神經系統疾病

NeuromuscularSystemDisease第四節化膿性腦膜炎PurulentMeningitis概述

(Overview)

化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis，簡稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經系統化膿性細菌的感染性疾病。臨床以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變為特征。預后

（prognosis）

病死率仍在10％，約10%-20%幸存者遺留各種神經系統后遺癥。6月以下幼嬰、肺炎球菌感染、腦脊液中細菌量以及治療前驚厥持續時間>4天,患本病預后更為嚴重。

病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__-Etiology-特殊人群中致病菌

2個月以下幼嬰、新生兒、營養不良、原發性和繼發性免疫缺陷者易發生大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌或產氣桿菌等感染。致病菌入侵途徑

(1)最常見途徑是通過血流；

(2)鄰近組織器官感染；

(3)與顱腔存在直接通道。

病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

-Pathology-

腦膜為主的炎癥病理：

①軟腦膜、蛛網膜和表層腦組織

②彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫

③閉塞性小血管炎而致灶性腦梗塞。

腦膜血管顯著擴張充血，腦表面及腦溝內有大量黃白色膿性滲出物，以大腦額葉、頂葉為明顯。病變嚴重區腦溝回模糊不清。

正常腦組織(右下角)，蛛網膜下腔內充滿大量的中性粒細胞，少量單核細胞、淋巴細胞及纖維蛋白。病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

典型表現幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發熱、意識障礙、反復驚厥。可能有休克體溫正常或降低；不吃、哭、動；微小驚厥急性顱壓增高表現頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯-clinicalmanifestation-病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

早期診斷是早期治療的前提任何發熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規則治療后患兒的不典型表現。

腦脊液檢查是確診的主要依據。

其他檢查：血培養、皮膚瘀斑、瘀點找細菌、外周血象、降鈣素原、頭顱MRI。-Diagnosis--DifferentialDiagnosis-①結核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、腦外結核灶、PPD。②病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出。③隱球菌性腦膜炎：病情進展更緩慢，頭痛等顱內壓增高表現更持續和嚴重。同化膿性腦膜炎的鑒別除上述表現外，最重要是腦脊液改變的特點差別。壓力Pandy白細胞蛋白糖氯化物其他（kPa）外觀試驗（106/L）（g/L）（mmol/L）（mmol/L）正常0.691.96

清亮0100.20.42.84.5117127化膿性腦膜炎不同程度米湯++++

數百數千,增高或明明顯多數涂片(Gram)增高樣混濁多核為主顯增高降低降低培養結核性腦膜炎不同程度微渾毛++++

數十數百,增高明顯多數簿膜涂片增高玻璃樣淋巴為主低降降低(抗酸)培養病毒性腦膜炎不同程度清亮個-+

正常數百,正常或輕正常正常特異抗體增高別微渾淋巴為主度增高分離隱球菌性腦膜炎高或很高微渾毛++++

數十數百,增高或明明顯多數涂片(墨汁)

玻璃樣淋巴為主顯增高低降降低培養四種腦膜炎腦脊液改變的特點病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

ComplicationandSequelae1.硬腦膜下積液(30%-60%)：﹤1歲嬰兒有效治療48～72h后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉，甚至進行性加重者。

硬膜下積液顱骨透照CT2.腦室管膜炎(cerebralventricle

ependym-itis)：發生在治療被延誤的嬰兒。有效抗生素治療下熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張。

前囟

2cm進針2-5cmMRI硬膜下穿刺3.腦積水(hydrocephalus)：煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發作，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。

4.抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiur-etichormone,SIADA)：炎癥刺激神經垂體致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發作。5.各種神經功能障礙：失聽、視力減退、智低、腦癱、癲癇等。

顱底匯集諸多顱神經病因學病理

臨床表現診斷與鑒別診斷并發癥及后遺癥治療

Treatment(一)抗生素治療1.用藥原則用藥早、對病原菌敏感、易透血腦屏障、劑量足和療程夠。2.病原菌明確前的抗生素選擇第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素或氯霉素。3.病原菌明確后的抗生素選擇(1)肺炎鏈球菌：同2；(2)腦膜炎球菌：青霉素；(3)流感嗜血桿菌：氨芐青霉素，耐藥者同2。(4)其他:金黃色葡萄球菌（奈夫西林、萬古霉素或利福平）；革蘭陰性桿菌（第三代頭孢菌素加用氨芐青霉素或美羅培南）。

4.抗生素療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌10～14d，腦膜炎球菌7d，金葡菌和G-桿菌21d以上。若有并發癥或經過不規則治療，還應適當延長。(二)腎上腺皮質激素的應用

①抑制多種炎癥因子的產生；②降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓。常用藥：地塞米松0.6mg/(kg.d)，q6h靜脈注射。用2～3d，過長使用并無益處。皮質激素有穩定血腦屏障的作用，因而減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強調在首劑抗生素應用同時使用地塞米松。(三)對癥和支持治療

1.急性期嚴密監測生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節律改變，并及時處理顱內高壓，預防腦疝發生。

2.及時控制驚厥發作，并防止再發。

3.監測并維持體內水、電解質、血漿滲透壓和酸堿平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜合征表現者，積極控制腦膜炎同時，適當限制液體入量，對低鈉癥狀嚴重者酌情補充鈉鹽。

（四)并發癥的治療1.硬腦膜下積液：少量無需處理，大量硬腦膜下穿刺放液(﹤15ml/次.側)或引流。2.腦室管膜炎：側腦室引流和腦室內適宜抗生素的注入。3.腦積水：手術治療（正中孔粘連松解、導水管擴張和腦脊液分流術）。側腦室-右心房引流側腦室-腹腔引流病例

(case)

男性，2歲，發熱、嘔吐伴嗜睡3天