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施工安全監督備案登記表市建安[]號建設單位聯系人電話工程名稱工程地點設計單位監理單位工程類別結構形式面積層數造價核定金額房建工程裝飾工程市政工程路、橋、管線、鐵路施工單位資質等級電話安全生產許可證號計劃工期自年月日至年月日項目經理安全崗位證書編號聯系電話工程安全員崗位證書編號聯系電話建設單位（蓋章）年月日施工企業（蓋章）年月日安全監督部門（蓋章）年月日驗收項目驗收內容產權單位驗收結論總包單位驗收結論監理單位驗收結論設備安全保護裝置塔吊：力矩限制器○、重量限制器○、高度限位○、變幅限位○、回轉限位○、變幅小車緩沖器○、小車防斷繩保險○、吊鉤保險○、滑輪防脫保險○、小車防墜落保險○、液壓頂升系統○、相應的電氣安全保護裝置等是否齊全有效；人貨：吊籠門機械鎖止裝置和電氣聯鎖裝置○、外圍欄登機門電氣和機械聯鎖裝置○、安全防墜器○、安全鉤○、防松斷繩保險○、上下限位和極限開關○、相應的電氣安全保護裝置等是否齊全；主要承載結構件腐蝕磨損狀況1．設備維護保養應到位，外表無嚴重的銹蝕磨損。其中塔吊：腐蝕磨損深度不超過原厚度的10%；人貨：立管壁厚最大減少量不超過原厚度的25%；○2．卷筒、滑輪、鋼絲繩、齒輪齒條、吊鉤、連接件（銷軸、螺栓）等易損構件是否符合標準要求；○設備安全技術檔案是否齊全1、制造許可證○、產品合格證○、制造

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