病例討論2成醫(yī)2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)N班病史摘要患者，女性，59歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰11年，伴氣促、心悸3年，下肢水腫2年，腹脹3月入院。11年前感冒后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳泡沫痰，有時(shí)為膿痰，反復(fù)加重。3年來，在勞動(dòng)或爬坡后常感心悸、呼吸困難。2年前開始反復(fù)下肢凹陷性水腫。3月前受涼后發(fā)熱，咳嗽加重，咳膿痰，心悸氣促加劇并出現(xiàn)腹脹，不能平臥，急診入院。病史摘要體格檢查：體溫37.4℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓13.5/10.5kPa。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮膚明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，吸氣時(shí)胸骨及鎖骨上窩明顯凹陷，桶狀胸，呼吸度降低，叩診呈過清音，雙肺散在干濕啰音。心率98次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，較硬，雙下肢凹陷性水腫。尸體摘要左右側(cè)胸腔積液各200ml，腹腔積液2000ml呈淡黃色，透明，比重1.012，雙肺各重750g，體積增大，極度充氣膨脹。切面見雙肺散在灶性實(shí)變，呈灰白色，部分呈灰白與暗紅相間，且以雙肺下葉為甚。鏡下見雙肺末梢肺組織過度充氣、擴(kuò)張，肺泡壁變薄，部分壁斷裂；灶性實(shí)變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。尸體摘要支氣管粘膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個(gè)別管腔內(nèi)粘液或滲出物形成的栓子。管壁粘液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心臟重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭肌增粗變扁，肺動(dòng)脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見明顯病變。心源性肝硬化。其他臟器變性、瘀血。討論根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說明診斷依據(jù)。該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過程。請(qǐng)用尸檢發(fā)現(xiàn)解釋死者生前的癥狀和體征1、根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說明診斷依據(jù)。

死者生前患有：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺炎、慢性肺源性心臟病、肺性腦病。

依據(jù)二

雙肺肺組織過度充氣、擴(kuò)張、肺泡壁變薄、部分?jǐn)嗔?；灶性?shí)變區(qū)見肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管腔內(nèi)有漿液、中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落；2、該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過程。

慢性支氣管炎→肺氣腫→慢性肺源性心臟病→并發(fā)支氣管肺炎→肺性腦病

肺泡氣氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，低氧血癥引起肺小動(dòng)脈痙攣；并發(fā)支氣管肺炎加重肺損害和缺氧。

缺氧還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型改建，使肺小動(dòng)脈中膜肥厚，無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化；還有肺血管數(shù)目減少，均致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，右心肥大，導(dǎo)致肺源性心臟病。尸檢中發(fā)現(xiàn)的“雙肺散在灶性實(shí)變……灶性實(shí)變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。”由并發(fā)癥支氣管肺炎所致.