和項目。。衛生部醫醫管司不定期重重點檢查查評審周期期內，衛衛生行政政部門應應當組織織對醫院院的管理理、專科科技術水水平等進進行不定定期重點點評價，，分值應應當不低低于下次次周期性性評審總總分的30%。衛生部醫醫管司5.醫院評審審辦法：：評審申請請醫院在等等級證書書有效期滿滿前3個月可以向有有評審權權的衛生生行政部部門提出出評審申申請，提提交評審審申請材材料：（一）醫院評審審申請書書；（二）醫院自評評報告；；（三）評評審周期期內接受受衛生行行政部門門及其他他有關部部門檢查查、指導導結果及及整改情情況；（四）評評審周期期內各年年度出院院患者病病案首頁頁信息及及其他反反映醫療療質量安安全、醫醫院效率率及診療療水平等等的數據據信息；；（五）省省級衛生生行政部部門規定定提交的的其他材材料。衛生部醫醫管司5.醫院評審審辦法：：自評工工作醫院在提提交評審審申請材材料前，，應當開開展不少于6個月的自評工工作。衛生部醫醫管司5.醫院評審審辦法：：評審結論論甲等乙乙等不不合格甲等、乙乙等醫院院，由省省級衛生生行政部部門發給給衛生部部統一格格式的等等級證書書及標識識。等級證書書的有效效期與評評審周期期相同。。等級證證書有效效期滿后后，醫院院不得繼繼續使用用該等級級證書。。衛生部醫管管司5.醫院評審辦辦法：評審結論衛生行政部部門應當對對評審結論論為“不合合格”的醫醫院下達整整改通知書書，給予3-6個月的整改改期。醫院應當于于整改期滿滿后5個工作日內內向衛生行行政部門申申請再次評評審，再次評審結結論分為乙乙等或者不不合格。醫院整改期期滿后未在在規定時間間內提出再再次評審申申請的，衛衛生行政部部門應當直直接判定再再次評審結結論為不合格。再次評審不不合格的醫醫院，由衛衛生行政部部門根據評評審具體情情況，適當當調低或撤銷銷醫院級別別；有違法違違規行為的的，依法進進行相應處處理。衛生部醫管管司5.醫院評審辦辦法：評審結論醫院評審結結論為不合格的，衛生行行政部門應應當依法給給予或者建建議其上級級主管部門門給予醫院院法定代表人人或者主要要負責人行行政處分或或者紀律處處分。衛生部醫管管司5.醫院評審辦辦法：中止評審醫院在評審審過程中有有下列情形形之一的，，應中止評審：：（一）有群群眾來信、、來訪反映映醫院重大大違法、違違規、違紀紀行為，并并提供明確確線索，評評審期間無無法調查核核實的；（二）違反反評審紀律律，采取不不規范行為為，影響評評審專家的的公正公平平性，干擾擾評審專家家工作的；；（三）省級級衛生行政政部門規定定的其他情情形。衛生部醫管管司5.醫院評審辦辦法：終止評審醫院在評審審過程中有有下列情形形之一的，，應終止評審，直接判定評評審結論為為不合格：（一）提供供虛假評審審資料，有有偽造、涂涂改病歷及及有關檔案案資料等弄弄虛作假行行為的；（二）有群群眾來信、、來訪反映映醫院重大大違法、違違規、違紀紀行為，并并提供明確確線索，已已經查實的的；（三）借評評審盲目擴擴大規模，，濫購設備備，浪費資資源的；（四）存在在醫院評審審標準中規規定的“一一票否決””情況的；；（五）省級級衛生行政政部門規定定的其他情情形。衛生部醫管管司5.醫院評審辦辦法：違規處理醫院在等級級證書有效效期內有下下列情形之之一的，衛衛生行政部部門應當撤銷原評審審結論，取取消評審等等次，并收收回證書和和標識：（一）醫院院在醫德醫醫風、醫療療質量和醫醫療安全等等方面存在在重大缺陷陷的；（二）經查查實在接受受評審過程程中弄虛作作假的；（三）拒不不配合評審審工作的；；（四）拒絕絕參加對口口支援工作作或者未按按照要求完完成對口支支援任務的的；（五）未按按照第四十十二條的規規定，提前前申請評審審的；（六）省級級衛生行政政部門規定定的其他情情形。衛生生部部醫醫管管司司5.醫院院評評審審辦辦法法：：評評審審周周期期醫院院評評審審周周期期為為4年新建建醫醫院院在在取取得得《醫療療機機構構執執業業許許可可證證》，執執業業滿3年后方方可可申申請請首首次次評評審審。。醫院院設設置置級級別別發發生生變變更更的的，，應應當當在在變變更更后后執執業業滿3年方可可按按照照變變更更后后級級別別申申請請首首次次評評審審。。衛生生部部醫醫管管司司6.醫院院評評審審標標準準衛生生部部關關于于印印發發《三級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準（（2011年版版））》的通通知知衛醫醫管管發發【2011】】33號2011年4月18日衛生生部部醫醫管管司司6.醫院院評評審審標標準準：：標準準設設置置標準準共共設設置置7章73節378條標標準準與與監監測測指指標標第1-6章共共67節342條636款標準準，，其中中設設立立“核核心心條目目”共共48條，用用“★★””表達達；；第7章共共6節36條監監測測指指標標。。衛生生部部醫醫管管司司衛生生部部醫醫管管司司名稱章節條款核心條目（重點★）第一章堅持醫院公益性1631334第二章醫院服務1833385第三章患者安全11025264第四章醫療質量安全管理與持續改進12716337927第五章護理管理與質量持續改進1530532第六章醫院管理111601076合計667342636486.醫院院評評審審標標準準：：標準準類類別別一、、基本本標標準準項項目目適用用于于所所有有三三級級綜綜合合醫醫院院二、、核心心標標準準項項目目為保保持持醫醫院院的的醫醫療療質質量量與與患患者者安安全全，，對對那那些些最最基基本本、、最常常用用、、最最易易做做到到、、必必須須做做好好的的標標準準條條款款，，且且若若未未達達到合合格格以以上上要要求求，，勢勢必必影影響響醫醫療療安安全全與與患患者者權權益益的的標標準，，列列為為““核核心心（（重重點點））標標準準””。。三、可選標準準項目主要是指指可能由由于區域域衛生規規劃與醫醫院功能能任務的的限制，或是是由政府府特別控控制，需需要審批批的項目目，而不不能由醫院自自行決定定即可開開展的項項目。衛生部醫醫管司6.醫院評審審標準：：結果表達達Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格格Ｅ-不適用用，是是指衛衛生行行政部部門根根據醫醫院功功能任任務未未批準準的項項目，，或同同意不不設置置的項項目。。衛生部部醫管管司建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【C】1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構預約轉診協議。3.規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4.轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。【B】符合“C”，并1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.信息系統支持病歷資料協同傳輸。【A】符合“B”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【C】1.有醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件的教育和培訓。2.有多種途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告≥10件。4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部門統一收集、核查、上報醫療安全（不良）事件。2.對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告≥15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【A】符合“B”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張床位年報告≥20件。3.提高安全（不良）事件報告系統的敏感性。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。

【C】1.醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。3.各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4.院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續改進。【B】符合“C”，并1.專職部門或專人負責醫療質量與安全管理。2.各質量管理組織定期召開醫療質量與安全的專題會議，有記錄。3.院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續改進措施執行過程中起到領導作用。【A】符合“B”，并1.依據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次。6.醫院評評審標標準項目類別第一章至第六章基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計在總結結第一一輪醫醫院評評審的的基礎礎上；；在總結結醫院院管理理年活活動、、質量量萬里里行活活動、、大型型醫院院巡查查、平平安醫醫院建建設等等一系系列活活動的的基礎礎上；；在總結結各相相關專專業質質量安安全規規范、、指南南、標標準的的基礎礎上；；在總結結各省省開展展醫院院管理理評價價和試試行醫醫院評評審的的基礎礎上；；借鑒國國際醫醫院評評審標標準和和經驗驗；借鑒我我國臺臺灣地地區醫醫院評評鑒的的標準準和經經驗；；衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計1.突出醫醫藥衛衛生體體制改改革與與公立立醫院院改革革的主主要內內容：：堅持公公益性性；建立服服務體體系；；加強運運行管管理；；加強內內部管管理；；基本用用藥；；應急管管理；；實施對對口支支援；；住院醫醫師規規培；；調動醫醫務人人員積積極性性；衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計2.突出依依法執執業、、規范范診療療：機構準準入；；人員準準入；；技術準準入；；裝備準準入；；各專業業的相相關診診療規規范；；衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計3.體現相相關的的法律律、法法規、、規章章和規規范精精神：：改善服服務質質量；；院務公公開；；財務管管理；；信息化化建設設；……衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計4.體現PDCA循環、、持續續改進進、螺螺旋上上升的的管理理要求求、體體現崗崗位職職責與與職能能協調調協作作：凡事都都應有有制度度、流流程、、培訓訓、執執行、、檢查查、反反饋、、整改改、落落實、、成效；；凡事都都應有有責任任部門門、責責任人人、部部門之之間的的協調調和協協作；；安全質質量管管理重重在從從體制制、機機制、、系統統上找找問題題；衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計5.突出質質量管管理、、患者者安全全：質量管管理的的章節節占三三分之之二以以上；；患者安安全獨獨立成成章；；鼓勵不不良事事件無無責報報告；；衛生部部醫管管司6.醫院評評審標標準：：標準設設計6.體現以以人為為本、、尊重重患者者權益益的理理念診療知知情同同意；；實驗知知情同同意；；投訴管管理；；患者參參與醫醫療安安全；；……衛生部醫管管司6.醫院評審標標準：標準設計7.體現以評促促建、以評評促改、評評建結合原原則，避免免弄虛作假假和評審后后滑坡，采采用了追蹤方法等檢查辦法法，設計了了不定期重重點檢查和和日常的統統計上報、、病歷首頁頁采集等措措施，建立立社會評價價制度等衛生部醫管管司6.醫院評審標標準：標準設計8.引導醫院合合理控制規規模、重內內涵建設、、避免拼硬硬件、突擊擊重復建設設等情況衛生部醫管管司6.醫院評審標標準：標準設計9.提高科學管管理水平，，加強集體體領導，集集體決策，，體現民主主管理衛生部醫管管司6.醫院評審標標準：標準設計10.體現三個轉轉變三個提提高的要求求三個轉變:在發展方式式上，要由由規模擴張張型轉向質質量效益型型；在管理模式式上，要從從粗放的行行政化管理理轉向精細細的信息化化管理；在投資方向向上，公立立醫院支出出要從投資資醫院發展展建設轉向向擴大分配配、提高醫醫務人員收收入水平。。三個提高:提高效率，，通過資源源縱向流動動提升服務務體系整體體績效；提高質量，，以臨床路路徑管理為為抓手加強強醫療質量量管理；提高待遇，，通過改善善醫務人員員生活待遇遇切實調動動醫務人員員積極性。。衛生部醫管管司第一章堅堅持醫院公公益性醫院設置、、功能和任任務符合區域衛衛生規劃和和醫療機構構設置規劃劃的定位和和要求第一章第一一節.doc醫院內部管管理機制科科學規范第一章第二二節.doc承擔公立醫醫院與基層層醫療機構構對口協作作等政府指指令性任務務第一章第三三節.doc應急管理第一章第四四節.doc臨床醫學教教育第一章第五五節.doc科研及其成成果推廣第一章第六六節.doc衛生部醫管管司第二章醫院服務一、預約診診療服務衛生部關于于在公立醫醫院施行預預約診療服服務工作的的意見衛醫管發﹝2009﹞95號（09年9月30日）衛生部辦公公廳關于進進一步推進進預約診療療服務工作作的通知衛衛辦醫管發發[2011]111號（2011.8.18）衛生部醫管管司第二章醫院服務二、門診流程管管理：優化門診布布局結構，，改善患者者就醫體驗驗；公開出診信信息，保障障醫務人員員按時出診診；調配醫療資資源，做好好協調配合合；突發事件預預警機制和和處理預案案；開展多學科科綜合門診診；晚間門診和和節假日門門診；衛生部醫管管司第二章醫院服務三、急診綠綠色通道管管理布局、設備備設施符合合要求，實實行7×24小時服務；配備醫護人人員；檢診、分診診，首診負負責制，救救治急危重重癥患者；；（★）重點病種的的急診服務務流程與規規范；（★★））應急急醫醫療療救救援援預預案案，，搶搶救救工工作作流流程程，，保保障障綠綠色色通通道道暢暢通通；；衛生生部部醫醫管管司司第二二章章醫院院服服務務四、、住住院院、、轉轉診診、、轉轉科科服服務務流流程程管理理改進進服服務務流流程程，，方方便便患患者者；；危重重患患者者應應先先搶搶救救并并及及時時辦辦理理入入院院手手續續；；個性性化化服服務務和和幫幫助助；為患患者者提提供供連連續續醫醫療療服服務務；；患者者健健康康教教育育和和隨隨訪訪預預約約管管理理；；衛生生部部醫醫管管司司第二二章章醫院院服服務務五、、基基本本醫醫療療保保障障服服務務管管理理嚴格格收收費費服服務務管管理理，，減減少少患患者者預預付付，，方方便便患患者者就就醫醫；；公開開醫醫療療價價格格收收費費標標準準和和基基本本醫醫療療保保障障支支付付項項目目；保障人員員的的權權益益，，強強化化參參保保患患者者知知情情同同意意；衛生生部部醫醫管管司司第二二章章醫院院服服務務六、、患患者者的的合合法法權權益益保證證醫醫務務人人員員履履行行告告知知義義務務。。（（★★））知情情同意說明內容容應有記錄。。進行培訓，掌握技巧，用用患者易懂的的方式進行醫醫患溝通。開展實驗性臨臨床醫療遵守守國家法律，有審核并征得得患者書面同同意。保護患者的隱隱私權，尊重重民族習慣和和宗教信仰。。衛生部醫管司司第二章醫院服務七、投訴管理理醫院投訴管理理辦法(征求意見稿)（09.8）衛生部關于印印發《醫院投訴管理理辦法（試行行）》的通知（09.11.26）實行“首訴負負責制”，設設立或指定專專門部門統一一接受、處理理患者和醫務務人員投訴，，及時處理并并答復投訴人人；（★）妥善處理醫療療糾紛；（★）公布投訴管理理部門、地點點、接待時間間、聯系方式式以及投訴電電話，建立健健全投訴檔案案；根據患者和員員工的投訴，，持續改進醫醫療服務；對員工進行糾糾紛防范及處處理的專門培培訓；衛生部醫管司司第二章醫院服務八、就診環境境管理就診接待、引引導、咨詢服服務；明顯、易懂的的標識；環境清潔、舒舒適、安全；保護患者的隱隱私設施和管管理措施；執行《無煙醫療機構構標準（試行行）》；落實創建“平平安醫院”九九點要求；衛生部醫管司司第三章患者者安全確立查對制度，識別別患者身份確立在特殊情況下下醫務人員之之間有效溝通通的程序、步驟確立手術安全全核查制度，，防止手術患患者、手術部部位及術式發發生錯誤執行手衛生規規范，落實醫醫院感染控制制的基本要求求特殊藥物的管管理，提高用用藥安全臨床“危急值值”報告制度度防范與減少患患者跌倒、墜墜床等意外事事件發生防范與減少患患者壓瘡發生生妥善處理醫療安全（不不良）事件患者參與醫療療安全衛生部醫管司司第四章醫療質量安全全管理與持續續改進質量與安全管理組織醫療質量管理理與持續改進進醫療技術管理理臨床路徑與單單病種質量管管理與持續改改進（例）住院診療管理理與持續改進進手術治療管理理與持續改進進衛生部醫管司司第四章醫療質量安全全管理與持續續改進麻醉管理與持持續改進急診科管理與持續改進重癥醫學科管管理與持續改改進感染性疾病管管理與持續改改進中醫管理與持持續改進康復治療管理理與持續改進進疼痛治療管理理與持續改進進精神科疾病的的管理與持續續改進（可選選）衛生部醫管司司第四章醫療質量安全全管理與持續續改進藥事和藥物使使用管理與持持續改進臨床檢驗管理理與持續改進進病理管理與持續改進醫學影像管理理與持續改進進輸血管理與持持續改進醫院感染管理理與持續改進進介入診療管理理與持續改進進血液凈化管理與持續改改進衛生部醫管司司第四章醫療質量安全全管理與持續續改進臨床營養管理理與持續改進進醫用氧氧艙管管理與與持續續改進進（可可選））放射治治療管管理與與持續續改進進（可選選）其他特特殊診診療管管理與與持續續改進進病歷（案）管理與與持續續改進進衛生部部醫管管司第五章章護理管管理與與質量量持續續改進進確立護理管管理組組織體系護理人人力資資源管管理臨床護護理質量管理與改進進護理安安全管管理特殊護護理單單元質質量管管理與與監測測衛生部部醫管管司第六章章醫醫院管管理一、依依法執執業按登記記診療療科目目執業業，醫醫院及及科室室命名名規范范，無無院中中院遵章守守法，，規范范執業業（★★）開展法法律法法規教教育衛生技技術人人員全全部具具有執執業資資格（（★））醫療機機構校校驗與與醫療療廣告告規章制制度和和崗位位職責責第六章章1.依法執執業.doc衛生部部醫管管司第六章章醫醫院管管理二、明明確管管理職職責與與決策策執行行機制制，實實行管管理問問責制制落實三三重一一大醫院管管理組組織機機構設設置，，崗位位職責責和決決策執執行機機制，，管理理問責責制工作制制度和和流程程效能建建設，，實行行目標標管理理責任任制信息傳傳達和和溝通通協調調機制制管理技技能培培訓，，掌握握管理理技能能醫院運運行與與醫療療業務務指標標體系系第六章章2.職責決決策.doc衛生部部醫管管司第六章章醫醫院管管理三、依據醫醫院的的功能能任務務，確確定醫醫院的的發展展目標標和中中長期期發展展規劃劃明確醫醫院的的功能能任務務與目目標制定醫醫院中中長期期規劃劃與年年度計計劃醫院總總體發發展建建設規規劃醫院建建筑符符合國國家建建設標標準和和消防防規范范第六章章3.目標規規劃.doc衛生部部醫管管司第六章章醫醫院管管理四、人人力資資源管管理人力資資源管管理部部門，，人事事管理理制度度人力資資源發發展規規劃、、配置置方案案、人人才梯梯隊建建設計計劃衛生專業技技術人員配配置及其結結構專業技術人人員具備相相應崗位的的任職資格格人員緊急替替代機制專業技術人人員資質的的認定與聘聘用外來短期工工作人員的的技術資質質管理專業技術人人員崗前培培訓制度住院醫師規規范化培訓訓專業技術人人員繼續教教育制度重點專科的的學科建設設和人才培培養重點專科帶帶頭人職業安全防防護第六章4.人力資源.doc衛生部醫管管司第六章醫醫院管理五、信息與與圖書管理理關于印發《基于健康檔檔案的區域域衛生信息息平臺建設設技術解決決方案（試試行）》的通知衛辦綜發〔2009〕230號（2009.5.31）《基于電子病病歷的醫院院信息平臺臺建設技術術解決方案案（1.0版）》衛辦綜發〔2011〕39號（2011.3.23）關于印發《衛生綜合管管理信息平平臺建設指指南（試行行）》的通知衛辦綜函〔2011〕350號

（2011.4.22）《衛生綜合管管理信息平平臺建設指指南（試行行）》衛生部關于于印發《居民健康卡卡技術規范范》的通知衛辦發〔2011〕60號

（2011.7.4）衛生部醫管管司第六章醫醫院管理五、信息與與圖書管理理院長負責制制，機構、、人員、制制度醫院管理信信息系統（（ＨＭＩＳＳ）和醫院院資源管理理信息系統統（ＨＲＰＰ）以及相相關子系統統，決策策支持系統統（ＤＳＳＳ）臨床信息系系統（ＣＩＩＳ），建建立基于電電子病歷（（ＥＭＲ））的醫院信信息平臺信息互聯互互通、交互互共享信息系統的的安全保障障和患者隱隱私保護信息系統運運行維護信息化建設設經費保障障專職技術人人員配置及及專業培訓訓圖書館設置置和藏書滿滿足臨床科科研教學需需求，實施施支持網絡絡管理，提提供網絡版版醫學文獻獻數據庫檢檢索服務第六章5.圖書信息.doc衛生部醫管管司第六章醫醫院管理六、財務與與價格管理理五項財務制制度《醫院財務制制度》（財社[2010]306號）《醫院會計制制度》（財會[2010]27號）《基層醫療衛衛生機構財財務制度》（財社[2010]307號）《基層醫療衛衛生機構會會計制度》（財會[2010]26號）《醫院財務報報表審計指指引》（中國注冊冊會計師協協會，會協協[2011]3號）醫院財務、、會計制度度自2011年7月1日起在公立立醫院改革革國家聯系系試點城市市執行，2012年1月1日起在全國國執行。基層醫療衛衛生機構財財務、會計計制度和醫醫院財務報報表審計指指引自2011年7月1日起全面執執行衛生部醫管管司第六章醫醫院管理六、財務與與價格管理理“統一領導導，集中管管理”的財財務管理體體制人員配置合合理，崗位位職責規范經濟活活動決策機機制和程序序實行總會計計師制實現成本核核算控制醫院債債務規模，，加強資產產管理價格管理招標采購審計工作預算管理內部收入分分配第六章6.財務價格.doc衛生部醫管管司第六章醫醫院管理七、醫德醫醫風管理《關于建立醫醫務人員醫醫德考評制制度的指導導意見（試試行）衛辦發〔2007〕296號（2007.12.7）醫德醫風風管理的的組織體體系醫德醫風風建設的的制度醫院文化化建設第六章7.醫德醫風風.doc衛生部醫醫管司第六章醫醫院管管理八、后勤勤保障管管理后勤保障障管理組組織、規規章制度度與人員員崗位職職責水、電、、氣、物物資供應應等后勤勤保障滿滿足醫院院運行需需要（★★）物流供應應系統滿滿足醫院院需要醫院膳食食服務突發食品品安全事事件應急急預案醫療廢物物管理制制度。工工作人人員的安安全防護護安全保衛衛消防安全全管理（（★）特特種設備備管理危危險品管管理。技術人員員持證上上崗，按按技術操操作規程程工作環境衛生生和無煙煙醫院對外包服服務質量量與安全全實施監監督管理理第六章8.后勤保障障.doc衛生部醫醫管司第六章醫醫院管管理九、醫學學裝備管管理關于印發發《醫療衛生生機構醫醫學裝備備管理辦辦法》的通知（（2010.3.24）醫學裝備備管理部部門技術隊伍伍，人員員配置工作制度度、職責責和工作作流程大型醫學學裝備配配置大型醫用用設備成成本效益益、臨床床使用效效果、質質量等分分析醫療器械械臨床使使用安全全控制與與風險管管理設備使用用人員的的操作培培訓裝備完好好，保障障應急用于急救救、生命命支持系系統儀器器裝備要要始終保保持在待待用狀態態（★））耗材管理理科室質量量管理第六章9.醫學裝備備.doc衛生部醫醫管司第六章醫醫院管管理十、院務務公開管管理醫療衛生生服務單單位信息息公開管管理辦法法（試行行）中華人民民共和國國衛生部部令第第75號（2010.6.3）自2010年8月1日起施行行管理部門門、工作作制度與與程序、、內容容、方式式醫院內部部開展院院務公開開工作職工行使使民主權權利，積積極參與與院務公公開第六章10.院務公開開.doc衛生部醫醫管司第六章醫醫院管管理十一、醫醫院社會會評價定期收集集院內、、外對醫醫院服務務的意見見和建議議實施社會會評價活活動建立社會會評價質質量控制制體系與與數據庫庫開展第三三方社會會調查與與評價第六章11.社會評價價.doc衛生部醫醫管司第七章日日常常統計學學評價醫院運行行基本監監測指標標住院患者者醫