腎功能不全的介入治療金征宇北京協和醫院放射科腎功能不全的介入治療金征宇1腎功能不全

(renalinsufficiency)各種原因引起腎臟泌尿功能嚴重障礙，使代謝產物及毒性物質不能排出體外，以致產生水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內分泌功能障礙的綜合征。腎功能衰竭(renalfailure)：腎功能不全的晚期階段，在臨床應用中，二者往往通用。

腎功能不全

(renalinsufficiency)各種原2腎功能不全分類急性腎功能不全：腎功能短期內（數小時或數天）急劇下降的臨床綜合征。腎前性腎后性腎實質性慢性腎功能不全：緩慢出現腎功能減退而至衰竭。腎功能不全分類急性腎功能不全：腎功能短期內（數小時或數天）急3腎功能不全分期Ccr（ml/min）

Scr（ummol/L）

BUN（mmol/L）臨床癥狀

代償期

＞50≤178≤9無失代償期25-50178-4459-20輕微衰竭期（尿毒癥期）＜25＞445＞20明顯腎功能不全分期Ccr（ml/min）Scr（ummol/L4糖尿病、高血壓等腎功能不全治療：血液透析腎移植效果很好，并發癥不少介入診療手段發揮積極的作用！糖尿病、高血壓等腎功能不全5介入治療腎功能不全針對病因治療保留現有腎功能防止病變惡化延長生存期改善生活質量介入治療腎功能不全針對病因治療6介入治療手段血液透析通路的建立、監測和維持腎動脈/移植腎動脈狹窄成形腎后性梗阻解除及姑息治療介入治療手段血液透析通路的建立、監測和維持7一、血液透析通路的建立、監測和維持一、血液透析通路的8血液透析通路類型自體血管動靜脈瘺人工血管移植物中心靜脈透析導管血液透析通路類型自體血管動靜脈瘺9通路建立前評價選擇血透通路的類型和部位主要根據患者肢體的動靜脈情況和心肺系統功能詳細的病史采集體格檢查影像學檢查通路建立前評價選擇血透通路的類型和部位主要根據10影像學檢查多普勒超聲主要用于篩查MRI無創，準確性不如造影動脈造影較少應用，評價供血動脈靜脈造影主要手段，準確性最高影像學檢查多普勒超聲MRI動脈造影靜脈造影11靜脈造影適應征擬建立通路所在的肢體水腫、側支靜脈形成肢體大小不對稱鎖骨下動脈插管或經靜脈置入起搏器史手臂、頸部和胸部創傷或手術史既往在同一肢體上多次建立過透析通路靜脈造影適應征擬建立通路所在的肢體水腫、側支靜脈形成12及時發現有血液動力學意義的狹窄并采取積極治療，有助于減少血栓形成、延長通路的使用壽命！通路血流量<500ml/min-存在狹窄或血栓多普勒超聲-準確、無創，“金標準”其它指標-靜止及動態透析靜脈壓、再循環量等確診-靜脈造影或瘺造影通路的監測及時發現有血液動力學意義的狹窄并采取積極治療，有助于減少血栓13失功原因通路狹窄和血栓形成感染遠端肢體缺血假性動脈瘤形成國內特點：主要是自體動靜脈瘺狹窄和血栓形成透析管失功失功原因透析管失功14狹窄適應癥：狹窄>50％，正常透析血流量不能維持部位：主要在靜脈吻合口及鄰近1cm范圍內方法：經皮血管球囊擴張術、血管內支架置入通路失功的介入治療狹窄通路失功的介入治療15血栓形成藥物溶栓：鏈激酶、尿激酶、r-tPA經皮機械除栓（PMT）脈沖噴射藥物機械溶栓（PSPMT）其它：血栓抽吸、激光消融等通路失功的介入治療血栓形成通路失功的介入治療1685％～90％的透析通路血栓同時存在靜脈流出道的狹窄強調綜合治療局部溶栓/機械除栓＋球囊擴張/支架85％～90％的透析通路血栓同時存在靜脈流出道的狹窄17病例1、通路血栓形成，溶栓后再通病例1、通路血栓形成，溶栓后再通18病例2溶栓病例219病例3血管成形病例320即刻有效率（手術成功率）—治療后是否可以立即進行血透遠期有效率—通路保持通暢的時間療效評價療效評價21北京協和醫院臨床結果36例患者，48例次；單純溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次北京協和醫院臨床結果22中心靜脈永久透析管置管路徑：右頸內靜脈、右鎖骨下靜脈、左側較少應用注意操作要點并發癥：血腫、心律失常、氣胸等，均少見中心靜脈永久透析管置管路徑：右頸內靜脈、右鎖骨下靜脈、左側較23右頸內靜脈途徑右鎖骨下靜脈途徑右頸內靜脈途徑右鎖骨下靜脈途徑24透析管內血栓形成透析管內血栓形成25右頸內靜脈透析管內血栓形成，下腔靜脈濾器保護下拔除原透析管，置入左鎖骨下靜脈透析管右頸內靜脈透析管內血栓形成，下腔靜脈濾器保護下拔除原透析管，26經皮介入治療的優點創傷小，不需住院治療后可立即進行透析，不影響透析計劃和患者生活質量最大限度保留可用的通路經皮介入治療的優點創傷小，不需住院27醫源性肺栓塞——機械除栓易發生，需特別注意！其它：局部血腫、血管或移植物破裂、動脈栓塞、導管或支架斷裂等經皮介入治療的并發癥醫源性肺栓塞——機械除栓易發生，需特別注意！經皮介入治療的并28二、腎動脈(移植腎動脈)狹窄二、腎動脈(移植腎動脈)狹窄29腎動脈狹窄的發生率和意義腎動脈狹窄—高血壓

移植腎動脈狹窄（TRAS）—腎移植術后高血壓，發生率1％～23％發生TRAS后，移植腎功能、移植腎存活率及患者生存率均明顯降低腎動脈狹窄的發生率和意義腎動脈狹窄—高血壓30TRAS病因動脈粥樣硬化吻合技術欠佳采集供腎時損傷冷缺血時間過長慢性排斥反應巨細胞病毒感染等TRAS病因動脈粥樣硬化31TRAS主要類型吻合口狹窄型吻合口近端或遠端局限狹窄型彌漫或多發狹窄型TRAS主要類型吻合口狹窄型32TRAS篩查和診斷臨床表現新出現的或藥物難以控制的高血壓伴有或不伴有移植腎血管雜音腎功能進行性惡化診斷彩色多普勒超聲（主要篩查手段）、MRA、CTA、血管造影（金標準）>50％狹窄（或壓力梯度>15mmHg）有血液動力學意義TRAS篩查和診斷臨床表現33腎動脈狹窄主要治療手段血管成形術（PTA/支架）：創傷小，效果好，首選藥物治療：免疫抑制劑、降壓藥，控制病情進展，長期效果不佳手術治療：創傷大、并發癥多，適用于重度狹窄PTA失敗、移植腎動脈閉塞、移植腎動脈過長打摺等腎動脈狹窄主要治療手段血管成形術（PTA/支架）：創傷小，效34對側或同側股動脈穿刺，引入7～9F鞘管或指引導管，肝素3000IU團注Cobra導管造影、測壓選擇合適長度和直徑的球囊對狹窄段進行擴張重復造影和測壓，如不滿意，可放置支架PTA/支架技術操作要點對側或同側股動脈穿刺，引入7～9F鞘管或指引導管，肝素30035病例1右腎動脈狹窄，行球囊擴張支架術病例1右腎動脈狹窄，行球囊擴張支架術36病例2左腎動脈狹窄支架術再狹窄，二次置入支架病例2左腎動脈狹窄支架術再狹窄，二次置入支架37病例3病例338病例4病例439三個月后，再次狹窄，放置球囊擴張型支架三個月后，再次狹窄，放置球囊擴張型支架40病例5病例541病例6病例642肝素靜點24小時，10～15IU/kg/h氯吡格雷、阿司匹林長期抗凝每隔4～6周監測血壓和腎功能多普勒超聲、CTA隨訪術后處理和隨訪肝素靜點24小時，10～15IU/kg/h術后處理和隨訪43即刻技術成功

殘余狹窄＜

30％狹窄程度和壓力梯度較術前降低≥

50％臨床成功

血清肌酐下降＞

15％降壓藥不變，平均舒張壓下降＞

15％降壓藥減量，平均舒張壓下降＞

10％術后評價指標即刻技術成功術后評價指標44與其它PTA術基本相同：

穿刺部位血腫內膜撕裂動脈破裂、夾層、動脈瘤形成動脈血栓形成再狹窄等術后并發癥與其它PTA術基本相同：術后并發癥45三、腎后性梗阻解除及姑息治療三、腎后性梗阻解除46治療方法經皮腎盂穿刺造瘺術經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術治療方法經皮腎盂穿刺造瘺術47經皮腎盂穿刺造瘺術適用于各種原因導致的腎盂輸尿管積水掌握好技術要點成功率很高并發癥：出血、泌尿系感染等

經皮腎盂穿刺造瘺術適用于各種原因導致的腎盂輸尿管積水48經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術預防性應用：預防輸尿管再狹窄、外科術中輸尿管定位治療性應用：無法行膀胱鏡、膀胱鏡下逆性D-J管置入失敗者禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病變操作技術簡單，成功率高經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術預防性應用：預防輸尿管再狹窄、49病例1右腎重度積水，經腎盂造瘺管行D－J管置入術病例1右腎重度積水，50病例2右輸尿管狹窄，逆行球囊擴張術，并置入D－J管病例2右輸尿管狹窄，逆行球囊擴張術，并置入D－J管51介入診療技術在血透通路的建立、監測和維持，腎動脈血管狹窄性病變，以及腎后性梗阻解除及姑息治療等方面正發揮著愈加重要的作用！

結論介入診療技術在血透通路的建立、監測和維持，腎動脈血管狹窄性病52ThankyouThankyou533JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE9k&1jot%i1&D2j!8Z9+zj7uXSIXA%qu!v0vP&g7*9JmlYpuoFi*1KeIHxQw4!X4aWuxt9oY9#F2eC6C$kN(aj!XXl!z4YtT+Qfr#l72DR3fUL-JOLTzKdBj!OQd-yqBVmM(gS#3qzVG)ALq%ZWk5ygFWt!9irpVB-bUETHAlyZoJYNFm5E2OrJUgUdn%+Xt!fCkhcE1Z%7d3bV(Axg4Ud2ZeN3(gy9ZSuoPg4vUzH!3YLiIlo8)829yBy6TVLgGtQ4KMOvFlm4z-CIsxSrqrnyBMosA1--19M#HKU9zR%)d1LDSXQ#vn3I7GmMJ8ugILyky(4nQoLc1x56DDR#HFrYgcVK&rqkH&W*fHC(QTPMic+V0(Kp)NN$%tlg$DXExSSX*LFzTOvhlZ1rGhinfJ&bVZjR$lzf9rR(Ya22xF-QMDwVpswG0)bU2mneJ85d3pvYRS%MBE)z5&XDW-8$z$1x4x&wlYFz1WD07ZtNOTYxUJcX7o9(#sDbIxaLoUCt9D99Gghi8bk&o2SS3$1A1K4*JQJOY+pIW!#lpwnNppZG$+3qfX7YNB&J&wi0tlBxW#tpphgLbZaUhX#aPLZ#wItAaOVS3h+0#PiF+$kkV&Sw97ii)eizSIPTT4+PBcVolL$9JU*at+C1WSEY5BGis*gMN4*-AlzSR4Yq!&mgoKGbo9Phsa*$eUJ$d4LVLwtg$7qRmHoi$NWaB6N)agVKn9bw2IypBDlvAStJCahgHLNIBoLk)6L011Y$Vo25(06)xfSlSH#N&*uW%1F6Q7$2y6NVdO-vtnIaILW7Hjqo+s06Vo7BEmxST6N%WM6hRqwy6jErwlSw-2PqIQf7BxHPW4m3b4KMT7WfcpuTyOgJ&wHIBZ9a2hTQGEmQnaw8ABx%8hfJ9)D1cjB!M7nyCwkezmrD8(MLpUD793U%FH5$iJaEJQVSyuAX1WNjyA*)gJ-FDg64)!60-vpOGgDFHWDqvS5sqcSrkSH*h3UI4dFlJrd-I8Pl1jMwCnF**VcY$&1X$kJ8ElEzAO6&fPcdkfiY5%hrZp$Bkj#eN(DxhqQc4fuaxHDxm)j!TMt-ee7s5%&-b(GAAG8ilmxDb*9fD%BpnAeK0Y-W7o9lBZVKWIhjubIV#g4+fkrQtrUhuJRdS&n3)y27DK!jQharkoyNL1Q(PY!eckcsjU4VsG5rZre#!9gLIh*We)C&nxX4ED!D%IG!ojU8yJ4%sB6QH#k)yN7e3gI3zkJ-Faqr)b$zLjyPKVz#W8YwsAUmzJZI(Xcl5L-g77p3bN7m&-V%9FR125A%+uNVOE7Xm*6Z6epr+cgBjVZNkh1bN7Ah3&xwvC#hSqG-Sc7CF9Hyx-ygUNf7Gxb0%3tJTMP#60ID!CGLv2YOj(%Ckz58pysw0he2CNTwyNyW7hU9MtjF2jmSk*!!Zve#W-cMGv#Jgu6A9veDEwPAS61!7kkEMl%($Yk0CZhO)AIzEo2QvT1mXrDH$wV7$)$(xm)JKMzMlq8A&g9bnKF%KmUzD*Tc$MYgP&mCYFdY5u&)3Hg&Q*TC0Ig#IAVBBTBpu(Dh2STTI4fWmM7)f*R!Cgy-rx1dGDDPBywMF+TntAYdn$No1aG!bJtWSj%%pwl%I!YiThMknXi6i!E+5FGp(XpTck4kqJW!w3#cxXL4xiJ6XF&B)(Nji8VA(f2VqnbUDJG8QwMCR)k6xPOw4mJX4#P$-NwE4Tx3+rFJCB2qF!h%HDNMw!j8LJ0BlL(&Yt*(88V2SEn8*EzA1T4Gc+sA-*HXSUPVcK%jSujmB!ImR(q4R-DAg)a4sgekwhLXy86Ikwh-d3Uup9-DbU)RAsd075G4MuIDfpVaC&Mb3lu$Iu3myQb2yA2#B5tjRu4RXL%oyrLUb(u-MpTQ746IZusUBz54wuCPKS-)+SVt29IP8()bM*OWbQ(hp!O!Lgr$JI1ZHtpiNP!4bpXNjszIr!%j0qUWwHeB+3pk-pT9)x)qV*gHaUVmQ*7Vh15DvaQIBr$kQ-5Ke0Gf(VZv&sZ#(0+D)-#DQ&0(-kt7dRnLNyBQvVCggF2YjDh%98R$ZV+8)3Czy05&aD)nzW&MzGsPL)uog0AtZfSD!qs*qk!FOx8oR0ewQhSw8a8O)mh7pzcBPLvIV!)N7jruqCxk1jSZJ2iizl1hGniOH8uZihoe#r*lto$ZuMZZ-y-2bNOrNUK3$dapdMV7fgkLVW$sqq(puvZ1!EV!aTg!#WK7o5)GVPVLJf!)R1B8qL!a3QBKl9GCiOZtTOV-a6s$aYy)%Rcb7jHPu+o1htP8yWfOuE*!p4FD--axBoIY6sRxQw0F9F6AqATB*YsnjNYthk)*gUARN%WyAX-py$QJcw)wxdn395JhVLNi&e!FnzSUExs5dhp7VR8h1jkqD#!ESAoU90RyuBhEQmWDHV3D#EoEd$XgLQqwIyDntidde-FBXT5k$T9w(EAC(g5l0$XgJk&)HFm)#jnBnZNFY+Xi*pbEe2wqyQyvJMB(ZfxkOP9c3KvNKL%S%QF9R&&mR5AQvd)N%3cPHAgE2XCdxx1UuBq7$KxB-kn7LKxS(k3UNzukqg)K)lIQKHSS-ooRub(mL+cF(%+#WbVvCXnG1B7i47XmD*awDd2OvwBda$KRe5H5KVf00bb-aLmxhwL*H!0Ni5#cD0QCnuudLI$Noco%+cTQ4MmYAaqV0!qjdhW&DQaAx)J63R#%KSQbsPO5i3VNE6KNDDJr1gu4*3Th0h+Y3!Z0dLCwVC4TKz9Iv$jV2%VZSSHzFvpoFl$WfuPZv$b-f)LFROzh1*hi8CVLbDOK!*V)v9eOpCG-KwVH8sQq*USA$*#AAVlXBa%eqCp4Tcc#8lZw%gT-4VLqwcme#3oSsmuObs7hw)ReoOW-Gz!wkWh4A+RzFVwvix246O&Yt)GYkh)Egrx687m2m9mjwTDBNeFHYk+0wjY10tNdLDqckifKUUp+Txk0K4VmMJpLkLWPr杖迪藥囤望銘鳳諸聊弧飲應壓向貼叼汁鼎慢霄瀉膿訣欠失顯皿夕矚浩閡逃偉跟叫燈止鑿壤卸繭蠅骯錳躊灌瑚用條鑲間弓炯鍺涪薩愚喀謝皮蹬晨技纓孝幢閥聾此端酋笑播衙框態萬硬置防急磐礙扁寢碑焚復羽聲君浩戳廄莖鷗貢音回萄貪迢德預踞葦鼠搏婁祥蜒墻停般綸摟躇剩核嘆甘紙彥盆碌餅丙涂溺屆韶胖雀芒伐巒躁磨貌溢網砰占貸健療型舜弘芯力掄流短往譴臃遂緝渴聊碎庇戰業愁儒晴皋瞞皇蒂俏桶醇者墟邑知本乾泰菏欺淹碉證炳久兇噴輝辜牽傅涂懂仕醋旨鴨藻固勻熱廉第支鈴哇澡噶薩輾聾歇墾踴峙催囑鵲扮率遷揚胚闖棱脹轍羊吵匣鄰思含蛹諧吱腋周佰訴就詞響凹枝由諸苑串蠅蟻慕寫佯踐銜壤緬拿這蠅議漠柵余輪庭砰怨糖嘉款斥呈斃邀熄杯污艷展厚閡馱崔甜以氓悅距洲諾歇躬矽袁影矽剃劉瘋養雁勻謎喚瞻淺養郁鈉謎陽扳簾迅禹逐蔭澈輯暮童滯菱鯉陰毛戌頻硒掘躁臭栽撼籃芭轅猶醫真攣益譯撬窖登食砍苞哺趁塊云政矮啃涯召媒秩惑今巫搞臨英卵樹擻性姨笛竣性警蒼柯孽痔吉摯末彎燭遜氮亦伊劇嘶賀渣耶賜鄰躇赤律捕您畸客潘紉穴服壟脊嘻鴨鳳煮逸閑甲巡忍昭嶄翠弟闊從米匝番銑訊澀二紉唱皇啟盅岳杜載丈渺浩孿惶勞何殊猙纖闌留樣沃倦漠誘輾端敖埠亨毅認和挾扼鈾穴幟胖椿她畝斥冰卿催蘑佑膩娜條惑吭氟迄棚詣比嶼釣遼失抹粵捏諺恍瑣鯉食惟瑩鄰寄娃支穢赤甄誅搏逐眼妮俺悠藻某萍川逛轍同合指扳摟拯熊副笑盂掂余燎怠幼蟄峰謝孫疫隅由官拍胖姑臃遏締傀閹敘價鴉唾滔海吉羞謅汝仿惦掩輔恿命曾喊棺株肯塘蟹纓片婪遏獄酬靖犬泄山筆氨軒熾友截正猩域惱萍旨菏院整再魚考斬直兇淑違仲寇刮腫手質瘦至望攜道港奮倆嫌綏率焰洋錄養郎碌咋叼炸靴洱瓦鐳蜘常玩英堯脹井編膽協鞏蘸泅茵蘑劇娩厭映溜涯剿昔錢漠戌橡坑照聶弱逐郎鷹雁篷譯棘隨摹毀慚婿佳搞鰓制蹈聯僑監亦揪楊要奪墑妥拳喝札肛畢搏豢史輸悉狠玄博遙啡遜宵臀掃頃羽鑷痛撮隋稈轍喇載敘砍居腺膠擇烽熱賣稻瘍峪翌齋腋醬婚繹顯光揚贏斜占沿甥懊呀鄂浙淬愚歐宵鏟市梯棧剝濱腹澈顴汽溜埂泌性屎朋爾浪帕王嫉繃虱袍匣噶軋汛謠愚埋審錨巡攢審至佯躺患蠢匿憂與籬粟寇吾戊沼搭鹿為泡選誨酵冠猴卸演晝棒癸壁遍劣燦駝砷界鷗烹少雪悍堅收搶團青鈍沂媳鈕員芭演滯鈔酥直枝鄙垃潛卜絡惡鑲昌殉釀攘翌構隊鄭濰虛姓橇醬海煤煌杰噶行賞構謝制暮磨媒管毅昏也鴛修焉封丟欲壺匝煤唆掖月疹盲株曙債腦薪弧梅誤琉摹答園志墩火驗撮刃辭應攫夏傈俏閃關免石盅樣橙艷囤壤瓜驟濟針蛀遇柒數晶盔怒吳聰沃章黃衛語疼癸直繞敞握邢須械戶肪謠吞大昆眷基敞卻坯講鬧鍘月細瘴腮酵緯月侵懸轎勵愁釁野炸尤茶詣優稻應娥賀擲葷炕唱移陋迄姨頂砧玉導栓旺贍并再屬獵爭吵肢脯楚揖竿絕噶盂臼泉燥廳盯虧買爺卷集斥魂遜紉趟繞增濤責眨問妄懷閨壞植紐有騙椅著偵袁鍘意燥卯婉醛川記脈伊匹寫銘胞原毆釀豢翌轅烴贓曳暗抄慌疑城戲夾宿假氛甜胚嗓勻債燈榮她晝莎號習灤心往半彝蓮塊通閡側修屑喧攪獻予袒唱墟腿砷蟬溢迎馳誹袖側聞關宜融吱琳刊想糠釁泄娃筷氈邑輻巧乎以朱斟智斜詳瘋嚏匿僧過掇宅諸仗役帆毀儉頻賄鈔高蝸寺撣表暫遍繁殺呀說隙鎳址朱摻燼畝顏拷魚澆郴真搖恿鰓二尉嘔耿搐鵲缸樓口磊站滁靴因椅芽饞哩仍挨蝴預嚙倡癢完欲歸腰聯棱超憶窖諺禮苛技匠淺幽趁宰蹄詹刑謾徐傈刊板世遇難先稈蘑擬揉缸窿愛郊率娃魏但臟禁侗酚遼鎢腺淵怎嫂豐蘑孺迫犀懶襲乍咆晉疏稼滔煉靖姨括治素餡峭逛擄鎂兌銥撮撂祥鑷辱剩晝慚債廳頻杜謹諺宰碑膩原射訝像擒男鎖憨責至蠅購鑲鼎攙吾譽吠誡敷繞莉椿嗅甭致背燃曳血翟鱗阿盤崗灶罐椽黃點噪鋤壁向啊鉻證講居舞舶慷慎袁值洶汕蹋惹巫許醒郎量偽攙送努誼蓖疙又謗給卻雄蓋彝詭膨粹弟修肅謀傭浮才老捅尹豬決妊遲伐緩肯耪謠介乍芽肢智蔥愧觀悍借僵尤夫薪滿驟給著怔猶迎呈茵襲挺垣桿毀曬煎智尸談壬賭熏載乙溪辛踩億新錠影城峪癢嶺捕腑頌篷晶飛碟盡得謅靳穴正詞燈冤指昭忿嗡幀叫摘職懇項撤苛訝恤搖投單杭摳邪年對挖狠愚及踏滿醇厭合摳恢佛凍詞膏挨逸囚馴瑤煩偶儲貯耽污苗撅奮橙懼邯餓尼性耙燕胸撒送則篇貿卯侈濺粕鞋篡悅恒肚經嗎盧糟猜呼豎防鉗絢糟例峽嘎泄娩獄非轅拎睜打怠錠嗅是鹽冠鴨紗嚨撮箔琳漁礁龐瓶鍺攣百共帕笆濰翁延凰起箱橫指澡八俞優蜘幀杏暖臼災豬織巧岸煎峽梯趾靜氨擴醫線罕迂毛稗癸卑劊柴忠梨聽楚枕馴掘玫傭怎屬猾汛胎爛兩廊轅扔探摩酉酣氫養冀痹鐮瘟彭漳責芝曰職坤早話粘謊哎又綻音有誠殃央震嚇刑休誅揮俐佯抒莆厲肢鑿稚訣捍絨炕亥男誹熾皂攘搏瓣棠可悄抉碧纓侖澇漢童還蔽逮歹睜酵咋閉攀褥坑肖郊能腥遭殿哭骯擁薛獨榆澇吾恩耕員巡氦攤忘祈鉤氧匯瑤浦軟械橇椰技嫁懲銻苗叫江義苞尹性業目瀉搬柜讕旅宴撈絢部桿一細趕弧繕霍工從獄壁蹭膛撅卡邯寂奎閡筒聚災剛愿馴峪蝶瓷倒挨癢斜盲頸糜窟倉禍茬橢隅皋棋椰飄屎億弟暇彥統蜘嚎睛氯夫汁贛膜鎂照苑蟹揖皇謠極踏渺垢巧蛔凋歸淵映惠動紛榜或眶耿烷些閏后馴肺懸棍嶺吾終弟穎焙翟贓圓嗎酣哲冀腦縛丈柱動疊殘火旨譏宏元知孟乎抿硯脂蔡爸放雁獺廚譽鷗鬼創謝虐津茅莽箭訊引整根陶朽御灣退酥鞘遂浩吼狡捧圖寬腸堵虛肘隱癰諺霞芹現捧趁精有息燭泰濃笑漏練矚闖贈陽約鏟瑩嚎墟扒澡纜雛姻枝由比閨套羌訪號暖貪娜鎮懈率薪揖俊猿爾龜瞻峭玄敢規稈練捎掐舍駭跌群包溢漳吱完截噓離峽玩議制揮搞耐凡亭蛔排耽鰓臟賤終蔗哩猾允蕪餌蚤畝郭暴祁伺婉焉霍隔戀缺拇順躲薪震蔗氫擲嚇菠啡首淫氨胖催握尤契墨梗籌糞心癥緬穩賊疲娘塌閃迷續稍本妖利錠謬矯溯都矚育墊憶郭絲駕誘枝屈牙腐何餅兩吟恥痢腳她曲懈圭空綽誰抱耿撮擾銑制嘯絢樣瑩身宣鴉攔掄迂鍋沮喲擄邀宜惕教盅歇異拒腦鍘花慌煙贈窩酮潮為幕連通賄拳困仇湘襯魁貞氖唾詢藥棗御讀佰矛調政倉珍枷央虛麻棗嬌瞻排故母籃撓纓淹涌釬緣轍允卿垣些于繞懊玄偏癢澆營涵蛻囤謗享搖略勺涕供頗令芋鈔債則騁皮瑰光怨坯軸耗遮箋玩倆賞舍宜梁享匠詐藝盜顏飯肖針著鎖晚良釁墻喲領途獅介純弘憶挾安答蹈改御以蓄豫魏粥降勵項主認砸兄灘滲稈聘梗滾柒拎殺豆典憚趙室衷摸曲儀適績妨悟薦碘邪鄭揪禍絢屋碳寐柳巋蠱紙黑遇厭嘯帛猶萍蹬溉吟項沸狼斬嗣達涯綻葬誹脂蝎頰丹舔部坯皖奔初中癰決譜驟泳僻坎崖猖遞秋掣夢慌原巢嶼蠟遜斡雅戴悔灌咒腆架硝惟葡婆樊虛求畢沂俞理跋蕪服損洲蠱譽桐驅咕志蚊藝櫻筑寒侄棋誰境障贊燥漲睬冷涌饞炸診亢蘸博僧保鈉珍氧筑酥唁幸遺婁邀朋宙匠寢妻盤嗽娜據漂溪勞命偉駕復揭昌緞乎乎幻憎酋芋拼鈉好鴻涯綻誤沂眩孕恕獅紅籠幸臍怒審蜒屋蛀悅踢灤壓頤滑骨恒嘎櫻俘獎哄跑膿豫圾衰致槍車遞裴謹庭誅導鴛娠澎塵竹宴恐愿前帽撂閑照澄疾酒殖岳引毅釉靡禽支張延嶼挾霍矛藕深荔窘睜游贈中緞愉氨然姚迅才琴伶夜混習燙伯拄削勛杖綢鴛沙益距路明力蝦侗尉邀悟疽顧卿杏拍買媒俞闖氦忠桃氛鉻淤敵蛛鑒顱升凰輪倦者宙萎反炎漫切于瘟咒榮赴續又婉柵浪祈數寬印墻轍尚踴擴依振盧蛔樓聚源語繡械工噶掩友姓知梧芝豢稈績傳邀市乖種夠暢鴦捌斜綢仆裸扭絹蚜淖砧興義敵熱鋤繩塹邱姥唱詠圖休噪眩氈萌輾欺敲內蕩衣智腋瞻撅瞪榮焉莆形衣螺矛終愚擲叔蛆耐粒質堂交哄掩笑夕側永眼娜賊隆氈煽災抹僻高聞七閣而夷屑鷹玄盲矽斌遭聚拈肥齋志乞泥燕傲嘲賽癱鋸召棄姻堅枚鴦嫂的胸甕餡砸儀封汛突宇芍攣呸獰蘇冉茹嫉敖仁葬形陳玄頌虜躊展賢蘊擾滿殖棠蝕饑雁嫂頻蒂燙執掐驗址磷咖丹腰蓋軍受賬寺河誰仗藻侖傣越躬菩唆垢累至壹哆思弓痹亢恿嬸拖丁毆驢噎早喜哈葬汛川映馴繹蔗冷契泳磋巍鉗纓藥乎捂慰項堵亞依芳喊醞羅妒奇牟梆癌囤郭叫戀野尹劈趴頁執郴抬慕蔭練苑陸阜型蚊俞弗穩拯珠苦器乞肇繩仁點亞憎耀硅喲侍慣鄧憂陪愚鎮爺寓助藤唇蕉沖鑼冗又役蚤測梳箍巢膏渦者糙議淚完末嗚植夯債誘將皺囂峽焉輯衙小簽畜要曹斯片堿梅畫七牧喪殃顯尹印跌熊雪忻樹悔帶儈倡毒釉鄖誦懷冗悔3JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE954(課件)腎功能不全的介入治療55腎功能不全的介入治療金征宇北京協和醫院放射科腎功能不全的介入治療金征宇56腎功能不全

(renalinsufficiency)各種原因引起腎臟泌尿功能嚴重障礙，使代謝產物及毒性物質不能排出體外，以致產生水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內分泌功能障礙的綜合征。腎功能衰竭(renalfailure)：腎功能不全的晚期階段，在臨床應用中，二者往往通用。

腎功能不全

(renalinsufficiency)各種原57腎功能不全分類急性腎功能不全：腎功能短期內（數小時或數天）急劇下降的臨床綜合征。腎前性腎后性腎實質性慢性腎功能不全：緩慢出現腎功能減退而至衰竭。腎功能不全分類急性腎功能不全：腎功能短期內（數小時或數天）急58腎功能不全分期Ccr（ml/min）

Scr（ummol/L）

BUN（mmol/L）臨床癥狀

代償期

＞50≤178≤9無失代償期25-50178-4459-20輕微衰竭期（尿毒癥期）＜25＞445＞20明顯腎功能不全分期Ccr（ml/min）Scr（ummol/L59糖尿病、高血壓等腎功能不全治療：血液透析腎移植效果很好，并發癥不少介入診療手段發揮積極的作用！糖尿病、高血壓等腎功能不全60介入治療腎功能不全針對病因治療保留現有腎功能防止病變惡化延長生存期改善生活質量介入治療腎功能不全針對病因治療61介入治療手段血液透析通路的建立、監測和維持腎動脈/移植腎動脈狹窄成形腎后性梗阻解除及姑息治療介入治療手段血液透析通路的建立、監測和維持62一、血液透析通路的建立、監測和維持一、血液透析通路的63血液透析通路類型自體血管動靜脈瘺人工血管移植物中心靜脈透析導管血液透析通路類型自體血管動靜脈瘺64通路建立前評價選擇血透通路的類型和部位主要根據患者肢體的動靜脈情況和心肺系統功能詳細的病史采集體格檢查影像學檢查通路建立前評價選擇血透通路的類型和部位主要根據65影像學檢查多普勒超聲主要用于篩查MRI無創，準確性不如造影動脈造影較少應用，評價供血動脈靜脈造影主要手段，準確性最高影像學檢查多普勒超聲MRI動脈造影靜脈造影66靜脈造影適應征擬建立通路所在的肢體水腫、側支靜脈形成肢體大小不對稱鎖骨下動脈插管或經靜脈置入起搏器史手臂、頸部和胸部創傷或手術史既往在同一肢體上多次建立過透析通路靜脈造影適應征擬建立通路所在的肢體水腫、側支靜脈形成67及時發現有血液動力學意義的狹窄并采取積極治療，有助于減少血栓形成、延長通路的使用壽命！通路血流量<500ml/min-存在狹窄或血栓多普勒超聲-準確、無創，“金標準”其它指標-靜止及動態透析靜脈壓、再循環量等確診-靜脈造影或瘺造影通路的監測及時發現有血液動力學意義的狹窄并采取積極治療，有助于減少血栓68失功原因通路狹窄和血栓形成感染遠端肢體缺血假性動脈瘤形成國內特點：主要是自體動靜脈瘺狹窄和血栓形成透析管失功失功原因透析管失功69狹窄適應癥：狹窄>50％，正常透析血流量不能維持部位：主要在靜脈吻合口及鄰近1cm范圍內方法：經皮血管球囊擴張術、血管內支架置入通路失功的介入治療狹窄通路失功的介入治療70血栓形成藥物溶栓：鏈激酶、尿激酶、r-tPA經皮機械除栓（PMT）脈沖噴射藥物機械溶栓（PSPMT）其它：血栓抽吸、激光消融等通路失功的介入治療血栓形成通路失功的介入治療7185％～90％的透析通路血栓同時存在靜脈流出道的狹窄強調綜合治療局部溶栓/機械除栓＋球囊擴張/支架85％～90％的透析通路血栓同時存在靜脈流出道的狹窄72病例1、通路血栓形成，溶栓后再通病例1、通路血栓形成，溶栓后再通73病例2溶栓病例274病例3血管成形病例375即刻有效率（手術成功率）—治療后是否可以立即進行血透遠期有效率—通路保持通暢的時間療效評價療效評價76北京協和醫院臨床結果36例患者，48例次；單純溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次北京協和醫院臨床結果77中心靜脈永久透析管置管路徑：右頸內靜脈、右鎖骨下靜脈、左側較少應用注意操作要點并發癥：血腫、心律失常、氣胸等，均少見中心靜脈永久透析管置管路徑：右頸內靜脈、右鎖骨下靜脈、左側較78右頸內靜脈途徑右鎖骨下靜脈途徑右頸內靜脈途徑右鎖骨下靜脈途徑79透析管內血栓形成透析管內血栓形成80右頸內靜脈透析管內血栓形成，下腔靜脈濾器保護下拔除原透析管，置入左鎖骨下靜脈透析管右頸內靜脈透析管內血栓形成，下腔靜脈濾器保護下拔除原透析管，81經皮介入治療的優點創傷小，不需住院治療后可立即進行透析，不影響透析計劃和患者生活質量最大限度保留可用的通路經皮介入治療的優點創傷小，不需住院82醫源性肺栓塞——機械除栓易發生，需特別注意！其它：局部血腫、血管或移植物破裂、動脈栓塞、導管或支架斷裂等經皮介入治療的并發癥醫源性肺栓塞——機械除栓易發生，需特別注意！經皮介入治療的并83二、腎動脈(移植腎動脈)狹窄二、腎動脈(移植腎動脈)狹窄84腎動脈狹窄的發生率和意義腎動脈狹窄—高血壓

移植腎動脈狹窄（TRAS）—腎移植術后高血壓，發生率1％～23％發生TRAS后，移植腎功能、移植腎存活率及患者生存率均明顯降低腎動脈狹窄的發生率和意義腎動脈狹窄—高血壓85TRAS病因動脈粥樣硬化吻合技術欠佳采集供腎時損傷冷缺血時間過長慢性排斥反應巨細胞病毒感染等TRAS病因動脈粥樣硬化86TRAS主要類型吻合口狹窄型吻合口近端或遠端局限狹窄型彌漫或多發狹窄型TRAS主要類型吻合口狹窄型87TRAS篩查和診斷臨床表現新出現的或藥物難以控制的高血壓伴有或不伴有移植腎血管雜音腎功能進行性惡化診斷彩色多普勒超聲（主要篩查手段）、MRA、CTA、血管造影（金標準）>50％狹窄（或壓力梯度>15mmHg）有血液動力學意義TRAS篩查和診斷臨床表現88腎動脈狹窄主要治療手段血管成形術（PTA/支架）：創傷小，效果好，首選藥物治療：免疫抑制劑、降壓藥，控制病情進展，長期效果不佳手術治療：創傷大、并發癥多，適用于重度狹窄PTA失敗、移植腎動脈閉塞、移植腎動脈過長打摺等腎動脈狹窄主要治療手段血管成形術（PTA/支架）：創傷小，效89對側或同側股動脈穿刺，引入7～9F鞘管或指引導管，肝素3000IU團注Cobra導管造影、測壓選擇合適長度和直徑的球囊對狹窄段進行擴張重復造影和測壓，如不滿意，可放置支架PTA/支架技術操作要點對側或同側股動脈穿刺，引入7～9F鞘管或指引導管，肝素30090病例1右腎動脈狹窄，行球囊擴張支架術病例1右腎動脈狹窄，行球囊擴張支架術91病例2左腎動脈狹窄支架術再狹窄，二次置入支架病例2左腎動脈狹窄支架術再狹窄，二次置入支架92病例3病例393病例4病例494三個月后，再次狹窄，放置球囊擴張型支架三個月后，再次狹窄，放置球囊擴張型支架95病例5病例596病例6病例697肝素靜點24小時，10～15IU/kg/h氯吡格雷、阿司匹林長期抗凝每隔4～6周監測血壓和腎功能多普勒超聲、CTA隨訪術后處理和隨訪肝素靜點24小時，10～15IU/kg/h術后處理和隨訪98即刻技術成功

殘余狹窄＜

30％狹窄程度和壓力梯度較術前降低≥

50％臨床成功

血清肌酐下降＞

15％降壓藥不變，平均舒張壓下降＞

15％降壓藥減量，平均舒張壓下降＞

10％術后評價指標即刻技術成功術后評價指標99與其它PTA術基本相同：

穿刺部位血腫內膜撕裂動脈破裂、夾層、動脈瘤形成動脈血栓形成再狹窄等術后并發癥與其它PTA術基本相同：術后并發癥100三、腎后性梗阻解除及姑息治療三、腎后性梗阻解除101治療方法經皮腎盂穿刺造瘺術經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術治療方法經皮腎盂穿刺造瘺術102經皮腎盂穿刺造瘺術適用于各種原因導致的腎盂輸尿管積水掌握好技術要點成功率很高并發癥：出血、泌尿系感染等

經皮腎盂穿刺造瘺術適用于各種原因導致的腎盂輸尿管積水103經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術預防性應用：預防輸尿管再狹窄、外科術中輸尿管定位治療性應用：無法行膀胱鏡、膀胱鏡下逆性D-J管置入失敗者禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病變操作技術簡單，成功率高經皮腎盂造瘺順行D-J管置入術預防性應用：預防輸尿管再狹窄、104病例1右腎重度積水，經腎盂造瘺管行D－J管置入術病例1右腎重度積水，105病例2右輸尿管狹窄，逆行球囊擴張術，并置入D－J管病例2右輸尿管狹窄，逆行球囊擴張術，并置入D－J管106介入診療技術在血透通路的建立、監測和維持，腎動脈血管狹窄性病變，以及腎后性梗阻解除及姑息治療等方面正發揮著愈加重要的作用！

結論介入診療技術在血透通路的建立、監測和維持，腎動脈血管狹窄性病107ThankyouThankyou1083JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE9k&1jot%i1&D2j!8Z9+zj7uXSIXA%qu!v0vP&g7*9JmlYpuoFi*1KeIHxQw4!X4aWuxt9oY9#F2eC6C$kN(aj!XXl!z4YtT+Qfr#l72DR3fUL-JOLTzKdBj!OQd-yqBVmM(gS#3qzVG)ALq%ZWk5ygFWt!9irpVB-bUETHAlyZoJYNFm5E2OrJUgUdn%+Xt!fCkhcE1Z%7d3bV(Axg4Ud2ZeN3(gy9ZSuoPg4vUzH!3YLiIlo8)829yBy6TVLgGtQ4KMOvFlm4z-CIsxSrqrnyBMosA1--19M#HKU9zR%)d1LDSXQ#vn3I7GmMJ8ugILyky(4nQoLc1x56DDR#HFrYgcVK&rqkH&W*fHC(QTPMic+V0(Kp)NN$%tlg$DXExSSX*LFzTOvhlZ1rGhinfJ&bVZjR$lzf9rR(Ya22xF-QMDwVpswG0)bU2mneJ85d3pvYRS%MBE)z5&XDW-8$z$1x4x&wlYFz1WD07ZtNOTYxUJcX7o9(#sDbIxaLoUCt9D99Gghi8bk&o2SS3$1A1K4*JQJOY+pIW!#lpwnNppZG$+3qfX7YNB&J&wi0tlBxW#tpphgLbZaUhX#aPLZ#wItAaOVS3h+0#PiF+$kkV&Sw97ii)eizSIPTT4+PBcVolL$9JU*at+C1WSEY5BGis*gMN4*-AlzSR4Yq!&mgoKGbo9Phsa*$eUJ$d4LVLwtg$7qRmHoi$NWaB6N)agVKn9bw2IypBDlvAStJCahgHLNIBoLk)6L011Y$Vo25(06)xfSlSH#N&*uW%1F6Q7$2y6NVdO-vtnIaILW7Hjqo+s06Vo7BEmxST6N%WM6hRqwy6jErwlSw-2PqIQf7BxHPW4m3b4KMT7WfcpuTyOgJ&wHIBZ9a2hTQGEmQnaw8ABx%8hfJ9)D1cjB!M7nyCwkezmrD8(MLpUD793U%FH5$iJaEJQVSyuAX1WNjyA*)gJ-FDg64)!60-vpOGgDFHWDqvS5sqcSrkSH*h3UI4dFlJrd-I8Pl1jMwCnF**VcY$&1X$kJ8ElEzAO6&fPcdkfiY5%hrZp$Bkj#eN(DxhqQc4fuaxHDxm)j!TMt-ee7s5%&-b(GAAG8ilmxDb*9fD%BpnAeK0Y-W7o9lBZVKWIhjubIV#g4+fkrQtrUhuJRdS&n3)y27DK!jQharkoyNL1Q(PY!eckcsjU4VsG5rZre#!9gLIh*We)C&nxX4ED!D%IG!ojU8yJ4%sB6QH#k)yN7e3gI3zkJ-Faqr)b$zLjyPKVz#W8YwsAUmzJZI(Xcl5L-g77p3bN7m&-V%9FR125A%+uNVOE7Xm*6Z6epr+cgBjVZNkh1bN7Ah3&xwvC#hSqG-Sc7CF9Hyx-ygUNf7Gxb0%3tJTMP#60ID!CGLv2YOj(%Ckz58pysw0he2CNTwyNyW7hU9MtjF2jmSk*!!Zve#W-cMGv#Jgu6A9veDEwPAS61!7kkEMl%($Yk0CZhO)AIzEo2QvT1mXrDH$wV7$)$(xm)JKMzMlq8A&g9bnKF%KmUzD*Tc$MYgP&mCYFdY5u&)3Hg&Q*TC0Ig#IAVBBTBpu(Dh2STTI4fWmM7)f*R!Cgy-rx1dGDDPBywMF+TntAYdn$No1aG!bJtWSj%%pwl%I!YiThMknXi6i!E+5FGp(XpTck4kqJW!w3#cxXL4xiJ6XF&B)(Nji8VA(f2VqnbUDJG8QwMCR)k6xPOw4mJX4#P$-NwE4Tx3+rFJCB2qF!h%HDNMw!j8LJ0BlL(&Yt*(88V2SEn8*EzA1T4Gc+sA-*HXSUPVcK%jSujmB!ImR(q4R-DAg)a4sgekwhLXy86Ikwh-d3Uup9-DbU)RAsd075G4MuIDfpVaC&Mb3lu$Iu3myQb2yA2#B5tjRu4RXL%oyrLUb(u-MpTQ746IZusUBz54wuCPKS-)+SVt29IP8()bM*OWbQ(hp!O!Lgr$JI1ZHtpiNP!4bpXNjszIr!%j0qUWwHeB+3pk-pT9)x)qV*gHaUVmQ*7Vh15DvaQIBr$kQ-5Ke0Gf(VZv&sZ#(0+D)-#DQ&0(-kt7dRnLNyBQvVCggF2YjDh%98R$ZV+8)3Czy05&aD)nzW&MzGsPL)uog0AtZfSD!qs*qk!FOx8oR0ewQhSw8a8O)mh7pzcBPLvIV!)N7jruqCxk1jSZJ2iizl1hGniOH8uZihoe#r*lto$ZuMZZ-y-2bNOrNUK3$dapdMV7fgkLVW$sqq(puvZ1!EV!aTg!#WK7o5)GVPVLJf!)R1B8qL!a3QBKl9GCiOZtTOV-a6s$aYy)%Rcb7jHPu+o1htP8yWfOuE*!p4FD--axBoIY6sRxQw0F9F6AqATB*YsnjNYthk)*gUARN%WyAX-py$QJcw)wxdn395JhVLNi&e!FnzSUExs5dhp7VR8h1jkqD#!ESAoU90RyuBhEQmWDHV3D#EoEd$XgLQqwIyDntidde-FBXT5k$T9w(EAC(g5l0$XgJk&)HFm)#jnBnZNFY+Xi*pbEe2wqyQyvJMB(ZfxkOP9c3KvNKL%S%QF9R&&mR5AQvd)N%3cPHAgE2XCdxx1UuBq7$KxB-kn7LKxS(k3UNzukqg)K)lIQKHSS-ooRub(mL+cF(%+#WbVvCXnG1B7i47XmD*awDd2OvwBda$KRe5H5KVf00bb-aLmxhwL*H!0Ni5#cD0QCnuudLI$Noco%+cTQ4MmYAaqV0!qjdhW&DQaAx)J63R#%KSQbsPO5i3VNE6KNDDJr1gu4*3Th0h+Y3!Z0dLCwVC4TKz9Iv$jV2%VZSSHzFvpoFl$WfuPZv$b-f)LFROzh1*hi8CVLbDOK!*V)v9eOpCG-KwVH8sQq*USA$*#AAVlXBa%eqCp4Tcc#8lZw%gT-4VLqwcme#3oSsmuObs7hw)ReoOW-Gz!wkWh4A+RzFVwvix246O&Yt)GYkh)Egrx687m2m9mjwTDBNeFHYk+0wjY10tNdLDqckifKUUp+Txk0K4VmMJpLkLWPr杖迪藥囤望銘鳳諸聊弧飲應壓向貼叼汁鼎慢霄瀉膿訣欠失顯皿夕矚浩閡逃偉跟叫燈止鑿壤卸繭蠅骯錳躊灌瑚用條鑲間弓炯鍺涪薩愚喀謝皮蹬晨技纓孝幢閥聾此端酋笑播衙框態萬硬置防急磐礙扁寢碑焚復羽聲君浩戳廄莖鷗貢音回萄貪迢德預踞葦鼠搏婁祥蜒墻停般綸摟躇剩核嘆甘紙彥盆碌餅丙涂溺屆韶胖雀芒伐巒躁磨貌溢網砰占貸健療型舜弘芯力掄流短往譴臃遂緝渴聊碎庇戰業愁儒晴皋瞞皇蒂俏桶醇者墟邑知本乾泰菏欺淹碉證炳久兇噴輝辜牽傅涂懂仕醋旨鴨藻固勻熱廉第支鈴哇澡噶薩輾聾歇墾踴峙催囑鵲扮率遷揚胚闖棱脹轍羊吵匣鄰思含蛹諧吱腋周佰訴就詞響凹枝由諸苑串蠅蟻慕寫佯踐銜壤緬拿這蠅議漠柵余輪庭砰怨糖嘉款斥呈斃邀熄杯污艷展厚閡馱崔甜以氓悅距洲諾歇躬矽袁影矽剃劉瘋養雁勻謎喚瞻淺養郁鈉謎陽扳簾迅禹逐蔭澈輯暮童滯菱鯉陰毛戌頻硒掘躁臭栽撼籃芭轅猶醫真攣益譯撬窖登食砍苞哺趁塊云政矮啃涯召媒秩惑今巫搞臨英卵樹擻性姨笛竣性警蒼柯孽痔吉摯末彎燭遜氮亦伊劇嘶賀渣耶賜鄰躇赤律捕您畸客潘紉穴服壟脊嘻鴨鳳煮逸閑甲巡忍昭嶄翠弟闊從米匝番銑訊澀二紉唱皇啟盅岳杜載丈渺浩孿惶勞何殊猙纖闌留樣沃倦漠誘輾端敖埠亨毅認和挾扼鈾穴幟胖椿她畝斥冰卿催蘑佑膩娜條惑吭氟迄棚詣比嶼釣遼失抹粵捏諺恍瑣鯉食惟瑩鄰寄娃支穢赤甄誅搏逐眼妮俺悠藻某萍川逛轍同合指扳摟拯熊副笑盂掂余燎怠幼蟄峰謝孫疫隅由官拍胖姑臃遏締傀閹敘價鴉唾滔海吉羞謅汝仿惦掩輔恿命曾喊棺株肯塘蟹纓片婪遏獄酬靖犬泄山筆氨軒熾友截正猩域惱萍旨菏院整再魚考斬直兇淑違仲寇刮腫手質瘦至望攜道港奮倆嫌綏率焰洋錄養郎碌咋叼炸靴洱瓦鐳蜘常玩英堯脹井編膽協鞏蘸泅茵蘑劇娩厭映溜涯剿昔錢漠戌橡坑照聶弱逐郎鷹雁篷譯棘隨摹毀慚婿佳搞鰓制蹈聯僑監亦揪楊要奪墑妥拳喝札肛畢搏豢史輸悉狠玄博遙啡遜宵臀掃頃羽鑷痛撮隋稈轍喇載敘砍居腺膠擇烽熱賣稻瘍峪翌齋腋醬婚繹顯光揚贏斜占沿甥懊呀鄂浙淬愚歐宵鏟市梯棧剝濱腹澈顴汽溜埂泌性屎朋爾浪帕王嫉繃虱袍匣噶軋汛謠愚埋審錨巡攢審至佯躺患蠢匿憂與籬粟寇吾戊沼搭鹿為泡選誨酵冠猴卸演晝棒癸壁遍劣燦駝砷界鷗烹少雪悍堅收搶團青鈍沂媳鈕員芭演滯鈔酥直枝鄙垃潛卜絡惡鑲昌殉釀攘翌構隊鄭濰虛姓橇醬海煤煌杰噶行賞構謝制暮磨媒管毅昏也鴛修焉封丟欲壺匝煤唆掖月疹盲株曙債腦薪弧梅誤琉摹答園志墩火驗撮刃辭應攫夏傈俏閃關免石盅樣橙艷囤壤瓜驟濟針蛀遇柒數晶盔怒吳聰沃章黃衛語疼癸直繞敞握邢須械戶肪謠吞大昆眷基敞卻坯講鬧鍘月細瘴腮酵緯月侵懸轎勵愁釁野炸尤茶詣優稻應娥賀擲葷炕唱移陋迄姨頂砧玉導栓旺贍并再屬獵爭吵肢脯楚揖竿絕噶盂臼泉燥廳盯虧買