CRRT基本原理廣西壯族自治區人民醫院重癥科黃寨CRRT基本原理廣西壯族自治區人民醫院重癥科血液凈化療法通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物質和代謝產物，并能糾正體內內環境異常的一系列方法，統稱為血液凈化療法。基本源于透析療法，或稱人工腎。血液凈化療法通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物2腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem血液凈化療法腹膜透析PD：peritonealdialysis血液凈化3

CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。CRRT概念CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更4

彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。原理及機制-彌散彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差5對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。原理及機制-對流對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下6CRRT原理吸附機制濾過膜的吸附作用電荷作用或范德華力中分子溶質清除吸附飽和的時間與溶質分子的化學特性、半透膜表面積有關CRRT原理吸附機制濾過膜的吸附作用7彌散對流吸附500500050000原理及機制彌散對流吸附500500050000原理及機制8原理與機制:小分子物質氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理與機制:小分子物質9原理與機制:中分子物質多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

原理與機制:中分子物質多肽Pepti10原理與機制:大分子物質前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

原理與機制:大分子物質前白蛋白Pre11CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液透析CRRT清除物質范圍尿肌糖血液透析12CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液濾過細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水CRRT清除物質范圍尿肌糖血液濾過細炎化膽維電水13CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液灌流細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素CRRT清除物質范圍尿肌糖血液灌流細炎化膽維電水內14CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血漿置換細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖血漿置換細炎化膽維電水內血免免白15CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖雙重濾過細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖雙重濾過細炎化膽維電水內血免免白16CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液吸附細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖血液吸附細炎化膽維電水內血免免白17CRRT的基本作用原理

小分子物質的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內增加清除率。中分子物質的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質，這些物質在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。CRRT的基本作用原理小分子物質的清除主要取決于18血液濾過與血液透析的主要區別血液濾過是通過對流的方式清除溶質血透是通過彌散作用清除溶質CRRT的基本作用原理血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優于血透，與正常人腎小球相似。血液濾過與血液透析的主要區別CRRT的基本作用原理血液濾過19

流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流量的1/6～1/4）（單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓）CRRT的基本作用原理流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流20跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。

CRRT的基本作用原理跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，21

血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數*（*某物質篩過系數=濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果。CRRT的基本作用原理血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數*（22

為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能

CRRT的基本作用原理CRRT的基本作用原理23102

103104105106

血液濾過

血液灌流

血漿分離

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重膜孔徑0.04~0.05

,MW<1500D膜孔徑0.10,MW5000D膜孔徑0.20~06.0,MW<3000000D10210310424HD原理HD原理25動-靜脈CRRT模式優點技術簡單缺點濾過率依賴血流量動脈端易出血,凝血動-靜脈CRRT模式優點缺點26連續靜靜脈血濾(CVVH)標準

CVVH

條件應用高通量濾器補充置換液靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路借助血泵驅動血液循環超濾率10~20%連續靜靜脈血濾(CVVH)標準CVVH條件27連續動靜脈血濾(CAVH)標準CAVH條件應用高通量濾器補充置換液血流量50~100ml;超濾率8~12ml清除溶質能力有限(18L/d)要求血液動力學相對穩定連續動靜脈血濾(CAVH)標準CAVH條件28靜-靜脈CRRT模式優點無動脈通路血流充足,濾過率高清除較大分子溶質缺點儀器復雜費用較高靜-靜脈CRRT模式優點缺點29緩慢連續超濾(SCUF)超濾液最高脫水量2000ml/h

緩慢連續超濾(SCUF)超濾液最高脫水量2000ml/h30CVVH－后稀釋法超濾液置換液最高脫水量1000ml/dCVVH－后稀釋法超濾液置換液最高脫水量1000ml/31

CVVH及后稀釋法避免動脈穿刺的各種并發癥加用泵系統是操作步驟標準化后稀釋法先超濾,后補液節省置換液尿素清除濾等于超濾率血液濃縮超濾困難,凝血CVVH及后稀釋法避免動脈穿刺的各種并發癥32CVVH－前稀釋法超濾液置換液CVVH－前稀釋法超濾液置換液33CVVH－前稀釋法先輸液,后超濾置換液量大(48~72L/d)尿素清除率取決于前稀釋液與血流量比值肝素用量小,出血并發癥低濾器使用時間長適用于血流動力學不穩定者出血傾向明顯者無肝素化治療CVVH－前稀釋法先輸液,后超濾34CVVH的治療適應癥需要進行血液凈化治療需要大量液體支持治療血流動力學不穩定腎功能不全CVVH的治療適應癥需要進行血液凈化治療35CVVHDF超濾液置換液置換液透析液最高脫水量1000ml/h

CVVHDF超濾液置換液置換液透析液最高脫水量1000m36HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。目的：更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發的內環境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩定性和機體器官功能。HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾37CVVHD超濾液透析液最高病人脫水量1000ml/dCVVHD超濾液透析液最高病人脫水量1000ml/d38PE的治療原理患者

離心法血液

膜分離吸附血漿細胞成份清除致病因子PE的治療原理血漿細胞成份清除致病因子39P

E動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿PE動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿40應用CRRT的危險

CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環受損，出血，凝血和可能的血管內容量減少等等。應用CRRT的危險CRRT治療的危險包括血管通路41

CRRT的并發癥臨床并發癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術并發癥血液通路不暢；血流下降和體外循環凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質失衡。CRRT的并發癥臨床并發癥：技術并發癥42置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現的。超濾液中溶質濃度近似于血漿和細胞外液，超濾量大時，需補充與細胞外液相似的液體（置換液），以維持水電平衡置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.43置換液成分置換液成品以乳酸鹽為主；也可自行配置，其成分可因人因地而異。使用HCO3-的置換液為中性，含乳酸鹽或醋酸鹽的置換液為酸性，酸性液體中細菌難以生存，可以長期保存。體外試驗表明，酸性液體的使用可以導致細胞內酸中毒，降低巨噬細胞和單核細胞活性。鈣離子、鎂離子不宜HCO3-與混合。醋酸鹽聚集，導致高醋酸血癥，使靜脈擴張。置換液成分置換液成品以乳酸鹽為主；也可自行配置，其成分可因人44置換液成分由于血濾清除小分子物質如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。大量液體的出入會導致體溫下降，造成熱能的丟失，也影響免疫功能，增加CRRT環路凝血的風險，即使是在將置換液溫度加熱到37度的情況下。濾器和交換量越大，上述情況越明顯。AmJKidneyDis2019;32:1023-1030.YagiN,etal.置換液成分由于血濾清除小分子物質如尿素氮、肌酐比血透差，故需45

置換液配方

成分劑量（mmol/L）成分劑量（mmol/L）Na+140～150Mg2+0.5～1K+10～2乳酸鈉40～45Cl-104～118醋酸鈉35～40Ca2+1.875～2.125葡萄糖0～2g/L置換液配方成分劑量（mmol/L）46Kaplan配方

2L為一組，交替使用

NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmolKaplan配方2L為一組，交替使用47Port配方

兩組交替使用

NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmolPort配方兩組交替使用48血管通路選擇CRRT治療最常用的血管通路均采用血管直接穿刺法。5.4.2:按下列優先順序置管

NotGraded:

1stchoice:右側頸內靜脈;2ndchoice:股靜脈;3rdchoice:左側頸內靜脈;Lastchoice:鎖骨下靜脈.血管通路選擇CRRT治療最常用的血管通路均采用血管直接穿刺49CRRT原理培訓課件50CRRT原理培訓課件51肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg維持量5-15IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素，100IUversus1mg低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環素間斷生理鹽水沖洗濾器平均使用時間為35～46h，若超濾量少于200ml/h，60%的濾器發生凝血

ClinNephrol2019;46:199-205.StefanidisI,etal.抗凝方案肝素抗凝：預沖量15-30IU/KgClinNephrol52CRRT各模式的選擇SCUF脫水

CVVH清除中分子溶質;補充置換液

CVVHD清除小分子溶質CVVHDF清除中,小分子溶質;補充置換液HCVVHDF大量清除溶質-伴高分解代謝亢進CRRT各模式的選擇SCUF53治療模式的選擇有機磷等脂溶性物質---血液灌流大分子及蛋白結合率高的物質---血漿置換單純液體過負荷---------單純超濾清除小分子物質---------HD、CVVHD清除中分子物質---------CVVH治療目的治療模式的選擇有機磷等脂溶性物質---血液灌流治療目的54

治療模式的選擇嚴重中毒--------HP--+CVVH血管炎等--------多次PE（連續或隔日，

直至抗體滴度降至接近或正常）循環穩定--------i、單純超濾、iHD循環不穩定-----C、SLED、CVVH、CVVHD、CVVHDF

急性腦水腫-----CRRT患者狀況嚴重中毒--------HP--+CVVH患者狀況5556何時開始CRRT治療？少尿(尿量少于200ml/12小時)無尿(尿量小于50ml/12小時)嚴重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質血癥(血尿素濃度大于30mmol/L)高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)嚴重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L)高熱(體溫大于39.5C)臨床表現明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過或透析的藥物過量在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品

臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,201956何時開始CRRT治療？少尿(尿量少于200ml/1256急性腎臟功能衰竭ARFARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。急性腎臟功能衰竭ARFARF是各種病因造成的腎功能57急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)

ARDS是由于嚴重創傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病清除炎性介質可以改善ARDS的預后急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴重58

CRRT治療肝功能衰竭清除機體代謝產物及毒素：清除肝臟無法清除的機體代謝廢物；清除心肌抑制因子與血管內皮細胞血管擴張因子；糾正電解質紊亂；防止腦水腫：改善心血管的穩定性，防止因低血壓與缺氧導致腦損傷；血漿滲量變化小；肝衰時全身血管阻力降低，有效循環血容量減少，血漿內NO水平增高，血透時易發生低血壓。CRRT治療肝功能衰竭清除機體代謝產物及毒素：59CRRT原理培訓課件60CRRT原理培訓課件61CRRT基本原理廣西壯族自治區人民醫院重癥科黃寨CRRT基本原理廣西壯族自治區人民醫院重癥科血液凈化療法通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物質和代謝產物，并能糾正體內內環境異常的一系列方法，統稱為血液凈化療法。基本源于透析療法，或稱人工腎。血液凈化療法通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物63腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem血液凈化療法腹膜透析PD：peritonealdialysis血液凈化64

CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。CRRT概念CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更65

彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。原理及機制-彌散彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差66對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。原理及機制-對流對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下67CRRT原理吸附機制濾過膜的吸附作用電荷作用或范德華力中分子溶質清除吸附飽和的時間與溶質分子的化學特性、半透膜表面積有關CRRT原理吸附機制濾過膜的吸附作用68彌散對流吸附500500050000原理及機制彌散對流吸附500500050000原理及機制69原理與機制:小分子物質氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理與機制:小分子物質70原理與機制:中分子物質多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

原理與機制:中分子物質多肽Pepti71原理與機制:大分子物質前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

原理與機制:大分子物質前白蛋白Pre72CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液透析CRRT清除物質范圍尿肌糖血液透析73CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液濾過細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水CRRT清除物質范圍尿肌糖血液濾過細炎化膽維電水74CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液灌流細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素CRRT清除物質范圍尿肌糖血液灌流細炎化膽維電水內75CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血漿置換細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖血漿置換細炎化膽維電水內血免免白76CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖雙重濾過細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖雙重濾過細炎化膽維電水內血免免白77CRRT清除物質范圍尿素氮肌酐糖血液吸附細胞因子炎癥介質化學藥物膽紅素維生素電解質水內毒素血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白CRRT清除物質范圍尿肌糖血液吸附細炎化膽維電水內血免免白78CRRT的基本作用原理

小分子物質的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內增加清除率。中分子物質的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質，這些物質在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。CRRT的基本作用原理小分子物質的清除主要取決于79血液濾過與血液透析的主要區別血液濾過是通過對流的方式清除溶質血透是通過彌散作用清除溶質CRRT的基本作用原理血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優于血透，與正常人腎小球相似。血液濾過與血液透析的主要區別CRRT的基本作用原理血液濾過80

流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流量的1/6～1/4）（單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓）CRRT的基本作用原理流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流81跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。

CRRT的基本作用原理跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，82

血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數*（*某物質篩過系數=濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果。CRRT的基本作用原理血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數*（83

為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能

CRRT的基本作用原理CRRT的基本作用原理84102

103104105106

血液濾過

血液灌流

血漿分離

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重膜孔徑0.04~0.05

,MW<1500D膜孔徑0.10,MW5000D膜孔徑0.20~06.0,MW<3000000D10210310485HD原理HD原理86動-靜脈CRRT模式優點技術簡單缺點濾過率依賴血流量動脈端易出血,凝血動-靜脈CRRT模式優點缺點87連續靜靜脈血濾(CVVH)標準

CVVH

條件應用高通量濾器補充置換液靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路借助血泵驅動血液循環超濾率10~20%連續靜靜脈血濾(CVVH)標準CVVH條件88連續動靜脈血濾(CAVH)標準CAVH條件應用高通量濾器補充置換液血流量50~100ml;超濾率8~12ml清除溶質能力有限(18L/d)要求血液動力學相對穩定連續動靜脈血濾(CAVH)標準CAVH條件89靜-靜脈CRRT模式優點無動脈通路血流充足,濾過率高清除較大分子溶質缺點儀器復雜費用較高靜-靜脈CRRT模式優點缺點90緩慢連續超濾(SCUF)超濾液最高脫水量2000ml/h

緩慢連續超濾(SCUF)超濾液最高脫水量2000ml/h91CVVH－后稀釋法超濾液置換液最高脫水量1000ml/dCVVH－后稀釋法超濾液置換液最高脫水量1000ml/92

CVVH及后稀釋法避免動脈穿刺的各種并發癥加用泵系統是操作步驟標準化后稀釋法先超濾,后補液節省置換液尿素清除濾等于超濾率血液濃縮超濾困難,凝血CVVH及后稀釋法避免動脈穿刺的各種并發癥93CVVH－前稀釋法超濾液置換液CVVH－前稀釋法超濾液置換液94CVVH－前稀釋法先輸液,后超濾置換液量大(48~72L/d)尿素清除率取決于前稀釋液與血流量比值肝素用量小,出血并發癥低濾器使用時間長適用于血流動力學不穩定者出血傾向明顯者無肝素化治療CVVH－前稀釋法先輸液,后超濾95CVVH的治療適應癥需要進行血液凈化治療需要大量液體支持治療血流動力學不穩定腎功能不全CVVH的治療適應癥需要進行血液凈化治療96CVVHDF超濾液置換液置換液透析液最高脫水量1000ml/h

CVVHDF超濾液置換液置換液透析液最高脫水量1000m97HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。目的：更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發的內環境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩定性和機體器官功能。HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾98CVVHD超濾液透析液最高病人脫水量1000ml/dCVVHD超濾液透析液最高病人脫水量1000ml/d99PE的治療原理患者

離心法血液

膜分離吸附血漿細胞成份清除致病因子PE的治療原理血漿細胞成份清除致病因子100P

E動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿PE動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿101應用CRRT的危險

CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環受損，出血，凝血和可能的血管內容量減少等等。應用CRRT的危險CRRT治療的危險包括血管通路102

CRRT的并發癥臨床并發癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術并發癥血液通路不暢；血流下降和體外循環凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質失衡。CRRT的并發癥臨床并發癥：技術并發癥103置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現的。超濾液中溶質濃度近似于血漿和細胞外液，超濾量大時，需補充與細胞外液相似的液體（置換液），以維持水電平衡置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.104置換液成分置換液成品以乳酸鹽為主；也可自行配置，其成分可因人因地而異。使用HCO3-的置換液為中性，含乳酸鹽或醋酸鹽的置換液為酸性，酸性液體中細菌難以生存，可以長期保存。體外試驗表明，酸性液體的使用可以導致細胞內酸中毒，降低巨噬細胞和單核細胞活性。鈣離子、鎂離子不宜HCO3-與混合。醋酸鹽聚集，導致高醋酸血癥，使靜脈擴張。置換液成分置換液成品以乳酸鹽為主；也可自行配置，其成分可因人105置換液成分由于血濾清除小分子物質如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。大量液體的出入會導致體溫下降，造成熱能的丟失，也影響免疫功能，增加CRRT環路凝血的風險，即使是在將置換液溫度加熱到37度的情況下。濾器和交換量越大，上述情況越明顯。AmJKidneyDis2019;32:1023-1030.YagiN,etal.置換液成分由于血濾清除小分子物質如尿素氮、肌酐比血透差，故需106

置換液配方

成分劑量（mmol/L）成分劑量（mmol/L）Na+140～150Mg2+0.5～1K+10～2乳酸鈉40～45Cl-104～118醋酸鈉35～40Ca2+1.875～2.125葡萄糖0～2g/L置換液配方成分劑量（mmol/L）107Kaplan配方

2L為一組，交替使用

NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmolKaplan配方2L為一組，交替使用108Port配方

兩組交替使用

NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmolPort配方兩組交替使用109血管通路選擇CRRT治療最常用的血管通路均采用血管直接穿刺法。5.4.2:按下列優先順序置管

NotGraded:

1stchoice:右側頸內靜脈;2ndchoice:股靜脈;3rdchoice:左側頸內靜脈;Lastchoice:鎖骨下靜脈.血管通路選擇